DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Sospecha) Inicial) Derivar)

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2 DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Sospecha) Inicial) Derivar) DEFINICIÓN Se define como una opacidad radiológica única, < 3cm y que se encuentra rodeada por parénquima pulmonar que no tenga otras alteraciones que pudieran sugerir una patología dis<nta (atelectasia, derrame pleural, adenopa>as). En muchas ocasiones se encuentran nódulos adicionales, deberán ser evaluados en forma independiente. Opacidad con apariencia de vidrio esmerilado, se debe tener presente ya que puede evidenciar Carcinoma de células bronquioloalveolar. DIAGNÓSTICO Frente a un Nódulo Pulmonar Solitario (NPS), lo más importante es estra<ficar riesgo de malignidad según la historia clínica y las caracterís<cas radiológicas del Nódulo. HISTORIA CLÍNICA Edad: A mayor edad mayor riesgo de malignidad Tabaco: Disminución del riesgo es evidente después del quinto año de cesar el consumo de tabaco y a los 15 años se logra una reducción del 80-90% del riesgo, pero siempre se man<ene > riesgo que los no fumadores. Cáncer extratorácico Historia familiar de cáncer Enfisema Exposición al asbesto.

3 CARACTERÍSTICAS DEL NÓDULO Tamaño: A mayor diámetro mayor riesgo de malignidad. Se dividen en: > 8 mm à mayor probabilidad de malignidad. igual o < de 8 mm (subcen<métricos) à baja probabilidad de malignidad. Bordes: Irregulares, Lobulados o Espiculadosà > Riesgo de Malignidad Localización: 70% lesiones malignas se ubican en lóbulo superior Velocidad de crecimiento: Tiempo de duplicación: Incremento de un 25-30% de su diámetro. Orienta a malignidad cuando ocurre entre 1 mes y 1 año ( días). Densidad: Menor densidad > Riesgo malignidad. Calcificaciones: Benignas: Sólida difusa, Central, Popcorn, Laminada (concéntrica) Malignas: irregulares o excéntricas Sólida Difusa - Central Popcorn - Laminada Excéntrica!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Estra<ficación del riesgo de malignidad (Figura 1) NPS > 8mm Riesgo Bajo (< 5% de riesgo de malignidad) alta probabilidad): Menor 40 años, NPS < mm, NPS con bordes netos, Sin historia de cáncer extrapulmonar.

4 Riesgo Intermedio (entre un 5-65% de riesgo de malignidad) Riesgo Ato ( > 65% de riesgo de malignidad): Mayor 50 años, Antecedentes de tabaquismo, NPS > 15 mm, NPS con bordes espiculados, NPS con densidad heterogénea, NPS que ha aumentado de tamaño o cambiado de forma. NPS < 8 mm Riesgo Bajo: < 65 años, no fumador, sin factores de riesgo para cáncer, sin neoplasia previa o sincrónica. Riesgo Alto: > 65 años, tabaquismo, factores de riesgo para cáncer, neoplasia previa o sincrónica. ETIOLOGÍA Maligno( Neoplasias(pulmonares:( Adenocarcinoma,(Carcinoma(de( células(grandes( Metástasis:(((Melanoma,(Sarcoma,( Carcinoma(de(colon,(mama,(riñón(y( testículo(( Tumores(carcinoides( Benigno( Infecciosas:(( Hongos,(micobacterias,(S.(aureus,( Pneumocistis(jirovecci.(( Tumores(benignos:(( Hamartomas,(fibromas,(leiomiomas.(( Malformaciones(arteriovenosas( pulmonares.(( ( Otras.(Granulomatosis(de(Wegener,( sarcoidois,(artritis,(amiloidosis,( quistes(broncogénicos,(entre(otros.((

5 ESTUDIO Radiogra9a Tórax: Tiene baja sensibilidad para la detección de Nódulos pulmonares, se debe comparar con radiograias previas, para ver la evolución a lo largo del <empo.! TAC de Tórax (cortes finos 1mm): Gold Estándar. Existe la TAC convencional, que u<liza cortes de 5 a 10 mm y TAC de alta resolución, que u<liza cortes de 1 a 3 mm de espesor, permi<endo una resolución espacial de 0,3-0,5 mm, lo que permi<ría detectar un nódulo de ese tamaño. Esta úl<ma técnica evalúa mejor el parénquima pulmonar. Tomogra9a por emisión de positrones (PET- TC): Está indicado en NPS >8 mm, si <enen alta probabilidad de malignidad, su u<lidad radica en estadificar y definir el acceso más adecuado para la biopsia. En probabilidad intermedia, un resultado nega<vo reduce en forma considerable la probabilidad de malignidad.

