Senior Care Plus. Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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1 Senior Care Plus Formulario 017 (Lista de Medicamentos Cubiertos) LEER LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación de presentación del archivo del formulario aprobado por el Sistema de Gestión de Plan de Salud (Health Plan Management System, HPMS): Versión número: 10 Este formulario se actualizó el 10/01/017. Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese con nosotros, Senior Care Plus, al o al número gratuito o para los usuarios de TTY, con el Servicio de retransmisión del estado al 711, de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a domingo (del 10/15 al /14) y de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes (del /15 al 10/14) o bien, visite Senior Care Plus es un plan de Medicare Advantage y un plan de s recetados independiente que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al Servicio al Cliente Senior Care Plus al , sin cargo al Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711 Estamos de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a. domingo (del 10/15 al 0/14) y de 8 a.m. a 5 p.m. de lunes a viernes (del 0/15 al 10/14). Nota para los miembros existentes: este formulario ha cambiado desde el año anterior. Revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los s que toma. Cuando esta lista de s (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se refiere a Senior Care Plus. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Senior Care Plus. Este documento incluye una lista de s (formulario) para nuestro plan que entró en vigencia el 10/01/017. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Generalmente, debe utilizar farmacias de la red para acceder a su beneficio de s recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y los copagos o coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 017 y ocasionalmente durante el año. Material ID: Y009_017_PDP_FormularyHandbook_SP

2 Qué es el formulario de Senior Care Plus? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Senior Care Plus en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que incluye las terapias con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Senior Care Plus cubrirá los s incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el se considere médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red de Senior Care Plus y se cumplan las demás reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario de 016 que estaba cubierto al inicio del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 016, excepto cuando se encuentre disponible un genérico nuevo y menos costoso o cuando se divulgue información adversa nueva con respecto a la seguridad o eficacia de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el. Continuará estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que se encontraban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario, agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un, o si pasamos un a un nivel de costos compartidos más alto, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o bien, en el momento en que el miembro solicite que le surtan el, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 60 días del. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del lo retira del mercado, eliminaremos el de nuestro formulario de inmediato y le enviaremos un aviso a los miembros que lo toman. El formulario adjunto entró en vigencia el 10/01/017. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre Senior Care Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. Senior Care Plus puede decidir difundir una hoja de corrección o anexo durante el año para informar a los miembros con respecto a los cambios de proveedores o farmacias; direcciones y números de teléfono, y también sobre la cobertura de s recetados. Senior Care Plus puede realizar cualquier cambio necesario en el formulario a través de hojas de corrección que les envía a los miembros afectados por correo. Senior Care Plus debe brindar información sobre proveedores y farmacias contratadas e información referente al formulario cuando se lo soliciten. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de buscar su en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 11. Los s de este formulario se agrupan en categorías según el tipo de afección médica que traten. Por ejemplo, los s que se utilizan para tratar una cardiopatía se incluyen en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza Octubre 017

3 su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego busque su en el nombre de la categoría. Lista alfabética Si no está seguro de la categoría a la que pertenece su, debe buscarlo en el Índice que comienza en la página 184. En el Índice se proporciona una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los genéricos están incluidos en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Junto a su, verá el número de página en la que puede encontrar la información de cobertura. Consulte la página que figura en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Senior Care Plus cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el de marca. Por lo general, los s genéricos son menos costosos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos s cubiertos tengan requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir los siguientes: Autorización previa: Senior Care Plus requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Senior Care Plus antes de surtir sus recetas. Si no cuenta con la aprobación, es posible que Senior Care Plus no cubra el. Límites de cantidad: para determinados s, Senior Care Plus limita la cantidad de que cubrirá. Por ejemplo, Senior Care Plus proporciona 0 comprimidos por receta de simvastatina. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia escalonada: en algunos casos, Senior Care Plus requiere que primero pruebe determinados s para tratar su afección médica antes de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si el A y el B tratan su afección médica, es posible que Senior Care Plus no cubra el B, a menos que pruebe el A primero. Si el A no es eficaz en su caso, entonces Senior Care Plus cubrirá el B. Para averiguar si su tiene requisitos adicionales o límites, puede consultar el formulario que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea donde se explican las restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Puede solicitarle a Senior Care Plus que realice una excepción a estas restricciones o límites o que le proporcione una lista de otros s similares que pueden tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Senior Care Plus? en la página 4 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Octubre 017

4 Qué son los s de venta libre? Los s de venta libre (Over-The Counter, OTC) son s sin receta que generalmente no están cubiertos por un plan de s recetados de Medicare. Qué sucede si mi no está en el formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), debe comunicarse primero con Servicios a los miembros y preguntar si su está cubierto. Si le informan que Senior Care Plus no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitarle a Servicios a los miembros una lista de s similares que estén cubiertos por Senior Care Plus. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un similar que esté cubierto por Senior Care Plus. Puede solicitarle a Senior Care Plus que haga una excepción y cubra el. Consulte la sección a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Senior Care Plus? Puede solicitarle a Senior Care Plus que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos un aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costos compartidos predeterminado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el a un nivel de costos compartidos más bajo. Puede solicitarnos que cubramos un del formulario a un nivel de costos compartidos más bajo si este no se encuentra en el nivel de s especializados. Si se aprueba, eso reduciría el monto que usted debe pagar por su. Puede solicitarnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su. Por ejemplo, para determinados s, Senior Care Plus limita la cantidad de que cubrirá. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Senior Care Plus solo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de costos compartidos más bajo o las restricciones de utilización adicionales no fuesen tan eficaces para tratar su afección o le ocasionaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario o a las restricciones de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario o a las restricciones de utilización, debe presentar una declaración de parte del profesional o médico que receta para respaldar su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en un plazo de 7 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración de respaldo del profesional que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera 7 horas para conocer la decisión. Si le otorgan la solicitud de excepción acelerada, debemos informarle nuestra decisión no después de 4 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que receta. Octubre 017 4

