GUIA. de MUTUAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y

Transcripción

1 GUIA de MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

2 2 Edita: UGT Dep. Legal: S

3 3 ÍNDICE I. Introducción: Evolución histórica. 5 II. Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales? 9 III. Creación de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales: 13 Constitución. 15 Órganos de gobierno. 15 Órganos de participación. 15 Financiación. 16 Control y seguimiento. 17 Responsabilidades. 18 IV. Cómo se accede a una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. 21 V. Coberturas de las Mutuas de Accidentes de trabajo y Enfermedades Profesionales: 25 Gestión de la protección respecto a las contingencias de accidentes 2 7 de trabajo y enfermedades profesionales. Gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. 28 Cobertura de embarazo y lactancia. 29 Prestación sanitaria. 29 Prestaciones para la prevención de riesgos laborales. 30 VI. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales 33 como servicio de prevención. VII. Relación de Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. 39 VIII. Casos prácticos 43 IX. Modelos de reclamación. 53 X. Legislación. 61 XI. Conclusiones. 73

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5 CAPÍTULO 1 Introducción: Evolución histórica.

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7 7 CAPÍTULO I Introducción: Evolución histórica A principios del siglo XX comenzaron a promulgarse las primeras leyes de protección social en España. Entre ellas, destaca la Ley de Accidentes de Trabajo de 30 de enero de 1900 (más conocida como Ley Dato), donde se establecía la obligación, con cargo a las empresas, de reparar los daños y perjuicios causados por los accidentes de trabajo. Ante esta obligación normativa, los empresarios se unieron y crearon el sistema de Mutuas, al objeto de hacer frente al riesgo de accidente. Inicialmente, estas entidades aseguradoras se centraron en prestaciones económicas pero pronto comenzaron a ofrecer servicios médicos, rehabilitaciones, etc. y, en los últimos tiempos, actuaciones de carácter preventivo en seguridad e higiene en el trabajo. La Ley de Accidentes de Trabajo de 1922 y la Ley de Bases de 1932 hacen surgir el Seguro Social frente a los accidentes de trabajo, el cual fue gestionado por la Caja Nacional del Seguro de Accidentes de Trabajo. En este período, la Administración Pública compite con las compañías privadas de seguros y las Mutuas. El proceso de consolidación de las Mutuas se produce a partir de los años 60 y, más concretamente, con la publicación de la Ley de Bases de la Seguridad Social de 1963, que estableció un sistema de protección social único, incorporando al sistema público la cobertura del seguro de accidente de trabajo. Desde este momento, quedan excluidas de este ámbito las compañías de seguros privadas. Posteriormente, el texto articulado de la Ley de Bases de la Seguridad Social (RD 907/1966 de 21 de abril) califica a las Mutuas como entidades privadas colaboradoras con la gestión de la seguridad social y es cuando se produce la verdadera consolidación del sistema de Mutuas. En el año 1994 se amplía la colaboración de las Mutuas en la gestión de la Seguridad Social, al permitir también, a las empresas asociadas a éstas, la cobertura de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes (Ley 42/1994 de 30 de diciembre). Finalmente, la Ley 31/1995 viene a potenciar las atribuciones de las Mutuas permitiéndoles realizar las funciones correspondientes a los Servicios de Prevención Ajenos, concretando su desarrollo en la O.M. de 22 de abril de 1997.

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9 CAPÍTULO 1I Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales?

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11 11 CAPÍTULO II Qué es una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales? Las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social son asociaciones empresariales debidamente autorizadas por el Ministerio de Trabajo e Inmigración (MTIN), constituyéndose sin ánimo de lucro y con el principal objeto de colaborar en la gestión de la seguridad social, sin perjuicio de la realización de otras prestaciones, servicios y actividades que les sean legalmente atribuidas (art. 68 RDleg 1/1994, de 20 de julio). La colaboración en la gestión de la Seguridad Social comprende las siguientes actividades: Gestión de contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Gestión de la prestación económica de incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. Actividades, prestaciones y servicios de la Seguridad Social que les sean atribuidas legalmente. En la denominación de la entidad se consignará obligatoriamente la expresión «Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social», seguida del número con que haya sido inscrita en el Registro. COLABORACIÓN EN LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL Contingencias de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Prestación Económica de la Incapacidad Temporal derivada de Contingencias Comunes Prestaciones y Servicios de la Seguridad Social que les sean atribuidas legalmente

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13 CAPÍTULO III Creación de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales: Constitución. Órganos de gobierno. Órganos de participación. Financiación. Control y seguimiento. Responsabilidades.

