El Estado del Arte en Development-Behavioral Pediatrics: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

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1 El Estado del Arte en Development-Behavioral Pediatrics: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Jonathan Castillo Porter, MD, MPH, FAAP Assistant Professor Developmental-Behavioral Pediatrics Texas Children s Hospital Baylor College of Medicine jcporter@texaschildrens.org

2 Objetivos A explorar el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en el contexto del desarrollo humano A considerar el propio uso del diagnostico y fármaco relacionado a el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad A comenzar el dialogo referente a como el medicamento y las intervenciones psicológicas pueden apoyarse mutuamente en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

3 El predominio de defectos del tubo neural es más alto entre Hispanos y el TDHA es mas prevalente entre individuos con Espina Bífida. Understanding the increased risk of neural tube defect-affected pregnancies among Mexico-born women in California. Paediatr. Perinat. Epidemiol. May 2006;20(3): Attention problems and executive functions in children with spina bifida and hydrocephalus. Child Neuropsychol Jun;11(3): MOMS Trial.

4 Neurobiología Córtex Pre-frontal (DA, NE) Regula las distracciones Los Ganglios Basales (DA) Inhibe respuestas automáticas Vermis Cerebeloso (NE) Regula la motivación Norepinefrina (NE) Prefrontal cortex Basal ganglia Dopamina (DA) Acetylcholine Serotonin Orexin Vermis

5 Criterio Diagnostico DSM-IV & V Falta de atención (6 o más; 4 para adultos) 1. Poca atención a los detalles 2. Incapacidad de mantener la atención 3. No escucha cuando le hablan 4. No hace caso alas instrucciones 5. Dificultad organizándose 6. Evita actividades que requieren un esfuerzo sostenido 7. A menudo pierde las cosas 8. Fácilmente distraído 9. Olvidadizo durante las actividades diarias Hiperactividad (6 o más; 4 para adultos) 1. Juega en el asiento 2. No puede quedarse sentado 3. Inapropiadamente corre o trepa 4. Dificultad jugando tranquilamente 5. A menudo esta activado" 6. Habla excesivamente 7. Responde sin pensar 8. Le cuesta espera su turno 9. Con frecuencia interrumpe otros 10. Actúa sin pensar 11. Impaciente 12. Hace el trabajo demasiado rápido 13. Luchas para resistir las tentaciones

6 Criterio Diagnostico DSM-IV & V Los síntomas tienen que causar dificultades clínicamente significantes en cada contexto (social, académico, ocupacional) Dificultades presentes en mas de un lugar Algunos de los síntomas deben haber estado presentes untes de los 7 años (12 años en DSM-V)* Diagnósticos Co-existentes / Mal Diagnostico > 6 meses de síntomas

7 Practica Basada en Evidencia AAP guía para el TDAH originalmente publicada en 2000/2001 Ahora expandidas (2011) incluye 4*-18 años (anteriormente 6-11 años) 4 a 5 años 6 a 11 años años Entrenamiento de conducta Luego Metilfenidato Estimulante +/- Entrenamiento de conducta Estimulantes

8 Estimulantes (Isómeros y Sales Mixtas) Medication No-Estimulantes Metilfenidato Anfetamina Alpha-2- Adrenergics Atomoxetine Others D-isomer (D-MPH) Focalin (dex-mph) Focalin XR Mixed Salts (D,L-MPH) Ritalin (Ritalina) Methylin Ritalin LA Metadate CD Ritalin SR Methylin ER Metadate ER D-isomer Dexadrine Dextrostat Dexedrine SR Vyvanse (lis-dex-amfetamine) Mixed Salts Adderall Adderal XR Clonidine Catapres Kapvay Strattera Risperdal Bupropion Abilify Concerta Daytrana Guanfacine Tenex Intuniv

9 Enantiómeros de Anfetamina Amphetamine: Levo-amphetamine and Dextro-amphetamine

10 Psico-estimulantes Por su Seguridad y Eficacia los estimulantes son considerados la primera línea de tratamiento han sido usados desde los 1930 s 1957 Metilfenidato comenzó a ser usado (probablemente tiene la mas data) Estimulantes: efectivos en reducir los síntomas centrales 70-80% Reducen Oposición y Agresión (actuando sobre la impulsividad)

11 Eficacia a largo plazo todavía bajo investigación Eficacia por 72 meses a sido propuesta National Institute of Mental Health Mutlimodal Treatment Study of ADHD (MTA)

12 Estimulantes: Mecanismo de Acción Inhibidores de la recaptación de Norepinefrina (NE) y Dopamina (DA) Aumentan la actividad de Norepinefrina (NE) y Dopamina (DA) primordialmente en el Núcleo Caudado y la Corteza Prefrontal

