EDITA: Consejería de Sanidad, IMPRIME: A.G. Novograf D.L.: MU I.S.B.N.:

Transcripción

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2 EDITA: Consejería de Sanidad, 2005 IMPRIME: A.G. Novograf D.L.: MU I.S.B.N.:

3 GRUPO DE TRABAJO QUE DESARROLLÓ EL PROYECTO DE ELABORACIÓN DEL PLAN INTEGRAL DE DIABETES (GRUPO PIAD): Monteagudo Piqueras, Olga. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Planificación. Consejería de Sanidad. Escribano Sabater, Mª Concepción. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Programas y Coordinación Asistencial. Servicio Murciano de Salud. Palomar Rodríguez, Joaquín Alfonso. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Planificación. Consejería de Sanidad. Gutiérrez Martín, Mª Luisa. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Planificación. Consejería de Sanidad. Tormo Díaz, Mª José. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Cerezo Valverde, Jesús. Doctor en Biología. Proyecto DINO. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Rodríguez Ruiz, Purificación. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Servicio de Educación para la Salud. Consejería de Sanidad. Ramírez Romero, Pablo. Coordinador Regional de Trasplantes. Servicio Cirugía General. Hospital Virgen de la Arrixaca.

4 COLABORADORES EN LA ELABORACIÓN: Subcomité para la Asistencia a la Diabetes en Atención Primaria (SADAP) Albaladejo Monreal, Eduardo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Barrio del Carmen. Flores Fontes, Margarita. Diplomada Universitaria en Enfermería. Educadora de Diabetes. Presidenta de la AMED. González-Sicilia de Llamas, Leandro. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Coordinador Regional de Diabetes. Consejería de Sanidad. Herranz Valera, José Javier. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de la Consolación. Mengual Befán, Juan Enrique. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Planificación. Consejería de Sanidad. Mota Segura, María Antonia. Diplomada Universitaria en Enfermería. Educadora de Diabetes. Centro de Salud. Lorca-Centro. Sánchez Pinilla, Manuel. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de La Unión. Subcomité para la Asistencia a la Diabetes en Atención Especializada (SADAE) Galbis Verdú, Héctor. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital Rafael Méndez. González-Sicilia de Llamas, Leandro. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Coordinador Regional de Diabetes. Consejería de Sanidad. Illán Gómez, Fátima. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital Morales Meseguer.

5 Madrid Conesa, Juan. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital Virgen de la Arrixaca. del Peso Gilsán, Cristina. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital Comarcal del Noroeste. Ramírez Muñoz, Luisa. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital Virgen del Rosell. Segura Luque, Pedro. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital Virgen del Castillo. Soriano Palao, José. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital Reina Sofía. Tébar Masso, Francisco Javier. Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital Virgen de la Arrixaca. De la Federación Regional Murciana de Diabéticos (FREMUD) han colaborado: González Pérez, Javier. Medico. Vocal de la FREMUD. Sánchez Martínez, Federico. Presidente de la FREMUD. Valdés Vela, Ernesto. Vicepresidente de la FREMUD.

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7 ÍNDICE ÍNDICE PRESENTACIÓN PREFACIO Capítulo 1. INTRODUCCIÓN Capítulo 2. LA DIABETES MELLITUS: GENERALIDADES Concepto Clasificación Descripción epidemiológica Incidencia y prevalencia Morbilidad Mortalidad Coste económico Capítulo 3. LA DIABETES EN LA REGIÓN DE MURCIA Análisis de situación Ámbito epidemiológico Ámbito asistencial Organización de la asistencia sanitaria Atención Primaria... 41

8 3.2.2 Atención Especializada Coordinación entre niveles Oportunidades de mejora Mejoras en la función asistencial Mejoras en la coordinación entre Atención Primaria y Especializada Implicación y participación del paciente Mejoras en investigación, docencia y tecnología Capítulo 4. OBJETIVOS Capítulo 5. ÁREAS DE ACTUACIÓN Prevención primaria Métodos y criterios de diagnóstico Prevención secundaria (criterios de detección precoz) Continuidad asistencial Evaluación inicial Criterios de control Consideraciones terapéuticas y criterios de derivación Educación para la capacitación del autocuidado Estrategias de ámbito social y comunitario Estrategias de intervención sobre pacientes diabéticos Formación del profesional asistencial Desarrollo de la investigación diabetológica... 70

9 5.7.1 Investigación epidemiológica Investigación clínica Otras líneas de investigación Sistemas de información y vigilancia diabetológica Las asociaciones de pacientes Capítulo 6. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO Seguimiento del Plan Indicadores de evaluación Capítulo 7. BIBLIOGRAFÍA Capítulo 8. ANEXOS Abreviaturas Instrucciones generales para la realización de la SOG con 75 gramos de glucosa Actividades a realizar a partir del diagnóstico Criterios de control metabólico Criterios de derivación entre niveles asistenciales Contenido del programa de formación de educadores Cuestionario para la valoración educacional del paciente Ficha de evaluación de conocimientos de diabetes Tabla de evaluación periódica...124

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11 PRESENTACIÓN La Diabetes Mellitus es uno de los principales problemas de salud en la mayoría de los países desarrollados, tanto en el ámbito individual como desde el prisma de la salud pública. Por este motivo, el Gobierno Regional decidió incluir esta enfermedad como una de las líneas de actuación prioritarias dentro del Plan de Salud de la Región de Murcia Hoy sabemos que una gran parte de las complicaciones asociadas a la Diabetes Mellitus se pueden prevenir. Para ello es imprescindible el diagnóstico precoz de la enfermedad, amén de un estricto control sobre los niveles de glicemia. Contamos además con un amplio arsenal de medidas que permiten actuar sobre los factores desencadenantes de complicaciones para frenar su aparición y evolución. Pero si algo hemos aprendido a lo largo del tiempo es que la diabetes sólo se puede controlar cuando se alcanza un alta implicación del paciente en su tratamiento. Teniendo en cuenta estos aspectos, el Plan Integral de Atención al Paciente Diabético recoge las herramientas puestas a disposición de los pacientes para que sean los auténticos protagonistas del cuidado de su salud. Nos proponemos que todos los diabéticos de esta 11