5 Qué debo hacer antes poder hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa con la cobertura de nuestro plan, es posible que tome s que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, quizás esté tomando un que se encuentra en nuestro formulario, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, quizás necesite una autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si debería cambiar el por uno adecuado que cubramos o si debería solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que toma. Mientras habla con su médico para determinar la forma de proceder correcta para usted, es posible que, en ciertos casos, cubramos su durante los primeros 90 días a partir de la fecha en que se convierte en miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no se encuentren en nuestro formulario o si sus posibilidades de obtener los s son limitadas, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos por estos s, aunque haya sido un miembro del plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, de acuerdo con el incremento de despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos s para los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un que no se encuentra en nuestro formulario o si sus posibilidades de obtener sus s son limitadas, pero ya transcurrieron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 1 días de ese (a menos que una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Los surtidos de transición incluyen la transición de afiliados nuevos al plan de la Parte D de Medicare después del período anual de elección coordinada; la transición de afiliados nuevos elegibles al plan de la Parte D de Medicare desde otra cobertura; la transición de afiliados de un plan a otro después de comenzado el año del plan (p. ej., después del 1 de enero); afiliados que residan en un centro de atención a largo plazo (Long-Term-Care, LTC); y afiliados que actualmente se encuentran en un plan de la Parte D de Medicare afectados por los cambios en el formulario de un año del plan al otro. El período de transición son los primeros 90 días de cobertura en virtud de un plan de la Parte D de Medicare después de una transición, la cobertura se extenderá durante los años de contrato si un afiliado tiene una fecha de inscripción efectiva el 1 de noviembre o el 1 de diciembre que permita la cobertura completa de 90 días. Durante este tiempo, los planes de la Parte D de Medicare deben proporcionar al afiliado un surtido temporal de un que no se encuentre en el formulario. En el caso de los afiliados que vivan en un centro de atención a largo plazo y obtengan sus s recetados en una farmacia de la red de atención a largo plazo o que experimenten una transición caracterizada como un cambio en el nivel de atención de un centro de tratamiento a otro, Senior Care Plus proporcionará un suministro para hasta 1 días de un que no se encuentre en el formulario. Se proporcionará un suministro adicional para hasta 1 días para permitir el procesamiento de una reclamación por un que no se encuentra en el formulario. Octubre 017 5

6 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de s recetados de Senior Care Plus, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Senior Care Plus, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario de Senior Care Plus El formulario que comienza en la página 11 proporciona información de cobertura sobre los s cubiertos por Senior Care Plus. Si tiene dificultades para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 184. En la primera columna del cuadro se menciona el nombre del. Los s de marca aparecen en letra mayúscula (p. ej., CRESTOR) y los s genéricos aparecen en letra minúscula cursiva (p. ej., rosuvastatina). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Senior Care Plus tiene algún requisito especial para la cobertura de su. Octubre 017 6

7 GUÍA DE NOTAS El símbolo < [BvD] > que aparece junto al nombre del, indica que el pertenece a la Parte D versus la Parte B solo con autorización previa. El símbolo < [LA] >que aparece junto al nombre del, indica que tiene acceso limitado (Limited Access, LA). Este recetado puede estar disponible solo en algunas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio al cliente al o al número gratuito Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de retransmisión del estado al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8p.m., de lunes a domingo (del 10/15 al /14) y de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes (del /15 al 10/14). El símbolo < [PA] >que aparece junto al nombre del, indica que es posible que requiera autorización previa (Prior Authorization, PA). El símbolo < [QL] >que aparece junto al nombre del, indica que es posible que haya un límite en las cantidades suministradas (Quantity Limit, QL). El símbolo < [ST] >que aparece junto al nombre del, indica que es posible que requiera terapia escalonada (Step Therapy, ST). El símbolo < [NDS]>que aparece junto al nombre del, indica que es posible que se aplique un suministro de días no extendido (Non-Extended Day Supply, NDS). El símbolo < [GC] > que aparece junto al nombre del, indica que es posible que haya una etapa sin cobertura (Gap Coverage, GC). Proporcionamos cobertura adicional de este recetado durante la etapa sin cobertura. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Únicamente los planes Value Rx Select-018 y Freedom Rx Select-005 tienen una etapa sin cobertura para los s de nivel 1 (genéricos preferidos) y (genéricos no preferidos). Le notificaremos cuando haya un genérico disponible para todo el año para determinados nombres de s de MARCA. Ciertos s recetados relacionados con terapia de infusión en casa que generalmente están cubiertos en virtud de nuestro beneficio de s recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico en su lugar. Para obtener más información, llame al Servicio al cliente al o al número gratuito Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de retransmisión del estado al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a domingo (del 10/15 al /14) y de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes (del /15 al 10/14). Octubre 017 7

