Artrografía TC muticorte versus artrografía RM en la valoración de la inestabilidad glenohumeral.
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- Elvira Benítez Martín
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1 Artrografía TC muticorte versus artrografía RM en la valoración de la inestabilidad glenohumeral. Poster no.: S-0727 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: E. Balliu Collgròs, I. Peláez Hernandez, J. Cambronero Gómez, N. Torra Ferrer, M. Martinez Ruiz, S. Pedraza Gutiérrez; Girona/ES Palabras clave: Trauma, Artrografía, TC, RM, Músculoesquelético tejidos blandos, Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético cartílago DOI: /seram2014/S-0727 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26
2 Objetivos INTRODUCCIÓN La artrografía RM (ARM) se considera la prueba de imagen de elección en el estudio de la inestabilidad glenohumeral. Las indicaciones de la artrografía TC se han limitado a las contraindicaciones relativas o absolutas de la RM (dispositivos metálicos, claustrofobia, marcapasos, obesidad, acceso limitado a la RM). La aparición de la tecnología multicorte en la TC ha aumentado la calidad de los estudios y ha impulsado la artrografía TC multicorte (ATCm) a un primer plano en un gran número de indicaciones. La posibilidad de utilizar contraste iodado y gadolíneo combinado de manera segura, ha permitido correlacionar la ATCm y la ARM. Artículos recientes sugieren que la ATCm permite una correcta valoración de las lesiones labro-ligamentosas y cartilaginosas en la inestabilidad glenohumeral y una mejor caracterización de las lesiones óseas. La ATCm es una exploración con un coste menor y el tiempo de realización es corto; se ha descrito como más fiable para la detección de lesiones óseas y cartilaginosas que la ARM. La ATCm presenta una excelente resolución espacial, resolución de contraste i capacidad multiplanar. Los inconvenientes de la ATCm son: -Invasiva -Radiación ionizante (es necesario tomar medidas para que la dosis sea tan baja como sea posible para obtener imágenes diagnósticas) -Menor valoración de las estructuras periarticulares (bursa y superficie bursal del manguito rotadores) y del edema óseo. Página 2 de 26
3 Aun así la ATCm se ha sugerido en la literatura como método de elección y puede que sea aún más precisa que la ARM en ciertos aspectos de la valoración prequirúrgica de la inestabilidad glenohumeral. OBJETIVO El objetivo de nuestro estudio es revisar los pacientes a quien hemos realizado ATCm y ARM en un mismo procedimiento y compararlas para determinar qué tipo de lesión se detecta mejor con cada técnica y el posible beneficio global de realizar las dos técnicas conjuntamente. Material y método Se valoran retrospectivamente 59 pacientes con inestabilidad glenohumeral a quien realizamos ATCm y ARM en un mismo procedimiento, entre enero de 2011 y julio de 2013, previa obtención del consentimiento informado. La inyección del contraste intrarticular se realizó por punción anterior directa guiada por TC. Se inyectaron de 15 a 20 cc de una mezcla que incluye 10 cc de gadolíneo diluído (1.5 cc de gadolinio / 250 cc de suero fisiológico) y 10 cc de yodo. Se realizó una adquisición ATCm de hombro con posteriores reconstrucciones multiplanares (TC Philips 128 multidetectores. INGENUITY. V y TC Philips Mx8000 IDT16. Software: V ). -En los casos realizados con el primer equipo se ajustaron las dosis de radiación con la tecnología de reconstrucción iterativa idose. Inmediatamente después se realizó el estudio RM (Philips Ingenia 1.5 Tesla. Release y Philips GYROSCAN NT 1.5 Tesla. Release 12.1) con un protocolo que incluye las secuencias: -T1 SE (sin y con supresión grasa) en los planos axial y coronal y sagital oblicuos -TSE T2 SP coronal oblicuo -Secuencia gradiente 3D con supresion grasa Página 3 de 26
