DIABETES Y DISLIPEMIA. Natalia Sahi Medica Especialista en Medicina Interna Experta en Diabetes 2017

Transcripción

1 DIABETES Y DISLIPEMIA Natalia Sahi Medica Especialista en Medicina Interna Experta en Diabetes 2017

2 FISIOLOGIA LIPOPROTEINAS LIPIDOS TAG FOSFOLIPIDOS COLEST. LIBRE COLEST. ESTER Complejos macromoleculares Transporte de lípidos en sangre PROTEINAS (APOLIPOPROTEINAS) APO A (I II IV V) APO B (B48 Y B100) APO E APO C (I II III) Solubilizar la LP en el plasma Ligando de receptores Activar o inhibir enzimas

3 LIPOPROTEINAS FISIOLOGIA

4 FISIOLOGIA LIPOPROTEINAS CLASIFICACION TAMAÑO DENSIDAD

5 FISIOLOGIA METABOLISMO LIPOPROTEICO Vía exógena > QUILOMICRON (Alimentación) Vía endógena------> VLDL Y LDL (Hígado) Transporte inverso de colesterol------> HDL (Periferia hacia el hígado)

6 FISIOLOGIA METABOLISMO LIPOPROTEICO VIA EXOGENA

7

8

9

10 FISIOLOGIA METABOLISMO LIPOPROTEICO VIA ENDOGENA

11

12

13 50 %

14 FISIOLOGIA METABOLISMO LIPOPROTEICO TRANSPORTE INVERSO

15 25 %

16

17 DISLIPEMIA CLASIFICACION PRIMARIAS Esporádicas Familiares Monogénicas Poligénicas SECUNDARIAS DIABETES TIPO 2

18 DISLIPEMIA DIABETICA

19 DISLIPEMIA DIABETICA Las personas con RESISTENCIA A LA INSULINA exhiben una tríada en el perfil lipídico caracterizada por: Triglicéridos elevados Disminución de HDLc LDL pequeñas y densas

20 DISLIPEMIA DIABETICA Mayor liberación de AG desde el tejido adiposo visceral Aumento de la síntesis hepática de VLDL ricas en TAG Menor actividad de LPL Disminución de la depuración de TAG postprandiales TAG

21 DISLIPEMIA DIABETICA

22 DIAGNOSTICO Anamnesis Examen físico Metodos complementarios FR modificables HTA TBQ Sedentarismo Obesidad Xantomas (Tendones) Perfil lipídico (TG/HDL/LDL/CT) FR no modificables Edad Sexo Menopausia -Familia Xantelasmas (Parpados) Arco Corneal

23 DIAGNOSTICO PERFIL LIPIDICO LDL Mayor predictor de ECV Objetivo primario del tratamiento Fórmula de Friedwald: CT (TG/5 + HDL) Cuidado en caso de TG > 400 mg/dl NO HDL Representa las LP aterogénicas En caso de TG > 400 mg/dl No requiere ayuno NO HDL = CT - HDL HDL TAG

24 DIAGNOSTICO PERFIL LIPIDICO En el momento del diagnostico de DIABETES Al inicio de la atención del paciente Ayuno de 12 horas Sin suspender medicación habitual

25 OBJETIVOS LIPIDICOS LIPIDOS OBJETIVO (MG/DL) Trigliceridemia < 150 Colesterolemia total < 200 C-LDL C-HDL C-no HDL <100 <70 (Muy alto riesgo) >40 hombre />50 mujer <130 <100 (Muy alto riesgo)

26 TRATAMIENTO CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Plan alimentario Actividad física No tabaco Perdida del 5 10 % del peso corporal FARMACOLOGICO -----> ESTATINAS

27 Sin E.C.V. Con E.C.V. Objetivo LDL<100 Objetivo LDL<70 Paciente <40 años Paciente >40 años FÁRMACOS DESDE EL INICIO 6 meses cambio estilo de vida LDL <100 LDL >130 FÁRMACOS FÁRMACOS Fármacos Según Criterio

28 FARMACOS

29 FARMACOS Enzimas Hepáticas CPK Inicio de tratamiento 2 a 3 meses de iniciado el tratamiento Luego del aumento de la dosis Periódicamente

30 FARMACOS 1- SUSPENDER estatinasy realizar derivación al especialista ante signos de enfermedad 2- NO SUSPENDER estatinasen pacientes asintomáticos, aún con transaminasas elevadas 1 a 3 veces por sobre su nivel normal 3- DISMINUIRla dosis o suspenderlas con valores de transaminasas que excedan más de 3 veces su nivel normal y reevaluar al paciente

31 FARMACOS - Bloquea la proteína NPC1L1 en la célula intestinal, que interviene en el transporte del colesterol - Reduce la absorción del colesterol de la dieta en un 50% - Disminuye LDL 18.2% - La dosis usual es 10mg/día, a la mañana o a la noche, sin considerar el momento de la ingesta - Asociado a estatinas

32 FARMACOS

33 FARMACOS - En tejido adiposo, inhibe la lipólisis de TG - Disminuye la llegada de AGL al hígado y la síntesis de TG -Aumenta el HDL por reducción del catabolismo de Apo A-1 -En dosis de 2 6 gr/día

34 FARMACOS - La mayoría de sus efectos se establecen a través de la activación de los factores de trascripción llamados PPARs

35 Objetivo 1 LDL ESTATINAS TG TG > 500 AUMENTO ESTATINAS FIBRATOS Objetivo FIBRATOS TG < 500

36 ADA (2017) Uso de estatinasindependientemente del valor de los lípidos séricos en: Diabéticos con ECV Diabéticos > 40 años sin ECV pero algún FR Diabéticos < 40 años sin ECV pero varios FR Uso de estatinas en: Diabéticos con LDL > 100

37 ADA (2017)

38 ADA (2017)

39 ipcsk9 Proteína convertasa plasmática subtilisin kexin tipo 9 Anticuerpos monoclonales Alicorumab y Evolocumab Hipercolesterolemia familiar SC 2 veces por mes

40 MUCHAS GRACIAS

41 TAG Sales Biliares (efecto detergente) TAG MICELAS TAG QUILOMICRÓN Lipasas Intestinales MAG DAG AG Glicerol TAG Apoproteína (APO-B48) Apolipoproteína

42 QUILOMICRÓN (naciente) TAG SISTEMA LINFÁTICO HDL CIRCULACIÓN APO C-II APO C-III APO-E QUILOMICRÓN MADURO Lipasas APO-E energía APO C-II TAG QUILOMICRÓN REMANENTE reserva

43 DISLIPEMIA DIABETICA -CEPT media el traslado de TAG de VLDL--> LDL y HDL -CEPT media el traslado de EC de LDL y HDL--> VLDL - Mayor catabolismo de HDL -Aumento de las formas densas y pequeñas de LDL

44 DISLIPEMIA DIABETICA ROL DE LA LIPASA HEPATICA Las partículas de LDL y HDL se enriquecen en TAG Convirtiéndose en buenos sustratos para la LIPASA HEPATICA Aumento de la concentración de LDL pequeñas y densas reducidas en EC Disminución de HDL por transferencia de este hacia las VLDL a cambio de TAG

45 DETERMINACION DE RIESGO CV Calculador de riesgo a 10 años DIABETES ---> riesgo equivalente a haber tenido enfermedad coronaria previa Todo paciente diabético ---> ALTO RIESGO

46 AHA/ACC (2013) ADA (2016)

47 AHA/ACC (2013) ADA (2016)