Complejo Hospitalario Universitario de Canarias

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1 Página 1 de 14 UNIDAD DOCENTE: UROLOGÍA. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias Año 2015 Jefa de Estudios Dra. Mª Antonia Pascual Amorós Tutor Unidad Docente Dr. Tomás Concepción Masip Fecha de creación Junio/11 Fecha 2ª revisión 18/02/13 Fecha 3ª revisión 18/03/15 Pag.1

2 Página 2 de 14 EL Plan de Formación de Residentes en Urología está adaptado a la última modificación del programa de formación de la Comisión Nacional de la especialidad, en el que se detalla la aplicación de este programa (MINISTERIO DE SANIDADY CONSUMO ORDEN SCO/3358/2006, de 9 de octubre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Urología, BOE núm. 261 Miércoles 1 noviembre 2006). 1. DENOMINACIÓN OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD DE UROLOGÍA Y REQUISITOS (R. DTO ) Urología. Duración: 5 años. Licenciatura previa: Medicina. 2. INTRODUCCIÓN. ORIGEN Y DESARROLLO DE LA UROLOGÍA. El nacimiento de la Urología como saber y quehacer individualizados científica y profesionalmente, tiene lugar en la segunda mitad del siglo XIX. Presiden esta individualización tres factores fundamentales: el cistoscopio, la litotricia y la necesidad asistencias de crear unidades monográficas en el amplio campo de la Cirugía General. El cistoscopio queda técnicamente a punto para su divulgación como elemento diagnóstico e incluso operativo justo a finales del siglo XIX. Antonin Jean Desormeux, cirujano de París, presentó a la Academia de Medicina en 1853 un aparato con el que no sólo podía verse el interior de la cavidad vesical, sino practicarse uretrotomías y extirpaciones de papilomas uretrales. Max Nitze, urólogo berlinés, completa el esfuerzo incorporando la lámpara incandescente y una óptica de campo de visión más amplio, que permite el uso confiado de este aparato, que se hace aún más operativo cuando antes de finalizar la centuria, en 1897, Joaquín Albarrán introduce un artificio que permite el cateterismo ureteral. La litotricia había permanecido hasta el siglo XIX en manos de litotomistas, no necesariamente médicos, pero a finales de siglo los profesores de Cirugía de dos hospitales de especial renombre mundial, el Hospital Necker, de París, y el St. Peter Hospital for Stone, de Londres, crean servicios independientes para el tratamiento de esta afección, la litiasis vesical, extraordinariamente frecuente en la época, más aún desde que la incorporación de la radiología (1897) permite el reconocimiento de los cálculos sin maniobras invasivas. El nombre de la Urología aparece por primera vez referido a un quehacer médico-quirúrgico individualizado, en 1896, cuando se funda la Asociación Francesa, que ya se denomina de Urología. La Asociación Española se fundó en 1911, pero desde 1896, y oficialmente desde 1902, la asignatura de "Enfermedades de las vías urinarias" ha sido enseñada de manera independiente en la Universidad española. El desarrollo de la Urología durante el siglo XX ha sido extraordinario. Del cistoscopio explorador se ha pasado inmediatamente al endoscopio como elemento de trabajo quirúrgico, especialmente en la patología de los tumores vesicales y de próstata. Posteriormente, las técnicas endoscópicas se han aplicado a nivel renal y ureteral, y el equipamiento urológico ha servido para el desarrollo de la cirugía Iaparoscópica, que hoy día se practica también en otras patologías urológicas. El advenimiento de la Orografía intravenosa facilitó el reconocimiento de numerosas patologías renales y vesicales hasta entonces sólo sospechadas. La carga asistencial urológica creció de manera desmesurada y progresa en la actualidad con las nuevas aplicaciones de técnicas de imagen más modernas, y en especial de la ecografía. La alta incidencia de la patología prostática constituye otro motivo por el que la demanda asistencias urológica ha alcanzado límites inesperados por las Pag.2