4 Se valoraron lesiones de partes blandas articulares (rodete glenoideo, cartílago, ligamentos glenohumerales) y periarticulares (manguito rotadores) y lesiones óseas. Se correlacionaron los hallazgos radiológicos de ambas técnicas. VARIABLES ÓSEAS Bankart óseo (defecto óseo) Bankart óseo (con fragmento) Lesión de Hill-Sachs Lesión de Hill-Sachs invertida Bankart óseo invertido PARTES BLANDAS Labrum anterior no visualizado Lesión labrum anterior (desinsertado-desinserción capsulo-labral) Lesión labrum anterior (desgarro lineal) Lesión labrum anterior (desgarro superficial y/o avulsión sin desinserción de la glena) Lesión labrum superior (desgarro lineal vs receso sublabral) Labrum posterior (desgarro lineal) Lesión cartilaginosa (adelgazamiento sin lesión subcondral) Lesión cartilaginosa (con lesión subcondral) Ligamentos glenohumerales Manguito rotadores Se calculó en primer lugar el % de pacientes en que: -Existió correlación estricta Página 4 de 26
5 -La TC detectó más lesiones -La RM detectó más lesiones -Tanto la TC com la RM detectaron alguna lesión no detectada por la otra técnica (complementarias) Agrupamos varias variables -Lesiones labrales no desplazadas (desgarros lineales) de labrum anterior, labrum posterior y labrum superior. -Lesiones labrales desplazadas como desinserciones capsulo-labrales y avulsiones sin clara desinserción de la glena. -Bankart óseo con fragmento óseo y sin fragmento -Lesiones cartilaginosas sin y con lesión subcondral. Los valores de las variables fueron -0= Ausente -1= Presente -2= Mejor detección con una de las dos pruebas Se valoró la concordancia de ambas pruebas de imagen mediante el valor Kappa de Cohen: 0 no existe concordancia 0,01-,20 concordancia pobre 0,21-0,4 concordancia leve concordancia moderada concordancia sustancial 0, concordancia casi perfecta 1 concordancia perfecta Resultados Página 5 de 26
6 De los 59 pacientes realizados se excluyeron 5 pacientes, 3 de ellos por artefactos de movimiento en la ARM y 2 por problemas técnicos en la inyección del contraste. De los 54 pacientes incluidos, 8 eran mujeres y 48 hombres. La media de edad fue de años, con una desviación estándar de años. Gráfico 1 (Fig 1). Fig. 1: Gráfico 1. Valoración porcentual de la mejor detección por ARM, de la detección de lesiones diferentes en un mismo paciente por ATCm y ARM (complementarias), de la mejor detección por ATCm y de la concordancia perfecta; de los pacientes con concordancia perfecta, en el 27,5% se prefirió una de las dos técnicas. Referencias: Radiología, IDI. Hospital Dr Josep Trueta. UDG, Hospital Universitari Dr Josep Trueta - Girona/ES Existió correlación estricta entre ambas técnicas en 29 (53.7%) pacientes, aunque en 7 (27,5%) de ellos, alguna de las lesiones se visualizó mejor o se prefirió en alguna de Página 6 de 26
7 las técnicas, 3 (10.34%) en ATCm, 2 (6.9%) en ARM y en 3 (10.34%) alguna variables en ATCm y otras en ARM. En 22 (40.7%) pacientes se detectaron más lesiones en una prueba que en la otra, 10 (18.52%) en ATCm y 12 (22.22%) en ARM. En 3 (5.56%) pacientes se detectaron lesiones diferentes en ambas pruebas, por lo que fueron complementarias. (Paciente A - Fig. 2 on page 11, Fig. 3 on page 11, Fig. 4 on page 12 y paciente B - Fig. 5 on page 13, Fig. 6 on page 14, Fig. 7 on page 15). CONCORDANCIA Tablas 1 y 2. Table 1: Análisis de concordancia entre ARM y ATCm mediante el coeficiente Kappa en primera fila. En segunda y tercera filas, número de preferencias per ATCm y ARM en caso de concordancia. Referencias: Radiología, IDI. Hospital Dr Josep Trueta. UDG, Hospital Universitari Dr Josep Trueta - Girona/ES Página 7 de 26
8 Table 2: Análisis de concordancia entre ATCm y ARM con variables agrupadas. Segunda y tercera filas, número de preferencias en caso de concordancia. Referencias: Radiología, IDI. Hospital Dr Josep Trueta. UDG, Hospital Universitari Dr Josep Trueta - Girona/ES Gráfico 2 (Fig. 8). Página 8 de 26
