Formulario de Admisión Para Divorcios

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1 Date Received: Page 1 of 7 Rev. 05/2014 INFORMACION DE ADMISION CONFIEDENCIAL Fecha de Hoy: Formulario de Admisión Para Divorcios Fecha de Entrevista Chequeo de Conflicto Tarifa Cotizada Pago Inicial Cotizado Anticipo Firmado Sesión de Estrategia Seguimiento enviado Costo de Consulta Inicial Fecha de Chequeo de Estimado Cotizado Pago Inicial Pagado Fecha de Contrato Entrada a MyCase No Aceptación de Caso Enviado Por favor llene este cuestionario de la manera más completa y correcta posible. Toda la información que usted provea será resguardada con estricta confidencialidad. De ser necesario, por favor utilice hojas adicionales. I. ACERCA DE USTED: Su nombre completo legal: Otros nombres usados en el pasado: Dirección: Ciudad: Condado: Estado: Código Postal: Dirección de Correo si es diferente: Teléfono: Domicilio ( ) Celular ( ) Trabajo ( ) Correo Electrónico: Autorizo correos electrónicos referentes a mi caso. Autorizo correos electrónicos de interés general de la Oficina Legal de Tonya N. Gibbs (Law Office of Tonya N. Gibbs, PLC) Idiomas Que Habla Fluidamente Ingles Español Otro Lengua Materna Podemos contactarlo en referencia a su caso vía: Teléfono Mensaje de Texto Método(s) de contacto preferible: Empleador: Monto de Ingreso Mensual: Fecha de Nacimiento: Licencia de Manejo: Otra Fuente de Ingresos: SSN# Fecha de Expiración: Nivel más alto de Educación completado: Secundaria Un poco de Universidad Carrera corta Título universitario Escuela de Postgrado Escuela técnica/vocacional No termine la escuela Otro Fuerzas Militares: Si No Agencia: Activo Reservista Retirado N/A SU PROBLEMA ACTUAL ES: (Marque todas las que apliquen) Información de Pre-Divorcio Información de Divorcio Establecer Paternidad Establecer Manutención Modificar Manutención Reforzar Manutención 1

2 Date Received: Page 2 of 7 Rev. 05/2014 Reforzar Orden de Divorcio Segunda Opinión Otro Orden de Violencia Domestica Violación de Orden de Violencia Domestica Inseguro DETALLES ACERCA DE LA RELACION EN PROBLEMAS: (Marque todas las que apliquen) Describa su relación con la parte opositora: Amigable No Nos Llevamos Intensamente Hostil Crueldad Emocional Potencialmente Violenta Historia de Violencia Adulterio Fraude o alguna otra malinterpretación Financiera ORDENES DE EMERGENCIA: (Si es aplicable) SIENTO QUE NECESITO ORDENES DE EMERGENCIA PORQUE: Mi cónyuge es VIOLENTO(A) Él o Ella ha: Me ha pegado o amenazado con hacerme daño físicamente. Les ha pegado a nuestro(s) hijo(s) o ha amenazado con causarles daño físicamente. Me ha amenazado a mí o a algún otro familiar con un arma. Creo que mi cónyuge continuara pegándome y amenazándome. Temo por mi seguridad personal y/o la seguridad de mi(s) hijo(s). Mi cónyuge abusa de: alcohol drogas Mi cónyuge me ha amenazado con quitarme a mí(s) hijo(s). INFORMACION ACERCA DE MI CONYUGE, EXCONYUGE O EL PADRE MI(S) HIJO(S) (El otro parte) NOMBRE: Otros nombres usados en el pasado: Dirección: Fecha de Nacimiento: Licencia de Manejo: SSN# Fecha de Expiración: Descripción Física: Altura: Raza Peso Color de Cabello Color de Ojos Teléfonos: Domicilio ( ) Celular ( ) Trabajo ( ) Correo Electrónico: Nombre, Dirección y Teléfono de Empleador: Salario: 2