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15 15 CAPÍTULO III Creación de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales: Constitución: Para constituirse y colaborar en la gestión de la Seguridad Social las Mutuas deben reunir los siguientes requisitos: Que concurran, como mínimo, cincuenta empresarios y trabajadores, cotizando un volumen de cuotas no inferior al límite que, reglamentariamente, se establezca. Que limiten su actividad a la protección, en régimen de colaboración, de las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional. Que presten una fianza para garantizar el cumplimiento de sus obligaciones. Órganos de gobierno: Las Mutuas cuentan, principalmente, con dos órganos colegiados, que son la Junta General y la Junta Directiva. La Junta General es el máximo órgano de gobierno y está integrado por todas sus empresas asociadas y un representante de los trabajadores de la propia Mutua. Las competencias más importantes son la elección de la Junta Directiva y la aprobación de los presupuestos y cuentas anuales. La Junta Directiva es el órgano que dirige la gestión diaria y, entre sus competencias se encuentra la de elegir al Director Gerente. Se compone del representante de los trabajadores elegido para la Junta General más representantes de las empresas asociadas, no pudiendo, entre ambas representaciones, superar los 20 miembros. El Director Gerente es la persona que dirige el día a día en la Mutua, respondiendo frente a la Seguridad Social, la Mutua y los empresarios asociados, por el daño que cause por actos contrarios a la normativa aplicable o a los estatutos, así como por los realizados sin la diligencia con la que debe desempeñar el cargo. En ningún caso exonerará de responsabilidad la circunstancia de que el acto lesivo haya sido autorizado o ratificado por la Junta General. Órganos de participación: La Comisión de Control y Seguimiento. Como su propio nombre indica, es un órgano donde se realiza el control y seguimiento y su creación viene a dar respuesta a la demanda sindical de participación en la gestión de las Mutuas (Ley 42/1994 de 30 de diciembre). Esta comisión tiene un carácter paritario entre trabajadores y empresarios.

16 16 Las funciones de la Comisión de Control y Seguimiento de cada Mutua son las siguientes: 1. conocer los criterios de actuación de la Mutua en las distintas modalidades de colaboración que tiene autorizadas. 2. participar en la elaboración del anteproyecto de memoria anual, previamente a su remisión a la Junta General. 3. tener conocimiento previo de las propuestas de nombramiento del director gerente o cargo asimilado. 4. tener conocimiento y ser informado de la gestión llevada a cabo por la entidad. 5. proponer cuantas medidas se estimen necesarias para el mejor cumplimiento de los fines de la Mutua en los ámbitos de gestión autorizados en el marco de los objetivos generales de la Seguridad Social. 6. solicitar cuanta información genérica se precise respecto a la gestión realizada por la entidad en las distintas modalidades de colaboración que tiene autorizadas. Comisión de Prestaciones Especiales. Es un órgano donde participan los representantes de los trabajadores de las Mutuas, junto con representantes de las empresas asociadas, al objeto de gestionar la concesión de beneficios asistenciales a los trabajadores de las Mutuas. Financiación: Las Mutuas se financian a través de las cuotas de accidentes de trabajo y enfermedad profesional que recauda, para ellas, la Tesorería General de la Seguridad Social y que son a cargo exclusivo de las empresas, y un porcentaje de la cuota de contingencias comunes que reciben como contraprestación por la gestión de la prestación económica de la incapacidad temporal, derivada de las contingencias comunes. Los ingresos procedentes de las cuotas de la Seguridad Social obtenidas por las MA- TEPSS como consecuencia de la gestión desarrollada, así como los bienes muebles o inmuebles en que puedan invertirse dichos ingresos, forman parte del patrimonio de la Seguridad Social y están afectados al cumplimiento de los fines de ésta.

17 17 CAPÍTULO III Creación de una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales: Los bienes incorporados al patrimonio de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social con anterioridad a 1 de enero de 1967 o durante el período comprendido entre esa fecha y el 31 de diciembre de 1975, siempre que en este último caso se trate de bienes que provengan del 20 por 100 del exceso de excedentes, así como los que procedan de recursos distintos de los que tengan su origen en las cuotas de Seguridad Social, constituyen el patrimonio histórico de las Mutuas. En la actualidad, el número de trabajadores protegidos por las Mutuas con respecto a las contingencias profesionales (accidente de trabajo y enfermedad profesional) ascienden al 96,47 por ciento de los trabajadores del Sistema. En cuanto a las contingencias comunes (enfermedad común y accidente no laboral), la población protegida asciende al 59,74 por ciento del total. Control y seguimiento: Al margen del control interno realizado por los propios órganos de la Mutua citados anteriormente, su funcionamiento está sometido a la vigilancia y tutela del Ministerio de Trabajo, a través de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, la cual depende la Dirección General de Ordenación Económica de la Seguridad Social, a la que corresponde ejercer el control en el orden económico de las Mutuas y coordinar y tutelar la gestión que éstas realizan. CONTROL FINANCIERO INTERVENCIÓN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL CONTROL DE LA NORMATIVA EN SEGU- RIDAD SOCIAL INSPECCIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL CONTROL EN MATERIA SANITARIA INSPECCIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS Estas entidades se rigen por el Plan General Contable de la Seguridad Social, elaborando anualmente un presupuesto que se integrará en el de la Seguridad Social, debiendo las mismas rendir cuentas de su gestión ante el Tribunal de Cuentas. El pasado 17 de Abril de 2009 se hizo público el informe del Tribunal de Cuentas de Fiscalización sobre los procedimientos de contratación de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales de la Seguridad Social en el periodo En este informe se describe, entre otras ilegalidades, cómo se cargan excesos de gastos de administración en las cuentas públicas o cómo se utilizan recursos públicos para fines privados. En este último informe se pone de relieve que alguna Mutua ha llegado al extremo de admitir públicamente reparto de beneficios, a pesar de la condición de organización sin ánimo de lucro (las Mutuas tienen la obligación legal de reinvertir los beneficios, entre otros aspectos).