12 Región reciban la atención apropiada en el momento oportuno, en el sitio correcto y con unos resultados óptimos. Todo ello enmarcado en una política sanitaria global dirigida a mejorar la salud y la satisfacción de los ciudadanos. Este Plan establece como elemento fundamental la Gestión por Procesos Asistenciales y el incremento de la capacidad de resolución de las instituciones sanitarias, definiendo líneas de actuación en el ámbito de la PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA DIABETES. Como áreas de actuación horizontal se incluyen además estrategias para mejorar los sistemas de información, la formación y la investigación orientada a la enfermedad. Finalmente, y dentro de las líneas de actuación sobre los pacientes, se incluyen estrategias educativas para la capacitación del autocuidado y la participación de las asociaciones de pacientes. La gestación de este Plan se ha realizado desde el principio de la responsabilidad y la participación, dando protagonismo a sus principales actores. Ha sido elaborado por quien tiene la obligación de atender las necesidades de salud de los ciudadanos, la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud, teniendo en cuenta las opiniones de los profesionales sanitarios y de las asociaciones de diabéticos. Por otra parte, ha sido debatido en el seno del Consejo Asesor Regional en Materia de Diabetes, por lo que quiero hacer patente mi compromiso personal e institucional en el traslado de estas líneas de actuación al quehacer diario de las instituciones sanitarias. María Teresa Herranz Marín Consejera de Sanidad 12

13 PREFACIO El presente documento establece el marco para la Atención Integral del Paciente Diabético de la Región de Murcia. Este documento se ha elaborado teniendo en cuenta las recomendaciones efectuadas por los subcomités para la Asistencia a la Diabetes en Atención Primaria y en Atención Especializada, creados a petición del Comité Regional Asesor en materia de diabetes. También se han considerado las líneas de actuación del Plan de Salud de la Región de Murcia, tanto en los aspectos directamente relacionados con la diabetes como en aquellos principios que van a regir el desarrollo del sistema sanitario regional. Las necesidades y expectativas de los pacientes diabéticos se han incluido a través de las aportaciones realizadas por la Federación Regional de Asociaciones de Diabéticos. Se han revisado también los planes de diabetes de otras Comunidades Autónomas, así como las recomendaciones de las sociedades científicas. 13

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15 I INTRODUCCIÓN

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17 Introducción La diabetes mellitus (DM) es un proceso crónico y potencialmente incapacitante, que es controlable y en muchos casos prevenible, de gran relevancia clínica y epidemiológica, ya que afecta a un gran número de personas, y constituye un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. El Plan de Salud de la Región de Murcia establece la atención al paciente diabético como una de las áreas prioritarias de intervención durante el periodo de vigencia del Plan. Una de sus líneas de actuación es el diseño y puesta en marcha de un Plan de Atención al Diabético que abarque la prevención de la enfermedad y sus complicaciones, el tratamiento, la rehabilitación y la reinserción social, garantizando así la cobertura integral de las necesidades del paciente diabético. El Plan de Salud también expone la visión de futuro del sistema sanitario murciano, que viene configurada por los siguientes rasgos: Implicación del ciudadano en el mantenimiento de su estado de salud. Poder del paciente. Nuevo papel de los profesionales. 17

18 Introducción Plan Integral de Atención al Diabético / 2009 Importancia de los autocuidados. Impacto de las tecnologías de información y comunicación. Convergencia tecnológica. Continuum asistencial. Medicina molecular e importancia del genoma humano. El Plan de Salud también recoge algunos contenidos que tienen implicación en la gestión por competencias de los recursos humanos y otros elementos que inciden en la mejora de la eficiencia y en la sostenibilidad del sistema sanitario. El Plan Integral de Atención al Diabético refleja estos principios de la Región, situando al ciudadano/paciente en el centro del sistema sanitario, acentuando su papel como responsable de su salud, garantizando su accesibilidad al sistema sanitario, la continuidad de la asistencia y la calidad en cualquier punto del sistema. También se recogen algunos contenidos que tienen incidencia en la definición de la política de recursos humanos y en la mejora de la eficiencia. 18

19 II LA DIABETES MELLITUS: GENERALIDADES

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21 La Diabetes Mellitus: Generalidades 2.1 CONCEPTO La DM es una enfermedad crónica que afecta a gran número de personas, siendo un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. La DM incluye un grupo heterogéneo de patologías, cuya característica común es la elevación de la glucosa en sangre (hiperglucemia), causada por defecto en la síntesis, secreción y/o acción de la insulina. De forma secundaria, la hiperglucemia se acompaña de alteraciones del metabolismo proteico y lipídico, pudiendo provocar complicaciones agudas y crónicas multiorgánicas. Asimismo, puede ocasionar complicaciones en los embarazos, tanto en la madre como en el recién nacido. 2.2 CLASIFICACIÓN En el año 1997, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) propuso una nueva clasificación para la diabetes, junto a nuevos criterios para la detección y el diagnóstico de la enfermedad. Dicha propuesta viene a coincidir con la realizada por un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud publicada en La clasificación previa de la DM se basaba, principalmente, en el grado en que el paciente era dependiente de insulina y aunque reali- 21

