MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO NO CRITICO.

Transcripción

1 MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO NO CRITICO. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. January, Dra. Natalia Morales Dra. María Reche 11 de Junio de 2012.

2 Fuerza de la recomendación Fuerte: 1 ( recomienda) Débil: 2 ( sugiere) Calidad de la evidencia Muy baja: + Baja: ++ Moderada: +++ Alta: ++++

3 1) Diagnostico y reconocimiento de la diabetes y la hiperglicemia 2) Monitorización de la glicemia 3) Objetivos de la glicemia 4) Manejo de la hiperglicemia 5) Situaciones especiales 6) Reconocimiento y manejo de la hipoglicemia 7) Educación del paciente y del profesional

4 1) Diagnostico y reconocimiento de la diabetes y la hiperglicemia

5 1.1: A todos los pacientes, independientemente de si son o no diabéticos, realizar glicemia venosa al ingreso. (2/+) 1.2: Los pacientes sin historia previa de diabetes con glicemia venosa > 140 mg/dl, sean monitorizados con HGT al menos por 24 a 48 horas. De persistir con estos valores, controlarlos diariamente y eventualmente tratarlos. (1/+) 1.3: Los pacientes normoglicemicos, que van a recibir terapia con corticoides, octeotride, nutrición enteral o parenteral, deben ser monitorizados con HGT al menos por 24 a 48 horas luego de iniciada esta terapia. De persistir con estos valores, controlarlos diariamente y eventualmente tratarlos. (1/+)

6 En el hospital, la hiperglicemia es definida por glicemia en ayuno > 140 mg/dl. La hiperglicemia no ocurre únicamente en diabéticos conocidos, sino también en aquellos sin diagnóstico previo de diabetes así como en aquellos que están cursando una enfermedad aguda. Es debido a la alta prevalencia de hiperglicemia hospitalaria, en pacientes sin diagnóstico previo de diabetes, que se justifica la realización de glicemia venosa a todos los pacientes que ingresan al hospital, como una oportunidad para realizar diagnóstico. El seguimiento con HGT a demostrado ser esencial para el correcto control de los objetivos glicémicos deseados, para el reconocimiento de eventos hipoglicémicos y la monitorización del tratamiento.

7 Recomendación 1.4: todos los pacientes diabéticos o con hiperglicemia > 140 mg/dl, se les realice HbA1c sino cuentan con una previa de 2-3 meses.(1/+) Evidencia: realizar la HbA1c a los pacientes hospitalizados, ofrece la oportunidad a los pacientes diabéticos de evaluar y eventualmente realizar ajustes en el tratamiento. En los pacientes con hiperglicemia hospitalaria, la HbA1c puede llegar a diferenciar a los pacientes con diabetes no diagnosticada previamente, de los que la hiperglicemia esta causada por la enfermedad aguda.

8 2) Monitorización de la glicemia

9 2.1: La monitorización con HGT es el método preferido para el control y manejo de la glicemia.(1/+ +) 2.2: El momento de la medida de la glicemia debe tener relación con las ingestas y los horarios de la medicación. (1/+) 2.3: Los horarios para realizar los HGT en los pacientes que se alimentan son antes de las comidas y al acostarse. Y en los que no reciben alimentación o lo hacen por vía enteral, cada 4 a 6 horas. (2/+)

10 Los HGT que realizamos antes de las comidas se deben obtener lo mas cercano posible a ellas y no antes de 1 hora previa. Se debe realizar con mas frecuencia los HGT en pacientes en tratamiento con insulina intravenosa, o después de cambios en medicamentos que puedan alterar el control glicemico (ej.: corticoides) o la interrupción brusca de la alimentación parenteral o enteral, o en pacientes con frecuentes episodios de hipoglicemia.