18 18 Responsabilidades: Los dos tipos de responsabilidades que están ligadas directamente con las Mutuas son la responsabilidad social y solidaria. La primera hace referencia a la protección social de los trabajadores, que comprende la prevención de accidentes de trabajo, reinserción, rehabilitación, asistencia sanitaria y la prestación económica. Esta labor es la que se califica como responsabilidad social. La responsabilidad solidaria hace referencia al reparto de costes y gastos entre los asociados. Cada uno de los asociados paga unas cuotas que cubren los gastos que se originan en la propia actividad de colaboración que lleva a cabo la Mutua. Pues bien, esta actuación mancomunada que se basa en el principio de solidaridad, tiene dos supuestos: a) cuando la gestión arroja resultados negativos, entre los empresarios asociados deben cubrirlos con la correspondiente derrama; b) cuando se producen resultados positivos en la gestión, partes de éstos deben reinvertirse y otros entregarse a la Seguridad Social.

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21 CAPÍTULO 1V Cómo se accede a una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

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23 23 CAPÍTULO IV Cómo se accede a una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Las empresas deben solicitar a la Tesorería General de la Seguridad Social su inscripción en el correspondiente régimen de la Seguridad Social. Una vez realizada esta solicitud se les asigna un código de cuenta de cotización. Igualmente, deben comunicar a la entidad gestora a través de quién optan por cubrir la protección de las contingencias profesionales y la cobertura de la prestación económica por contingencias comunes de los trabajadores a su servicio, que lo pueden realizar bien a través del INSS o Instituto Social de la Marina o la Mutua que se elija. Los empresarios que opten por formalizar la protección respecto de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de su personal con una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social podrán, asimismo, optar porque la cobertura de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes de ese mismo personal se lleve a efecto por la misma Mutua. Esta opción se realiza por el empresario en el momento en que da de alta la empresa y a sus trabajadores, bajo el principio de voluntariedad. Esta decisión se debe hacer a través de la Mutua y lo debe formalizar mediante un convenio de asociado donde queden recogidos los requisitos de protección respecto de los trabajadores que emplee. El convenio de asociación tendrá un plazo de vigencia de un año, debiendo coincidir en todo caso su vencimiento con el último día del mes, y se entenderá prorrogado tácitamente por períodos anuales, salvo denuncia en contrario del empresario, debidamente notificada, con un mes de antelación, como mínimo, a la fecha del vencimiento. En el caso de los trabajadores por cuenta propia (autónomos), el citado principio de voluntariedad se quiebra debido a que, desde el 1 de enero de 1998, deben proceder a realizar la cobertura de las prestaciones, de forma obligatoria, a través de una Mutua. El empresario que por primera vez vaya a ocupar personas incluidas en el ámbito del Sistema de la Seguridad Social, deberá solicitar de la Tesorería General de la Seguridad Social, a través de sus Direcciones Provinciales o de las correspondientes Administraciones, su inscripción en la Seguridad Social. La obligación de cotizar termina al finalizar la prestación de trabajo, siempre que se presente el parte de baja del trabajador dentro de los 6 días naturales siguientes. Si la baja del trabajador se presenta después de esos 6 días de plazo, la obligación de cotizar continúa hasta el día en que la Tesorería General de la Seguridad Social conozca el cese en el trabajo, salvo que los interesados prueben que dicho cese se produjo con anterioridad.

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25 CAPÍTULO V Coberturas de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Gestión de la protección respecto a las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. Cobertura de embarazo y lactancia. Prestación sanitaria. Prestaciones para la prevención de riesgos laborales.

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27 27 CAPÍTULO IV Coberturas de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales En este apartado, abordaremos las principales coberturas que prestan las Mutuas y que son las siguientes: Gestión de la protección respecto a las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. En primer lugar, definiremos el accidente de trabajo como toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena (art. 115 de la Ley General de la Seguridad Social); pero también la propia Ley considera accidente de trabajo a los siguientes casos: 1) Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo (art a) LGSS). 2) Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, así como los ocurridos al ir o al volver del lugar en que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos (art b) LGSS). 3) Los ocurridos con ocasión o consecuencia de tareas que, aun siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente, en interés del buen funcionamiento de la empresa (art c) LGSS). 4) Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo (art d) LGSS). 5) Las enfermedades, no consideradas como tal, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo como causa exclusiva la ejecución del mismo (art e) LGSS). 6) Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente (art f) LGSS). 7) Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza debido a complicaciones o afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación (art g) LGSS). No se considerarán accidentes de trabajo los siguientes supuestos: 1) Los que sean debidos a fuerza mayor extraña al trabajo, entendiéndose por ésta la que sea de tal naturaleza que ninguna relación guarde con el trabajo que se ejecutaba al ocurrir el accidente (no se considera fuerza mayor extraña la insolación, el rayo y otros fenómenos análogos de la naturaleza) (art a) LGSS).