3 Página 3 de 14 administraciones sanitarias. A finales de siglo, la Urología, como especialidad médico-quirúrgica, se reafirma en el panorama asistencias como una de las especialidades de mayor contenido. Su compromiso asistencias se extiende en la actualidad española desde el trasplante renal hasta la patología genital de la infancia, pasando por todos aquellos compromisos específicos, que se mencionan de manera particularizada en este programa. 3. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD Y CAMPO DE ACCIÓN. La Urología es una especialidad médico-quirúrgica que se ocupa del estudio, diagnóstico y tratamiento de las afecciones médicas y quirúrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino, sin límite de edad, motivadas por padecimientos congénitos traumáticos, sépticos, metabólicos, obstructivos y oncológicos. Como tal especialidad la Urología tiene su propedéutica, semiología, nosología y procedimientos específicos diagnósticos y terapéuticos, quirúrgicos, endoscópicos y por medios físicos. Para una proyección integral de la asistencia urológica, su contenido ha sido ordenado en capítulos específicos, cuyo enunciado es el siguiente: Andrología, Urolitiasis, Endourología, Oncología, Urodinamia, Urología Pediátrica, Trasplante Renal y Urología General, que estudia el resto de las entidades nosológicas no incluidas en las anteriores áreas Para atender a estas variadas patologías, la Urología tiene procedimientos diagnósticos que le son comunes a otras muchas especialidades y otros que le son específicos, y cuya realización conlleva compromisos de aprendizaje y dedicación no inferiores a los relacionados con los procedimientos terapéuticos: a) Procedimientos diagnósticos específicos: Calibración uretral y sondaje vesical. Endoscopia uretral, vesical, ureteral y piélica. Punción de cavidades y biopsias de órganos. Radiología uretral, vesical, ureteral y renal establecida sobre cateterismos vesical o uretral. Urodinámica del tracto urinario inferior y superior. Sonográficos, con especial mención de la ecografía transrectal prostática. b) Procedimientos terapéuticos médicos: Farmacología oral sistémica-endocavitaria y parenquimatosa de: Disfunciones miccionales neurógenas y prostatismo. Infección urinaria y genital masculina. Tumores genito-urinarios de todas las localizaciones. Litiasis. Cólico nefrítico y dolor urológico en general. CAMPO DE ACTUACIÓN a) Por patologías: De los trastornos de la micción (incontinencia, retención de orina, micción dolorosa) De la insuficiencia renal, aguda y crónica De la hipertensión nefrógena vasculorrenal y adrenal De la criptorquidia, genitales ambiguos e intersexo, infertilidad y subfertilidad en el varón, disfunciones eréctiles. b) Por órganos: Glándulas suprarrenales, riñón, retroperitoneo, uréter, vejiga, vesículas semanales, próstata, uretra, genitales masculinos (pene, testículos, epidídimos, deferente y patología de vecindad). Pag.3

4 Página 4 de 14 ROTACIONES DE LOS RESIDENTES DE UROLOGIA EN SU PROGRAMA FORMATIVO ANUAL CRONOGRAMA DE ROTACIONES AÑO DE RESIDENCIA ROTACIONES MESES GUARDIAS UROLOGIA 2 MESES CIRUGIA GENERAL 3 MESES ECOGRAFIA 1 MES R1 RADIOLOGIA VASCULAR 1 MES 1 GUARDIA EN CIRUGIA VASCULAR 1 MES. URGENCIA GENERALES ANESTESIA-URPA 1 MES 4 GURADIAS EN CG Y AD R2 R3 R4 R5 GINECOLOGIA NEFROLOGIA PLANTA 8ª PAR QUIROFANO ANDROLOGIA LITOTRICIA CMA ENDOUROLOGIA CONSULTA TRASPLANTE PLANTA 8ª PAR QUIROFANO LITOTRICIA ENDOUROLOGIA TRASPLANTE PROGRAMACION PLANTA 8ª PAR QUIROFANO TRASPLANTE LITOTRICIA ENDOUROLOGIA CONSULTA PLANTA 8ª PAR QUIROFANO TRASPLANTE LITOTRICIA ENDOUROLOGIA CONSULTA 1 MES 1MES 11 MESES DE ROTACIÓN + 1 MES DE VACACIONES 5 GUARDIAS EN UROLOGIA 5 GUARDIAS EN UROLOGIA 5 GUARDIAS EN UROLOGIA 5 GUARDIAS EN UROLOGIA DESCRIPCIÓN DE LOS OBJETIVOS DOCENTES Mediante el Programa de Formación de Residentes de Urología, el Hospital Universitario de Canarias busca una tutorización permanente y otorgando una responsabilidad progresivamente creciente y con un control decreciente, un médico especialista capaz de obtener: 1. Los fundamentos biológicos y técnicos de la Urología. 2. Las bases fisiopatológicas, diagnosticar y tratar la patología médica y quirúrgica del aparato urinario masculino y femenino y del aparato reproductor masculino. 3. Plantear, diseñar y realizar estudios-clínicos y experimentales, así como interpretar, discutir y dar a conocer sus resultados. Pag.4