11 3) Objetivos de glicemia

12 3.1: Los objetivos de glicemia son: de ayuno < 140 mg/dl y al azar < 180 mg/dl. (1/++) 3.2: Objetivos menores pueden ser considerados para los pacientes con buen control, sin HIPOGLICEMIAS. Los objetivos mayores,de hasta 200 mg/dl, pueden ser aceptables para pacientes con enfermedades terminales o con alto riesgo de hipoglicemia. (2/+) 3.3: Para evitar las hipoglicemias, reevaluaremos el tratamiento antidiabético si los controles son menores a 100 mg/dl o lo modificaremos si son menores a 70 mg/dl. (2/+)

13 A partir de 9 ensayos aleatorios controlados y 10 estudios observacionales,se comprobó que el control intensivo de la glicemia se asoció con una reducción del riesgo de infección. También, hubo una aumento de incidencia de hipoglicemia, que fue mas común en pacientes quirúrgicos. Murad MH, Coburn J, Coto-Yglesias F, Dzyubak S, Hazem. A, Lane M, Prokop L, Montori V 2012.Glycemic control in noncritically ill hospitalized patients: a systematic review and metaanalysis. J Clinical Endocrinol Metab 97:49 58

14 4) Manejo de la hiperglicemia

15 Recomendaciones: 4.1.1: El plan nutricional debe estar incluido en el tratamiento de los pacientes con hiperglicemia y diabetes. (1/+) 4.1.2: Para ajustar el tratamiento es útil tener conocimiento de la cantidad de hidratos de carbono que contiene cada comida. (2/+)

16 Un plan nutricional con conteo de hidratos de carbono, facilita el control glicemico. El plan se basa en la cantidad total de carbohidratos más que en la cantidad de calorías contenidas en cada comida. La mayoría de los carbohidratos deberían ser granos, frutas, vegetales y leche descremada con cantidades restringidas de azúcar. Otra ventaja de este plan, es que facilita la dosificación de la insulina prandial de acuerdo a la cantidad de carbohidratos consumidos.

17 Recomendaciones 4.2.1: Utilizar insulinas como mejor método para lograr un buen control metabólico en los pacientes hospitalizados con hiperglicemia. (1/++) 4.2.2: Discontinuar los antidiabéticos orales y comenzar con insulinas en la mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 en el ingreso al hospital por enfermedades agudas.(2/+) 4.2.3: En los pacientes tratados con insulina en su domicilio se sugiere modificar la dosis de insulina dependiendo del estado clínico en el que ingresen para evitar las hipo e hiperglicemias. (2/+)

18 La valoración para modificar los requisitos de insulina que el paciente estaba recibiendo en domicilio, es muy importante ya que los requerimientos pueden variar en el hospital por diferentes situaciones que pueden afectar los niveles de glicemia. Hay pacientes en los que se debe disminuir la insulina para evitar las hipoglicemias y otros que debemos aumentarla para tratar las hiperglicemias. Los pacientes tratados previamente con antidiabéticos orales deben ser reevaluados, ya que existen muchas contraindicaciones para esta terapia, como sepsis, suspensión de la vía oral, contraste intravenoso, enfermedades pancreáticas, enfermedad renal, etc. Algunos pacientes seleccionados pueden continuar con estos fármacos, como los que están clínicamente estables, con una correcta alimentación y que no tengan las contraindicaciones mencionadas.

19 Cada antidiabético tiene sus características que lo contraindican o no en determinadas situaciones. Las sulfonilureas son secretagogos que pueden causar hipoglicemias severas y prolongadas, particularmente en los ancianos, en insuficiencia renal, y en los que tienen una ingesta nutricional deficiente. Con respecto a las metiglinidas, no existen datos de uso hospitalario, pero el riesgo de hipoglicemia es similar a las sulfonilureas, sugiriendo la misma precaución. La metformina debe ser suspendida en pacientes con IC descompensada, IR, hipoperfusion, EPOC, y en los pacientes con riesgo de desarrollar acidosis láctica, como puede ocurrir con la administración de contraste intravenoso o cirugía. Las glitazonas, tardan en lograr el efecto hipoglicemico completo, por lo tanto se debe limitar su uso para lograr objetivos de glicemia en el paciente hospitalizado. Además están contraindicadas en ICC, inestabilidad hemodinámica, o disfunción hepática.

20 El inicio de la terapia con insulina en los pacientes diabéticos tipo 2 que se les suspendió el tratamiento con antidiabéticos orales, es eficaz y segura para el manejo de la hiperglicemia. Los pacientes con niveles de glicemia > 140 mg/dl con una correcta alimentación, se benefician de la terapia con insulina basal mas bolos prandiales, iniciando con una dosis total basada en el peso corporal. Los pacientes que tienen vía oral suspendida pueden recibir insulina basal sola con correcciones cada 4 horas con análogos rápidos, o cada 6 horas con insulina cristalina, según valores de HGT.