28 28 2) Los que sean debido a dolo o imprudencia temeraria del trabajador accidentado (art b) LGSS). Ante un accidente de trabajo, las Mutuas realizan una prestación sanitaria y además una prestación económica, abonando al trabajador accidentado el 75% de la base reguladora de contingencias profesionales, desde el día siguiente al accidente, sin que tenga que tener un período previo de cotización. En segundo lugar, abordaremos el concepto de enfermedad profesional, que es la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado en las actividades que se especifiquen en el cuadro de enfermedades profesionales y que esté provocada por la acción de los elementos y sustancias que, en dicho cuadro, se indiquen para cada enfermedad profesional (art. 116 de la Ley General de la Seguridad Social). Deben tenerse en cuenta dos normas: Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro; y la Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional y se dictan normas para su elaboración y transmisión, y se crea el correspondiente fichero de datos personales. Gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. La atribución a la Mutua de la gestión de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes se realiza a petición del empresario, y su prestación es obligatoria para la Mutua. Esa petición la debe realizar el empresario en el momento de formalizar con la Mutua la cobertura de las contingencias profesionales. Igualmente, deberán asumir el pago de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes, en favor de los trabajadores empleados por sus empresarios asociados que hayan ejercitado esta opción, en la cuantía y con sujeción a las condiciones reguladas para dicha prestación en el régimen de la Seguridad Social en que están encuadrados, correspondiendo a estas entidades el reconocimiento del derecho a la prestación. Asimismo asumirán el coste de la gestión administrativa que realicen en relación con estas prestaciones y el coste de las actuaciones de seguimiento y control médico.

29 29 CAPÍTULO IV Coberturas de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Esta competencia supone el abono del 60% de la base reguladora de contingencias comunes desde el cuarto día a partir de la fecha de la baja y hasta el vigésimo día, y a partir de éste y hasta los doce meses, el 75% de dicha base reguladora. Es necesario precisar que esta prestación es asumida directamente por la empresa entre el cuarto día y el decimoquinto. La Mutua puede hacer un control y seguimiento de la prestación y de las situaciones de incapacidad temporal pero, a diferencia del accidente de trabajo, no puede tramitar altas ni bajas de la citada incapacidad. Cobertura de riesgos durante el embarazo y lactancia. A raíz de la entrada en vigor de la Ley de Igualdad, de 24 de marzo de 2007, las Mutuas, en su calidad de entidades colaboradoras de la Seguridad Social, han visto ampliadas sus competencias a la hora de gestionar la prestación por riesgo en el embarazo y lactancia. La prestación por riesgo durante el embarazo supone la suspensión del contrato con reserva de puesto de trabajo, siempre y cuando no sea posible el cambio de puesto de trabajo. Durante el período de suspensión se mantiene la obligación de cotizar por parte de la empresa y la trabajadora recibe un subsidio equivalente al 100% de la base reguladora, abonado por la Mutua (art del ET; LO 3/2007 disp. transitoria 7ª; art , 134 y 135 LGSS). En cuanto al riesgo durante la lactancia natural sucede lo mismo que en el caso anterior y la suspensión del contrato finaliza cuando el lactante cumple nueve meses de edad (art del ET; LO 3/2007 disp. final 8ª y art. 135 bis LGSS). Prestación sanitaria. Las Mutuas son responsables de las prestaciones sanitarias y rehabilitadoras que necesite el trabajador que ha sufrido una contingencia profesional. Las Mutuas suelen prestar este servicio con recursos propios, por lo que han desarrollado servicios médicos para la atención de determinadas patologías relacionadas con los accidentes más frecuentes. Las especialidades que no cubren con recursos propios las conciertan con la sanidad pública o privada. Cuando, transcurridos más de quince días a partir de la baja en el trabajo, la situación de incapacidad se prolongase a consecuencia de la demora en la práctica de las pruebas diagnósticas o en la aplicación de tratamientos médicos o quirúrgicos prescritos por el

30 30 Servicio de Salud correspondiente, los servicios médicos de las Mutuas podrán llevar a cabo dichas pruebas o tratamientos, previo consentimiento informado del trabajador y con la conformidad de la autoridad sanitaria del Servicio de Salud correspondiente, una vez comprobada la adecuación y calidad de los mismos. Los acuerdos y convenios correspondientes fijarán las compensaciones económicas que hayan de satisfacerse por el Servicio Público de Salud de que se trate como contraprestación por los servicios realizados por las Mutuas, así como la forma y condiciones en que aquellas compensaciones serán satisfechas. Prestaciones para la prevención de riesgos laborales. Aunque las Mutuas no pueden actuar como servicios de prevención para sus empresas, esto se produce de manera indirecta a través de sociedades preventivas, cuyo capital pertenece a éstas y solo pueden actuar para las empresas asociadas a las Mutuas. En la gestión de las contingencias profesionales, las Mutuas han venido desempeñando tradicionalmente diversas actividades para la prevención de riesgos laborales. La Secretaría de Estado de la Seguridad Social determina las actividades preventivas a realizar por las Mutuas. Las dos normas principales que afectan a este punto, son: la Orden TAS/3623/2006, de 28 de noviembre, que regula las actividades preventivas en el ámbito de la Seguridad Social, la financiación de la Fundación para la Prevención de Riesgos Laborales y regula, en su capítulo II, las actividades preventivas a desarrollar por las MATEPSS; Y la resolución de 30 de junio de 2009, de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social, donde se establecen los criterios y prioridades para el desarrollo de actividades preventivas.