9 Fig. 8: Gráfico 2. Representación gráfica del número de lesiones detectadas por cada método diagnóstico y para cada variable. Referencias: Radiología, IDI. Hospital Dr Josep Trueta. UDG, Hospital Universitari Dr Josep Trueta - Girona/ES Se detectó concordancia elevada en la mayoría de las lesiones, con valores de concordancia Kappa > En estos pacientes en que la concordancia fue casi perfecta no se detectó una preferencia clara por ninguno de los dos métodos en la mayoría de lesiones, exceptuando las lesiones de LGH, en que se prefirió la ARM. En las variables agrupadas de lesiones de labrum anterior (sin incluir los desgarros lineales), la concordancia fue casi perfecta y no se detectó una preferencia clara por ninguno de los dos métodos. Destacamos una menor concordancia entre ambas técnicas en: Página 9 de 26
10 -Las lesiones de rodete glenoideo no desplazadas (desgarros lineales), donde fue superior la ARM (Kappa 0.527). Se incluyen las lesiones de labrum anterior, superior y posterior (Paciente C, Fig. 9 on page 17 y Fig. 10 on page 18). -Las lesiones de Bankart óseo, especialmente con fragmento óseo donde fue superior la ATCm (kappa 0.623). (Pacientes A, Fig. 2 on page 11 y Paciente D, Fig. 11 on page 19). Las lesiones cartilaginosas -Aunque presentaron una alta concordancia (kappa 0.83), en las lesiones grado III con adelgazamiento cartilaginoso, fue superior y existió preferencia por la ATC (Paciente D, Fig. 11 on page 19, Paciente E, Fig. 12 on page 20 y Paciente F, Fig. 13 on page 21). Images for this section: Página 10 de 26
11 Fig. 1: Gráfico 1. Valoración porcentual de la mejor detección por ARM, de la detección de lesiones diferentes en un mismo paciente por ATCm y ARM (complementarias), de la mejor detección por ATCm y de la concordancia perfecta; de los pacientes con concordancia perfecta, en el 27,5% se prefirió una de las dos técnicas. Fig. 2: Pequeño fragmento óseo en margen antero-inferior de la glena visualizado únicamente por ATC (flecha). Secuencias axiales T1 SP, T1 SE y corte axial ATCm. Bankart óseo. Página 11 de 26
12 Fig. 3: Rotura parcial de la superficie articular del supraespinoso únicamente visualizada en la ARM (flechas), en las secuencias coronal, sagital y axial. La rotura no se visualiza en las reconstrucciones MPR de la ATCm. Página 12 de 26
13 Fig. 4: Lesión de labrum superior visualizada con ambas técnicas; secuencias axiales T1 SE y T1 SP i corte axial de ATCm en fila superior y secuencias coronales T1 SP y reconstrucción coronal MPR de ATCm, en fila inferior. Página 13 de 26
14 Fig. 5: Desgarro lineal de labrum anterior (flecha larga) visualizado únicamente en la secuencia T1 SP axial de ARM (no se identifica en la ATCm) y Bankart óseo con fragmento libre visualizado únicament en ATCm (flecha corta) Página 14 de 26
15 Fig. 6: Lesión de labrum superior visualizada únicamente por ARM en secuencia T1 SP axial y coronal. Página 15 de 26
16 Fig. 7: Lesión del LGHI y LGHM mejor visualizadas en ARM. La ATCm muestra además el Bankart óseo en el corte axial y en la reconstrucción MPR sagital. Página 16 de 26
17 Fig. 8: Gráfico 2. Representación gráfica del número de lesiones detectadas por cada método diagnóstico y para cada variable. Página 17 de 26
18 Fig. 9: Desgarro lineal en labrum superior y posterior visualizado únicamente en la ARM (flechas). Secuencias T1 SP y T1 SE axiales y cortes axiales ATCm en los mismos niveles. Página 18 de 26
19 Fig. 10: Desgarro lineal en labrum superior y postero-inferior visualizado únicamente en la ARM (flechas); secuencias T1 SP coronales de ARM que muestran estas lesiones y reconstrucciones coronales de ATCm en los mismos niveles, que no las detectan. Página 19 de 26