8 Nivel Genérico preferido Genérico no preferido Marca preferido Marca no preferido Especializado TIPO DE PLAN Prescription Drug Plan Standard (PDP)-001 $ $8 $45 $90 Coaseguro de 5 % Octubre 017 8

9 Índice ANALGÉSICOS ANESTÉSICOS AGENTES ANTIADICCIONES/PARA EL TRATAMIENTO DEL ABUSO DE SUSTANCIAS ANSIOLÍTICOS ANTIBACTERIANOS ANTINEOPLÁSICOS... 8 AGENTES ANTICOLINÉRGICOS... 6 ANTIEPILÉPTICOS... 7 AGENTES CONTRA LA DEMENCIA ANTIDEPRESIVOS AGENTES ANTIDIABÉTICOS ANTIMICÓTICOS AGENTES ANTIGOTOSOS ANTIHISTAMÍNICOS ANTIINFECCIOSOS (PIEL Y MEMBRANA MUCOSA) ANTIJAQUECOSOS ANTIMICOBACTERIANOS ANTIEMÉTICOS ANTIPARASITARIOS... 5 ANTIPARKINSONIANOS... 5 ANTIPSICÓTICOS ANTIVÍRICOS (GENERAL) DERIVADOS HEMATOLÓGICOS/MODIFICADORES/AUMENTADORES DE VOLUMEN Octubre 017 9

10 AGENTES CALÓRICOS AGENTES CARDIOVASCULARES AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL... 8 ANTICONCEPTIVOS AGENTES DENTALES Y BUCALES... 9 AGENTES DERMATOLÓGICOS... 9 DISPOSITIVOS REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES AGENTES PARA LOS OJOS, LOS OÍDOS, LA NARIZ Y LA GARGANTA AGENTES GASTROINTESTINALES AGENTES GENITOURINARIOS ANTAGONISTAS DE METALES PESADOS AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/SUSTITUYENTES/MODIFICADORES AGENTES INMUNOLÓGICOS AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN AGENTES PARA ENFERMEDADES ÓSEAS METABÓLICAS AGENTES TERAPÉUTICOS VARIOS AGENTES OFTÁLMICOS PREPARACIONES DE REEMPLAZO AGENTES PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS MIORRELAJANTES AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO AGENTES VASODILATADORES VITAMINAS Y MINERALES Octubre

11 Nombre del Analgésicos Analgésicos, varios acetaminophen-codeine oral solution 10- QL (700 cada 0 días) 1 /5 ml acetaminophen-codeine oral tablet QL (60 cada 0 días) acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 (Tylenol-Codeine #) QL (60 cada 0 días) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine #4) QL (180 cada 0 días) ALLZITAL ORAL TABLET 5-5 MG QL (60 cada 0 días) ascomp with codeine oral capsule QL (180 cada 0 días) 5-40 BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, QL (60 cada 0 días) 00 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection solution 0. (Buprenex) /ml buprenorphine hcl injection syringe 0. /ml butalbital compound w/codeine oral QL (180 cada 0 días) capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule butalbital-acetaminophen oral tablet 50-5 butalbital-acetaminophen-caff oral capsule butalbital-acetaminophen-caff oral tablet butalbital-aspirin-caffeine oral capsule BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 15 MCG/HOUR, 0 MCG/HOUR, 5 MCG/HOUR, 7.5 MCG/HOUR (Fioricet with Codeine) QL (180 cada 0 días) QL (180 cada 0 días) (Tencon) QL (180 cada 0 días) (Capacet) QL (180 cada 0 días) (Esgic) QL (180 cada 0 días) (Fiorinal) QL (180 cada 0 días) QL (4 cada 8 días) capacet oral capsule QL (180 cada 0 días) Octubre

12 Nombre del codeine sulfate oral tablet 15, 0, QL (180 cada 0 días) 60 endocet oral tablet 10-5 QL (40 cada 0 días) endocet oral tablet.5-5, 5-5 QL (60 cada 0 días) endocet oral tablet QL (00 cada 0 días) endodan oral tablet QL (60 cada 0 días) fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, 5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr fentanyl transdermal patch 7 hour 7.5 mcg/hour fentanyl transdermal patch 7 hour 6.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-5 /15 ml(15 ml), /5 ml hydrocodone-acetaminophen oral solution /15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-5, hydrocodone-acetaminophen oral tablet.5-5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-00 hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-5 hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-00, 5-00 hydrocodone-ibuprofen oral tablet hydromorphone (pf) injection solution 10 (/ml) (5 ml) hydromorphone (pf) injection solution 10 /ml (Actiq) 5 PA; NDS; QL (10 cada 0 días) (Duragesic) QL (10 cada 0 días) QL (10 cada 0 días) ; QL (10 cada 0 días) QL (700 cada 0 días) (Hycet) QL (700 cada 0 días) (Vicodin HP) QL (90 cada 0 días) (Norco) QL (60 cada 0 días) (Verdrocet) QL (60 cada 0 días) (Vicodin) QL (90 cada 0 días) (Lorcet QL (60 cada 0 días) (hydrocodone)) (Vicodin ES) QL (90 cada 0 días) (Ibudone) QL (150 cada 0 días) QL (150 cada 0 días) Octubre 017 1