22 La Diabetes Mellitus: Generalidades zaba una distinción lógica entre las dos principales formas de presentación de la DM, establecía unas subcategorías hasta cierto punto confusas. En la nueva clasificación propuesta por el grupo de expertos de la OMS y la ADA, los cambios fundamentales radican en: El abandono de los términos clásicos diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y diabetes no insulino-dependiente (DMNID). En su lugar, se deben utilizar únicamente los términos tipo 1 y tipo 2, ya que la mayoría de los que padecen DM tipo 2 tratados con insulina no son dependientes de ella, aunque puedan necesitarla para obtener un buen control metabólico. Se propone un nuevo grupo denominado otros tipos específicos de diabetes, que engloba a las anteriormente denominadas diabetes secundarias y a las debidas a defectos genéticos, consideradas anteriormente dentro de las tipo 2. Mantener la entidad diabetes mellitus gestacional (DG), como fuera definida por la OMS y el NDDG, pero indicando una detección selectiva y no generalizada de la intolerancia a la glucosa en la embarazada. Los cuatro tipos de diabetes que se consideran hoy en día son: 1. Diabetes tipo 1 (DM1), incluye las formas de diabetes por destrucción de células beta del páncreas, causada por alteraciones inmunológicas o de causa desconocida. 2. Diabetes tipo 2 (DM2), incluye predominantemente las for- 22

23 La Diabetes Mellitus: Generalidades mas con resistencia insulínica y, eventualmente, una deficiencia relativa de secreción de insulina, en las cuales se incluyen los casos cuya causa es esencialmente desconocida. 3. Diabetes gestacional (DG), la define simplemente el hecho de aparecer durante el embarazo y no establece una vinculación etiológica. La peculiaridad de la DG es que suele desaparecer con el término de ésta. Aparece y se diagnostica con la gestación y puede considerarse la antesala de diferentes tipos de diabetes. 4. Otros tipos específicos de diabetes, donde se incluyen los casos cuyo defecto básico es conocido y puede ser identificado. 2.3 DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA La DM es una enfermedad que afecta a una proporción importante de la población mundial, proporción que va en aumento con el paso de los años y cuyas características epidemiológicas se describen a continuación Incidencia y prevalencia En el año 1985, la OMS estimó que 30 millones de personas adultas en todo el mundo tenían DM; en el año 1995, esta cifra ascendió a 135 millones; en el año 2000, la nueva estimación fue de 177 millones. Las previsiones para 2025 elevan esta cifra a 300 millones. En el mundo occidental, la prevalencia de DM estimada oscila entre el 2% y el 6% de la población. Además, se estima que por cada 23

24 La Diabetes Mellitus: Generalidades persona con diabetes conocida existe una con diabetes desconocida. La DM1 constituye entre el 5% y el 10% de todos los casos diagnosticados de diabetes. El grupo de edad más afectado es el de 10 a 14 años. En España, según diversos estudios, la incidencia aproximada es de casos nuevos/ habitantes/año. Los factores de riesgo están menos definidos, para la DM1 que para la DM2, pero factores de autoinmunidad (en >90% de los casos), genéticos y ambientales están envueltos en el desarrollo de este tipo de diabetes. En cuanto a la DM2, la prevalencia constituye el 90-95% de todos los casos diagnosticados de diabetes. Si en lugar de considerar población diabética se considera población general, el porcentaje es del 6%, aumentando de forma significativa conforme aumenta la edad. Alcanza cifras entre el 10-15% en la población mayor de 65 años y del 20% al considerar sólo a mayores de 80 años. La incidencia en población caucásica se estima entre casos nuevos/ habitantes/año, siendo superior en mayores de 65 años. Además de su prevalencia e incidencia, cabe destacar su morbi-mortalidad, su aparición silente y la posibilidad de prevención. La prevalencia de la diabetes gestacional oscila dentro de un rango comprendido entre el 1% y el 14% de todos los embarazos, dependiendo de la población estudiada y de las técnicas diagnósticas empleadas. Es una complicación médica frecuente del embarazo, ocasionando un considerable riesgo tanto materno como fetal. 24

25 La Diabetes Mellitus: Generalidades Con respecto a los Otros tipos específicos de diabetes, se calcula que constituyen entre 1% y 2% de casos de diabetes diagnosticados Morbilidad La DM se asocia con los siguientes problemas de salud: Complicaciones a corto plazo: la diabetes causa complicaciones agudas graves que pueden llevar a la muerte, como la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar no cetónico. De ellas, la complicación aguda más frecuente es la hipoglucemia. Complicaciones a largo plazo: 1. Enfermedades cardiovasculares: el riesgo de enfermedad coronaria, cerebral o periférica es de dos a cuatro veces mayor en el diabético. Constituyen la causa principal de muerte relacionada con la diabetes. La mortalidad en adultos es de dos a cuatro veces mayor que en adultos sin diabetes. Aproximadamente un 50% de las muertes de pacientes con DM2 están relacionadas con el infarto agudo de miocardio y un 15%, con accidentes cerebrovasculares. 2. Enfermedad vascular periférica: el 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores son realizadas en pacientes con diabetes. Además, el diabético amputado tiene el 50% de probabilidades de perder la vida o la otra extremi- 25

26 La Diabetes Mellitus: Generalidades dad en los siguientes tres años. 3. Retinopatía: después de 20 años de evolución, el 50% de los pacientes con DM1 desarrollan retinopatía diabética proliferante, descendiendo este porcentaje al 10% cuando se trata de la población con DM2. El riesgo de ceguera es 25 veces superior al resto de la población, siendo la causa principal de pérdida de visión y amaurosis en adultos en los países industrializados. 4. Nefropatía: es responsable del 25% de los casos de insuficiencia renal terminal, particularmente en individuos jóvenes. El 30-40% de los pacientes con más de 20 años de evolución presentan algún grado de afectación renal. La afectación renal por diabetes es la causa de muerte más frecuente de los diabéticos entre los 20 y 40 años de edad. 5. Neuropatía: puede ser sintomática o asintomática. Aproximadamente el 60-70% de los pacientes con diabetes tienen algún grado de neuropatía. Sus principales consecuencias son dolor, debilidad y pérdida de sensibilidad Mortalidad En la mayoría de los países desarrollados, la diabetes ocupa del 4º al 8º lugar entre las causas de defunción. En España representa la 3ª causa en mujeres y la 7ª en hombres. En los países europeos, la tasa de mortalidad, directamente asociada a la diabetes, oscila entre 7,9 y 32,2/ habitantes. En España está alrededor de 26

