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1 Guía de atención integral (GAI). Detección temprana y Diagnóstico del cáncer de colon y recto. Atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto Código

2 Documento de alcance y objetivos de la guía de práctica clínica

3 TÍTULO ABREVIADO GAI detección temprana, diagnóstico, atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto.

4 INTRODUCCIÓN Tipos de cáncer más frecuentes en hombres y mujeres Hombres Mujeres GLOBOCAN (IARC)2008

5 INTRODUCCIÓN Mundial (Globocan, 2008) (1) 3er. tipo de cáncer diagnósticado (1.23 millones, 9,7%). Estados Unidos (2) 2da. causa de muertes por cáncer. Sur América (2) Incidencia CCR Tasas Ajustadas por habitantes Hombres: 13,5 Mujeres: 11,9 (1) Ferlay J. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008, Int J Cancer 2010 (127): (2) Labianca R, Merelli B. Screening and diagnosis for colorectal cancer: present and future. Tumori. 2010; 96(6): (3) Ferlay J. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008, Int J Cancer 2010 (127):

6 INTRODUCCIÓN Incidencia de cáncer de colon y recto (Todas las edades, ambos sexos) TAE por Colombia: GLOBOCAN (IARC)2008

7 INTRODUCCIÓN Mortalidad de cáncer de colon y recto (Todas las edades, ambos sexos ) TAE por Colombia: 6.21 GLOBOCAN (IARC)2008

8 INTRODUCCIÓN Instituto Nacional de Cancerología (2009) (1) Casos nuevos según localización primaria Colon : 169 Recto: 143 Por tipo de cáncer: 5to. Lugar de mortalidad - Hombres: Cuarto lugar. - Mujeres: Quinto lugar. (1) Registro Institucional de Cáncer, Instituto Nacional de Cancerología, (2) Piñeros M, Pardo C, Garay O, Hernández G. Atlas de Mortalidad por Cáncer en Colombia. Instituto Nacional de Cancerología, 2010 Instituto Geográfico Agustín Codazzi.

9 INTRODUCCIÓN Colombia Incidencia desde la década de los incidencia igual a la del Ca Gástrico (5). No se cuenta con una guía de atención integral. (4) Piñeros M, Hernández G, Bray F. Increasing mortality rates of common malignancies in Colombia. Cancer 2004;101(10): (5)Cendales R. Estimación de los casos nuevos de cáncer en Colombia en el año 2005 (trabajo de Grado) Facultad de Ciencias, Departamento de Estadística, Universidad Nacional de Colombia; 2005.

10 OBJETIVO GENERAL Generar recomendaciones para la detección temprana y diagnóstico del cáncer de colon y recto en las áreas de atención integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto en Colombia.

11 ANTECEDENTES Controversia nacional e internacional sobre la atención de los pacientes que presentan cáncer colorrectal e individuos a riesgo para esta entidad. Metodología Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia clínica disponible para Colombia Guía de atención integral: 1. Versión larga, versión para clínicos y versión para pacientes. 2. Estrategias para la difusión, diseminación y adopción de la GAI. 3. Indicadores de seguimiento (clínicos, de calidad y de gestión) a la implementación de la GPC: Versión larga y corta.

12 ANTECEDENTES Guía de atención integral ÁREAS Detección Temprana Diagnóstico Atención Integral Seguimiento Rehabilitación

13 POBLACIÓN (1) Hombres y mujeres colombianos con las siguientes características: Mayores de 50 años con riesgo promedio (sin factores de riesgo) y asintomáticos. Individuos con factores de riesgo para cáncer colorrectal Individuos con diagnóstico clínico con cáncer colorrectal. Individuos de cualquier edad con diagnóstico de lesiones premalignas o iniciales de cáncer colorrectal. Individuos de cualquier edad con diagnóstico de cáncer colorrectal inicial o avanzado.

14 POBLACIÓN (2) Individuos con factores de riesgo para cáncer colorrectal Síndromes hereditarios de cáncer colorrectal (polipósis adenomatosa familiar ó cáncer colorrectal no polipósico hereditario). Enfermedades o condiciones que aumenten el riesgo de cáncer colorrectal (enfermedad inflamatoria intestinal ó antecedentes de pólipos adenomatosos del colon). Antecedentes personales y familiares de cáncer colorrectal.

