2017 Resumen de Beneficios

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1 2017 Resumen de Beneficios Central Health Ventura Premier Plan (HMO) Preguntas? Llamada gratis: TTY/TDD: H5649_122216_1099_BH010 Accepted

2 Introducción Nuestra Compañía Central Health Medicare Plan fue fundada en 2004 por médicos locales en el sur de California que estaban buscando la solución de atención médica adecuada para sus pacientes diversos. Desde entonces, hemos servido con orgullo a los beneficiarios de Medicare durante más de 10 años, proporcionando atención de salud de calidad a costos asequibles. Le damos la bienvenida a aprender más sobre los grandes beneficios y servicios que ofrecemos en el condado de Ventura! Disponible en códigos postales selectos en el Condado de Ventura: Preguntas Frecuentes Quién puede participar? Para participar a cualquiera de nuestros planes, debe cumplir con todos los requisitos a continuacion: Usted tiene ambos Parte A y Parte B de Medicare. Usted vive en nuestra área geográfica de servicio. Usted es un ciudadano de los Estados Unidos o está presente legalmente en los Estados Unidos. Usted no padece de la Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por su sigla en inglés), con excepciones limitadas. Cuál médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Central Health tiene una red de doctores, hospitales, farmacia, y otros proveedores. Cuando se inscribe a nuestro plan, debe seleccionar un médico de atención primaria (PCP). Su PCP trabajara con nosotros para coordinar su cuidado a ver otros proveedores cuando usted lo necesita. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, el plan no podrá pagar por estos servicios. Usted puede consultar nuestros directorios en nuestro sitio web. Directorio de Proveedor: Directorio de Farmacia: Cómo voy a determinar mis costos de medicamentos con receta en el Parte D? Los medicamentos de Parte D que cubrimos están agrupados en seis niveles diferentes. Usted necesitará una copia de la lista de medicamento o "formulario" para saber en que nivel se encuentra su medicamento. La cantidad que usted paga denpende en el nivel del medicamento, el número de días de suministro, la etapa de beneficio que ha alcanzado, si está utilizando una farmacia de la red y el tipo de la farmacia de la red, y el tipo de farmacia que usa (por ejemplo, farmacia minorista, envio por correo, cuidado a largo plazo, infusion en el hogar, etc.) 1

3 Primas y Beneficios Prima Cuánto tengo que pagar mensualmente? Deducible Cuánto tengo que pagar antes de que el plan paga? Central Health Ventura Premier Plan (010) Su costo con solo Medicare $36.20 por mes Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare $183 por año en $400 por año para la Parte D, en Nivel 3-6 Su costo con Medicare +Medicaid completo y 1-3 LIS $0 por mes Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Al menos que sea pagado para usted. $0 por año No hay deducible para la Parte D Gastos fuera de su Bolsillo Cuál es el límite de cuánto voy a pagar? Límite(s) anual en este plan es de $6,700 Límite(s) anual en este plan es de $6,700 Cobertura de Hospitalización 1,2 Cuánto tiempo cubrirá mi plan? Cuánto tengo que pagar? Visitas al médico 1,2 Cuánto tengo que pagar para visitar mi médico de atención primaria o especialista? Deducible de $1,316 por cada período de benficio. $0 por días $329 copago por días $658 por días de reserva de por vida (hasta 60 días) por días 91+ Visitas al médico de atención primaria: 20% del costo Visitas a especialista: 20% del costo No hay deducible Visitas al médico de atención primaria: No paga nada Visitas a especialista: No paga nada Cuidado preventivo 1,2 Cuánto tengo que pagar por cuidados preventivos? Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, por los servicios cubiertos, usted no paga nada Atención de Emergencia Cuánto pago por atención de emergencia? 20% del costo (hasta $75) Si es admitido al hospital dentro de las 24 horas, no paga nada Servicios de Atención de Urgencia Cuánto tengo que pagar por los servicios de Urgencia? 20% del costo (hasta $65) 2

