Enfermedad de los Legionarios

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1 Acerca del RTV Números disponibles Publicaciones electrónicas Artículos e informes Este número Vol. 4, No. 4 Junio 27, 1999 ISSN En este número: Enfermedad de los Legionarios Enfermedad de los Legionarios: Aspectos clínicos, epidemiológicos y de prevención. Roxana Rodríguez Tamayo* Introducción El primer brote documentado de Enfermedad de los Legionarios o Legionelosis ocurrió en 1976 en el Hotel Bellevue Stratford en Filadelfia, Estados Unidos. Desde entonces se han reportado numerosos casos tanto epidémicos como esporádicos. El objetivo de este artículo es presentar los aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos más relevantes de la enfermedad, así como las características del agente infeccioso, la bacteria Legionella. Se ha hecho gran énfasis también en sintetizar aspectos relacionados con la prevención y control. Para la obtención de información se consultaron recursos de información tanto impresos como electrónicos, estos últimos obtenidos en Internet. Descripción de la enfermedad La Legionelosis, reconocida como una enfermedad bacteriana aguda, cuyo agente etiológico es la bacteria Legionella, cuenta con dos formas clínicas y epidemiológicas muy bien definidas y diferentes: La Enfermedad de los Legionarios (Neumonía de los Legionarios) y la Fiebre de Pontiac (Legionelosis no neumónica). La primera fue descrita por primera vez en una epidemia de 182 casos entre los individuos que participaron en una Convención de la Legión Americana en 1976 que se celebró en un hotel de Filadelfia, Pennsylvania (1, 2). Es un tipo de neumonía severa que afecta los pulmones y otros órganos. La tasa de letalidad de casos hospitalizados ha llegado hasta el 39% y en general es más alta entre las personas con deficiencias inmunitarias (3). La Fiebre de Pontiac, reportada por primera vez en 1968 a raíz de una epidemia de 144 casos en un edificio del condado Pontiac, Michigan, es una enfermedad febril corta que no ocasiona neumonía o muerte. Los pacientes se restablecen espontáneamente en un término de 2 a 5 días (1, 3). Agente infeccioso Las especies de Legionella son bacterias gramnegativas, con poca capacidad de tinción, que necesitan císteina y otros nutrientes para desarrollarse in vitro (3). Son ubicuas en medios naturales y en embalses de agua artificiales. Proliferan en los arroyos, los ríos, los lagos, los estanques, el lodo y los suelos. Hasta el presente, no menos de 35 especies diferentes de Legionella han sido identificadas. La especie más comúnmente relacionada con la enfermedad es la Legionella pneumophila; de esta, 14 serogrupos diferentes han sido descritos. Entre ellos, la L. pneumophila del serogrupo 1 es la que generalmente se asocia con la Legionelosis. file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (1 of 11)27/01/ :13:53

2 Otras especies distintas de Legionella, tales como la L. feelei y la L. micdadei han sido aisladas en pacientes con deficiencias inmunitarias y neumonía (3). La ecología de la Legionella en los sistemas de agua no está completamente comprendida. Sin embargo, los estudios indican que el agua a temperaturas entre 20 ºC y 45 ºC favorece el crecimiento de la Legionella. La bacteria no se multiplica por debajo de los 20 ºC, y no sobrevive a temperaturas sobre los 50 ºC. Estos organismos pueden permanecer latentes y proliferar cuando las temperaturas sean adecuadas. La presencia de sedimentos y materias orgánicas pueden servir como una fuente de nutrientes para esta bacteria (1,2). En lugares como duchas, grifos, calderas de vapor, termopermutadores y otras fuentes conductoras de agua, la bacteria Legionella puede proliferar, debido a la acumulación de sedimentos que suelen producirse como resultado del efecto causado por las aguas a altas temperaturas. Además, las tuberías con poca agua o ninguna, o en aquellas que contienen restos de lodo y suciedad, constituyen un medio propicio para el crecimiento y desarrollo de la L. Pnemophila (1,2). Las algas, las amebas y otras bacterias comúnmente encontradas en los sistemas de agua sirven como una fuente adicional de nutrientes para la Legionella y contribuyen a aumentar la virulencia de dicha bacteria. El mucílago algáseo la provee de un habitat estable para su multiplicación y supervivencia. Los estudios han demostrado que la bacteria Legionella puede crecer y proliferar en aguas contaminadas con protozoarios, tales como la