13 Nombre del hydromorphone 10 /ml vial p/f,sdv,latex-f 10 /ml hydromorphone injection solution /ml, 4 /ml hydromorphone injection syringe /ml, 4 /ml hydromorphone oral liquid 1 /ml (Dilaudid) QL (100 cada 0 días) hydromorphone oral tablet, 4, 8 (Dilaudid) QL (180 cada 0 días) HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL QL (0 cada 0 días) ONLY,EXT.REL.4 HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 00 5 PA; NDS; QL (0 cada 0 días) MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-5 QL (60 cada 0 días) lorcet hd oral tablet 10-5 QL (60 cada 0 días) lorcet plus oral tablet QL (60 cada 0 días) margesic oral capsule QL (180 cada 0 días) methadone injection solution 10 /ml methadone oral solution 10 /5 ml, 5 QL (1800 cada 0 días) /5 ml methadone oral tablet 10 (Dolophine) QL (60 cada 0 días) methadone oral tablet 5 (Dolophine) QL (180 cada 0 días) methadose oral tablet,soluble 40 QL (90 cada 0 días) morphine 10 /ml carpuject outer, p/f, l/f, suv 10 /ml morphine /ml carpuject outer, latex-f, p/f /ml morphine 4 /ml syringe p/f, latex-free 4 /ml morphine 8 /ml syringe 8 /ml morphine concentrate oral solution 100 QL (180 cada 0 días) /5 ml (0 /ml) morphine intramuscular pen injector 10 /0.7 ml morphine intravenous cartridge 15 /ml Octubre 017 1

14 Nombre del morphine intravenous syringe 10 /ml, /ml, 4 /ml, 8 /ml morphine oral solution 10 /5 ml QL (700 cada 0 días) morphine oral solution 0 /5 ml (4 QL (00 cada 0 días) /ml) MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 4 QL (180 cada 0 días) MORPHINE ORAL TABLET 0 MG 4 QL (10 cada 0 días) morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (60 cada 0 días), 00, 60 morphine oral tablet extended release 15 (MS Contin) QL (180 cada 0 días) morphine oral tablet extended release 0 (MS Contin) QL (10 cada 0 días) NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 cada 0 días) EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 150 MG, 00 MG, 50 MG, 50 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50 QL (181 cada 0 días) MG, 75 MG oxycodone oral concentrate 0 /ml QL (10 cada 0 días) oxycodone oral solution 5 /5 ml QL (100 cada 0 días) oxycodone oral tablet 10 QL (180 cada 0 días) oxycodone oral tablet 15, 0 (Roxicodone) QL (10 cada 0 días) oxycodone oral tablet 0 QL (10 cada 0 días) oxycodone oral tablet 5 (Roxicodone) QL (180 cada 0 días) oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 (OxyContin) QL (60 cada 0 días) hr 10, 15, 0, 0, 40, 60 oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.1 hr 80 (OxyContin) ; QL (10 cada 0 días) oxycodone-acetaminophen oral solution 5- QL (1800 cada 0 días) 5 /5 ml oxycodone-acetaminophen oral tablet 10- (Percocet) QL (40 cada 0 días) 5 oxycodone-acetaminophen oral tablet.5- (Percocet) QL (60 cada 0 días) 5, 5-5 oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5- (Endocet) QL (00 cada 0 días) 5 oxycodone-aspirin oral tablet QL (60 cada 0 días) Octubre

15 Nombre del OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 0 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG QL (60 cada 0 días) QL (10 cada 0 días) oxymorphone oral tablet 10 (Opana) QL (10 cada 0 días) oxymorphone oral tablet 5 (Opana) QL (180 cada 0 días) oxymorphone oral tablet extended release QL (60 cada 0 días) 1 hr 10, 15, 0, 0, 40, 5, 7.5 reprexain oral tablet 10-00,.5-00 QL (150 cada 0 días), 5-00 tencon oral tablet 50-5 QL (180 cada 0 días) tramadol oral tablet 50 (Ultram) QL (40 cada 0 días) tramadol-acetaminophen oral tablet 7.5- (Ultracet) QL (40 cada 0 días) 5 vicodin es oral tablet QL (90 cada 0 días) vicodin hp oral tablet QL (90 cada 0 días) vicodin oral tablet 5-00 QL (90 cada 0 días) XTAMPZA ER ORAL QL (60 cada 0 días) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 1.5 MG, 18 MG, 9 MG XTAMPZA ER ORAL QL (10 cada 0 días) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 7 MG XTAMPZA ER ORAL QL (40 cada 0 días) CAPSULE,SPRINKLE,ER 1HR TMPRR 6 MG xylon 10 oral tablet QL (150 cada 0 días) zebutal oral capsule QL (180 cada 0 días) Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos CALDOLOR INTRAVENOUS RECON 4 SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100, 00, (Celebrex) QL (60 cada 0 días) 400, 50 diclofenac potassium oral tablet 50 diclofenac sodium oral tablet extended release 4 hr 100 (Voltaren-XR) Octubre