15 ÁMBITO ASISTENCIAL - Medicina general - Medicina especializada - Otros profesionales de ciencias de la salud. Guía para clínicos - Individuos asintomáticos - Pacientes diagnosticados con CCR - Cuidadores de pacientes Guía para pacientes

16 ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES Individuos asintomáticos Detección temprana Pacientes, con cáncer de colon y recto Diagnóstico Atención integral Seguimiento Rehabilitación Estadificación Tratamiento endoscópico Tratamiento quirúrgico Tratamiento oncológico Terapias biológicas

17 PERSPECTIVA DE LA SALUD PÚBLICA Caracterización de la población: Tendencias Trascendencia Vulnerabilidad - Análisis de la carga atribuible - Análisis de carga evitable

18 PRIORIZACIÓN DE PREGUNTAS Y DESENLACES Participantes en la formulación: Líder temático Grupo de gastroenterología del INC Oncólogo clínico Radioterapeuta clínico Coordinador metodológico

19 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA DETECCIÓN TEMPRANA (8 preguntas) Cuáles son las poblaciones a riesgo para desarrollar cáncer colorrectal? Cuál es la estrategia óptima de tamización de cáncer colorrectal, edad de inicio e intervalos en individuos asintomáticos? Cuál es la estrategia óptima de tamización para cáncer colorrectal en individuos con antecedentes familiares de cáncer colorrectal no hereditario? Cuál es la estrategia óptima de tamización para cáncer colorrectal en individuos con Polipósis Adenomatosa Familiar?

20 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA DETECCIÓN TEMPRANA (8 preguntas) Cuál es la estrategia óptima de tamización para cáncer colorrectal en individuos con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal? Cuál es la estrategia óptima de seguimiento para cáncer colorrectal en individuos con antecedentes de pólipos adenomatosos del colon? Cuál es la estrategia óptima de seguimiento para cáncer colorrectal en individuos con sospecha o historia de cáncer colorrectal no polipósico hereditario? Cuál debe ser el abordaje de una persona sintomática para la detección temprana de cáncer colorrectal?

21 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA DIAGNÓSTICO ( 6 preguntas) Cuáles son los indicadores de calidad mínimos de la colonoscopia para ser considerada óptima? Cuáles son los síntomas y signos que presentan mayor valor predictivo positivo para realizar estudios diagnósticos? Cuál es el mejor método diagnóstico para pacientes con sospecha de cáncer colorrectal o con prueba de tamización positiva para cáncer colorrectal?

22 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA DIAGNÓSTICO ( 6 preguntas) Cuáles son los estudios iniciales de estadificación en pacientes con cáncer colorrectal? Es necesaria la determinación del antígeno carcinoembrionario (ACE) durante la evaluación diagnostica inicial de cáncer colorrectal? Cuál debe ser el estándar del reporte histopatológico en pólipos y cáncer colorrectal?

23 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) Cuál es el máximo tiempo que puede transcurrir entre el diagnóstico de cáncer de colon y recto y el inicio del primer tratamiento? Cuál es el mejor método en nuestro medio para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pólipos adenomatosos? Cuál es el mejor método en nuestro medio para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pólipos hiperplásicos? Cuál es el mejor método en nuestro medio para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con cáncer insitu (TisN0)? Es necesaria la ecoendoscopia en los pacientes con TisN0 para estadificación antes de la resección endoscópica?

24 ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA Es necesaria la resonancia magnética o la ecoendoscopia en los pacientes con lesiones tempranas de recto? Se debe realizar preparación de colon antes de cirugía electiva y cuál sería el mejor esquema? Es necesario administrar profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso antes de la colectomía en pacientes con cáncer colorrectal y cuál es el mejor esquema? Es necesario administrar antibióticos profilácticos para la cirugía de colon? En qué circunstancias se debe realizar transfusiones sanguíneas a pacientes con cáncer colorrectal?

25 ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA Cuál es el efecto sobre la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal que reciben transfusiones sanguíneas? Debe ser el cáncer colorrectal manejado por un grupo multidisciplinario? Cuáles son los criterios patológicos para considerar una cirugía oncológicamente curativa en los pacientes de cáncer de colon y en los pacientes de cáncer de recto? Qué criterios de calidad debe cumplir un reporte de patología después de una cirugía resectiva de cáncer colorrectal? Cual es el mejor abordaje quirúrgico en patologías especiales (Polipósis Adenomatosa Familiar, colitis ulcerativa, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) de cáncer de colorrectal?

26 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) Cuándo se debe realizar colectomía convencional o por laparoscopia en pacientes con cáncer de colón y pacientes con cáncer de recto? Cuál es la diferencia en términos de supervivencia global y tiempo libre de enfermedad entre una colectomía abierta y una colectomía por laparoscopia para cáncer de colon? Cuál es la diferencia en términos de supervivencia global y tiempo libre de enfermedad entre una proctectomía abierta y una protectomía por laparoscopia para cáncer de colon? Cuáles estudios de patología adicionales deben realizarse al espécimen quirúrgico de los pacientes con cáncer colorrectal? Es necesario realizar algún tipo de tratamiento adicional en pacientes de cáncer de colon o pacientes con cáncer de recto cuya patología muestra un T1N0, o un T2N0?