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33 CAPÍTULO V1 La Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales como Servicio de Prevención

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35 35 CAPÍTULO VI La Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales como Servicio de Prevención La falta de una decidida política en salud laboral por parte del sistema sanitario público y de competencias legislativas en este área, ha provocado que las Mutuas se consoliden en el tiempo como el principal instrumento en materia de salud laboral. Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, en su condición de colaboradoras en su gestión, pueden desarrollar actividades para la prevención de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, a favor de las empresas asociadas y de sus trabajadores dependientes, y de los trabajadores por cuenta propia adheridos que tengan cubiertas las contingencias citadas. Las actividades preventivas son las siguientes: Aquellas comprendidas en la cobertura de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, de acuerdo con lo establecido en el artículo 68.2 de la Ley General de la Seguridad Social, texto refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio. Aquellas actividades correspondientes a las funciones de servicios de prevención ajenos respecto de sus empresarios asociados, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 32 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. Las Mutuas, por estas competencias, podrán establecer centros e instalaciones para la dispensación de las actividades preventivas. La creación, modificación y supresión de estos requerirán autorización previa del Ministerio de Trabajo. Será también de aplicación a los supuestos en que tales centros e instalaciones se destinen al desarrollo de la actividad de la Mutua como servicio de prevención ajeno. Las funciones que las Mutuas puedan desarrollar como servicios de prevención ajenos para sus empresas asociadas son distintas e independientes de las actividades antes mencionadas, y se regirán por lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales (arts. 31 y 32), y los arts. 19 y 22 del Reglamento de Servicios de Prevención de Riesgos Laborales). Las actividades que pretendan realizar como servicios de prevención ajenos podrán desarrollarse a través de una de las siguientes modalidades: Por medio de una sociedad anónima o de responsabilidad limitada, denominada sociedad de prevención, que se regirá por lo dispuesto en la legislación mercantil y demás normativa que le sea de aplicación, sin perjuicio de lo señalado anteriormente. Directamente por la Mutua, a través de una organización específica e independiente de la correspondiente a las funciones y actividades de la colaboración en la gestión de la Seguridad Social. El ejercicio de la referida opción, así como la constitución de la sociedad de prevención, deberá ser

36 36 aprobada por la junta general de la Mutua con los requisitos y formalidades exigidos para la reforma de sus estatutos y con sujeción a lo establecido en sus normas de aplicación y desarrollo. En el caso de tratarse de servicio de prevención ajeno se ajustará a las reglas que seguidamente se señalan: La organización específica destinada a tal fin deberá disponer de las instalaciones, el personal y el equipo necesarios de prevención, sin que pueda utilizar los medios humanos y materiales e inmateriales adscritos a la colaboración en la gestión de la Seguridad Social. La Mutua llevará la contabilidad separada de la actividad desarrollada por dicha organización específica respecto de la relativa a la gestión de la Seguridad Social y del patrimonio histórico por actividades distintas de las correspondientes al servicio de prevención ajeno. La gestión de dicha organización específica estará sujeta al control interno de la Intervención General de la Seguridad Social en los términos establecidos en la normativa de aplicación. El cese en las actividades que como servicio de prevención ajeno desarrollen las Mutuas a través de las modalidades antes citadas exigirá la aprobación del Ministerio de Trabajo. En el plazo de tres meses desde la finalización de la operación de cese, la Intervención General de la Seguridad Social realizará una auditoria sobre el proceso liquidatorio o de transmisión, que se elevará al Ministerio de Trabajo. En el año 2006 se obligó por ley a las Mutuas a que segregasen sus servicios de prevención de riesgos a través de sociedades creadas al margen de las entidades colaboradoras. En la actualidad, el Ministerio de Trabajo está elaborando un decreto que liberalizará el sector y dará más competencias a las Mutuas. Una de sus principales novedades será la eliminación de la limitación que ahora tienen de realizar servicios de prevención sólo para las empresas asociadas. Por lo tanto, a partir de la entrada en vigor del futuro decreto, los servicios de prevención vinculados a las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedad profesional podrán ampliar su cartera de negocio a la totalidad de las empresas de los distintos sectores, sean asociadas o no.

37 37 CAPÍTULO VI La Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales como Servicio de Prevención A pesar de esta abrumadora evidencia, a modo de ejemplo, las Mutuas recibieron de manera incompresible y paradójica por parte del INSS cientos de millones de euros, para Actuaciones preventivas de Seguridad Social.

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39 CAPÍTULO VII Relación de Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales

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41 41 CAPÍTULO VII Relación de Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales En marzo de 1900 aparece la primera Mutua patronal de accidentes de trabajo, en Vitoria. En los veintiún años siguientes se crearon dieciocho más. La evolución cuantitativa continúa a lo largo de los años, alcanzando en 1963 el número de 255 Mutuas. Actualmente existen en España 20 Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. Este proceso de fusiones, tutelado por la Administración, que han sufrido las Mutuas todavía no está cerrado y, en los próximos años, se habla de reducirlas a siete. A continuación, se muestra un listado de estas entidades, ordenadas alfabéticamente: ACTIVA MUTUA 2008 ASEPEYO CESMA EGARSAT FRATERNIDAD-MUPRESPA FREMAP SPIBERMUTUAMUR MAC MAZ MC MUTUAL MUTUA BALEAR MUTUA GALLEGA MUTUA INTERCOMARCAL MUTUA NAVARRA MUTUA MONTAÑESA MUTUA UNIVERSAL MUTUALIA SOLIMAT UMIVALE UNIÓN DE MUTUAS

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43 CAPÍTULO VIII Casos prácticos