ameba. Más aún, la formación de una biopelícula (capa de microorganismos contenida en una matriz la cual forma un mucílago en superficies en contacto con el agua) albergará y proveerá de las condiciones favorables para el crecimiento de la Legionella. La incorporación de las biopelículas y el recinto de la Legionella dentro de los protozoarios puede proteger a estos organismos de biocidas que de otra forma podrían matar o inhibir a estos organismos libremente suspendidos en el agua (1,2). Epidemiología Neumonía Nosocomial Desde la identificación del agente etiológico, númerosos brotes nosocomiales de la Enfermedad de los Legionarios han sido reportados, lo que promueve la necesidad del estudio de la epidemiología de la Legionellosis epidémica. En contraposición, la epidemiología de la Enfermedad de los Legionarios nosocomial esporádica no ha sido bien dilucidada. Sin embargo, los datos sugieren que cuando se detecta un caso, se debe sospechar la presencia de otros (4). La incidencia reportada de neumonía nosocomial está directamente relacionada con dos factores: la disponibilidad de las pruebas especializadas de diagnóstico (especialmente, el cultivo de esputo y el ensayo de antígeno urinario) y la presencia de Legionella en el sistema de agua del hospital (2). En 1980 la mayor parte de los casos fueron asociados con brotes en centros de cuidados terciarios. En los últimos años, han predominado los casos nosocomiales esporádicos en los hospitales comunitarios (2). Neumonía Adquirida en la Comunidad Los brotes en hoteles, cruceros y edificios de oficina continuan acaparando la atención de los medios de comunicación. La incidencia de Legionella como causa de neumonía esporádica adquirida en la comunidad varía, pero en estudios realizados en Europa y Estados Unidos, el rango de todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad que requieren hospitalización se extiende del 2% hasta el 15%. Los estudios en los cuales se utilizaron consistentemente los exámenes diagnósticos para identificar la Legionella, especialmente cultivos, se demostró que la Legionella pneumophila está entre los tres o cuatro microbios principales causantes de la neumonía adquirida en la comunidad. Un estudio a gran escala de neumonía en la comunidad realizados en Ohio sugiere que sólo el 3% de los casos esporádicos de Leumonía de los Legionarios fueron acertadamente diagnosticados. Los pacientes con la Enfermedad de los Legionarios adquirida en la comunidad son más proclives a hacer un cuadro severo de esta entidad (2). Factores de Riesgo file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (2 of 11)27/01/ :13:53

3 El riesgo de una persona de adquirir Legionelosis por la exposición a aguas contaminadas depende de un grupo de factores, que incluyen la intensidad y el tipo de exposición, así como el estado de salud de la persona (4). Los pacientes con inmunodepresión severa (especialmente a causa de terapias con corticoesteroides) o enfermedades crónicas subyacentes, tales como discrasias sanguíneas o enfermedades renales en estadío terminal tienen mayor riesgo (2,4). Por otra parte, los pacientes en una etapa tardía del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) probablemente tienen mayor riesgo de infectarse de Legionelosis, aunque los datos disponibles son limitados porque no se realizan pesquisajes frecuentes en estos pacientes (2). La cirugía es un alto factor de predisposición en la infección nosocomial fundamentalmente en transplantes recientes de alto riego (4). Los fumadores y aquellos que padecen de Diabetes Mellitus, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica o discrasias sanguíneas no malignas tienen un riesgo moderado de contraer la infección (2,4). Modo de Transmisión El mecanismo primario de entrada de las especies de Legionella en el tracto respiratorio puede ser a través de la inhalación de aereosoles o microaspiración de agua. Los sistemas generadores de aereosol que han sido asociados a la trasmisión de la enfermedad incluyen tuberías de enfriamiento, equipos de terapia respiratoria y yakusis (2, 3). Actualmente se encuentra muy definido que los sistemas de distribución de agua en hogares de ancianos, lugares de trabajo y residencias privadas, constituyen una fuente de contaminación por Legionella y estos han estado asociados con casos de Legionelosis adquirida en la comunidad (2). La aspiración ha sido poco reconocida como modo de trasmisión, aunque se han documentado