16 Nombre del diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 5, 50, 75 diclofenac sodium topical gel 1 % (Voltaren) diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 50) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 75) tablet,ir,delayed rel,biphasic mcg diflunisal oral tablet 500 etodolac oral capsule 00, 00 etodolac oral tablet 400 (Lodine) etodolac oral tablet 500 etodolac oral tablet extended release 4 hr 400, 500, 600 fenoprofen oral tablet 600 FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 1 PA HOUR 1. % flurbiprofen oral tablet 100, 50 ibuprofen oral suspension 100 /5 ml (Child Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 400, 600, indomethacin oral capsule 5 1 QL (40 cada 0 días) indomethacin oral capsule 50 1 QL (10 cada 0 días) indomethacin oral capsule, extended QL (60 cada 0 días) release 75 indomethacin sodium intravenous recon soln 1 ketoprofen oral capsule 50, 75 ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 4 hr 00 ketorolac oral tablet 10 QL (0 cada 0 días) mefenamic acid oral capsule 50 (Ponstel) meloxicam oral suspension 7.5 /5 ml meloxicam oral tablet 15, 7.5 (Mobic) 1 nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral suspension 15 /5 ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 50, 75 1 naproxen oral tablet 500 (Naprosyn) 1 Octubre

17 Nombre del (EC-Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 75, 500 naproxen sodium oral tablet 75 naproxen sodium oral tablet 550 (Anaprox DS) piroxicam oral capsule 10, 0 (Feldene) sulindac oral tablet 150, 00 tolmetin oral capsule 400 tolmetin oral tablet 00, 600 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anestésicos Anestésicos locales glydo mucous membrane jelly in applicator % lidocaine (pf) injection solution 15 /ml (Xylocaine-MPF) (1.5 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine (pf) injection solution 40 /ml (4 %) lidocaine hcl injection solution 10 /ml (Xylocaine) (1 %), 0 /ml ( %), 5 /ml (0.5 %) lidocaine hcl mucous membrane jelly % lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 /ml) lidocaine topical adhesive (Lidoderm) PA patch,medicated 5 % lidocaine topical ointment 5 % lidocaine viscous mucous membrane solution % lidocaine-prilocaine topical cream.5-.5 % Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso de sustancias Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso de sustancias acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec) BUNAVAIL BUCCAL FILM.1-0. MG QL (0 cada 0 días) BUNAVAIL BUCCAL FILM MG, 6.-1 MG QL (60 cada 0 días) Octubre

18 Nombre del buprenorphine hcl sublingual tablet, PA; QL (90 cada 0 días) 8 buprenorphine-naloxone sublingual tablet QL (90 cada 0 días) -0.5, 8- buproban oral tablet extended release 1 hr 150 bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 1 hr 150 (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 cada 84 días) BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 QL (168 cada 84 días) MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (4) QL (5 cada 8 días) disulfiram oral tablet 50, 500 (Antabuse) naloxone injection solution 0.4 /ml naloxone injection syringe 0.4 /ml, 1 /ml naltrexone oral tablet 50 (Revia) NARCAN NASAL SPRAY,NON- QL (4 cada 0 días) AEROSOL 4 MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION 4 QL (1008 cada 90 días) CARTRIDGE 10 MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 1- QL (60 cada 0 días) MG, 8- MG SUBOXONE SUBLINGUAL FILM -0.5 QL (0 cada 0 días) MG, 4-1 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7- QL (0 cada 0 días) 0.18 MG, MG, MG, MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 8.6- QL (60 cada 0 días).1 MG Ansiolíticos Benzodiacepinas alprazolam oral tablet 0.5, 0.5, 1 (Xanax) 1 QL (10 cada 0 días) alprazolam oral tablet (Xanax) 1 QL (150 cada 0 días) chlordiazepoxide hcl oral capsule 10, 1 QL (10 cada 0 días) 5, 5 Octubre

19 Nombre del clonazepam oral tablet 0.5, 1 (Klonopin) 1 QL (90 cada 0 días) clonazepam oral tablet (Klonopin) 1 QL (00 cada 0 días) clonazepam oral tablet,disintegrating QL (90 cada 0 días) 0.15, 0.5, 0.5, 1 clonazepam oral tablet,disintegrating QL (00 cada 0 días) clorazepate dipotassium oral tablet 15,.75 QL (180 cada 0 días) clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 (Tranxene T-Tab) QL (180 cada 0 días) diazepam injection solution 5 /ml QL (10 cada 8 días) diazepam intensol oral concentrate 5 QL (100 cada 0 días) /ml diazepam oral solution 5 /5 ml (1 /ml) QL (100 cada 0 días) diazepam oral tablet 10,, 5 (Valium) 1 QL (10 cada 0 días) diazepam rectal kit , 5- (Diastat AcuDial) diazepam rectal kit.5 (Diastat) lorazepam injection solution /ml (Ativan) QL ( cada 0 días) lorazepam oral tablet 0.5, 1 (Ativan) 1 QL (90 cada 0 días) lorazepam oral tablet (Ativan) 1 QL (150 cada 0 días) ONFI ORAL SUSPENSION.5 MG/ML 5 Autorización previa solo para miembros nuevos (Prior Authorization for New Starts Only, PA NSO); NDS; QL (480 cada 0 días) ONFI ORAL TABLET 10 MG, 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 0 días) Antibacterianos Aminoglucósidos BETHKIS INHALATION SOLUTION 5 PA BvD; NDS FOR NEBULIZATION 00 MG/4 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 /100 ml, 100 /50 ml, 60 /50 ml, 70 /50 ml, 80 /100 ml, 80 /50 ml, 90 /100 ml gentamicin injection solution 40 /ml Octubre