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45 45 CAPÍTULO VIII Casos prácticos Seguidamente, abordaremos una serie de casos habituales. Al margen de lo que se comenta aquí, te recomendamos que os asesoréis en los gabinetes jurídicos de UGT., antes de tomar cualquier decisión. 1) Cuando me cita la Mutua para un reconocimiento tengo derecho a que se me abone el desplazamiento? Las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS) convocan a los trabajadores para realizar exámenes o valoraciones médicas derivadas de la baja por contingencias comunes o profesionales. Es habitual que la mayoría de los trabajadores asumiesen el coste del transporte necesario para acudir a la cita respectiva, pero, a partir del 22 de abril de 2009, fecha en la que entra en vigor la Orden TIN/971/2009, de 16 de abril, se establece que los trabajadores tendrán derecho a ser resarcidos por la entidad gestora o Mutua de accidentes ( ) el coste de los traslados necesarios para recibir atención sanitaria en medios ordinarios de transporte, incluido el taxi cuando su utilización sea prescrita por el correspondiente facultativo por ser exigida por razones médicas o autorizada por la correspondiente entidad gestora o colaboradora cuando venga motivada por la inexistencia de otro medio de transporte, en los términos y condiciones y con el alcance que se establezca en las instrucciones que, a dicho fin, sean dictadas. Por tanto, el trabajador debe solicitar el día en el que comparece en la Mutua la compensación de los gastos de transporte, siempre y cuando se ajuste a la norma expuesta. (Orden TIN/971/2009, de 16 de abril) 2) Si la Mutua me da de alta de forma indebida cuando me encuentro de baja por accidente de trabajo, qué debo hacer? Cuando se recibe el alta por parte de la Mutua es fundamental que el trabajador se incorpore a su puesto de trabajo y, en el supuesto de que el trabajador no se encuentre capacitado para trabajar, como suele ocurrir en algunos casos, debe ponerse en contacto con su médico de asistencia primaria para que le evalúe y, si éste considera que el trabajador no se encuentra en condiciones de prestar servicios, puede extenderle una baja por contingencias comunes, con lo cual no sería necesaria la incorporación al puesto de trabajo. Seguidamente, el trabajador debe iniciar una reclamación ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) para solicitar el cambio de contingencia, es decir, modificar la calificación de la baja de enfermedad común a accidente de trabajo, debido a que los hechos que han causado la baja provienen de un accidente de trabajo y no de enfermedad común. Paralelamente a este proceso, El interesado podrá instar la revisión del alta médica emitida por la entidad colaboradora, en el plazo de los cuatro días naturales siguientes al de su notificación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la entidad gestora competente, en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta médica. Igualmente, el interesado que inicie el procedimiento de revisión, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente su solicitud o en el siguiente día hábil.

46 46 El trabajador con carácter inmediato, comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar relacionados. En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando el alta expedida por la Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social no produzca efecto alguno, ésta deba reintegrar a la entidad gestora la prestación abonada al interesado y a éste la diferencia que resulte a su favor. (Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre) 3) Puede darme de alta el médico de la Mutua cuando estoy de baja por enfermedad común? En las bajas de I.T. por contingencias comunes quienes tienen la potestad para tramitar el alta y baja son los médicos de los servicios públicos de salud (médico de asistencia primaria e Inspección Médica). En los casos en que la baja supere los doce meses son los médicos del INSS los encargados de tutelar el alta (Ley 40/2007 de Medidas en Materia de Seguridad Social). Los médicos de las Mutuas únicamente pueden hacer propuestas de alta a través de los servicios públicos de salud, pero nunca tramitarla directamente, tal y como sí pueden hacer en caso de accidente de trabajo. 4) Si me encuentro de baja por accidente de trabajo y finaliza mi contrato, qué sucede con mi prestación de desempleo? Y en caso de enfermedad común? Cuando un trabajador se encuentra de baja por accidente de trabajo y finaliza su contrato, éste continuaría recibiendo una prestación por I.T. a través de la Mutua o de la Seguridad Social (dependiendo de con quien tuviese cubierta la contingencia profesional su empresa). Una vez finalizada la baja, el trabajador debe dirigirse a los servicios de empleo para tramitar el correspondiente desempleo (plazo de 15 días desde el alta). En caso de enfermedad común no sucede lo mismo. Una vez finalizada la relación contractual, el trabajador pasa a recibir la prestación en cuantía igual a la que recibiese en caso de encontrarse en el desempleo, procediendo a su abono la Mutua o la Seguridad Social (dependiendo de con quien tuviese cubierta la contingencia profesional su empresa). Todo el período comprendido desde la finalización de su contrato hasta el alta se le va a computar como desempleo consumido. Una vez que se produzca el alta, el trabajador debe ir al desempleo para tramitar la prestación que le pudiese quedar. Como hemos podido comprobar, en caso de accidente de trabajo esto no sucede. La prestación de desempleo y la de I.T. son dos prestaciones totalmente distintas. Por tanto, desde nuestro punto de vista, es una equivocación que el legislador considere desempleo consumido cuando un trabajador se encuentra de baja por enfermedad co-