casos asociados con esta causa. Variados estudios han estado referidos a la relación que existe entre la Legionelosis nosocomial y el empleo de los tubos nasogástricos. Una de las más altas notificaciones de incidencias de neumonía nosocomial debido a Legionella (30%) se reportó entre pacientes con alto riesgo de aspiración durante la cirugía (2). Manifestaciones clínicas Los síntomas iniciales tanto de la Enfermedad de los Legionarios como de la Fiebre de Pontiac se caracterizan por anorexia, malestar general, mialgias y cefalalgia. En el término de un día puede aparecer fiebre que se eleva rápidamente, con temperaturas entre 39 ºC y 40,5 ºC acompañada de escalofríos. Son comunes también la tos seca y el dolor en el pecho, ocasionalmente pleurítico, que puede ser prominente y al unirse con hemoptisis, errónemente puede sugerir una embolia pulmonar. Los síntomas gastrointestinales son importantes, especialmente las diarreas, las cuales ocurren entre el 20% y el 40% de los casos; las deposiciones son más líquidas que sanguinolentas (3). En el caso de la Enfermedad de los Legionarios las radiografías de toráx a veces indican zonas circunscritas o focales de consolidación, que pueden evolucionar hasta la afección bilateral y producir finalmente insuficiencia respiratoria (3). El período de incubación es de 2 a 10 días en la Enfermedad de los Legionarios, y de 5 a 66 horas en la Fiebre de Pontiac (3). Aunque la Legionelosis extrapulmonar es rara, la Legionella ha estado asociada a casos de sinusitis, celulitis, pancreatitis, pertonitis y pielonefritis. La diseminación ocurre aparentemente a través de la bacteriemia. El sitio extrapulmonar más común es el corazón. Se han hecho numerosos reportes de miocarditis, pericarditis, síndrome de postcardiotomía y endocarditis posterior a la implantación de la válvula sintética. La mayoría de las complicaciones antes mencionadas fueron adquiridas en el hospital. Noobstante, lo más interesante es que en la generalidad de los casos no hubo neumonía manifiesta. Las infecciones cardíacas pudieron haber sido causadas por la entrada de agua contaminada a la herida o en el orificio de inserción del tubo mediastinal (2). file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (3 of 11)27/01/ :13:53

4 Existen muchas causas que pudieran desencadenar la Legionelosis, pero la razón por la cual algunas personas desarrollan la Fiebre de Pontiac y no la Enfermedad de los Legionarios no está clara (1). Según el Manual para el Control de las Enfermedades Trasmisibles el síndrome clínico de la Fiebre de Pontiac podría representar más bien una reacción al antígeno inhalado que una invasión bacteriana (3). Legionelosis Pediátrica Ambas Legionelosis, tanto la adquirida en la comunidad como la nosocomial, pueden infectar a los niños y muchos de los que padecen la enfermedad son inmunodeprimidos; algunos de ellos la han adquirido durante el período postoperatorio o neonatal. La mayor parte de los casos de neumonía por Legionella en neonatos está asociado con los sistemas de ventilación y aire acondicionado del hospital (2). Diagnóstico El espectro clínico de la enfermedad debido a las especies de Legionella es amplio y va desde la infección asíntomática a la neumonía rápidamente progresiva. La Enfermedad de los Legionarios no puede ser distinguida clínica o radiológicamente de la neumonía causada por otros agentes, y la evidencia de infección por otros patogénos respiratorios no excluye la posibilidad de infección concomitante con Legionella (4). El diagnóstico de Legionellosis puede ser confirmado por cualquiera de estos métodos (2, 4): Aislamiento por cultivo de Legionella en secreciones respiratorias o tejidos. Visualización microscópica de la bacteria en las secreciones respiratorias o tejidos por microscopía inmunofluorescente. Detección de antígenos en la orina en el caso de la Legionellosis debido a L. pneumophila serogrupo 1 por radioinmunoensayo Detección de elevación del título de anticuerpos hasta = 1: 128 en muestras pareadas de sueros mediante la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFA) (4). Una simple elevación del título de anticuerpos no confirma un caso de Enfermedad de los Legionarios porque los títulos de la prueba de inmunofluorescencia = 1: 256 se encuentran dentro del 1% al 16% de los adultos saludables (4). Debido a que cada una de las pruebas mencionadas anteriormente se complementan, la realización de estas, cuando se sospecha la enfermedad, incrementa