27 La Diabetes Mellitus: Generalidades 23,2/ habitantes. En la mayor parte de los estudios, las tasas son mayores para mujeres que para hombres (en España es de 29,3 en mujeres frente al 16,1 en hombres). La esperanza de vida del diabético se halla reducida en el 50% (30 años) en aquellos que inician su enfermedad en la niñez y en el 30% en los que la enfermedad se inicia después de los 40 años. La mortalidad por diabetes está en relación con la edad, el sexo femenino, determinadas etnias, edad al diagnóstico, años de evolución, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, etc.también hay que tener en cuenta que la diabetes agrava, indirectamente, la mortalidad por otras causas Coste económico A la par que aumenta la prevalencia, cada vez se invierten más recursos sanitarios en la prevención y tratamiento de la enfermedad. Si bien los estudios de costes de la enfermedad y los estudios coste-efectividad son abundantes en la literatura internacional, en España son escasos. Así, por ejemplo, un estudio reciente realizado por el Departamento de Economía de la Universidad Carlos III de Madrid estimó el consumo de recursos sanitarios empleados en prevención y tratamiento de todos los pacientes con DM en España en el año El coste total se desagregó en costes de insulina y antidiabéticos orales; coste de otros fármacos; coste de consumibles (tiras reactivas más agujas y jeringuillas); coste de las hospitalizaciones; costes de las consultas de Atención Primaria y Espe- 27

28 La Diabetes Mellitus: Generalidades cializada. Estimaron un coste directo entre y millones de euros; el coste por paciente y año variaba entre y euros anuales. El estudio CODE-2 (España, Francia, Bélgica, Alemania, Italia, Holanda y Reino Unido) analiza el coste directo sanitario de los pacientes con DM2. En España se realizó sobre más de pacientes con DM2 atendidos en Centros de Atención Primaria. Se estimó un coste medio anual por paciente de euros, lo que venía a significar un coste total estimado de 1.959,3 millones de euros. Este estudio permite una valoración poco optimista, ya que tan sólo la mitad de los pacientes estaban libres de complicaciones propias de la diabetes y en los restantes las complicaciones microvasculares eran las más frecuentes (19,5%), las macrovasculares afectaban al 17,7% y en el 11,9% de los pacientes coexisten ambas. Los gastos indirectos son difíciles de cuantificar, pero podrían representar hasta un 35% del gasto sanitario. La diabetes es el 4º problema de salud que mayores recursos económicos consume. El gasto sanitario originado por las complicaciones crónicas de la diabetes es tres veces superior al de su tratamiento y control. Además, la DM condiciona que el número de ingresos hospitalarios sea tres veces superior al de la población no diabética y en general el gasto sanitario de un paciente diabético se cuadruplica con respecto a la población general. 28

29 III LA DIABETES EN LA REGIÓN DE MURCIA

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31 La diabetes en la Región de Murcia 3.1 ANÁLISIS DE SITUACIÓN Ámbito epidemiológico De entre los diversos trastornos metabólicos que incluye la diabetes, la DM2 es de especial relevancia, porque representa entre el 90-95% de todos los casos de diabetes. Aunque es una enfermedad crónica e incapacitante, también lo es prevenible y controlable. Concretamente, la DM2 está asociada a factores de riesgo conocidos, siendo la obesidad el más importante. En este sentido, la Región de Murcia se caracteriza por presentar una de las mayores cifras poblacionales de obesidad, tanto en el contexto nacional como internacional; una actividad ocupacional preferentemente sedentaria o ligera, y una elevada ingesta proteica y de grasa total en el umbral de las recomendaciones actuales, lo que podría hacer especialmente susceptible a esta población para desarrollar la enfermedad. Estos antecedentes han provocado el interés de las autoridades sanitarias en el ámbito de la Salud Pública y son el origen del Proyecto Diabetes, Nutrición y Obesidad (DINO). Con el objetivo de conocer la prevalencia de diabetes global, conocida y desconocida, y de glucemia basal alterada (GBA) en la po- 31

32 La diabetes en la Región de Murcia blación adulta (mayor de 19 años) de la Región de Murcia, en el año 2002 se llevó a cabo el estudio DINO. Los resultados del estudio nos permiten estimar que uno de cada 10 murcianos (11,0%), de 20 años o más, presenta diabetes, y además, uno de cada 20 (4,9%) tiene GBA. La prevalencia de diabetes total y de GBA (gráficos 1 y 2) es más elevada en hombres para todas las edades, aunque es especialmente destacable la mayor proporción de GBA observada en las décadas de los 40 a los 60 y de diabetes en la de 50 a 60 años. Las prevalencias llegan a nivelarse entre ambos sexos a partir de los 70 años (gráficos 1 y 2). El grueso de los casos comienza a aparecer en los hombres al alcanzar la década de los 50 y una década más tarde en las mujeres. No se han observado diferencias entre las prevalencias de diabetes de la población urbana (10,9%) y rural (11,3%), aunque sí una mayor prevalencia de GBA en esta última (7,6% vs 4,0%). Gráfico 1. Prevalencia de diabetes mellitus total (%) por grupos de edad y sexo en la población adulta ( 20 años) de la Región de Murcia. Hombres Mujeres Ambos sexos Prevalencia diabetes total (%) Grupos de edad (años) 32

33 La diabetes en la Región de Murcia En la Región de Murcia, 7 de cada 10 diabéticos (70,9%) conocen su enfermedad, siendo el grado de conocimiento ligeramente superior en mujeres (72,9%) que en hombres (67,7%). Por otra parte, en relación al grado de tratamiento y control de la misma, y considerando diabetes tratada al uso de medicación y/o dieta y controlada a una hemoglobina glucosilada (HbA1c) por debajo del 7%, observamos que 9 de cada 10 diabéticos conocidos están tratados, pero tan sólo uno de cada tres (35%) estaría adecuadamente controlado. La situación sería más desfavorable en las mujeres, que, aunque conocen con más frecuencia que los hombres su enfermedad, siguen con menor frecuencia un tratamiento y, en el caso de que lo sigan, con menor frecuencia consiguen el control adecuado (gráfico 3). Gráfico 2. Prevalencia de GBA (%) por grupos de edad y sexo en la población adulta ( 20 años) de la Región de Murcia. 14 Hombres Mujeres Ambos sexos GBA (%) Grupos de edad (años) 33