5 Página 5 de Buscar con regularidad y discriminar con sentido crítico la información proveniente de publicaciones y congresos médicos, manteniendo una mentalidad abierta para cambiar o adoptar aquello que pudiera resultar beneficioso. 5. informes clínicos de alta de pacientes hospitalizados y de pacientes vistos en consultas externas. 6. Durante los años de formación técnica, el residente tiene que adquirir una formación académica científica e intelectual, que dé contenido crítico a su práctica asistencial, participando en las sesiones clínicas del servicio (bibliográficas, de morbilidad-mortalidad, sesiones interhospitalarias), publicaciones, asistencia a reuniones y congresos. 7. Actividad quirúrgica realizada: durante el período formativo el residente debe llevar a cabo un mínimo de 100 intervenciones significativas, tales como: suprarrenalectomías, nefrectomías, nefroureterectomias, adenomectomias, prostatectomias radicales, cistectomías radicales con derivaciones urinarias intestinales, uretroplastias, cirugías endoscópicas y microcirugía en cualquiera de sus aplicaciones metodológicas. Debiendo existir un equilibrio entre el número y variedad de la patología intervenida que justifique una adecuada formación quirúrgica. En el libro del residente, con la firma del tutor responsable, se hará constar el número de intervenciones que se practican cada año en sus variantes de ayudante o responsable, así como otras actividades docentes, científicas y asistenciales que acrediten, al finalizar su formación, el cumplimiento adecuado de este objetivo. AÑO DE RESIDENCIA TIPO DE INTERVENCION NUMERO DE INTERVENCIONES (ORIENTATIVO) MEATOTOMIA 10 CIRCUNCISION 20 R-2 VASECTOMIA 20 HIDROCELECTOMIA 10 VARICOCELDCTOMIA 10 EXTIRPACION DE CONDILOMAS 12 RTU-VESICAL 10 RTU-PROSTATA 5 R-3 URETROTOMIA INTERNA 5 ADENOMECTOMIA TIPO MILLIN 5 URETERORRENOSCOPIA 5 R-4 RTU-VESICAL 20 RTU-PROSTATA 10 URETROTOMIA INTERNA 5 ADENOMECTOMIA TIPO MILLIN 10 URETERORRENOSCOPIA 15 Pag.5

6 Página 6 de 14 PROSTATECTOMIA RADICAL 5 CISTECTOMIA RADICAL DERIVACION ILEAL 2 RTU-VESICAL 30 RTU-PROSTATA 10 URETROTOMIA INTERNA 5 ADENOMECTOMIA TIPO MILLIN 10 URETERORRENOSCOPIA 20 PROSTATECTOMIA RADICAL 15 CISTECTOMIA RADICAL DERIVACION ILEAL 4 R-5 CISTECTOMIA RADICAL DERIVACION ORTOTOPICA 1 NEFRECTOMIA RADICAL 5 NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA 2 PROSTATECTOMIA LAPAROSCOPICA 2 NEFROURETERECTOMIA 1 ESFINTER ARTIFICIAL AMS PROTESIS DE PENE 1 BANDAS SUBURETRAL DE INCONTINENCIA-CIRUGIA SUELO PELVICO 10 Las unidades docentes deben de responsabilizarse de la programación científica y académica de los médicos residentes, planificando las actividades de investigación clínica y básica, participación en congresos, cursos, etc. Pag.6