20 Nombre del gentamicin ped 0 / ml vial latex-free, sdv 0 / ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 /10 ml neomycin oral tablet 500 streptomycin intramuscular recon soln 1 gram TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE ; QL (4 cada 8 días) 8 MG tobramycin in 0.5 % nacl inhalation (Tobi) 5 PA BvD; NDS solution for nebulization 00 /5 ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 60 /50 ml tobramycin sulfate injection solution 10 /ml, 40 /ml Antibacterianos, varios bacitracin intramuscular recon soln (BACiiM) 50,000 unit chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 1 gram clindamycin 75 /5 ml soln 75 /5 ml (Clindamycin Pediatric) clindamycin hcl oral capsule 150, 00, 75 (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /50 ml, 600 /50 ml, 900 /50 ml clindamycin pediatric oral recon soln 75 /5 ml clindamycin phosphate injection solution 150 (/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 /ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 /4 ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 150 CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG (Cleocin in 5 % dextrose) (Cleocin) (Cleocin) (Coly-Mycin M Parenteral) Octubre 017 0

21 Nombre del daptomycin intravenous recon soln 500 (Cubicin) linezolid intravenous parenteral solution 600 /00 ml (Zyvox) linezolid oral suspension for reconstitution (Zyvox) 100 /5 ml linezolid oral tablet 600 (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 gram (Hiprex) metronidazole in nacl (iso-os) intravenous (Metro I.V.) piggyback 500 /100 ml metronidazole oral capsule 75 (Flagyl) metronidazole oral tablet 50, 500 (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) QL (10 cada 0 días) 100, 5, 50 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral (Macrobid) QL (60 cada 0 días) capsule 100 polymyxin b sulfate injection recon soln 500,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG trimethoprim oral tablet 100 vancomycin hcl 1g/00 ml bag 1 gram/00 ml vancomycin intravenous recon soln 1,000, 10 gram, 750 vancomycin intravenous recon soln 500 vancomycin oral capsule 15, 50 (Vancocin) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG 5 PA; NDS; QL (9 cada 0 días) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 PA; NDS Cefalosporinas cefaclor oral capsule 50, 500 cefaclor oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml, 75 /5 ml cefadroxil oral capsule 500 cefadroxil oral suspension for reconstitution 50 /5 ml, 500 /5 ml cefadroxil oral tablet 1 gram Octubre 017 1

22 Nombre del cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 500 cefdinir oral capsule 00 cefdinir oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 cefditoren pivoxil oral tablet 400 (Spectracef) CEFEPIME 1 GM INJECTION 1 4 GRAM/50 ML cefepime hcl 1 gm vial 10's, sdv 1 gram (Maxipime) cefepime hcl gram vial latex/f, sdv, outer (Maxipime) gram CEFEPIME INJECTION RECON SOLN (Maxipime) 4 1 GRAM, GRAM CEFEPIME-DEXTROSE GM/50 ML 4 GRAM/50 ML cefotaxime injection recon soln 1 gram, 10 (Claforan) gram, gram cefotaxime injection recon soln 500 cefoxitin gm piggyback bag gram/50 ml cefoxitin gm vial latex/f, outer gram cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, 10 gram cefoxitin intravenous recon soln gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 100 /5 ml, 50 /5 ml cefpodoxime oral tablet 100, 00 cefprozil oral suspension for reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cefprozil oral tablet 50, 500 ceftazidime injection recon soln gram (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 6 gram (TAZICEF) ceftibuten oral capsule 400 (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 /5 ml Octubre 017

23 Nombre del ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use 1 gram/50 ml ceftriaxone gm piggyback l/f, single use gram/50 ml ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 10 gram, 50, 500 ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram, gram cefuroxime axetil oral tablet 50, 500 cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 750 cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 1.5 gram cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 7.5 gram cephalexin oral capsule 50, 500 (Keflex) 1 cephalexin oral capsule 750 (Keflex) cephalexin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml cephalexin oral tablet 50, MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 4 INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML, GRAM/50 ML SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 4 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON 4 SOLN 400 MG, 600 MG Macrólidos azithromycin intravenous recon soln 500 (Zithromax) azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 /5 ml, 00 /5 ml azithromycin oral tablet 50 (Zithromax Z-Pak) azithromycin oral tablet 50 (6 pack), 500 ( pack) Octubre 017

24 Nombre del azithromycin oral tablet 500 (Zithromax TRI-PAK) azithromycin oral tablet 600 (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution 15 /5 ml clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution 50 /5 ml clarithromycin oral tablet 50, 500 (Biaxin) clarithromycin oral tablet extended release 4 hr 500 DIFICID ORAL TABLET 00 MG ; QL (0 cada 10 días) e.e.s. 400 oral tablet 400 e.e.s. granules oral suspension for reconstitution 00 /5 ml ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 50, 500 ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED 4 RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 50 ERYTHROCIN INTRAVENOUS 4 RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG erythromycin ethylsuccinate oral (EryPed 00) suspension for reconstitution 00 /5 ml erythromycin ethylsuccinate oral tablet (E.E.S. 400) 400 erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 50 erythromycin oral tablet 50, 500 Antibióticos betalactámicos varios aztreonam injection recon soln 1 gram, (Azactam) gram CAYSTON INHALATION SOLUTION 5 LA; NDS FOR NEBULIZATION 75 MG/ML imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin IV) soln 50, 500 INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 4 GRAM meropenem intravenous recon soln 1 (Merrem) gram, 500 Penicilinas Octubre 017 4