6 TRATAMIENTO Frente al hallazgo de un nódulo pulmonar, se deberá derivar al especialista, quien determinará el estudio y tratamiento. A modo general, el tratamiento dependerá del tamaño del nódulo y de la probabilidad de malignidad Mayor 8 mm Riesgo bajo: Seguimiento Riesgo Intermedio: Solicitar PET Resultado nega<vo à seguimiento Resultado posi<vo à Determinar conducta según estadio Riesgo Alto: PET y determinar conducta según estadio Menor 8 mm à Seguimiento con TAC baja radiación, sin contraste. Nódulo Pulmonar Solitario Mayor 8 mm Menor 8 mm Bajo Intermedio Alto Bajo Alto Seguimiento con TAC PET PET Seguimiento Seguimiento Negativo Positivo Estadio I o II Estadio III o IV Punción bajo TAC o biopsia FBC* Evaluar QMT* o RT* Negativa Positiva Biopsia x VTC* o Toracotomía Cirugía

7 SEGUIMIENTO Se realiza por 2 años, a excepción de la opacidad en vidrio esmerilado que se sigue por más <empo por el riesgo de presentar un carcinoma bronquioloalveolar. Frente a un Nódulo Pulmonar Solitario la conducta es derivar al especialista.

8 CONCEPTOS CLAVES Nódulo pulmonar < 3cm, masa pulmonar > 3cm, presumir malignidad hasta demostrar lo contrario. Las e<ologías más frecuentes del NPS son: neoplasias pulmonares, granulomas y hamartomas. Estra<ficar a los pacientes según tamaño del nódulo pulmonar solitario y posteriormente definir riesgo de malignidad. Tratamiento en paciente con bajo riesgo es seguimiento, con riesgo intermedio es complementar estudio y con alto riesgo es quirúrgico. PREGUNTA EJEMPLO Hombre 57 años, tabáquico ac<vo, trabaja en una mina y por control ru<nario le solicitan radiograia de Tórax donde se observa lesión solida de 5 cms. Usted solicita una Tomograia Axial Computada de Tórax, que muestra lesión sólida de 5cms, con bores espiculados, en lóbulo superior derecho y adenopa>as medias>nicas. Cuál es la conducta más apropiada? a) Seguimiento con TAC Tórax de baja radiación, sin contraste. b) Solicitar PET- TC c) Derivar por sospecha de cáncer pulmonar hasta descartar lo contrario d) Solicitar Videotoracoscopia e) Derivar por sospecha de tuberculosis hasta descartar lo contrario Respuesta Correcta: c) Abreviaciones: * NPS: Nódulo Pulmonar Solitario TAC: Tomograia Axial Computarizada PET- TC: Tomograia por Emisión de Positrones Tomograia Computada

9 FBC: Fibrobroncoscopia VTC: Videotoracoscopia QMT: Quimioterapia RT: Radioterapia BIBLIOGRAFÍA S. Romero. Protocolo diagnós<co del nódulo pulmonar solitario. Medicine 2014 David E. Midthun, David P. Naidich and David E. Ost Michael K. Gould, James Fletcher, Mark D. Iannetoni, William R. Lynch. Evidence- Based Clinical Prac<ce Guidelines Nodules: When Is It Lung Cancer?: ACCP Evalua<on of Pa<ents With Pulmonary. Chest 2007;132; Cris<án Sepúlveda, Alfredo Sepúlveda, Esteban Fuentes. Nódulo Pulmonar Solitario. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 1, Febrero 2008; págs ROSS H. ALBERT, MD, PhD, and JOHN J. RUSSELL, MD, Abington Memorial Hospital, Abington, Pennsylvania. Evalua<on of the Solitary Pulmonary Nodule. American Family Physician. Volume 80, 2009.