7 Página 7 de 14 RESIDENTES DE PRIMER AÑO Objetivos: Principios y técnicas fundamentales de la cirugía. Conocimientos de semiología en Nefrología y manejo básico del paciente nefrológico. Conocimientos básicos de la Cirugía Vascular. Conocimientos básicos de semiología urológica. Correcta orientación de los pacientes nuevos y desarrollo de la historia clínica. Manejo de pacientes hospitalizados y de la farmacología médica y quirúrgica. Actividades: Cirugía General y Digestivo: 6 meses Nefrología: 2 meses Cirugía Vascular: 1 mes Rotaciones Opcionales Recomendadas: Ginecología 1 mes, Radiología Intervencionista 1 mes, ecografía 1 mes y ANESTESIA-URPA un mes. Realización de Curso de RCP. Curso de Urgencias Médicas. Curso de Protección radiológica básico. Curso: Elaboración de un Proyecto de investigación y estadística básica. Curso: Bioética. Curso de calidad asistencial Curso de gestión clínica. Curso de lectura crítica de artículos. Curso de habilidades en la comunicación. Asistencia a las Sesiones clínicas del servicio donde esté rotando, de urología y las generales del CHUC. Iniciación en el Programa de Trasplante Renal. (Servicio de Nefrología). Guardias en el Servicio donde este rotando y en la Unidad de Urgencias Médico-Quirúrgicas NIVEL 2 DE RESPONSABILIDAD Este nivel comprende los siguientes puntos: Historia clínica. o Conocimientos en semiología urológica, cirugía general y digestivo, nefrología, cirugía vascular y uro-ginecología. o Recepción de enfermos nuevos. Procedimientos diagnósticos: o Responsable en procedimientos elementales: - examen físico del enfermo. - inspección, palpación del abdomen normal y patológico - percusión - tacto rectal y vaginal. - examen de genitales. - Valoración del suelo pélvico. Pag.7

8 Página 8 de 14 Procedimientos quirúrgicos: - Examen y valoración de pulsos periféricos. - reconocimientos de las patologías más comunes. o Conocimientos, circunstancias pre-operatorias y asistencia postoperatoria. o Conocimiento de los tipos de suturas (continuas, discontinuas ), conocimientos en los tipos de materiales para las suturas (reabsorbibles, irreabsorbibles, monofilamentos, trenzadas ) o Realización de pequeñas intervenciones quirúrgicas. Apertura y cierre de laparotomías. Suturas vasculares periféricas. o Ayudantías en medianas y grandes intervenciones de las especialidades quirúrgicas por la que rota. Cirugía experimental, con iniciación en laparoscopia. RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO Objetivos: Conocimientos profundos de semiología urológica. Realización de procedimientos diagnósticos básicos en Urología y participación en procedimientos más complejos. Responsabilidad en los procedimientos diagnósticos simples. Iniciación en los procesos endoscópicos uretro-vesicales (cistoscopias, colocación y retirada de catéter doble jota, pielografías ascendentes). - reconocimientos de las patologías más comunes. o Iniciarse en el examen endoscópico uretro-vesical. o Colaborador en procedimientos diagnósticos más elaborados como: - biopsias directas o ecodirigidas. - cateterismo uretral. Procedimientos quirúrgicos: - procedimientos radiográficos supravesicales e infravesicales (pielografías retrógradas, uretrografía...) o Conocimientos, circunstancias pre-operatorias y asistencia postoperatoria. o Realización de pequeñas intervenciones quirúrgicas (circuncisión, meatotomías uretrales, biopsias y cirugía menor genital, punciones y drenajes). o Ayudantías en medianas y grandes intervenciones urológicas. Cirugía experimental, con iniciación en laparoscopia. NIVEL 1 DE RESPONSABILIDAD Este nivel comprende los siguientes puntos: Historia clínica. o Conocimientos en semiología urológica. Pag.8