4 Primas y Beneficios Servicios de Diagnóstico / Laboratorios /Imágenes 1,2 Cuánto debo pagar para los Servicios de Diagnóstico? Servicios de audición 1,2 Cuánto debo pagar para los servicios de audición o aparatos audífonos? Servicios dentales 1,2 Cuánto debo pagar por los servicios dentales? Central Health Ventura Premier Plan (010) Su costo con solo Medicare Usted paga 20% del costo: Servicios de laboratorio y radiología diagnóstica, pruebas de diagnóstico, radiología terapéutica, rayos x ambulatorios. Exámenes de diagnóstico: Usted paga el 20% Su costo con Medicare +Medicaid completo y 1-3 LIS Usted no paga: Servicios de radiología, servicios de laboratorio, pruebas de diagnóstico, radiología terapéutica, rayos x ambulatorios. Exámenes de diagnóstico: Usted no paga nada El examen auditivo de rutina: Usted no paga nada Prestación de audífonos: Hasta $2,000 por cada año Limpieza (hasta 2 cada año): Usted no paga nada Radiografías dentales (hasta 2 cada año): Usted no paga nada Examen oral (hasta 2 cada año): No paga nada Servicios de visión 1,2 Cuánto debo pagar para los servicios de visión? Cuál es mi subsidio para anteojos por año? Atención de la Salud Mental 1,2 Cuánto debo pagar por los servicios de internación o ambulatorio? Centro de Enfermería Especializada 1,2 Cuánto tengo que pagar para una estancia en un Centro de Enfermería Especializada? Rehabilitación 1,2 Cuánto tengo que pagar para rehabilitación ambulatoria? Ambulancia 1 Cuánto tengo que pagar por la ambulancia? Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones: Usted paga el 20% Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones: $0 Examen de la vista rutinario: Usted no paga Subsidio para anteojos: hasta $300 por año $1,316 deducible por cada período de beneficio. $0 por los días $329 de copago por los días $658 copago para 60 días de "reserva de por vida ". Visita de terapia ambulatoria: $0 Cubrimos hasta 100 días: -$0 por días $ por día de día Usted paga 20% del costo: - Servicios de rehabilitación cardíaca - Visita de terapia ocupacional Terapia Física, de lenguaje y del habla: Usted no paga 20% del costo por viaje sensillo Cubrimos hasta 100 días: No paga nada Usted paga $0 del costo: - Servicios de rehabilitación cardíaca - Visita de terapia ocupacional Terapia Física, de lenguaje y del habla: Usted no paga Por viaje sensillo: Usted no paga 3

5 Primas y Beneficios Transportación Cuánto debo pagar para los servicios de transportacion? Cuidado de los Pies 1,2 Cuánto tengo que pagar por los servicios del cuidado de los pies? Equipo Médico / Suministros 1,2 Cuánto debo pagar por equipos médicos / suministros? Programa de Bienestar Cuál es mi beneficio de membresía del gimnasio / acondicionamiento físco? Central Health Ventura Premier Plan (010) Su costo con solo Medicare Su costo con Medicare +Medicaid completo y 1-3 LIS Hasta 14 viajes sensillos por año: Usted no paga nada Limite de 25 milas por viaje sensillo Exámenes de los pies y tratamientos, si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes/o cumple ciertas condiciones: usted no paga nada Usted paga 20% para Equipo Médico Duradero (DME), zapatos o insertos terapéuticos para diabéticos Usted no paga para Equipo Médico Duradero (DME), zapatos o insertos terapéuticos para diabéticos Suministros para el control diabético, capacitación para el autocontrol: Usted no paga nada No esta cubierto Medicare Part B Drugs 1 How much do I pay for Part B Drugs? Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo Cobertura Mundial Cuánto es mi reembolso para la cobertura mundial? Reembolso de hasta $15,000 para gastos calificados Solo los servicios de urgencia o de emergencia 4

6 Medicamentos de la Parte D Central Health Ventura Premier Plan (010) Etapa de Deducible Usted paga el costo total de los medicamentos hasta que se cumpla su deducible Deducible de $400 (excepto los Niveles 1-2) Etapa de Cobertura Inicial Nivel 1- Medicamentos Genéricos Preferidos Usted paga los costos siguientes hasta que su costo total anual alcance $3,700 Su costo sin LIS (suministro de 30 días) Su costo con LIS 1, 2, ó 3 (por receta) $0 $0 Nivel 2- Medicamentos Genéricos $0 $0 Nivel 3- Medicamentos de Marcas Preferidas 25% Nivel 4- Medicamentos No Preferidos 25% Nivel 5- Medicamentos Especializados 25% Nivel 6- Medicamentos de Atención Selecta Etapa del Espacio de Cobertura Nivel 1- Medicamentos Genéricos Preferidos $10 Dependiendo de su nivel de subsidio por bajos ingresos, usted paga: Genérico: $0, $1.20, o $3.30 Marca: $0, $3.70 o $8.25 Usted paga los costos siguientes hasta que su costo de su bolsillo total anual alcance $4,950 Su costo sin LIS (suministro de 30 días) Su costo con LIS 1, 2, ó 3 (por receta) $0 $0 Nivel 2- Medicamentos Genéricos $0 $0 Nivel 3- Medicamentos de Marcas Preferidas Nivel 4- Medicamentos No Preferidos Nivel 5- Medicamentos Especializados Nivel 6- Medicamentos de Atención Selecta Etapa de Cobertura Catastrófica Genérico: Usted paga 51% del costo Marca: Usted paga el 40% del costo y una parte de la cuota de despacho Dependiendo de su nivel de subsidio por bajos ingresos, usted paga: Genérico: $0, $1.20, o $3.30 Marca: $0, $3.70 o $8.25 Cuando su costo de medicamentos anual fuera de su bolsillo alcance a $4,950, usted paga El mayor de: 5% del costo o $3.30 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca $0 tratados como genéricos) y $8.25 por cualquier otro medicamento 5

7 Disponible en: Códigos postales seleccionados en el Condado de Ventura. Central Health Medicare Plan es un plan HMO con un contrato de Medicare y Medical. La inscripción en Central Health Medicare Plan depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte a el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Beneficios, primas, y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedor puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Central Health Medicare Plan cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo Bridgegate Drive, Diamond Bar, CA Llame gratis al: TTY/TDD: :00 AM a 8:00 PM 7 Días a la Semana

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