47 47 CAPÍTULO VIII Casos prácticos mún, debido a que éste no está en disposición de trabajar y, por lo tanto, debiera recibir la prestación de I.T. y, cuando estuviese curado y en disposición, por tanto, de trabajar, debe comenzar a recibir la prestación por desempleo. Antes de 2002 esta situación no se producía. El trabajador recibía la prestación de I.T. y, posteriormente, la del desempleo. Pero, a partir de enero de dicho año, tanto para las bajas por enfermedad común como para el accidente de trabajo, el período de I.T. transcurrido desde la finalización del contrato hasta el alta médica se computaba como desempleo consumido. Con posterioridad, el legislador reformó este planteamiento con respecto al accidente de trabajo, pero no con la enfermedad común, tal y como se encuentra regulado en la actualidad. 5) Mi empresa tiene cubiertas las contingencias profesionales a través de una Mutua. Si tengo un accidente de trabajo y la empresa se niega a darme el parte de accidente, qué debo hacer? En primer lugar, y en función de la gravedad del accidente, debes acudir a los servicios de urgencias o a la Mutua. Cuando lleguemos a la Mutua nos exigirán un parte confeccionado por la empresa, que ésta está obligada a hacer. Si se niega a ello, habrá que denunciarlo ante la Inspección de Trabajo. En este caso, debemos acudir a los servicios públicos sanitarios para que, si lo consideran oportuno, nos extiendan la correspondiente baja por enfermedad común, ya que éstos no lo pueden tramitar como accidente de trabajo porque la citada contingencia está cubierta a través de una Mutua. Seguidamente, se iniciará una reclamación de cambio de contingencia ante el INSS. Recuerda que no es competencia de la empresa ni de sus mandos el determinar las situaciones de baja por incapacidad temporal 6) Existe algún tiempo máximo en el desplazamiento para la calificación de accidente in itinere? El concepto de accidente in itinere no está definido legalmente pero sí por la jurisprudencia, que lo considera como el que sufre el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo. Por lo tanto, y como norma general, no existe un tiempo concreto sino que, para calificarlo como tal, básicamente debe ocurrir en tiempo inmediato o razonablemente próximo a la hora de entrada o salida, utilizando el trayecto habitual, sin que exista ninguna interrupción por motivos personales. Debemos señalar que, recientemente, el Tribunal Superior de Justicia de Extremadura ha calificado como un accidente de trabajo el sufrido por un trabajador que utilizó su coche para desplazarse a desayunar a un local cercano a su centro de trabajo. Al citado accidente de tráfico sufrido por el trabajador no se le puede aplicar la presunción de laboralidad, pero sí se puede considerar accidente in itinere (los que sufra el trabajador

48 48 al ir o al volver del lugar de trabajo), recogido en el artículo a) de la Ley General de la Seguridad Social. (TSJ Extremadura 16/12/08, Rec 537/08) 7) Ante un alta de Inspección Médica, qué trámite se debe hacer si no estoy de acuerdo con la misma? El procedimiento de disconformidad con la resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, que declare la extinción de la incapacidad temporal por alta médica del interesado, previsto en el artículo a) de la Ley General de la Seguridad Social, se ajustará a las siguientes reglas: 1. El interesado podrá manifestar su disconformidad en el plazo máximo de los cuatro días naturales siguientes a la notificación de la resolución. Dicha disconformidad se cumplimentará en el modelo aprobado a tal efecto por la correspondiente entidad gestora, que estará a disposición de los interesados en las correspondientes páginas Web de dichas entidades. 2. La manifestación de disconformidad se presentará ante la inspección médica del servicio público de salud. Asimismo, podrá presentarse ante alguno de los órganos señalados en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. 3. El interesado que inicie el procedimiento de disconformidad, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente dicha disconformidad o en el siguiente día hábil. 4. El Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, el Instituto Social de la Marina, y los servicios públicos de salud deben comunicarse recíprocamente, a la mayor brevedad posible, el inicio del procedimiento de disconformidad así como todas las decisiones que adopten en el desarrollo del procedimiento. La entidad gestora competente, bien por sus propios medios o, en su caso, a través del servicio común, comunicará a su vez a la empresa, a la mayor brevedad posible, todas las decisiones que puedan afectar a la duración de la situación de incapacidad temporal del interesado. 5. Las comunicaciones entre las entidades gestoras, los servicios públicos de salud y las dirigidas a la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos. (Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.)

49 49 CAPÍTULO VIII Casos prácticos 8) Estando de baja por enfermedad común, quisiera saber quiénes pueden tutelar mi baja. Ante una baja por enfermedad común, ésta es tutelada por tu médico de asistencia primaria, que es quien la ha tramitado, y además por la Inspección Médica de los servicios sanitarios y por los médicos del I.N.S.S. Si tu empresa tiene cubiertas las contingencias comunes a través de una Mutua, ésta también estaría facultada para citarte a reconocimientos. (art del Estatuto de los Trabajadores y art. 3 de RDL 575/97) 9) Después de doce meses de I.T., la Inspección Médica me ha dado el alta y no me encuentro en condiciones de trabajar. Una vez incorporado a la empresa puedo volver a solicitar la baja por las mismas causas que originaron la anterior? Cuando se agota el plazo de doce meses, el INSS es el único que tiene competencia para reconocer la situación de una prórroga con un límite de seis meses más, o bien para determinar el inicio de un expediente de incapacidad permanente o bien para emitir el alta médica. De igual forma, el INSS será el único competente para emitir una nueva baja médica en la situación de IT, cuando aquella se produzca en el plazo de seis meses posterior a la citada alta médica para la misma o similar patología. Es decir, durante los seis meses siguientes, no se va a conceder una nueva baja, siempre y cuando la causa que origine ésta sea la misma o similar. (art a) Ley General de la Seguridad Social) 10) Los trabajadores autónomos a través de quién deben realizar la cobertura del subsidio de incapacidad temporal por contingencias comunes? Antes del año 1998, la cobertura de la protección de las situaciones de incapacidad de estos trabajadores era totalmente voluntaria, bien a través de la Seguridad Social o de una Mutua. A partir de enero de 1998, todos los trabajadores autónomos tienen la obligación de concertar la cobertura del subsidio de incapacidad temporal por contingencias comunes exclusivamente con una Mutua de accidentes de trabajo. (Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social que en su artículo 78 regula aspectos relativos a la colaboración en materia de incapacidad temporal). 11) Si me encuentro de baja por enfermedad común, quisiera saber desde qué día de la baja puede llamarme la Mutua para realizarme un reconocimiento. Dando por hecho que tu empresa tiene cubiertas las contingencias comunes a través de una Mutua, ésta podría citarte a partir del día decimosexto, que es cuando asume el pago de la prestación económica.