13 Estimulantes: Mecanismo de Acción Metilfenidatos: Primordialmente bloquean la recaptación de Norepinefrina (NE) y Dopamina (DA) Secundariamente facilitan la liberación del Neurotransmisor de dentro de la neurona donde son hechos y guardados Anfetaminas (Adderall & Dexedrines): Mayormente incrementan la liberación de Norepinefrina (NE) y Dopamina (DA) hacia el sinapsis

14 Estimulantes: Mecanismo de Acción Esta divergencia en mecanismo primordial, tal ves pueda explicar las diferencias en como individuos responden a los diversos estimulantes

15 Estimulantes (Isómeros y Sales Mixtas) D-isomer (D-MPH) Focalin (dex-methylphenidate) Focalin XR Methylphenidate Mixed Salts (D,L-MPH) Ritalin (Ritalina) Methylin Ritalin LA Metadate CD Ritalin SR Methylin ER Metadate ER Amphetamine Methylphenidate (MPH) Ritalin Metilfenidato (MFD) - Una mezcla racémica, D y L Estereoisómeros estánd-isomer presentes en un 50%. Mixed Salts - Levo-isómero es metabolizado rápidamente y inactivo - Dexadrine T1/2 (medio-tiempo) es 2-3 Adderall horas, entonces el Dextrostat tiempo de acción en vivo es 4 horas Adderal XR Dex-Methylphenidate Dexedrine SR Focalin - Se dice que tiene menos efectos-secundarios Vyvanse que MPH - (lisdexamfetamine) Dos veces mas potente que MPH - Tiempo de duración mas largo Concerta Daytrana

16 Estimulantes (Isómeros y Sales Mixtas) Methylphenidate Amfetamia Sales Mixtas (MAS) Adderall - También D-isomer activo en el Dextro-isómero Mixed Salts - El Levo-isómero ya en vivo es convertido a Dextro-isómero (D-MPH) (D,L-MPH) - Focalin Tiempo de duración mas Ritalin largo que MPH - (dex-methylphenidate) Dos veces mas potente Methylin que MPH Dextro-Amfetamina Focalin XR Dexedrine Ritalin LA - El T1/2 (medio-tiempo) y Metadate el tiempo CD de acion es similar al de MPH (Ritalina) Ritalin SR Methylin ER Lis-Dex-Amfetamina Vyvanse Metadate ER Es una pro-fármaco, en vivo se dispone como Dex-amfetamina Dexadrine Dextrostat D-isomer Dexedrine SR Vyvanse (lis-dex-amfetamine) Amphetamine Mixed Salts Adderall Adderal XR

17 Estimulantes (Isómeros y Sales Mixtas) D-isomer (D-MPH) Methylphenidate Mixed Salts (D,L-MPH) Ritalin Corta Acción Focalin (3-6 horas) Methylin Focalin Ritalin Intermedia (dex-methylphenidate) Acción Methylin Ritalin SR (6-8 horas) Ritalin LA Focalin XR Ritalin LA Medate CD Metadate CD Metadate Ritalin SRER Larga Acción FocalinMethylin XR ER Concerta (12 horas) Metadate ER Daytrana (patch) Dexedrine Dextrostat Dexadrine Dexedrinespansules Dextrostat D-isomer Dexedrine SR Amphetamine Dex-MPH MPH Dex-AMPH Lis-D-AMPH AMP Sales Mix Vyvanse (lis-dex-amfetamine) Vyvanse Mixed Salts Adderall Adderall Adderal XR Adderall XR

18 Dosificación: Metilfenidato (MFD)* No base su dosificación en Miligramos/Kilogramos Comience bajo y suba la dosis despacio Muchos niños so muy sensibles (Autismo, Deseabilidad intelectual, cromosoma, etc.) Se dosifica basado en el reporte de los padres y maestros (Vanderbilts, Conners)

19 Dosificación: Metilfenidato (MFD)* La dosis optima es: El máximo control de síntomas con la mínima cantidad de efectos-segundarios Inicialmente, es recomendado darle seguimiento al paciente una ves por semana Una ves que el fármaco y la dosis sea optima, se pueden esparce las visitas a una ves al mes y después cada 3 a 6 meses Es recomendable ver al paciente en la clínica a lo mínimo cada 6 meses Lock TM, Worley KA, Wolraich ML. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. In: Wolraich et al eds. Developmental-Behavioral Pediatrics: Evidence and Practice. Philadelphia, PA Mosby, Inc.; 2008:579.