la probabilidad de confirmar el diagnóstico. No obstante, dado que ninguna de las pruebas de laboratorio es 100% sensible, el diagnóstico de la Legionelosis no se excluye si una o más de éstas son negativas. De las pruebas disponibles, la más especifíca es el aislamiento en el cultivo de las especies de Legionella de cualquier muestra del tracto respiratorio (2,4). Tratamiento El retardo de un tratamiento apropiado contra la neumonía por Legionella contribuye a incrementar de manera significativa la mortalidad por esta enfermedad; es por eso que debe iniciarse una terapía específica ante casos severos de neumonía adquirida en la comunidad (2). Históricamente el medicamento de elección ha sido la Eritromicina, pero la intolerancia gastrointestinal y la ototoxicidad provocada por las dosis de hasta 4 gr. de este fármaco han hecho que en los últimos años sea considerada menos atractiva en comparación con los nuevos macrólidos existentes, especialmente la Azitromicina, la cual es más activa in vitro y penetra con mayor facilidad en el tejido pulmonar. Otros antibióticos como la Claritromicina, la Josamicina, la Roxytromicina han sido eficaces en reportes anecdóticos (2). Las quinolonas también tienen mayor actividad in vitro y mayor penetración intracelular que los macrólidos. file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (4 of 11)27/01/ :13:53

5 Numerosos casos han sido tratados exitosamente con quinolonas, especialmente con Ciprofloxacina (2). Debido a la interacción farmacológica de los macrólidos y la Rifampicina con los medicamentos inmunosupresores después del transplante, se recomienda la Ciprofloxacina o Levofloxacina para casos de Enfermedad de los Legionarios en receptores de trasplantes (2). Otras drogas como la Tetraciclina, la Minociclina, la Doxyxiclina, Imipenen, Trimetropin Sulfametoxazole, Afloxacina resultan muy eficientes para el tratamiento de esta enfermedad (2). La administración de los antibióticos por vía parenteral no debe ser sustituida por la vía oral hasta tanto no se observe una mejoría clínica del paciente, la cual en la mayoría de los casos suele suceder a los tres días, cuando desaparece la fiebre. La duración total del tratamiento es de 10 a 14 días, aunque puede prolongarse hasta los 21 días en aquellos pacientes inmunodeprimidos o con evidencias de la enfermedad en la radiografía de tórax, para esto se recomienda un tratamiento de 5 a 10 días con Azitromicina (2). De manera general es posible afirmar que los macrólidos y las quinolonas están siendo los antibióticos de elección en pacientes inmunodeprimidos, tanto con neumonía nosocomial como neumonía adquirida en la comunidad, así como en casos de neumonía por otros agentes patogénos (2). Tabla 1. Dosis recomendadas de algunos antibióticos para el tratamiento de la Legionelosis Antibiótico Dosis * Azitromicina Claritromicina Roxitromicina 3 Levofloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Doxyciclina Minociclina Tetraciclina Trimetropin- Sulfametoxazole Rifampicina 500 mg 1. Vía oral o intravenosa c/ 24 hras 500 mg. Vía oral o intravenosa 2 + c/ 24 hras 300 mg. Vía oral o intravenosa c/ 12 hras 500 mg 1. Vía oral o intravenosa c/ 24 hras 750 mg. Vía oral c/ 12 hras o 400 m g. Intravenosa c/ 8 hras 400 mg. Vía oral o intravenosa c/ 12 hras 100 mg 1. Vía oral o intravenosa c/ 12 hras 100 mg 1. Vía oral o intravenosa c/ 12 hras 500 mg. Vía oral o intravenosa c/ 6hras 160 y 800 mg. Vía intravenosa c/ 8 hras u oral c/ 12 hras 300 a 600 mg. Vía oral o intravenosa c/ 12 hras * Las dosis están basadas en experiencias clínicas y no en ensayos controlados. 1 Se recomienda doblar la primera dosis 2 La via intravenosa está siendo investigada en los Estados Unidos 3 Este medicamento está siendo investigado en los Estados Unidos Fuente: Stout J E, Yu VL.. Legionellosis. The New England Journal Medicine. 1997; 337(10): file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (5 of 11)27/01/ :13:53