3 Date Received: Page 3 of 7 Rev. 05/2014 Liste alguna otra fuente de ingresos, propiedades, o recursos financieros de que usted esté al tanto: Abogado de su cónyuge o de la otra parte (Si es aplicable): INFORMACION DEL MATRIMONIO & LA FAMILIA: Fecha del Matrimonio: Fecha de la Separación: Lugar del Matrimonio: Embarazada? Si No Por Favor liste a hijos menores de edad de este(a) matrimonio/relación: Nombre del Hijo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento No. De Seguro Social Existen otros procesos legales que afecten a sus hijos(as)? Si No Si es que si, Por Favor explique: HIJOS DE RELACIONES ANTERIORES: (Si es aplicable) Tiene hijos menores de un matrimonio/relación anterior? Si No Viven con usted? Si No Está recibiendo manutención? Si No Mensual $ Está pagando manutención? Si No Mensual $ Nombre del Hijo Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento No. De Seguro RESIDENCIA DE LOS HIJOS (LISTE TODA LA INFORMACION DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS): Fechas de Residencia Dirección Personas que vivían con el niño(a) Relación con el niño(a) 3

4 Date Received: Page 4 of 7 Rev. 05/2014 PROPIEDADES: (Por favor adjunte páginas adicionales si fuese necesario) CUENTAS FINANCIERAS/BANCARIAS: Cliente: Cónyuge: DEUDAS DEL MATRIMONIO: Nombre del Acreedor: Monto Adeudado: Nro. de Cuenta: Quien pagara la deuda? BIENES RAICES: 1. Ubicación de la propiedad: Quien es el propietario(a) de la propiedad? Nombre y Dirección del Prestamista: Nro. De Cuenta: Quien asumirá la deuda: 2. Ubicación de la propiedad: Quien es el propietario(a) de la propiedad? Nombre y Dirección del Prestamista: Nro. De Cuenta: Quien asumirá la deuda: PROPIEDAD PERSONAL: Por favor liste todas las las piezas de propiedad que podrían conllevar a una disputa, el valor de cada una, y quien debería recibir aquella pieza de propiedad. Valor de la Propiedad: Quien la recibe? AUTOMOVILES: Cliente: Marca y Modelo: Año: Valor del Prestamista: Cónyuge: Marca y Modelo: Año: 4

5 Date Received: Page 5 of 7 Rev. 05/2014 Valor del Prestamista: OTROS VEHICULOS: Botes, ATVs, Moto acuática, Tractores, Podadoras Nombre: Deuda: Quien asumirá la deuda y el vehículo? RETIRO: 401K, IRAs, ACCIONES Y BONOS: 1.Tipo de cuenta: Nombre de la Cuenta: Propietario de la Cuenta: 2. Tipo de cuenta: Nombre de la Cuenta: Propietario de la Cuenta: RESTORACION DE SU NOMBRE ANTERIOR O NOMBRE DE SOLTERA Si o No Nombre Anterior SEGURO: Compañía de la Esposo: No. De Póliza: Compañía de la Esposa: No. De Póliza: INFORMACION DE LA CORTE: (Si fuera aplicable) Liste fechas de corte pendientes: Liste el Condado de su Corte: Liste sus próximas fechas límites para presentación de documentos a la corte: Liste problemas urgentes: Ha usted presentado una queja, petición, moción o algún otro documento relacionado a este problema? Si/No, Lístelos: La parte oponente ha presentado alguna queja, petición, moción o algún otro documento relacionado a este problema? Si/No, Lístelos: Le han entregado documentos de la corte? Si/No, Cuando? Usted le ha entregado documentos de la corte a otra persona? Si/No, Cuando? Usted o alguien relacionado con este caso han sido sujeto(s) a: (Redondee lo que se aplique a usted) 1 a) Orden de Protección g) Asistencia o ayuda a familias con hijos dependientes 2 b) Orden de Restricción h) Término de Derechos Paternales/Maternales 3 c) Investigación de Servicios de Protección infantil i) Demandas por lesiones 4 d) Tratamiento de salud mental profesional j) Discapacidad física o de salud 5 e) Status de paternidad cuestionable k) Condenas Criminales 6 f) Tratamiento de abuso de drogas 5