21 Recomendaciones 4.3.1: Todos los pacientes en tratamiento con insulina en domicilio, deben ser tratados con un programa de insulina subcutánea en el hospital (1/++++) 4.3.2: El programa de insulina subcutánea debe comprender: insulina basal ( acción prolongada o intermedia) 1 o 2 veces al día, mas bolos de insulina prandial ( acción corta ) antes de las comidas, en pacientes con una correcta alimentación.( 1/+++) 4.3.3: La corrección de la insulinoterapia debe estar incluida como un componente del programa, para el ajuste del tratamiento si los valores se encuentran por encima del objetivo deseado. (2/+)

22 La insulina basal puede ser de acción larga como glargina o detemir, o intermedia como NPH. La insulina prandial y las correcciones pueden ser con insulina de acción corta como cristalina o los análogos de acción rápida, aspart, lispro y glulisina. Para determinar las dosis iniciales de insulina programada, en pacientes sin tratamiento previo, nos podemos basar en el peso del paciente con un rango de 0,2 a 0,5 U/kg/día. Esta dosis puede dividirse en 2: el componente basal, administrada 1 o 2 veces por día y el componente prandial antes de las comidas en los pacientes que están con alimentación por boca o cada 4 a 6 horas en los que están con nutrición enteral o parenteral.

23 En los pacientes con vía oral suspendida, los bolos de insulina prandial deben ser suspendidos hasta que se retome la vía oral, sin embargo las dosis de corrección con insulina rápida deben continuar según los valores de HGT si se encuentran fuera del objetivo. El programa de insulina se puede ir modificando según las dosis de corrección que necesito el pacientes en el día previo.

24 Cuando se requiere corrección en la mayoría de las comidas, se debe aumentar la insulina basal. Cuando el valor de glicemia esta elevado siempre en el mismo punto en el tiempo, se puede aumentar el bolo que precede esa medida. Los pacientes que vienen con insulina desde su domicilio y que en la internación bajaran su ingesta, o que tengan IR, o que la glicemia al ingreso sea < 100 mg/dl, se les debe disminuir su insulina basal y prandial mientras estén hospitalizados.

25 Todas estas recomendaciones son aplicables para pacientes diabéticos tipo 1 y 2, sin embargo los pacientes diabéticos tipo 1 carecen por completo de insulina endógena. Estos pacientes deben ser provistos siempre de insulina exógena basal, incluso durante el ayuno, para suprimir la gluconeogenesis y producción de cetonas. Sino se proporciona insulina basal, puede conducir a la rápida evolución de la hiperglicemia y cetoacidosis diabética severa. En general los pacientes tipo 1 presentan menos resistencia a la insulina, y requieren menor dosis diaria de insulina que los diabéticos tipo 2, especialmente si no son obesos.

26 Recomendaciones: 4.4.1: Se debe restablecer al alta el plan de insulina o antidiabéticos orales que estaba recibiendo el paciente en su domicilio, si presentaba un buen control al ingreso y sino tiene contraindicaciones para su uso. (2/+) 4.4.2: El inicio de la administración de la insulina debe comenzar por lo menos 1 día previo al alta para evaluar la eficacia y seguridad de esta transición. (2/+) 4.4.3: Los pacientes y sus familiares o cuidadores deben recibir instrucciones escritas y orales del plan que recibirán al alta. (1/++)

27 El alta hospitalaria representa un periodo estresante para el paciente, más si comenzara en domicilio a utilizar insulina. Se debe educar al paciente y sus familiares sobre la correcta administración de la insulina y el control con HGT. Se deben dar por escrito todas las indicaciones. La medición de la HbA1c en el hospital puede ayudar para programar el tratamiento al alta. Si la HbA1c < 7 %, por lo general puede ser dado de alta con el mismo tratamiento que venia recibiendo en domicilio, sino existen nuevas contraindicaciones para ello. Si HbA1c > 7%, requieren la intensificación de su tratamiento. Los pacientes con hiperglicemia severa y sintomática que estén recibiendo antiabeticos orales, se beneficiaran de terapia con insulina al alta.