6 Prevención y Control Prevención de la Legionelosis en hospitales con casos no identificados: Prevención Primaria. Las estrategias de prevención en instituciones de salud que no tienen casos de Legionelosis nosocomial varían por institución, dependiendo del estado inmunológico de los pacientes, el diseño y construcción de la institución, los recursos disponibles para la implementación de las estrategias y las regulaciones locales y nacionales (4). Existen al menos dos escuelas de pensamiento en cuanto a los enfoques de prevención. El primer enfoque se basa en la realización periódica y rutinaria de cultivos de muestras de agua en los sistemas de agua potable de los hospitales. Por tanto, la vigilancia activa de casos se establece cuando se cumplen estas tres condiciones: Cuando el 30% o menos de los cultivos de las muestras obtenidas son positivos para Legionella, el sistema de agua potable del hospital está descontaminado, y se dispone de pruebas de diagnóstico para Legionelosis Este enfoque está basado en la premisa de que los casos de Legionelosis no pueden ocurrir en ausencia de Legionella en el sistema de agua potable y por el contrario, pueden ocurrir cuando la bacteria haya sido cultivada en este medio. La propuesta de esta estrategia indica que cuando los médicos son informados de que el sistema de agua potable del hospital tiene cultivos positivos de Legionella, ellos estarán más inclinados a realizar las pruebas diagnósticas necesarias. Una ventaja potencial de este enfoque es que cultivar un número limitado de muestras de agua es menos costoso que realizar pruebas de diagnóstico rutinarias para Legionelosis en todos los pacientes con neumonía nosocomial en aquellos hospitales en los que no se han registrado casos de Legionelosis nosocomial. El principal argumento contra este enfoque es que en ausencia de casos, la relación entre los resultados de los cultivos de agua y el riesgo de Legionelosis, permanece indefinida. Las bacterias frecuentemente han estado presentes en los sistemas de agua de los hospitales, a menudo sin estar asociadas con casos conocidos de la enfermedad. Además, el riesgo de enfermar después de la exposición a una fuente determinada puede estar influenciado por un número de factores distintos a la presencia o concentración de los organismos; éstos incluyen, el grado al cual el agua contaminada se aeroliza en gotas respirables, la proximidad del aereosol infectado a un hospedero potencial, la susceptibilidad del hospedero y las propiedades virulentas de la cepa contaminante. Por esto, los datos resultan insuficientes para asignar el nivel de riesgo de la enfermedad sobre la base del número de colonias detectadas en las muestras del ambiente hospitalario. Las razones anteriores hacen que no sea ampliamente recomendado este enfoque (4). El segundo enfoque para la prevención y control de la Legionelosis consiste en: Mantener un alto índice de sospecha de Legionelosis y usar adecuadamente las pruebas de diagnóstico de la enfermedad en pacientes con neumonía nosocomial, que tienen un alto riesgo de desarrollar la Enfermedad de los Legionarios y morir por la infección. Iniciar la investigación de una fuente hospitalaria de Legionella una vez identificado un caso confirmado o dos presuntivos de la enfermedad. Dar mantenimiento rutinario a las tuberías de enfriamiento y usar sólo agua esterilizada para llenar y enjuagar los dispositivos de nebulización. file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (6 of 11)27/01/ :13:53

7 Prevención de la Legionelosis en hospitales con casos identificados: Prevención Secundaria. Las indicaciones para una investigación ambiental a gran escala con el propósito de buscar y subsiguientemente descontaminar las fuentes identificadas de Legionella en el ambiente del hospital, deben ser dilucidadas y probablemente varían de hospital en hospital. En instituciones donde son identificados de 1 a 3 casos nosocomiales en un período de varios meses, la vigilancia intensa de la enfermedad ha detectado con frecuencia numerosos casos adicionales de esta infección. Esto sugiere la necesidad de iniciar la investigación después de la identificación de casos de Legionelosis nosocomial confirmados por laboratorio. Sin embargo, cuando se desarrolla una estrategia para responder a esa identificación, el personal de control de la infección debe considerar el nivel de riesgo de la adquisición y mortalidad por Legionella en su hospital específco. Una investigación epidemiológica de la fuente de Legionella involucra diferentes pasos importantes que incluyen: La revisión retrospectiva de los registros médicos y microbiológicos. La vigilancia activa para identificar los casos de Legionelosis recientes, así como también los actuales. La identificación de los factores de riesgo potenciales (incluyendo exposición ambiental a la infección, tales como duchas o uso de equipos de terapia respiratoria) por registro consecutivo de casos, análisis por