34 La diabetes en la Región de Murcia En referencia a los factores de riesgo cardiovascular, tanto las personas diabéticas como con GBA mostraron mayor obesidad, perímetro de la cintura, tensión arterial, colesterol total, colesterol- LDL y triglicéridos en comparación con la población sana, lo que podría justificar el alto riesgo de estas personas para las enfermedades cardiovasculares. Actualmente no existen estudios prospectivos que permitan estimar la incidencia de diabetes en la Región de Murcia. No obstante, Murcia, junto con Granada, Asturias, Navarra y Guipúzcoa, forma parte de la cohorte EPIC-España, donde datos todavía provisionales revelan una incidencia de 536 casos nuevos por personas-año de seguimiento para el grupo de años (662 y 463 por personas-año para hombres y mujeres, respectivamente). Gráfico 3. Distribución de la diabetes mellitus conocida según el grado de tratamiento (uso de medicación y/o dieta) y control (HbA1c< 7 %) en la Región de Murcia. HOMBRES 5% 5% 10% MUJERES 5% 37% 53% 32% 53% Trat./No Cont. Trat./Cont. No Trat./Cont. No Trat./No cont. 34

35 La diabetes en la Región de Murcia Ajustando a la población europea estándar, las tasas de mortalidad por diabetes en hombres en Murcia se han mantenido estables para los grupos de edad de 0-34 años y mayores de 64 años durante el período ; sin embargo, han descendido de forma importante para el grupo de años (11,1/ a 7,5/ ). En las mujeres también se mantienen estables en el grupo de menor edad, aunque descienden en el grupo de años (14,9/ a 4,6/ ) y en el de más de 64 años (196,3/ a 139,5/ ). En 2002, la diabetes mellitus representó la cuarta causa de muerte en mujeres y la décima en hombres Ámbito asistencial Para hacer el análisis de la situación en el ámbito asistencial de la DM se han utilizado las fuentes de información normalizadas disponibles en la Región de Murcia, que son: 1) los resultados de la evaluación de la cartera de servicios de Atención Primaria; 2) el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al Alta Hospitalaria; 3) registro de trasplantes. Todavía no existe información normalizada que recoja datos sobre asistencia prestada de forma detallada. Con respecto a la evaluación de Cartera de Servicios de Atención Primaria, concretamente en la evaluación del Servicio de Atención al Adulto y Anciano: atención a personas con DM, los indicadores de accesibilidad (tabla 1) muestran un aumento de la cobertura del año 2004 con respecto al año previo. 35

36 La diabetes en la Región de Murcia Tabla 1. Indicadores de Cartera de Servicios AP Nº de pacientes >= 14 años Nº de pacientes >= 14 años Área con diagnóstico de DM en diagnosticados de diabetes/nº la historia clínica de AP de TSI de >= de 14 años X I ,7% 5,7% II ,83% 6,65% III ,49% 4,99% IV ,3% 7,4% V ,9% 4,98% VI ,8% 5,2% Total regional ,28% 5,86% Según la información recogida en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), durante los años 2002 y 2003, el total de pacientes dados de alta con motivo principal de ingreso (diagnóstico principal) relacionado con la DM fue de (1.429 en el año 2002 y en 2003). Estas altas se corresponden, respectivamente, con DM1, DM2 y mujeres embarazadas que ya eran diabéticas (ED) o desarrollaron una diabetes durante el embarazo (DG) y que ingresaron para el parto o por complicaciones antes, durante o después de éste. En el gráfico 4 se observa cómo la distribución de los distintos tipos de diabetes son similares en los dos años. Teniendo en cuenta de forma conjunta ambos años y la titularidad pública o privada de los hospitales, se describen en la tabla 2 las altas relacionadas con DM1 y DM2, según especificación de motivo de ingreso. Al final de la tabla se muestran las altas donde las complicaciones no quedan definidas de forma exacta en el motivo de ingreso. 36

37 La diabetes en la Región de Murcia Tabla 2. Número de altas hospitalarias en las que figuran los motivos de ingreso relacionados con la DM1 y DM2 de la Región de Murcia, Motivos de DM2 año DM1 año hospitalización H. públicos H. privados Total H. públicos H. privados Total C. periférica (*) Hiperosmolaridad Cetoacidosis Neurológicas Oftalmológicas Renales Otro coma Otras (**) Inespecífica (***) No menciona (****) Total (*) Afectación de la circulación periférica. (**) Otras manifestaciones. (***) Mención de complicación sin especificar tipo. (****) Sin mención de la complicación en el informe de alta. Gráfico 4. Distribución de frecuencias del número de altas hospitalarias con motivo de ingreso relacionado con los distintos tipos de diabetes en la Región, DM1 DM2 ED DG 37

38 La diabetes en la Región de Murcia El número de altas relacionadas con mujeres que desarrollan una diabetes gestacional (DG) es de 401. De éstas, sólo 1 (0,2%) fue debida a complicaciones postparto y 119 (29%) a complicaciones anteparto; el resto se corresponden con ingresos por parto. De las 83 altas generadas por embarazadas con diabetes previa al embarazo, el 38% (32) se debieron a complicaciones anteparto; el resto se corresponden con ingresos por parto (tabla 3). De las altas relacionadas con DM, la mayor proporción (57,8%) corresponde a pacientes con DM2. A su vez, son estos pacientes los que tienen una media de edad mayor y los que generan mayor estancia media hospitalaria (tabla 3). De las altas relacionadas con DM, en 311 (11%) estuvo implicada la amputación como intervención realizada (tabla 4). Con respecto al total de altas ocasionadas en cada tipo de diabetes, porcentualmente, las amputaciones fueron más frecuentes en las altas de pacientes hospitalizados con DM2 (17,5%) que con DM1 (3,3%). Tabla 3. Descripción del total de pacientes diabéticos hospitalizados en la Región, , en función de la edad, sexo y estancia en hospitales públicos y privados. Tipos de Nº total de Edad años Sexo (%) Estancia días (*) diabetes hospitalizaciones Media Mediana Mujeres Media Mediana DM ,0 26,2 312 (44,2%) 7,5 6 DM , (47,6%) 9,0 6 ED 83 31,1 31,7 83 (100%) 6,2 5 DG ,8 32,7 401 (100%) 3,7 3 (*) No se incluye la estancia media de los hospitales privados por ser algunos de ellos de larga estancia. 38