20 Fig. 11: Pequeña fractura en margen antero-inferior de la glena visualizada en en la adquisición axial y reconstrucción sagital MPR de ATCm (flecha larga). La secuencia axial T1 SP de ARM aparentaba únicamente desgarro superficial del labrum con lesión cartilaginosa adyacente, hallazgos también detectados en la ATCm (flechas cortas). Página 20 de 26
21 Fig. 12: Cortes axiales de la adquisición de ATCm que muestran paso de contraste articular hasta la cortical de la glena; defecto cartilaginoso grado III (flecha). Estos hallazgos no se visualizan claramente en las secuencia axiales T1 SP y T1 SE de ARM. Página 21 de 26
22 Fig. 13: Secuencias T1 SE i T1 SP axiales de ARM i corte axial de ATCm que muestran un desgarro superficial del labrum anterior con lesión cartilaginosa (grado III)adyacente, visualizada con mayor resolución y extensión en la ATCm (flecha). Secuencia T1 SP sagital de ARM que muestra la lesión labral anterior. Página 22 de 26
23 Table 1: Análisis de concordancia entre ARM y ATCm mediante el coeficiente Kappa en primera fila. En segunda y tercera filas, número de preferencias per ATCm y ARM en caso de concordancia. Página 23 de 26
24 Table 2: Análisis de concordancia entre ATCm y ARM con variables agrupadas. Segunda y tercera filas, número de preferencias en caso de concordancia. Página 24 de 26
25 Conclusiones Aunque la ARM se considera la técnica de elección para la evaluación de la inestabilidad glenohumeral, actualmente la ATCm con adquisición de voxels isotrópicos y las reconstrucciones multiplanares de alta calidad, permiten el diagnóstico con una sensibilidad equiparable a la ARM. Coincidiendo con la literatura radiológica: -La ATC muestra una detección equiparable a la RM en la mayoría de lesiones articulares y posiblemente sea mejor en lesiones óseas y cartilaginosas. -La artrorm puede presentar una mayor precisión en la detección de lesiones periarticulares así como de lesiones de ligamentos glenohumerales. Detectamos una mayor visualización por parte de la ARM de desgarros lineales del labrum en cualquier localización, que podría atribuirse a una adquisición demasiado temprana de la ATCm con escasas maniobras previas que permitieran una correcta distribución del contraste, ya que se ésta se adquiría inmediatamente después de la punción. La realización de ambas técnicas en un mismo procedimiento puede aumentar la precisión de la artrografía directa, ya que la ATCm y la ARM se complementaron en un número importante de pacientes. Se requiere un mayor número de estudios comparativos prospectivos y con correlación artroscópica estricta, para confirmar estos resultados. Bibliografía Acid S, Le Corroller T, Aswad R, Pauly V, Champsaur P. Preoperative imaging of anterior shoulder instability: diagnostic effectiveness of MDCT arthrography and comparison with MR arthrography and arthroscopy. AJR Am J Roentgenol Mar;198(3): Página 25 de 26
26 Fritz J, Fishman EK, Small KM, Winalski CS, Horger MS, Corl F, McFarland E, Carrino JA, Fayad LM. MDCT arthrography of the shoulder with datasets of isotropic resolution: indications, technique, and applications. AJR Am J Roentgenol Mar;198(3): Lecouvet FE, Simoni P, Koutaïssoff S, Vande Berg BC, Malghem J, Dubuc JE. Multidetector spiral CT arthrography of the shoulder. Clinical applications and limits, with MR arthrography and arthroscopic correlations. Eur J Radiol Oct;68(1): Lecouvet FE, Dorzée B, Dubuc JE, Vande Berg BC, Jamart J, Malghem J. Cartilage lesions of the glenohumeral joint: diagnostic effectiveness of multidetector spiral CT arthrography and comparison with arthroscopy. Eur Radiol Jul;17(7): Brown RR, Clarke DW, Daffner RH. Is a mixture of gadolinium and iodinated contrast material safe during MR arthrography? AJR Am J Roentgenol Oct;175(4): Página 26 de 26
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