tiempo, lugar, persona y comparación con controles apropiados. La recogida de muestras de agua en las fuentes ambientales implicadas en la investigación epidemiológica y en otras fuentes potenciales de agua aereolizada. Identificación de coincidencia entre los subtipos de Legionella aislados en pacientes y las muestras ambientales. Este último paso puede ser crucial en el soporte de la evidencia epidemiológica de un enlace entre la enfermedad humana y una fuente específica (7). En los hospitales donde los sistemas de agua caliente se han identificado como la fuente del microrganismo, el sistema ha sido descontaminado a través de: Desinfección por impulso térmico o sobrecalentamiento, esto se efectua mediante golpes de agua a 65 ºC durante 5 minutos en cada uno de los orificios de salida del sistema de agua caliente. Hipercloración del agua, este procedimiento consiste en limpiar todos los orificios de entrada del sistema de agua caliente con un chorro de agua que contenga = 10 mg/ L de cloro libre residual (4). Luego de estos pasos, muchos hospitales mantienen el agua caliente a temperaturas =20 ºC ó =50ºC, o con concentraciones de 1a 2 mg/ L de cloro libre residual en los grifos. Una medida adicional pero no descartable, es la limpieza física y el reemplazo de las duchas, grifos y tanques de almacenaje de agua caliente, pues en estos suelen depositarse sedimentos que proporcionan protección a los organismos contra los efectos biocidas del calor y el cloro (4). Otros métodos alternativos como el tratamiento del agua con ozono, rayos ultravioletas, así como iones de metal pesado, han limitado el crecimiento de la bacteria bajo condiciones de laboratorio y/o operativas. Se aconseja para los pacientes altamente inmunodeprimidos restringir el baño con ducha y emplear sólo agua esterilizada para beber o en la limpieza de los tubos nasogástricos. file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (7 of 11)27/01/ :13:53

8 En otros hospitales, con el propósito de disminuir la incidencia de la Legionelosis, se realiza una combinación de procedimientos que incluyen el calentamiento continuo del agua, filtración, tratamiento a base de rayos ultravioletas y la hipercloración mensual del suministro de agua de la unidad de transplante de médula espinal (4). Prevención de la Legionelosis en locales con Sistemas de Ventilación y Aire Acondicionado (SVAA). Como se ha venido explicando la bacteria Legionella prolifera bajo ciertas condiciones existentes en los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado. Aunque resulta válido aclarar que con un sistema apropiado de protección los riesgos para la salud pueden ser evitados. La incubadora ideal de esta bacteria son los Sistemas de Ventilación y Aire acondicionado (SVAA), donde existe un medio de cultivo potencial para el crecimiento de la bacteria. La localización más común para el crecimiento y proliferación de la L. pneumophila dentro de los SVAA son las torres de enfriamiento. No obstante, la bacteria puede desarrollarse en lugares húmedos, desagües y otras fuentes donde existan acumulaciones de agua. En el funcionamiento normal de las tuberias de enfriamiento, existen un conjunto de condiciones que propician la supervivencia y transporte de la bacteria, éstos son: Una acumulación constante de agua. Una temperatura favorable para su desarrollo (entre 20 ºC y 45 ºC). La entrada fácil de fango y otras partículas de materia en los sistema de agua abiertos que proporciona nutrientes a la bacteria. La generación de vapor de agua permite a la bacteria transmitirse por el aire (5). De hecho, la L pneumophila está presente en las muestras de agua de casi todas las torres de enfriamiento. Sin embargo, los niveles de bacteria hallados en la mayoría de los casos están por debajo de los que típicamente causan efectos en la salud del hombre. De esta forma, cuando la simple presencia de la Legionella no es causa de alarma, el control de los niveles críticos minimiza los efectos adversos a la salud. Tal control puede lograrse a través de un diseño adecuado de los SVAA y la administración de un mantenimiento apropiado que incluya el tratamiento del agua (5). La instalación de los SVAA en un número considerable de casos puede ser realizada de forma tal que se limite el desarrollo potencial de la bacteria Legionella y reduzca la inhalación de las mismas a través del aire. Esto incluye, entre otras: Instalar los tubos de enfriamiento suficientemente lejos de las tomas de