39 La diabetes en la Región de Murcia Por otro lado, el número de defunciones hospitalarias como motivo de alta hospitalaria fue de 112 (4%) (tabla 4), al igual que ocurre con las amputaciones con respecto al total de altas ocasionadas en cada tipo de diabetes; porcentualmente, la mortalidad fue mayor en las altas de pacientes hospitalizados con DM2 (6,2%) que con DM1 (1,5%). Dado que el infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las complicaciones más frecuentes en pacientes diabéticos, al analizar las altas hospitalarias del año 2002 cuyo motivo de ingreso fue haber sufrido un IAM, se observa que de un total de infartados, el 37,7% eran diabéticos con una media de edad de 68,3 años. De forma similar, en el año 2003, de un total de infartados, el 37,6% eran diabéticos con una media de edad de 70,9 años. Dejando a un lado la información aportada por el CMBD, pero continuando con el ámbito asistencial, cabe mencionar que desde hace cuatro años, la Unidad de Trasplantes del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca mantiene activo un programa clínico de trasplante de páncreas-riñón para el tratamiento de los pacientes Tabla 4. Defunciones hospitalarias (como motivo de alta) y amputaciones (como proceso asistencial) en altas relacionadas con DM1 y DM2 de la Región DM DM EVENTOS Edad Edad Nº total Media Mediana Nº total Media Mediana Amputaciones 24 68,9 72, ,2 72,4 Defunciones 11 73,1 76, ,2 79,9 39

40 La diabetes en la Región de Murcia diabéticos con insuficiencia renal crónica con necesidad de hemodiálisis. Actualmente, son 14 los enfermos con DM1 que han recibido un injerto pancreático. 3.2 ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SANITARIA La DM es considerada como el paradigma de enfermedad crónica de alta prevalencia que va a requerir cuidados sanitarios continuados durante toda la vida del paciente, lo que exige el aprovechamiento de todos los recursos disponibles, su racionalización y una coordinación efectiva y eficiente entre los distintos niveles asistenciales para conseguir que la atención al paciente diabético sea accesible, continuada, integral, eficaz y de buena calidad. En la actualidad, la atención a los pacientes con diabetes se proporciona en diferentes niveles asistenciales y por distintos profesionales. Independientemente de dónde se realice el diagnóstico de la diabetes en general, los pacientes con DM1 (que se inicia fundamentalmente en la infancia y juventud) tienen en Atención Especializada (AE) su principal responsable del seguimiento de la enfermedad (por parte de endocrinólogos, internistas y pediatras), aunque las enfermedades intercurrentes y la mayor parte de las prescripciones y de la educación se asisten desde Atención Primaria (AP). Los pacientes con DM2 se siguen fundamentalmente desde Atención Primaria, con un número variable de derivaciones a AE, según el grado de control de la diabetes y sus complicaciones agudas y crónicas. 40

41 La diabetes en la Región de Murcia Tanto en AP como en AE, el personal de enfermería tiene importantes competencias en la educación para la salud del diabético y contribuye al control de estos pacientes. Para el diagnóstico, control, seguimiento y tratamiento de las complicaciones en el diabético, también se realizan interconsultas a otros profesionales de AE (oftalmólogos, cirujanos cardiovasculares y vasculares, nefrólogos, obstetras, cardiólogos, traumatólogos, cirujanos...) Atención Primaria En la actualidad existen 74 equipos de Atención Primaria (EAP) en la Región, que trabajan distribuidos en el centro de salud cabecera y en los consultorios periféricos. En total, hay 733 médicos/as de familia, 713 profesionales de enfermería, 173 pediatras y 16 trabajadoras sociales en los distintos EAP. Existe historia clínica informatizada: Mediante la versión 5 del programa OMI-AP, en los centros cabecera de 52 centros de salud (no así en sus consultorios periféricos). Mediante la versión 6 del programa OMI-AP, en los centros cabecera y consultorios periféricos, de cuatro centros de salud. Quedan, pues, por informatizar con la versión 6 de OMI- AP, 18 centros de salud, con sus correspondientes consultorios periféricos, y migrar los 52 centros de salud que trabajan con la versión 5 de OMI-AP a la versión 6 de este programa, informatizando también los consultorios periféricos que así lo requieran. 41

42 La diabetes en la Región de Murcia En AP se trabaja en la prevención y detección precoz de la diabetes desde varios servicios de cartera asistenciales o de atención comunitaria, dirigidos a diferentes colectivos de pacientes, entre los que cabe destacar: atención al niño sano, atención al joven, seguimiento de la mujer embarazada, información y seguimiento de métodos anticonceptivos, atención al climaterio, prevención de enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, dislipemias, obesidad, prevención y detección de problemas del anciano y educación para la salud en centros educativos. Además, el seguimiento al paciente diabético se realiza fundamentalmente a través de los servicios de diabetes y de educación a grupos de diabéticos. Todos estos servicios, junto con el resto de la cartera de AP, se encuentran en fase de revisión, por los propios profesionales de Atención Primaria, para actualizar sus criterios, normas técnicas e indicadores, en base a la evidencia científica actual. Cada año se realiza una evaluación de la cartera de servicios de AP, con la introducción en los últimos años de indicadores de proceso y resultado, para algunos servicios, como el de la diabetes. Haciendo una estimación de la media de diabéticos que atiende cada profesional de AP, se sabe que cada médico de familia escucha alrededor de 72 diabéticos mayores de 14 años (sin contar las diabetes gestacionales), y de ellos, de dos a cuatro serán DM1. Asimismo, se estima en 74 el promedio de pacientes diabéticos atendidos por enfermero/a en cada EAP. 42