20 Corta Acción: a favor Hay muchos estudios tras este tipo de medicamento Algunos niños parecieran necesitar medicamento todo el día Tres veces por día después de cada comida permite abrir el apetito Se puede regular el sueño, dependiendo la segunda dosis

21 Corta Acción: en contra Si la tercera dosis es da muy tarde, interfiere con el sueño Problemas con la dispensa de la tercera dosis Dificultades con tomar el medicamento en la escuela Posible problema con el reglamento delas escuela contra la dispensación de medicamento El recordar tomar el medicamento múltiple veces en el día Los síntomas retorna en tiempos claves (almuerzo, trasporte) La dosis puede ser dispareja Mal uso del medicamento a droga Mas pastillas, hacen mas alto el costo

22 Larga Acción: a favor Es posible que se continúe el uso, si solo se tiene que dar al niño una ves al día Un efecto consistente atreves del día Mas privacidad en cuanto al hecho que el niño toma medicamento No hay que preocuparse por las políticas de dispensación por parte de la escuela Menos riesgos sobre la desviación de la droga

23 Larga Acción: en contra Suprime el apetito todo el día, no es recomendable para niños con dificultades en ganancia de peso Puede afectar el sueño dependiendo cuando en el día el medicamento es dado No han ávido estudios pagados por el gobierno (NIH), así como el estudio MTA, que exploro la eficacia de los fármacos de larga acción, la mayoría de los estudios han sido realizados por las compañías farmacéuticas

24 Consideraciones Methylphenedite, Dextro-amphetamine, y sales mixtas de Amphetamine tienen un perfil similar en cuanto a eficacia, efectossecundarios, y seguridad Niños 3 años y mas: Dextro-Amphetamine (Dexedrine) y Sales Mix de corta duracion (Adderall) Niños 6 años y mas: Methyphenidate (Metilfenidato) aprobado por el FDA

25 Consideraciones Sin embargo el Methyphenidate (Metilfenidato) es un buen fármaco de primera orden: Es el mas sutil de los estimulantes Se vende en dosis que permiten flexibilidad en el ajuste de cantidad recetada Se produce en formulario: liquido y en parche

26 Consideraciones: Casos especiales Estimulantes baja el umbral para las convulsiones Se reporta que con Adderall hay menos riesgo* Ansiedad/Trastorno del humor (afectivos) persistentes: es recomendable tratar con el TDAH primero La acción de los estimulantes es mas rápida que la de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (SSRIs) La reducción en síntomas de TDAH puede ayudar

27 Consideraciones: Casos especiales La acción de los estimulantes es mas rápida que la de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (SSRIs) Adolecentes con TDAH sin tratamiento, pueden estar en mayor riesgo de automedicarse Fármacos de acción prolongada son recomendables

28 Estimulantes: Black Box Warning Arritmias cardíaca serias Cardiomiopatías Anomalías estructurales cardíacas serias Historias de problemas cardiacos en la familia Activación! Cortesía de Adiaha Spinks-Franklin, MD, MPH

29 Estimulantes: Sistema de Entrega Focalin XR Micro-perlas Abrir y espolvorear Dexedrine spansules Dextroamphetamine en perlas Sueltan la doses inmediata, el resto es dada durante 8 horas Abrir y espolvorear Adderall XR Abrir y espolvorear Vyvanse Abrir y disolver en agua y dar la cantidad indicada

30 Estimulantes: Sistema de Entrega Ritalin LA Liberacion Bimodal 50% liberación inmediata y 50% retardada Buena para niños que necesitan igual dosis am/pm Abrir y espolvorear Metadate CD liberación bifásica 30% liberación inmediata 70% liberación retardada Buena para niños que necesitan mas en la tarde Abrir y espolvorear

31 Concerta Estimulantes: Sistema de Entrega (Methylphenidate MPH) Libera el medicamento en 3 hondas de acion OROS tecnología: Osmotic controlled-release Oral delivery System Capsula Osmóticamente activa con una sobre-capa de MPH NO Abrir y espolvorear!

32 Atomoxetine (Strattera) Inhibidor selectivo de la recaptación de NE incrementa NE en el cuerpo Dosis es en mg/kg Comience a 0.5 mg/kg y suba cada 4-7 días; dosis máxima of 1.4 mg/kg Útil con en niños inatentos y ansiosos (efectos anti-depresivos), niños con tics, menos uso con niños con impulsividad y hiperactivos

33 Recursos Adicionales Excelente Tabla-guia de Medicamentos con Fotografías! Center for Disease Control & Prevention National Research Center for ADHD National Institute of Mental Health Kids Health

34 Agradecimientos Renee S. Rodrigues, MD, FAAP Associate Professor, Meyer Center for Developmental Pediatrics Texas Children s Hospital/Baylor College of Medicine Adiaha Spinks-Franklin, MD, MPH Associate Professor, Meyer Center for Developmental Pediatrics Texas Children s Hospital/Baylor College of Medicine Rochelle Sexton MD Texas Children s Hospital/Baylor College of Medicine Enrique Falcón Aguilar, MD Colegio de Pediatras de Yucatán Asociación Mexicana de Pediatría

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