aire, áreas de paseo o otras que sean frecuentadas por personas. Situar los aires acondicionados suficientemente alejados de las tomas exteriores de aire para eliminar el ascenso de vapor de agua por el orificio de entrada de aire. Colocar en la cocina y dormitorios extractores de aire para que éste no regrese al edificio a través de las tomas exteriores de aire (5). Una vez que el sistema ha sido correctamente instalado, se pueden realizar tareas de limpieza y mantenimiento para disminuir considerablemente los niveles de Legionella pneumophila. Entre ellas están: Asegurar el acceso fácil para facilitar la limpieza y mantenimiento frecuentes. file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (8 of 11)27/01/ :13:53

9 Corregir las condiciones que contribuyen a la acumulación de agua cerca de las tomas exteriores de aire. Limpieza química y chorros de agua a los equipos antes de iniciar el servicio y anualmente antes de los cambios estacionales. Realizar sistemáticamente análisis cuantitativos de Legionella en los tubos de enfriamiento. Recuerde que la simple presencia de la bacteria no debe ser causa de alarma (5). Estas medidas deben ser consideradas a fondo, pues para llevar a cabo los proyectos de instalación de los SVAA, deben tenerse en cuenta numerosos factores mecánicos, estéticos, funcionales, así como las perspectivas de la calidad del aire, donde cada uno contribuirá a disminuir potencialmente el crecimiento y desarrollo de la Legionella. Ultimos brotes de Enfermedad de los Legionarios España Un brote de la Enfermedad de los Legionarios ha sido identificada en el Noreste de España entre personas que permanecieron entre el 1º y el 22 de mayo de 1999 en el spa (balneario natural) de Cestona en la provincia de Guipuzcoa. El primer caso se diagnosticó en 20 de mayo y para el 31 del mismo mes, dos casos confirmados habían sido diagnosticados por detección de Legionella en el antígeno urinario, hubo 6 casos presuntivos y 35 personas fueron investigadas. Las autoridades de salud locales han establecido que 432 personas permanecieron en este lugar durante el período bajo investigación. Seis visitantes eran de otros países de la Unión Europea, 4 del Reino Unido y 2 de Portuga ninguno de ellos enfermó. Todas las personas que pueden haber estado expuestas han sido identificadas y son investigados por infección de Legionella. Legionella pneumophila serogrupo 1 ha sido detectada en la muestras de agua del spa. El spa cerró el 22 de mayo y el director de Salud Pública regional del país Vasco ha informado a todos los médicos y al público en general. La Unidad de Vigilancia Regional, en colaboración con el Centro Nacional de Epidemiología ha iniciado una investigación ambiental y epidemiológica para identificar la fuente de los brotes (6). Bélgica Las autoridades de salud holandesas reportaron al Inspector de salud de la Comunidad Francesa en Bélgica la existencia de 2 casos de Enfermedad de los Legionarios en un hospital en Holanda, el 17 de junio de Ambos pacientes habían asistido a una reunión en el sureste belga entre el 4 y el 6 de junio. Un tercer caso admitido en un hospital de Bélgica fue reportado a las pocas horas siguientes; los tres habían permanecido en el mismo hotel. Posteriormente el 3 de julio otro paciente belga fue reportado con la enfermedad, haciendo un total de 4 casos (el rango de edad es de 42 a 86 años). Los pacientes habían permanecido al menos una noche en el hotel entre el 28 de mayo y el 21 de junio y la enfermedad fue confirmada por un cultivo y/o detección del antígeno urinario y /o serología. Un caso ha fallecido. Las encuestas preliminares realizadas el 19 de junio revelaron que los tres casos permanecieron en el mismo edificio (A) del hotel, el cual consta de unas 300 habitaciones en dos edificios principales (A y B). El hotel había hospedado más de 2000 personas en las últimas 5 semanas. Las habitaciones eran enfriadas por un sistema libre de agua y dos casos nunca habían estado dentro ni cerca de la piscina. No habia yakusis en dicho hotel. La única productora de aereosoles era una fuente decorativa en uno de los restaurantes. El sistema de calefacción de la parte A estaba separado de la B, y había sido instalado 12 años atrás, se encontraba en mal file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (9 of 11)27/01/ :13:53