28 Los siguientes componentes deben estar presentes en la transición del hospital al hogar: 1) Diagnóstico. 2) Lista de la medicación, con horarios y como administrarla. 3) Horario y frecuencia de los controles con HGT. 4) Síntomas y signos de hipo e hiperglicemia, con el manejo en cada caso, sobretodo de las hipoglicemias. 5) Planilla para el registro de los valores del automonitoreo y dosis de insulina administrada en cada caso. 6) Lista de próximos exámenes o controles que debe realizarse en el hospital.

29 5) Situaciones especiales

30 Recomendaciones: 5.1.1: Se debe realizar una superposición de al menos 1-2 hs de terapia con insulina sc antes de discontinuar la terapia con insulina iv, a todos los pacientes diabéticos tipo 1 y 2. (1/++++) 5.1.2: Los pacientes sin historia previa de diabetes que tienen hiperglicemia se les debe administrar insulina sc antes de discontinuar la terapia con insulina iv si requirieron mas de 2U/h. (1/++++) 5.1.3: Se debe realizar monitorización con HGT diariamente con ajustes de insulina luego de discontinuar la terapia con insulina iv.(1/+++)

31 Los programas que incluyen protocolos de transición como parte de su estrategia de manejo de la glicemia en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos han demostrado reducciones significativas en la morbilidad y mortalidad, con costos más bajos. Para evitar la recurrencia de la hiperglicemia durante el período de transición a la insulina sc, es importante una superposición de 1-2 horas entre la interrupción de la insulina iv y la administración de insulina sc basal. La insulina basal se administra antes de la transición y se continua una vez (glargina / detemir) o dos veces al día (insulina detemir / NPH). Las insulinas de acción rápida se administran antes de las comidas o como dosis de corrección en la presencia de hiperglicemia. Schmeltz LR, DeSantis AJ, Schmidt K, O Shea-Mahler E,Rhee C, Brandt S, Peterson S, Molitch ME 2006 Conversion of intravenous insulin infusions to subcutaneously administered insulin glargine in patients with hyperglycemia. Endocr Pract 12:

32 En general, la dosis inicial y la distribución de insulina sc en el momento de transición se puede determinar mediante la extrapolación de las necesidades de insulina iv durante las últimas 6 a 8 h para un período de 24-h. Administrar un 60 a 80% de la dosis diaria total calculada como insulina basal ha demostrado ser segura y eficaz en los pacientes quirúrgicos. Dividiendo la dosis diaria total como una combinación de insulina basal y en bolo ha demostrado ser seguro en pacientes hospitalizados. Yeldandi RR, Lurie A, Baldwin D 2006.Comparison of once-daily glargine insulin with twice-daily N PH/regular insulin for control of hyperglycemia in patients after cardiovascular surgery. Diabetes Technol Ther 8:

33 Recomendaciones: 5.2.1: La monitorización con HGT debe iniciarse en todos los pacientes, sean diabéticos o no, que reciben EN o PN.(1/++++) 5.2.2: La monitorización con HGT puede discontinuarse en los pacientes sin historia previa de diabetes con valores de glicemia < 140mg/dl, que no requirieron insulinoterapia por 24-48hs luego de lograda la ingesta calórica deseada. (2/+) 5.2.3: La insulinoterapia debe ser iniciada en los pacientes con o sin diabetes conocida que tienen glicemia > 140mg/dl y que demostraron necesitar corrección con insulinas rápidas en forma persistente (es decir >12-24hs).(2/+)

34 Mejorar el estado nutricional puede restaurar el estado inmunológica y reducir la frecuencia y gravedad de las complicaciones infecciosas en pacientes hospitalizados. Hay varios estudios que demuestran que el uso de la EN y PN es un factor de riesgo independiente para la aparición o el agravamiento de la hiperglicemia independiente de un antecedente previo de diabetes. Ziegler TR 2009 Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med 361:

35 La hiperglicemia en este grupo de pacientes se asocia con mayor riesgo de complicaciones cardíacas, infecciones, sepsis, falla renal aguda y muerte. Existen preparados de EN y PN específicos para pacientes diabéticos, ya que contienen menos hidratos de carbono. En un meta-análisis de estudios de comparación de estos preparados con los habituales se vio que el aumento de glicemia postprandial se redujo solo en 18-29mg/dl. Estos resultados sugieren que la mayoría de los pacientes hiperglicémicos aún requieren de insulinoterapia para el control de dicha hiperglicemia. Elia M, Ceriello A, Laube H, Sinclair AJ, Engfer M,Stratton RJ Enteral nutritional support and use of diabetesspecific formulas for patients with diabetes: a systematic review and metaanalysis. Diabetes Care. 28:

36 Recomendaciones: 5.3.1: Los pacientes diabéticos tipo1 que se someten a procedimientos quirúrgicos menores o mayores deben recibir insulina iv o sc según sea necesario para prevenir la hiperglicemia en el periodo perioperatorio(1/++++) 5.3.2: Se discontinuaran los antidiabéticos orales previo a la cirugía con inicio de insulina en los que desarrollan hiperglicemia durante el perioperatorio.(1/+) 5.3.3: Al restablecer la terapia de insulina sc en el periodo postquirúrgico, se recomienda que se utilize insulina basal en los pacientes con vía oral suspendida y el plan basalbolos en los que retomaron vía oral.(1/+++)

37 Existen varios estudios caso-control que demuestran un mayor riesgo de resultados adversos en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca electiva que tienen hiperglicemia en el preoperatorio o postoperatorio. En un reciente estudio de 3184 pacientes quirúrgicos un valor de glicemia mayor a 150mg/dl en el perioperatorio se asocio con una mayor estadía hospitalaria y mortalidad postoperatoria. Los pacientes diabéticos tipo 2 con buen control metabólico con régimen dietético y actividad física pueden no requerir especial intervención preoperatoria; o en ocasiones pequeñas dosis de insulina de acción corta. Frisch A, Chandra P, Smiley D, Peng L, Rizzo M, Gatcliffe. C, Hudson M, Mendoza J, Johnson R, Lin E, Umpierrez. GE 2010 Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery. D iabetes Care 33:

38 Los pacientes diabéticos tipo 2 tratados con insulina o que reciben antidiabéticos orales con un mal control metabólico requerirán un régimen de insulina basal- bolo sc o insulina iv para lograr un nivel deseado de glicemia. Los diabéticos tipo 1 que se someten a un procedimiento quirúrgico menor o mayor requerirán ajustes con insulina sc o iv de acuerdo a los niveles de glicemia para prevenir el desarrollo de cetoacidosis diabética. En los diabéticos tipo 1 con buen control metabólico se sugieren pequeñas reducciones( 10-20%) de la dosis de insulina total; aquellos con glicemias mayores de 200mg/dl se puede administrar la dosis total de insulina basal.

39 Recomendaciones: 5.4.1: La monitorización con HGT se debe iniciar en los pacientes con o sin historia previa de diabetes que reciben tratamiento con glucocorticoides.(1/+++) 5.4.2: La monitorización con HGT puede ser interrumpida en pacientes no diabéticos si la glicemia es < 140mg/dl sin insulinoterapia por un período de al menos 24-48hs.(2/+) 5.4.3: La insulinoterapia se iniciará en los pacientes con hiperglicemia persistente mientras recibe tratamiento con glucocorticoides.(1/++) 5.4.4: Se sugiere insulina iv como alternativa a la sc para los pacientes con elevación persistente y grave de la glicemia.

40 La hiperglicemia es una complicación común del tratamiento con GC con una prevalencia entre el 20 y 50% entre los pacientes sin historia previa de diabetes. La terapia con GC aumenta la producción hepática de glucosa, dificulta la captación de glucosa en los tejidos periféricos estimula el catabolismo proteico

41 La disminución observada en la captación de glucosa con el tratamiento con glucocorticoides parece ser un defecto temprano importante que contribuye al aumento en la glicemia postprandial. Pese a su frecuencia, el impacto de la hiperglicemia inducida por glucocorticoides sobre la morbilidad y mortalidad no se conocen. Se recomienda en general la suspensión de los antidiabéticos orales; inicio de insulinoterapia que debe individualizarse de acuerdo a la gravedad de la hiperglicemia, la duración y dosis de GC. El ajuste de las dosis de insulina es necesaria al cambiar la dosis de glucocorticoides. La disminución o interrupción de la terapia con GC en pacientes diabéticos se asocio con un riesgo de desarrollar hipoglicemia.