43 La diabetes en la Región de Murcia Atención Especializada Dentro de este nivel asistencial, la máxima responsabilidad en la atención a los diabéticos recae sobre los especialistas en Endocrinología y Nutrición, aunque también se han incorporado a esta tarea otras especialidades como la Medicina Interna y la Pediatría, como consecuencia, entre otras, de las limitaciones en la disponibilidad de endocrinólogos o el aumento de casos en la edad pediátrica. Sobre ellas recae en la actualidad, dentro de la atención especializada, la coordinación de las actuaciones de otras especialidades (como cardiología, angiología y cirugía vascular, cirugía general y de aparato digestivo, nefrología, neurología, obstetricia y ginecología, oftalmología, etc.) para el abordaje de las complicaciones crónicas de los diabéticos. Todo ello dificulta la coordinación entre médicos de diferentes especialidades y pacientes. En la Región de Murcia existen actualmente 23 especialistas en Endocrinología y Nutrición dependientes de alguno de nuestros hospitales, con una tasa de 1,81 por habitantes y 0,94 por cada 100 camas hospitalarias. Asimismo, existen 83 especialistas en Medicina Interna (tasa de 6,54 por cada habitantes y 3,37 por cada 100 camas hospitalarias) y 69 pediatras (tasa de 5,44 por cada habitantes y 2,81 por cada 100 camas hospitalarias) Coordinación entre niveles La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales es esencial en esta enfermedad crónica, que precisa de un control 43

44 La diabetes en la Región de Murcia multidisciplinar y debe optimizarse al máximo y abordarse de forma integral en cada área sanitaria. En la actualidad, la coordinación entre niveles presenta carencias importantes, por lo que se trata de un ámbito considerado en su totalidad como una oportunidad de mejora. Por esta razón queda incluido y desarrollado en el apartado que viene a continuación. 3.3 OPORTUNIDADES DE MEJORA Considerando el Plan Salud de la Región de Murcia, el análisis epidemiológico, las propuestas de las asociaciones y la situación actual de la organización de la asistencia sanitaria en nuestra Región, se detectan diversas oportunidades de mejora, entre las que cabe destacar las siguientes: Mejoras en la función asistencial Potenciar las actividades preventivas orientadas a promover estilos de vida saludables (prevención primaria), con actuaciones específicas sobre aquellos pacientes de riesgo de aparición de la diabetes, sobre todo en el caso de la DM2. Facilitar la detección precoz de la diabetes (prevención secundaria), antes de que estén presentes las complicaciones agudas y/o crónicas, a través del aumento de la concienciación de la población sobre la presencia de factores de riesgo, del cribado en las situaciones de riesgo y de la detección precoz, y de la mejora de las habilidades y actitudes de los profesionales. 44

45 La diabetes en la Región de Murcia Mejorar el seguimiento y rehabilitación del paciente diabético y de sus complicaciones (prevención terciaria). Mejorar la atención a la mujer diabética: planificación familiar y seguimiento durante el embarazo. Fomentar la educación para la salud del diabético. Apoyar a la adaptación social del diabético. Mejorar el acceso a las pruebas complementarias necesarias. Garantizar el acceso al material de control, según los criterios e indicaciones que marcan el buen control de la diabetes y el uso racional de dicho material. Adecuar progresivamente los recursos humanos y materiales a las necesidades asistenciales de los diabéticos Mejoras en la coordinación entre Atención Primaria y Especializada Facilitar la accesibilidad del paciente diabético al sistema sanitario, evitando las demoras en las visitas y pruebas diagnósticas, adecuando horarios, etc. Mejorar los sistemas de información, de manera que sean capaces de proporcionarnos datos útiles para la construcción de indicadores que nos muestren la situación y evolución de la diabetes en nuestra Región y la calidad de la asistencia sanitaria al paciente diabético en cualquier punto del sistema. Reordenar y gestionar los recursos donde y cuando sea necesario. Mejorar la coordinación y comunicación entre AP y AE, simpli- 45

46 La diabetes en la Región de Murcia ficación de circuitos, establecimiento de protocolos de actuación, de criterios de derivación a consultas, consultas preferentes, a puerta de urgencias hospitalaria, frecuencia de visitas, etc Implicación y participación del paciente Impulsar la comunicación con los pacientes diabéticos y sus asociaciones, para conocer sus necesidades, su grado de satisfacción y el de sus familiares, con respecto a la asistencia recibida, lo que permitirá detectar nuevas necesidades y, por tanto, oportunidades de mejora. Definir y potenciar vías de colaboración y actuaciones con los grupos de afectados y asociaciones de pacientes Mejoras en investigación, docencia y tecnología Potenciar el desarrollo de la investigación dirigida a aspectos clínicos, epidemiológicos y de mejora de la calidad en la asistencia a la diabetes. Adecuar la dotación y renovación tecnológica, con criterios de efectividad y eficiencia. Apoyar programas de formación continuada de los profesionales implicados en la atención a las personas con diabetes, que incluya el diagnóstico y tratamiento de la diabetes, la educación para la salud del diabético y las técnicas de comunicación, para aumentar la adquisición de las competencias necesarias en términos de conocimiento, habilidades y actitudes. 46

47 IV OBJETIVOS

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49 Objetivos Las oportunidades de mejora detectadas se han concretado hasta la definición de los objetivos del Plan Integral de Atención al Diabético de la Región: Disminuir la incidencia y prevalencia de la diabetes en la Región de Murcia. Desarrollar la promoción y educación para la salud en DM. Mejorar la detección precoz de la DM. Disminuir la incidencia y prevalencia de las complicaciones a corto y largo plazo del paciente diabético. Garantizar una asistencia sanitaria de calidad, así como el adecuado seguimiento del paciente diabético, mediante la coordinación del proceso asistencial. Mejorar la calidad de vida del paciente diabético. Mejorar el registro de los datos relativos a la prevalencia de la diabetes en la población murciana, así como de los referidos a la incidencia de las complicaciones asociadas más importantes: enfermedad isquémica cardiaca, insuficiencia renal, amputaciones, amaurosis y complicaciones durante el embarazo. Impulsar la comunicación con los pacientes diabéticos y sus asociaciones. 49