27 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) Cuál es el mejor seguimiento para los pacientes de cáncer colorrectal con estadiaje T1N0 o T2N0? Cuáles son los mejores esquemas de tratamiento oncológico de primera, segunda y tercera línea para los pacientes de cáncer de colon y pacientes con cáncer de recto? Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal con estadiaje T3N0 con y sin factores de riesgo y si se administra quimioterapia cual es el mejor esquema en nuestro medio? Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con cáncer de colon con estadiaje T4N0? Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal con cualquier T y N1 o N2?

28 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal, si hay compromiso peritoneal con lesión primaria obstructiva? Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal, si hay compromiso peritoneal sin obstrucción en lesión primaria? Cuáles pacientes con CCR no metastático que deban recibir adyuvancia deben recibir oxaliplatino como parte de su esquema? Los esquemas en infusión continua son superiores a los esquemas en bolo en el tratamiento adyuvante de pacientes con CCR? En que casos se debe solicitar PET- CT en pacientes con cáncer de colon o pacientes con cáncer de recto?

29 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con metástasis sincrónicas pulmonares y/o hepáticas? Cuál es el mejor tratamiento en pacientes con cáncer colorrectal, con metástasis no sincrónicas resecables y tumor primario resecable? Cuál es la eficacia y seguridad de los medicamentos irinotecan, oxaliplatino y capecitabine en el tratamiento del cáncer colorrectal? En que pacientes esta indicado el uso de anticuerpo monoclonal en el tratamiento de primera línea del CCR metastásico y cual es su eficacia y seguridad? Cuál es la importancia de determinar el estado del K-ras en la administración de anticuerpos monoclonal?

30 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) Deben los pacientes sometidos a metastasectomía por cáncer colorrectal recibir quimioterapia posterior a la cirugía? Cuál es la eficacia y seguridad de los esquemas que incluyen quimioterapia oral en el tratamiento de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico? Cuál es la duración del tratamiento del cáncer colorrectal metastásico? Cuál es la eficacia de los esquemas de quimioterapia que incluyen mantenimiento o periodos libres de quimioterapia en el manejo del cáncer colorrectal metastásico? Qué pacientes con cáncer colorrectal metastásico deben ser sometidos a quimioterapia de segunda o tercera línea?

31 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) Cuál es la eficacia y seguridad de los esquemas de quimioterapia en el manejo del CCR metastásico? Debe continuarse el anticuerpo monoclonal luego de progresión en el manejo del cáncer colorrectal metastásico? Qué estudios y con que periodicidad deben realizarse en el seguimiento de pacientes con cáncer colorrectal resecable? Manejo personal de enfermería: Cuál es el manejo de las colostomías por parte del personal de enfermería, paciente y cuidador? Cuáles son las características de manejo integral del paciente con cáncer colorrectal avanzado?

32 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA ATENCIÓN INTEGRAL (48 preguntas) Cuáles son los síntomas más importantes en el paciente colorrectal avanzado y su respectivo manejo paliativo? Cuál es la repercusión sobre la calidad de vida (función sexual y reproductiva, función excretora) en los pacientes llevados a resección abdominoperitoneal? Cuál es la repercusión sobre la calidad de vida (función sexual y reproductiva, función excretora) después de una cirugía de recto?

33 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA ATENCIÓN INTEGRAL (7 preguntas) CANCER RECTAL Cuáles son los criterios para resección endoanal en pacientes con cáncer de recto? Qué pacientes con cáncer de recto deben ser sometidos a neoadyuvancia? Cuál es el régimen de neoadyuvancia más efectivo para pacientes con cáncer de recto? La quimioterapia neoadyuvante en cáncer de recto debe aplicarse en bolo o en infusión continua? Cuál es la eficacia y seguridad de los esquemas de radioterapia concomitantes con medicamentos orales en el manejo neoadyuvante del cáncer de recto? Cuál es el mejor esquema de radioterapia para pacientes con cáncer de recto? Cuál es el manejo del paciente con cáncer de recto resecado después de tratamiento neoadyuvante?

34 PREGUNTAS CLÍNICAS POR ÁREA SEGUIMIENTO Cuál es el mejor seguimiento para los pacientes de cáncer colorrectal? REHABILITACIÓN Cuál es la mejor estrategia de rehabilitación en los pacientes con cáncer colorrectal? MEDICINAS ALTERNATIVAS Cuál es la efectividad de tratamientos de medicina alternativa para pacientes con cáncer colorrectal?