42 6) Reconocimiento y manejo de la hipoglicemia

43 6.1: Los hospitales deben contar con protocolos con instrucciones especificas sobre la detección y el tratamiento de las hipoglicemias. (1/++)

44 La hipoglicemia se define como una glicemia < 70 mg/dl. La hipoglicemia severa es un valor < 40 mg/dl. El deterioro cognitivo comienza cuando la glicemia < 50 mg/dl. El riesgo de hipoglicemia es mayor en el hospital debido a la variabilidad en la sensibilidad a la insulina; relacionada con la enfermedad subyacente, los cambios en la respuesta contrareguladora hormonal en las enfermedades o procedimientos y en el cambio en la ingesta nutricional.

45 La hipoglicemia esta asociada con un incremento de la mortalidad y un aumento en los días de internación. La dosis total de insulina basal y prandial debe ser reducida cuando los controles están entre mg/dl. Otros método para minimizar el riesgo de hipoglicemia es evitar medicamentos tales como sulfonilureas, especialmente en pacientes con edad avanzada, IR o ingesta oral deficiente. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V Hypoglycemia,diabetes, and cardiovascular events. Diabetes Care 33: Turchin A, Matheny ME, Shubina M, Scanlon JV,Greenwood B, Pendergrass ML 2009 Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care 32:

46 Cuando la glicemia se encuentra < 70mg/dl en mas de una oportunidad, se recomienda la reducción en la dosis diaria de insulina en 20 %, a menos que el evento se explique por otras causas, por ejemplo si no se alimentó. El éxito del protocolo del tratamiento de la hipoglicemia depende de la capacidad del personal médico y no médico para reconocer síntomas y signos de hipoglicemia, iniciar tratamiento adecuado sin demora, y repetir los controles según pautado luego del tratamiento.

47 Table 5. Suggested nurse-initiated strategies for treating hypoglycemia 1. For treatment of BG below 3.9 mmol/liter (70 mg/dl) in a patient who is alert and able to eat and drink, administer g of rapid-acting carbohydrate such as: a one g tube glucose gel or 4 (4 g) glucose tabs (preferred for patients with end stage renal disease). 4 6 ounces orange or apple juice. 6 ounces regular sugar sweetened soda. 2. For treatment of BG below 3.9 mmol/liter (70 mg/dl) in an alert and awake patient who is NPO or unable to swallow, administer 20 ml dextrose 50% solution iv and start iv dextrose 5% in water at 100 ml/h. 3. For treatment of BG below 3.9 mmol/liter in a patient with an altered level of consciousness, administer 25 ml dextrose 50% (1/2 amp) and start iv dextrose 5% in water at 100 ml/h 4. In a patient with an altered level of consciousness and no available iv access, give glucagon 1 mg im. Limit, two times. 5. Recheck BG and repeat treatment every 15 min until glucose level is at least 4.4 mmol/liter (80 mg/dl).

48 7) Educación del paciente y del profesional

49 7.1: Educar acerca del autocontrol diabético dirigido a lograr objetivos a corto plazo que se centran en la habilidad de supervivencia: planificación de las comidas básicas, administración de la medicación, monitorización de la glicemia con detección, tratamiento y prevención de la hipoglicemia e hiperglicemia.(1/+) 7.2: Identificar recursos en la comunidad donde los pacientes puedan ser remitidos para continuar con el autocontrol de la diabetes luego del alta.(1/+) 7.3: Educación continua al personal con actualización de conocimientos y del manejo de la diabetes ante un evento adverso.(1/+)

50 La educación en el autocontrol diabético tiene la capacidad de reducir la duración de la estadía hospitalaria y mejorar la resultados después del alta. La educación de la diabetes es más compleja en el ámbito hospitalario porque los pacientes están gravemente enfermos, muchas veces con dolor, y bajo estrés. Acordar sesiones cortas centradas y con distracciones mínimas contribuye a un ambiente de aprendizaje mas productivo. Los miembros de la familia deben ser incluidos siempre que sea posible para apoyar y reforzar el automanejo.

51 Muchas gracias!!