50 Objetivos Mejora y potenciación de la formación continuada e investigación en DM de los profesionales sanitarios. 50

51 V ÁREAS DE ACTUACIÓN

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53 Áreas de actuación Para alcanzar los objetivos marcados en este Plan se establecen las nueve áreas de actuación que se desarrollan a continuación: 5.1 PREVENCIÓN PRIMARIA La prevención primaria de la DM1 se realizará en los primeros meses de vida, mediante la privación de la ingesta de proteínas de vaca y del gluten, así como con el fomento de la lactancia natural. En la DM2, las estrategias de intervención para su prevención se dirigen a disminuir la resistencia a la insulina (RI) y mejorar la función beta pancreática. Ésta puede abordarse a través de cambios en el estilo de vida, ya que reducen la incidencia de DM en un 58%. Para ello hay que realizar un enorme esfuerzo para optimizar la ingesta calórica, promocionar el ejercicio físico y disminuir otros factores de riesgo de padecer diabetes en la población. Las estrategias que se establecen para lograr la adopción de estilos de vida saludables, algunos de ellos ya recogidos en el Plan de Salud , son: 1. Diseñar para la Comunidad Autónoma de Murcia la Estrategia de alimentación y nutrición, actividad física y preven- 53

54 Áreas de actuación Plan Integral de Atención al Diabético / 2009 ción de la obesidad, tomando como base la elaborada por el Ministerio ( Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad, NAOS). 2. Revisión y actualización de la cartera de servicios de Atención Primaria y de sus normas técnicas, para introducir los objetivos educativos necesarios para la prevención de factores de riesgo, enfermedades crónicas y cumplimiento terapéutico, especialmente diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, EPOC y hábito de fumar. 3. Promoción, durante todo el periodo de implantación del Plan, a través de los medios de comunicación de masas, de la adopción de conductas y variables relacionadas con las mismas, asociadas en especial a la dieta equilibrada y mediterránea, ejercicio físico y consumo de tabaco y alcohol, y, en general, la adopción de estilos de vida saludables. 5.2 MÉTODOS Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la DM corresponde tanto a AP como a AE, si bien será AP quien hará el diagnóstico inicial en la mayoría de los casos. La diferencia entre detección precoz (cribado) y diagnóstico está en la presencia, o no, de signos y síntomas de la enfermedad. Cuando éstos están presentes hablamos de diagnóstico. Pero las técnicas o test a utilizar, así como las cifras de corte (criterios de 54

55 Áreas de actuación diagnóstico) a considerar, son las mismas tanto para la detección precoz como para el diagnóstico. La DM puede diagnosticarse con tres métodos: Glucemia basal, glucemia al azar y sobrecarga oral de glucosa (SOG). El test diagnóstico de elección según las últimas recomendaciones de la ADA es la glucemia basal en plasma venoso (con ayuno de al menos ocho horas) para el diagnóstico de la diabetes en adultos, adultas no embarazadas, niños y adolescentes, por ser de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación. El test de SOG, con 75 g de glucosa (anexo 2) es más sensible y específico para el diagnóstico de diabetes, pero es de mayor coste y más difícil de aplicar como procedimiento diagnóstico. Este último puede estar indicado ante fuerte sospecha de diabetes, siendo la glucemia basal normal o ante resultados contradictorios o dudosos. La hemoglobina glicosilada no se ha de usar para el diagnóstico de diabetes (este parámetro no sirve, ya que hay pacientes con un test de SOG patológico que tienen una HbA1c menor de 7%). Los criterios * para el diagnóstico de la DM1 y DM2, serán los siguientes: Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia e inexplicable pérdida de peso) y una glucosa plasmática al azar (sin relación temporal con la última comida) 200 mg/dl. Glucemia plasmática basal (no ingesta calórica en las últimas ocho horas) 126 mg/dl. * Este documento tiene en cuenta los criterios publicados en 2005 por la ADA. Anualmente, la ADA suele actualizar los criterios; por tanto, en años sucesivos podrían presentarse cambios. 55

56 Áreas de actuación Plan Integral de Atención al Diabético / 2009 Glucosa plasmática a las dos horas tras la sobrecarga oral de 75 g de glucosa 200 mg/dl. En ausencia de una clara hiperglucemia con descompensación metabólica aguda, para confirmar el diagnóstico se deberá repetir el test otro día. Se aconseja repetir la prueba con el test de glucosa basal. Según el Comité de Expertos de la ADA, se pueden detectar dos situaciones en las que está alterado el metabolismo de los hidratos de carbono, de forma que las cifras de glucemia superan los límites de la normalidad sin entrar en el concepto de DM. Estas situaciones son factores de riesgo para sufrir DM o eventos cardiovasculares. Se trata de: La glucemia basal alterada (GBA): glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl. La tolerancia anormal a la glucosa (TAG): mediante la SOG con 75 g de glucosa, cuando a las dos horas la glucemia está entre 140 y 199 mg/dl. A todas las mujeres embarazadas con riesgo alto de sufrir DG se les realizará la prueba de cribado al comienzo de su embarazo y se determinará que tienen una DG según los siguientes criterios: * Glucemia basal 126 mg/dl o glucemia plasmática al azar 200 mg/dl. Se necesitará una segunda glucemia para el diagnóstico definitivo, a menos que la gestante presente síntomas inequívocos de diabetes. * Este documento tiene en cuenta los criterios publicados en 2005 por la ADA. Anualmente, la ADA suele actualizar los criterios; por tanto, en años sucesivos podrían presentarse cambios. 56