9 Página 9 de 14 o Recepción de enfermos nuevos. Procedimientos diagnósticos: o Responsable en procedimientos elementales: - examen físico del enfermo urológico. - inspección, palpación. - Percusión. - tacto rectal. - examen de genitales. - reconocimientos de las patologías más comunes. o Iniciarse en el examen endoscópico uretro-vesical. o Colaborador en procedimientos diagnósticos más elaborados como: - biopsias directas o ecodirigidas. - cateterismo uretral. Procedimientos quirúrgicos: - procedimientos radiográficos supravesicales e infravesicales (pielografías retrógradas, uretrografía...) o Conocimientos, circunstancias pre-operatorias y asistencia postoperatoria. o Realización de pequeñas intervenciones quirúrgicas (circuncisión, meatotomías uretrales, biopsias y cirugía menor genital, punciones y drenajes). o Ayudantías en medianas y grandes intervenciones urológicas. Cirugía experimental, con iniciación en laparoscopia. RESIDENTES DE TERCER AÑO Objetivos: Conocimientos profundos en procedimientos diagnósticos. Responsabilidad del manejo de enfermos hospitalizados. Realización de pequeñas intervenciones y operaciones de mediana importancia con atención del postoperatorio. Conocimientos profundos de la patología prostática benigna y del cáncer de próstata. Realización de ecografías y biopsias prostáticas. Actividades: Ecografía UROLOGICA Hospitalización de Urología: 8 par Policlínica: edificio de actividades ambulatorias. Realización de informes de pacientes ingresados. Quirófano de Urología. Quirófano Experimental. Coinvestigador en ensayos clínicos. Pag.9

10 Página 10 de 14 Presentaciones clínicas del Servicio. Participación en Sesiones Clínicas y Bibliográficas. Publicaciones. Presentaciones de trabajos científicos en Congresos. Programa de Extracciones y Trasplante Renal. Guardias en el Servicio de Urología. Curso de Protección radiológica avanzado. Curso: Elaboración de un Proyecto de investigación y estadística básica. Curso: Bioética. Curso de calidad asistencial Curso de gestión clínica. Curso de lectura crítica de artículos. Curso de habilidades en la comunicación. NIVEL 1-2 DE RESPONSABILIDAD El nivel de responsabilidad II incorpora: Procedimientos diagnósticos: o Experto en todos los procedimientos diagnósticos generales. Procedimientos quirúrgicos: o Experiencia en procedimientos del nivel I. o Realización de operaciones de mediana complejidad - Nefrostomías abiertas y percutáneas. - Acceso quirúrgico al área renal, vesical y prostática. - Cistostomías. - Cirugía genital de hidrocele, varicoceles, orquiectomías. - Exámenes endoscópicos con intervenciones sobre pequeñas lesiones vesicales. - Ayundantía de operaciones mayores e iniciación en procedimientos monográficos de nivel III. RESIDENTES DE CUARTO AÑO Objetivos: Experto en todos los procedimientos diagnósticos generales. Tutoría en procedimientos diagnósticos generales. Experiencia en procedimientos quirúrgicos pequeños. Responsable de operaciones medias y ayudantía en operaciones mayores y monográficas. Iniciación en la Cirugía Endourológica y Laparoscópica. Conocimientos básicos y medios en Cirugía Urológica Infantil con realización de pequeñas y medias intervenciones y ayudantía en cirugías mayores. Conocimientos de Urolitiasis e iniciación del manejo de Litotricia. Quirófano Experimental. Pag.10

11 Página 11 de 14 Actividades: Cirugía Pediátrica. Unidad de Litiasis y Litotricia. Hospitalización: 8 ª PAR. Policlínica: edificio de actividades ambulatorias. Realización de informes de pacientes ingresados. Quirófano de Urología. Quirófano Experimental. Coinvestigador en ensayos clínicos. Presentaciones clínicas del Servicio. Participación en Sesiones Clínicas y Bibliográficas. Publicaciones. Presentaciones de trabajos científicos en Congresos. Programa de Extracciones y Trasplante Renal. Guardias en el Servicio de Urología. Curso de Protección radiológica avanzado. Curso: Elaboración de un Proyecto de investigación y estadística básica. Curso: Bioética. Curso de calidad asistencial Curso de gestión clínica. Curso de lectura crítica de artículos. Curso de habilidades en la comunicación. NIVEL 2-3 DE DE RESPONSABILIDAD El nivel de responsabilidad 3 comprende: Procedimientos diagnósticos: o Experto en todos los procedimientos generales y finalización en el de procedimientos monográficos - Impotencia. - Urodinamia. - Endourológicos. - Uro-oncología. - Litiasis. Procedimientos, quirúrgicos: o responsable en un número determinado de grandes operaciones. - Suprarrenalectomías. - Nefrectomías radicales o parciales. - Nefroureterectomías. - Pielolitectomías. - Pielectomías segmentarias. - Pieloplastias. Pag.11