25 Nombre del amoxicillin oral capsule 50, amoxicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 00 /5 ml, 50 /5 ml, 400 /5 ml amoxicillin oral tablet 500, amoxicillin oral tablet,chewable 15, 1 50 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution /5 ml, /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin ES-600) suspension for reconstitution /5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable , ampicillin oral capsule 50, ampicillin oral suspension for 1 reconstitution 15 /5 ml, 50 /5 ml ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 15, gram, 50, 500 ampicillin sodium intravenous recon soln gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1.5 gram, 15 gram, gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR 4 SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR 4 SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML, Octubre 017 5

26 Nombre del,400,000 UNIT/4 ML, 600,000 UNIT/ML dicloxacillin oral capsule 50, 500 nafcillin gm vial 10's, latex-free gram nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 gram nafcillin intravenous recon soln gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram, gram oxacillin intravenous recon soln 1 gram penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/50 ml, million unit/50 ml, million unit/50 ml penicillin g potassium injection recon soln (Pfizerpen-G) 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 0 million unit 0 million unit (Pfizerpen-G) penicillin v potassium oral recon soln 15 /5 ml, 50 /5 ml penicillin v potassium oral tablet 50, 500 pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon (Zosyn) soln.5 gram,.75 gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolonas ciprofloxacin hcl oral tablet 100, ciprofloxacin hcl oral tablet 50, 500 (Cipro) 1 ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 00 /100 ml ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous (Cipro in D5W) piggyback 400 /00 ml Octubre 017 6

27 Nombre del ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 /0 ml, 400 /40 ml ciprofloxacin oral (Cipro) suspension,microcapsule recon 50 /5 ml, 500 /5 ml levofloxacin in d5w intravenous piggyback 50 /50 ml, 500 /100 ml, 750 /150 ml levofloxacin intravenous solution 5 /ml levofloxacin oral solution 50 /10 ml levofloxacin oral tablet 50, 500, (Levaquin) moxifloxacin oral tablet 400 (Avelox) ofloxacin oral tablet 00, 400 Sulfonamidas sulfadiazine oral tablet 500 sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfatrim) suspension /5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim DS) sulfasalazine oral tablet 500 (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine EN-tabs) (dr/ec) 500 sulfatrim oral suspension /5 ml Tetraciclinas doxy-100 intravenous recon soln 100 doxycycline hyclate intravenous recon (Doxy-100) soln 100 doxycycline hyclate oral capsule 100 (Vibramycin) doxycycline hyclate oral capsule 50 (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100, 0 doxycycline monohydrate oral capsule 100 (Mondoxyne NL), 50, 75 Octubre 017 7

28 Nombre del doxycycline monohydrate oral capsule 150 doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution 5 /5 ml doxycycline monohydrate oral tablet 100 (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral tablet 150, 50, 75 minocycline oral capsule 100, 50, (Minocin) 75 minocycline oral tablet 100, 50, 75 tetracycline oral capsule 50, 500 tigecycline intravenous recon soln 50 (Tygacil) TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG Antineoplásicos Antineoplásicos ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (4 cada 1 días) adriamycin intravenous solution /ml, PA BvD 0 /10 ml adrucil,500 /50 ml vial outer, latexfree PA BvD.5 gram/50 ml adrucil intravenous solution 500 /10 ml PA BvD AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION MG, MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (11 cada 8 días) AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; NDS; QL (56 cada 8 días) AFINITOR ORAL TABLET.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (8 cada 8 días) ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (40 cada 0 días) ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG, 500 MG anastrozole oral tablet 1 (Arimidex) Octubre 017 8

29 Nombre del AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 5 MG/ML, 5 MG/ML (16 ML) azacitidine injection recon soln 100 (Vidaza) BAVENCIO INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 0 MG/ML BELEODAQ INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 500 MG BENDEKA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 5 MG/ML bexarotene oral capsule 75 (Targretin) 5 PA NSO; NDS; QL (40 cada 0 días) bicalutamide oral tablet 50 (Casodex) bleomycin injection recon soln 15 unit (Bleo 15K) PA BvD bleomycin injection recon soln 0 unit PA BvD BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 5 MCG 5 PA NSO; NDS; QL (140 cada 65 días) BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 cada 0 días) BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada 0 días) CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada 0 días) CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 0 días) CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 0 días) CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada 0 días) COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG X1-0 MG X1), PA NSO; NDS; QL (11 cada 8 días) MG/DAY(80 MG X1-0 MG X), 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) COTELLIC ORAL TABLET 0 MG 5 PA NSO; LA; NDS; QL (6 cada 8 días) cyclophosphamide intravenous recon soln 5 PA BvD; NDS 1 gram, gram, 500 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 5 MG, 50 MG 4 PA BvD; ST Octubre 017 9