35 PREGUNTAS EVALUACIÓN ECONÓMICA 5 preguntas Cuál es la costo efectividad de la tamización para cáncer colorrectal en nuestro medio? Cuál es la costo efectividad de un programa de prevención primaria más tamización para cáncer colorrectal en nuestro medio? Cuál es la costo efectividad de la cirugía laparoscópica vs. la cirugía convencional en el manejo quirúrgico en los pacientes con cáncer colorrectal resecable? Cuál es la costo efectividad del Cetuximab en primera línea para pacientes con cáncer colorrectal metastático que expresen KRAS nativo? Cuál es la costo efectividad del bevacizumab en primera línea para pacientes con cáncer colorrectal metastático?

36 PREGUNTAS PACIENTES ASOCIACION INC 15 preguntas Requiero de sedación cuando soy sometido a procedimientos endoscópicos? Cuál es el manejo anestésico cuando se toman las biopsias en la zona perineal? Qué actividades puedo continuar realizando luego de la colostomía? Qué experimentaré en el posoperatorio inmediato de la ostomía? Qué hacer cuando hay sangrado en la ostomía? Qué dieta debo tener durante el tiempo que tenga la ostomía? Cuánto tiempo durará mi ostomía?

37 PREGUNTAS PACIENTES ASOCIACION INC 15 preguntas Cómo puedo manejar las molestias producidas por la ostomía? Se produce dolor en el postoperatorio de la ostomía y cuál es el manejo del dolor? Cómo afectará mi vida sexual la ostomía? Al realizar deportes al aire libre, cómo debo manejar la colostomía? Cuál es mi educación para mi autocuidado de la ostomia? Qué limitantes (personales y sociales) generará en mi vida una ostomía? Cuáles son las actividades básicas que debe tener un taller educativo para familiares, cuidadores y para pacientes ostomizados? Cuál es el manejo de higiene que debe tener el paciente ostomizado antes y después de realizar cada uno de los cambios del material de la ostomia?

38 PREGUNTAS PACIENTES ASOCIACION OSTOMIZADOS COLOMBIA 7 preguntas Que es una ostomía? Que tipos de ostomía se utilizan para el o durante el tratamiento del cáncer colorrectal?. La ostomia es temporal o definitiva? Todas las cirugías para el cáncer colorrectal incluyen la realización de una ostomia? Como son los cuidados de una ostomía? Que complicaciones puede tener una ostomía? Como va a ser mi vida después de una ostomía?

39 PREGUNTAS DE CLÍNICOS (GUÍA PACIENTES) 10 preguntas Cada cuanto se realizan las pruebas de tamización? Un resultado positivo a la prueba de tamización, significa que tengo cáncer? Un resultado negativo a la prueba de tamización, significa que no tengo cáncer? Cuáles son los síntomas más frecuentes del cáncer colorrectal? Qué riesgos tienen la colonoscopia y la cirugía colorrectal? Qué factores protegen del cáncer colorrectal? Qué factores tienen riesgo para el cáncer colorrectal? Si me diagnostican de cáncer colorrectal, que debe hacer mi familia? Qué pasos debo seguir antes de una colonoscopia? Voy a tener que pagar alguno de los servicios de salud si me diagnostican un CCR?

40 DESENLACES CLÍNICOS Relevantes para los profesionales clínicos CRÍTICO Supervivencia global Supervivencia libre de enfermedad Tiempo libre de progresión Exactitud de las pruebas diagnósticas IMPORTANTE NO CRÍTICO Eventos adversos

41 DESENLACES CLÍNICOS Relevantes para los pacientes con cáncer de colon y recto : CRÍTICO Calidad de vida. Acceso oportuno a los servicios de salud. Acceso a las intervenciones diagnósticas y terapéuticas de acuerdo a la evidencia. IMPORTANTE NO CRÍTICO Integración a la vida familiar y social Disminución de eventos adversos Resultado falso positivos/falso negativo

42 PAPEL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL Repercusión en la supervivencia en los pacientes con cáncer de colon y recto. Optimizar y racionalizar el uso de los recursos destinados para la atención de los pacientes con cáncer de colon y recto.

43 INFORMACIÓN ADICIONAL La información del progreso de la guía : Ministerio de Protección Social Colombia Instituto Nacional de Cancerología en el link de Guías en desarrollo

44 Gracias

45 TÍTULO (PROPUESTA) Guía de atención integral (GAI) para la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con cáncer de colon y recto

46 OBJETIVO GENERAL (PROPUESTA) Generar recomendaciones para la detección temprana en individuos a riesgo y para el diagnóstico, el tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación de pacientes con cáncer de colon y recto en Colombia.

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