12 Página 12 de 14 - Ureterocaliorrafias. - Ureterolitectomías. - Ureterolisis. - Ureteroneo-cistostomías extra y transvesicales, con vejiga psoica o colgajo vesical (Boari). - Exeresis de tumores retroperitoneales. - linfadenectomías retroperitoneales. - Adenomectomías. - Prostatectomías radicales. - Resección transuretral de próstata. - Fístulas vesicovaginales. - Diverticulectomías vesicales. - Cistectomías parciales y radicales con reconstrucción urinaria con intestino (conducto intestinal o sustitución vesical ortotópica). - Resección transuretral de tumores vesicales. - Cirugía de la incontinencia urinaria. - Uretroplastias. - Procedimientos endourológicos (ureterorrenoscopía, nefrolitotomía percutánea). - Trasplante renal. - Inicio en microcirugía y laparoscopia humana. RESIDENTES DE QUINTO AÑO Objetivos: Experto en todos los procedimientos diagnósticos generales. Tutoría en procedimientos diagnósticos generales. Experiencia en procedimientos quirúrgicos pequeños. Responsable de operaciones medias y ayudantía en operaciones mayores y monográficas. Iniciación en la Cirugía Endourológica y Laparoscópica. Conocimientos básicos y medios en Cirugía Urológica Infantil con realización de pequeñas y medias intervenciones y ayudantía en cirugías mayores. Conocimientos de Urolitiasis e iniciación del manejo de Litotricia. Quirófano Experimental. Actividades: Cirugía Pediátrica. Unidad de Litiasis y Litotricia. Hospitalización: 8 ª PAR. Pag.12

13 Página 13 de 14 Policlínica: edificio de actividades ambulatorias planta 1ª. Realización de informes de pacientes ingresados. Quirófano de Urología. Quirófano Experimental. Co-investigador en ensayos clínicos. Presentaciones clínicas del Servicio. Participación en Sesiones Clínicas y Bibliográficas. Publicaciones. Presentaciones de trabajos científicos en Congresos. Programa de Extracciones y Trasplante Renal. Guardias en el Servicio de Urología. NIVEL 3 DE RESPONSABILIDAD PLAN TRANSVERSAL COMÚN DIRIGIDO A DIRECCIÓN Nº DE HORAS DOCENTE ESTADISTICA BASICA R1 Y R2 Técnico/a de la Unidad de Investigación 20 ALEJANDRO JIMENEZ SOSA METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN R1-3 UCICEC - COMTF Técnico/a de la Unidad de Investigación- ANA ALDEA PERONA GESTION CLINICA PARA RESIDENTES R3, R4 y R5 Jefa de Servicio Auditoria Interna/Gerente 8 CALIDAD ASISTENCIAL PARA RESIDENTES R3, R4 y R5 Director/a de Calidad 8 BIOETICA PARA RESIDENTES R3, R4 y R5 Master en Bioética 8 ITZIAR AZNAR ONTOÑO LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS.MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) TALLER HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. NIVEL I. USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO R1 Y R2, R1 ÁREA MÉDICA Y QUIRÚRGICA R1 Master en metodología de la Investigación 10 MARGARITA ALVAREZ DE LA ROSA Experto en Comunicación 14 COMTF Especialista en Farmacología Clínica y Farmacia Hospitalaria 12 M.. MAR GARCÍA Cuadro resumen de rotaciones y los niveles de responsabilidad AÑO CONSULTAS PLANTA NIVEL DE QUIROFANO EXTERNAS HOSPITALIZACION RESPONSALIDAD R-1 X X X NIVEL 2 R-2 XXX XXX X NIVEL 1 Pag.13

14 Página 14 de 14 R-3 XXX XXX XX NIVEL 1-2 R-4 XX XX XXX NIVEL 2-3 R-5 X X XXXX NIVEL 3 Fdo. Dr. Tomás Concepción Masip JEFE DE SERVICIO Fdo. Dr. Víctor Ramos Gutiérrez TUTOR DE RESIDENTES Pag.14