30 Nombre del CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50 ML) DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML 5 PA NSO; NDS 5 PA NSO; LA; NDS decitabine intravenous recon soln 50 (Dacogen) doxorubicin 00 /100 ml vial latex-free (Adriamycin) PA BvD /ml doxorubicin intravenous solution 50 (Adriamycin) PA BvD /5 ml doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) 5 PA BvD; NDS suspension /ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 400 MG ELIGARD ( MONTH) 4 QL (1 cada 84 días) SUBCUTANEOUS SYRINGE.5 MG ELIGARD (4 MONTH) 4 QL (1 cada 11 días) SUBCUTANEOUS SYRINGE 0 MG ELIGARD (6 MONTH) 4 QL (1 cada 168 días) SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE MG (1 MONTH) EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG EMPLICITI INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 00 MG, 400 MG ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada 0 días) ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON 4 SOLN 100 MG etoposide intravenous solution 0 /ml (Toposar) exemestane oral tablet 5 (Aromasin) FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 5 PA NSO; NDS MG, 0 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 50 MG/5 ML floxuridine injection recon soln 0.5 gram PA BvD fluorouracil 5,000 /100 ml latex-free 5 gram/100 ml (Adrucil) PA BvD Octubre 017 0

31 Nombre del fluorouracil intravenous solution 1 PA BvD gram/0 ml fluorouracil intravenous solution.5 (Adrucil) PA BvD gram/50 ml, 500 /10 ml flutamide oral capsule 15 GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO; NDS 1,000 MG/40 ML GILOTRIF ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 40 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada 0 días) GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, MG, 40 MG, 5 MG HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 440 MG HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG hydroxyurea oral capsule 500 (Hydrea) IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 15 MG, 75 MG 5 PA NSO; NDS; QL (1 cada 8 días) ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 0 días) ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada 0 días) ifosfamide 1 gm/0 ml vial sdv,p/f,latexfree PA BvD 1 gram/0 ml ifosfamide intravenous recon soln 1 gram (Ifex) PA BvD ifosfamide-mesna intravenous kit PA BvD; NDS gram,,000-1,000 imatinib oral tablet 100 (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (90 cada 0 días) imatinib oral tablet 400 (Gleevec) 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 0 días) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 5 PA NSO; NDS IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NDS; QL (4 cada 65 días) IMLYGIC INJECTION SUSPENSION 10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML 5 PA NSO; NDS; QL (8 cada 8 días) INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; NDS; QL (180 cada 0 días) INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 0 días) Octubre 017 1

32 Nombre del IRESSA ORAL TABLET 50 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 0 días) IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 15 MG, 45 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 0 MG, 5 MG, 5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (60 cada 0 días) KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON 5 PA NSO; NDS SOLN 50 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS 5 PA NSO; NDS SOLUTION 100 MG/4 ML (5 MG/ML) KISQALI ORAL TABLET 00 MG/DAY (00 MG X 1), 400 MG/DAY (00 MG X 5 PA NSO; NDS; QL (6 cada 8 días) ), 600 MG/DAY (00 MG X ) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG 5 PA NSO; NDS; QL (1 cada 8 días) KYPROLIS INTRAVENOUS RECON SOLN 60 MG 5 PA NSO; NDS; QL (6 cada 8 días) LARTRUVO INTRAVENOUS 5 PA NSO; LA; NDS SOLUTION 10 MG/ML LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X), 0 MG/DAY (10 MG X ), 4 MG/DAY(10 MG X -4 MG X 1), 8 MG/DAY (4 MG X ) 5 PA NSO; NDS letrozole oral tablet.5 (Femara) LEUKERAN ORAL TABLET MG 4 leuprolide subcutaneous kit 1 /0. ml LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (100 cada 8 días) LONSURF ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (80 cada 8 días) LUPRON DEPOT ( MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 11.5 MG,.5 MG LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 0 MG ; QL (1 cada 84 días) ; QL (1 cada 84 días) Octubre 017

33 Nombre del LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT.75 MG, 7.5 MG ; QL (1 cada 168 días) LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 5 Autorización previa solo para miembros nuevos (Prior Authorization for New Starts Only, PA NSO); NDS; QL (480 cada 0 días) LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG megestrol oral tablet 0, 40 MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; NDS; QL (90 cada 0 días) MEKINIST ORAL TABLET MG 5 PA NSO; NDS; QL (0 cada 0 días) mercaptopurine oral tablet 50 methotrexate sodium (pf) injection recon PA BvD soln 1 gram methotrexate sodium (pf) injection PA BvD solution 5 /ml methotrexate sodium injection solution 5 PA BvD /ml methotrexate sodium oral tablet.5 PA BvD; ST mitoxantrone intravenous concentrate /ml NEXAVAR ORAL TABLET 00 MG 5 PA NSO; NDS; QL (10 cada 0 días) NILANDRON ORAL TABLET 150 MG nilutamide oral tablet 150 (Nilandron) NINLARO ORAL CAPSULE. MG, MG, 4 MG 5 PA NSO; NDS; QL ( cada 8 días) ODOMZO ORAL CAPSULE 00 MG 5 PA NSO; LA; NDS ONCASPAR INJECTION SOLUTION 5 PA NSO; NDS 750 UNIT/ML ONIVYDE INTRAVENOUS DISPERSION 4. MG/ML 5 PA BvD; NDS Octubre 017