50 50 Entre el cuarto y el decimoquinto día, al asumir la prestación la empresa, ésta podría solicitar, a través de la Inspección Médica, una evaluación de tu estado. No debemos olvidar que el propio empresario podría solicitarte un reconocimiento médico, conforme a lo establecido en el art del Estatuto de los Trabajadores. 12) Cuando la Mutua nos cita a una revisión médica en qué condiciones y con qué límites? Los reconocimientos médicos siempre deben basarse en los datos que estipule el parte médico de baja y los partes de confirmación de la baja, así como en los derivados de los últimos reconocimientos y dictámenes realizados por el personal médico del Servicio Público de Salud y/o Mutua. Los reconocimientos médicos se deberán realizar en instalaciones adecuadas para citado reconocimiento que tengan las Mutuas o la empresa o incluso el domicilio del trabajador, en caso de que éste lo acepte voluntariamente. Recordamos que los reconocimientos médicos de las MATEPSS sólo podrán practicarse a partir del día 16 de la baja, que es cuando la entidad que gestiona la IT asume el pago del subsidio. (art del Estatuto de los Trabajadores y art. 3 de RDL 575/97 de 18 de abril) 13) Después de un largo proceso de rehabilitación con la Mutua, ésta procede a darme el alta, por entender que estoy recuperado como para trabajar, pero esta recuperación no es total y quedan secuelas respecto al estado anterior a la lesión. Qué puedo hacer con respecto a ello? En el supuesto de que esta mejoría te permita trabajar, pero existan lesiones residuales, se pueden iniciar trámites, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, para que procedan a valorar las mismas con el propósito de que te reconozcan una lesión permanente no invalidante, que conlleva una indemnización, que se da por una sola vez, y cuya cuantía se establece de acuerdo con un baremo regulado por ley. 14) La empresa me envía a un reconocimiento periódico a la Mutua. Estoy obligado a hacerlo? El reconocimiento médico sólo puede llevarse a cabo cuando prestes tu consentimiento, por lo cual es voluntario. De este carácter voluntario, se exceptúan, previo informe de los representantes de los trabajadores, los supuestos en los que la realización de los reconocimientos sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores o para verificar si el estado de salud del trabajador r puede constituir un peligro para él mismo o para otras personas relacionadas con la empresa. (art de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales)

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53 CAPÍTULO IX Modelos de Reclamación

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55 55 CAPÍTULO IX Modelos de Reclamación ALEGACIONES AL ALTA MÉDICA INDEBIDA POR IT. POR CONTINGENCIAS COMUNES AL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL AL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD D...., mayor de edad, con DNI nº..., afiliado a la Seguridad Social nº...., y domiciliado en..., calle ( ), ante este Instituto comparezco y como mejor proceda en derecho DICE Que por medio del presente escrito vengo a manifestar mi desacuerdo con el alta médica recibida en fecha... de... de... HECHOS PRIMERO.- El trabajo que realizo consiste en... Este trabajo supone un alto esfuerzo... a lo largo de toda mi jornada... SEGUNDO.- Que desde el día... de... de..., me encuentro de baja por enfermedad común o accidente laboral debido a... Que con fecha... recibo parte médico donde me comunican el alta médica con efectos... TERCERO.- Desde el mes... vengo padeciendo... Todo este proceso me ha generado una incapacidad a la hora de poder desarrollar mi trabajo e incluso actividades habituales de relación fuera del ámbito laboral. CUARTO.- Con el presente escrito se aportan informes que corroboran lo anteriormente manifestado. Por todo ello, SOLICITO que se tenga por presentado este escrito, procediendo a dejar sin efecto el alta médica, debido a que en la actualidad me encuentro impedido para trabajar, además de la asistencia sanitaria que estoy recibiendo en la actualidad. En..., a... de... de... *El presente escrito debe ser enviado a los dos organismos arriba reseñados.

56 56 COMUNICACIÓN A LA EMPRESA D./Dña..., mayor de edad, con DNI nº..., afiliado a la Seguridad Social nº...., y domiciliado en..., calle..., con el C.P...., en la localidad..., de la provincia de..., con el nº de telf.... Que, encontrándome aquejado de una enfermedad diagnosticada como..., causando baja médica con fecha... de... de... y por parte de la Inspección Médica se procede, con fecha... de..., a darme de alta médica por curación, estaba percibiendo el subsidio a través de: empresa, Mutua, SPEE/ INEM, INSS. Igualmente, le informo que se trata de un alta indebida, y es por este motivo por el que he iniciado una reclamación ante la Administración. Que recibe el acuse de recibo en fecha... de... de... Por todo ello, SOLICITO que se tenga por presentado este escrito a efectos de notificación. En..., a... de... de... Firma.