10 estado y no había recibido mantenimiento de rutina. Las muestras de agua y sedimentos de sales fueron tomadas de los grifos, duchas y calderas el 21 de junio. El rango de temperatura de agua caliente era de 42 ºC (fondo de caldera) a 46 ºC (orificio de salida), lo cual habría facilitado la contaminación. En Bélgica no existen actualmente normativas de niveles máximos autorizados de Legionella en agua, ni tampoco en la frecuencia y tipo de control, ni en las normas de descontaminación (7). Referencias 1. Ling - Ling H, Yanh C. Legionella bacteria in oficce buildings. Enviros: the Healthy Building Newsletter 1992; 2 (3). Disponible en: enviros/to2_03.htm 2. Stout JE, Yu VL.. Legionellosis. The New England Journal Medicine. 1997; 337(10): Benenson A, editor. Manual para el control de la enfermedades trasmisibles. 16 ed. Washintong, D. C.: OPS, Legionnaires Disease: Issues on Prevention of Nosocomial Pneumonía (Part I). Disponible en: html 5. Cosideration to prevent growth and spread of Legionell in HVAC system. Disponible en: www. sciencenet.com.au/frames/profiles/negative/families/legionel/profiles.htm. 6. Outbreak of legionnaires' disease associated with a spa resort in Spain. Eurosurveillance Weekly 3 de junio, En: 7. An outbreak of legionnaires disease in a hotel in southern Belgium. Eurosurveillance Weekly 8 de julio, En: Situación en Cuba de la Legionelosis Grupo de Turismo. Unidad Nacional de Salud Ambiental. MINSAP Los trabajos acerca de la Legionella comienzan en Cuba en 1983, asesorados por el Instituto Gamalei de Moscú. A partir de ese momento se crea un grupo de trabajo conformado por especialistas en Microbiología e Infectología del Centro de Investigaciones Científicas de la Defensa Civil (CICDC). Los laboratorios de bacteriología son del tipo BL-3 y cumplen con estrictas medidas de bioseguridad. El Ministerio de Salud Pública utiliza a esta institución como centro de referencia para la Legionella. En investigaciones realizadas por el CICDC, se reportó la primera muestra positiva de ambiente en 1987 y en esa misma ocasión se diagnosticó por primera vez en nuestro país un caso de Legionelosis causada por Legionella pneumophila serogrupo 1 en un paciente de SIDA (1,2). En la 5ta Reunión del Grupo de Trabajo Europeo sobre Infecciones por Legionella, el laboratorio del CICDC presentó un trabajo donde se aportaron datos de aislamientos en estudios ambientales, así como estudios serológicos en pacientes infectados por VIH y en otros con afecciones respiratorias (3). Estos trabajos han continuado, destacándose los de Legionella en la Infección Nosocomial, Primer aislamiento de Legionella bozemanii en Cuba, Producción y caracterización de anticuerpos monoclonales contra L. Pneumophila, entre otros. Actualmente se desarrolla un Programa para la Atención Sanitaria al Turismo que contempla la capacitación del personal médico en relación al diagnóstico y las medidas de prevención y el mantenimiento técnico de los hoteles. Como parte de esta estrategia se ha implantado una guía sobre las medidas de control preventivo (4) y se trabaja en la concepción e implementación de una Norma cubana en estos aspectos. Próximamente se establecerá en los hoteles la vigilancia microbiológica de la Legionella como paso previo a la Certificación Sanitaria solicitada por los turoperadores. file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (10 of 11)27/01/ :13:53

11 Referencias 1. Regalado L, Martín RZ, Alfonso M, González N, Roló F. Legionella en la infección nosocomial. Rev Cubana Med 1994; 33 (2): Regalado L, Alfonso M. Enfermedad de los Legionarios en un paciente con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Rev Cubana Med 1998; 37 (1): Centro de Investigaciones Científicas de la Defensa Civil. Legionellosis in Cuba. En: 5th European Working Group for Legionella Infections. 4. Ministerio de Salud Pública. Grupo de Atención al Turismo. Guía para en el control de la Legionella * Especialista en Ciencias de la Información. UATS Nacional roxana@hesp.sld.cu Esta página fue actualizada por última vez: abril 09, 2001 Publicación de: Unidad de Análisis y Tendencias en Salud Ministerio de Salud Pública Calle 23 Esq. N. Plaza de la Revolución La Habana. Cuba. CP Teléf. (537) / Fax. (537) uats@hesp.sld.cu Edición: Lic. Nancy Sánchez Tarragó Consejo Asesor: Dr. Daniel Rodríguez Milord Dr. Ricardo Batista Moliner Dra. Ada Madariaga Urrutia Dr. Arnaldo Castro Dominguez Copyright Unidad de Análisis y Tendencias en Salud. MINSAP webmaster@hesp.sld.cu file:///c /Trabajo/Sitios Web/My Webs/bvs/rtv_files/rtv0699.htm (11 of 11)27/01/ :13:53