6 Date Received: Page 6 of 7 Rev. 05/2014 Si selecciono uno, por favor explique: LAS PARTES ESTAN DE ACUERDO ACERCA DE ESTE ASUNTO?: 1. Usted o su cónyuge están de acuerdo con su divorcio? Si No 2. Su cónyuge y usted han vivido separados por lo menos durante 6 meses, si no tienen hijos o durante 12 meses, si tienen hijos? Si No 3. Tiene testigos que puedan testificar de que su cónyuge y usted han vivido separados durante los periodos mencionados arriba? Si No 4. Si tiene hijos, su custodia, visitas y manutención ya han sido establecidos o acordados? Si No 5. Si la custodia, visitas y manutención de sus hijos ya han sido establecidos o acordados, tiene una orden de la corte o algún acuerdo escrito? Si No 6. Usted y su cónyuge han realizado un acuerdo sobre la repartición de sus bienes y deudas? Si No 7. Si respondió que si en #6, tienen un acuerdo escrito sobre aquello? Si No 8. Su cónyuge estaría dispuesto(a) a firmar una exención de servicio para los documentos de divorcio que serán presentados en la corte? Si No 9. Alguno de los cónyuges buscaría obtener pensión alimenticia? Si No No estoy Seguro 10. Va a necesitar dividir cuentas de retiro? Si No No estoy Seguro POR FAVOR CLASIFICAR SU URGENCIA PARA CONCLUIR ESTE ASUNTO: (Marque uno) Critico Mi seguridad personal o continuación de mi negocio depende de aquello; Debo de ir a corte mañana Muy Importante Sufrimiento severo, inconveniente personal o financiero, si este asunto no se resuelve rápidamente. Importante Este asunto interfiere con mi estabilidad personal o financiera. Debe de concluirse, mas no es causa sufrimiento inmediato o prisa. Pensé que podría valer la pena proseguir pero no estoy listo(a) para contratar a un abogado en este momento. Pensé que podría valer la pena proseguir y estoy listo(a) para contratar a un abogado. Solamente quería saber mis derechos, le avisare si decido proseguir con mi caso. REDES SOCIALES: 6

7 Date Received: Page 7 of 7 Rev. 05/2014 Usted usa las redes sociales? Por favor marque todos los que use: Facebook Myspace Twitter Linkedin Tagged Otro OTROS: 1. Ha contactado a otros abogados acerca de este asunto? 2. Si la respuesta es sí, cuales son los nombres de aquellos abogados? 3. Cuál fue el resultado de contactarse con otros abogados, si no los contrataste, porque no? Por favor liste las tres preocupaciones o preguntas principales acerca de este asunto: Cuáles son sus expectativas sobr el resultado de este asunto? Que más le gustaría decirnos? HONORARIOS / COSTOS DE LA CORTE: Como pagara los honorarios de abogados? Quien se hará responsable de los costos de la Corte? (cliente, cónyuge, familiar, otro) COMO ESCUCHO DE NUESTRAS OFICINAS LEGALES?: Recomendado por: Internet, Pagina web (que pág. Web, si se acuerda): Otro: POR FAVOR ACEPTE CADA UNA DE LAS SIGUIENTES IMPORTANTES PREMISAS Y FIRME A CONTI- NUACION: He completado este formulario completamente y lo más correctamente posible y no he dado falsas declaraciones dentro de mi conocimiento. Entiendo que para aprovechar al máximo mi sesión, debo de entregar esta forma durante las 48hrs antes de mi cita. Entiendo que el costo de mi consulta inicial o sesión estratégica deberá ser pagado antes del inicio de la sesión; si i sesión es por teléfono, los costos deberán ser recibidos durante las 48 horas antes de mi cita o la cita será automáticamente cancelada. Entiendo que existen fechas límites legales para presentar o contestar quejas y que La oficina legal de Tonya N. Gibbs, PLC, no accede a tomar acción de parte mía en este momento. Entiendo que esta forma tiene propósito informacional y de evaluación solamente, no es un contrato de servicios legales y no constituye un contrato de representación. Si deseo ser representado(a), esta será proveída tras la ejecución de un contrato formal escrito y pago de honorarios o deposito. Firma Fecha 7

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