Actualización en el Síndrome del Ojo Seco y como personalizar el Tratamiento

Transcripción

1 Actualización en el Síndrome del Ojo Seco y como personalizar el Tratamiento

2 SÍNDROME DEL OJO SECO Y TRATAMIENTO 1. La Película Lagrimal: El ojo y la superficie ocular La lágrima: función, composición y circulación 2. Síndrome del Ojo Seco: Etiología y Prevalencia Inestabilidad de la película lagrimal Tipos de Sequedad Ocular / Grados de Sequedad Ocular Factores de riesgo Sintomatología y signos clínicos / Consecuencias 3. Anamnesis y Criterios de Alerta 4. Tratamiento del Ojo Seco Tratamiento etiológico Medidas no farmacológicas Lágrimas Artificiales

3 El Ojo y la Película Lágrimal El Globo Ocular está en contacto con el medio ambiente a través de la Superficie Ocular, que está integrada por el epitelio de la cornea y la conjuntiva lubricados por la película lagrimal Los Párpados protegen con sus movimientos, ayudando a distribuir y hacer circular la lágrima. Las glándulas lagrimales y las vías nerviosas sensoriales y motoras forman parte de esta Unidad funcional

4 La Película Lagrimal El Parpadeo es importante para distribuir la lágrima, evitar su evaporación y ayudar a la circulación hacia los puntos lagrimales de drenaje desde allí va hacia los conductos lagrimales superior e inferior, llega al saco lagrimal y finalmente a través del conducto naso-lagrimal llega a la fosa nasal a través del meato inferior por debajo del cornete inferior. La mucosa nasal finalmente la absorbe.

5 Glandulas lagrimales accesorias (Krause) Glandula lagrimal Musculo orbicular PRODUCCIÓN DE LA LÁGRIMA Tarso Glandulas lagrimales accesorias (Wolfring) Glándulas de Meibomio Glándulas sebáceas de Zeiss Conjuntiva palpebral Glándulas de Moll Glándula lagrimal principal Cornea Conjuntiva Película lagrimal Glándulas de Meibomio Células caliciformes Capa lipidica Capa Acuosa Capa de mucina

6 La Película Lagrimal La lágrima es una película fluida que recubre toda la superficie ocular (córnea, conjuntiva) Función: Evitar la desecación corneal. Mantener el poder de refracción, es la superficie con mayor poder de refracción en el ojo. Una disrupción de la película lagrimal afecta a la Agudeza Visual Papel en los mecanismos de defensa inmunológica contra infecciones. Potenciar la penetración del oxígeno en la córnea (Nutrición). Composición: Capa Lipídica: secretada por las glándulas de Meibomio, evita la evaporación Capa Acuosa: 90% de la lágrima. Secretada por la glándula lagrimal principal y accesorias Capa de Mucina: está en contacto con los epitelios y forma un gel rico en hidratos de carbono con disolución progresiva en la parte acuosa, producida por las células caliciformes Capas muco-acuosa y lipídica

7 f 7

8 La definición actual de síndrome de ojo seco (SOS) es la concluida en el International Dry Eye WorkShop (DEWS) en el año una enfermedad multifactorial de la lágrima y la superficie ocular que origina síntomas de incomodidad, alteración de la visión e inestabili- dad de la película lagrimal, con posibilidad de daño de la superficie ocular. Está acompañado de un incremento de la osmolaridad lagrimal y de inflama ción de la superficie ocular.

9 La nueva definición enfatiza la MULTIFACTORIALIDAD de la enfermedad e incorpora dos elementos cruciales como son la INFLAMACIÓN y la HIPEROSMOLARIDAD, hasta ahora apenas tenidos en cuenta. Además de los síntomas de disconfort, el SOS se asocia ahora también a alteraciones de la FUNCIÓN VISUAL y síntomas derivados de la INESTABILIDAD DE LA PELÍCULA LAGRIMAL..

10 10

11 HIPERTONICIDAD EN EL SOS Hace décadas que se conoce que los pacientes con síndrome de ojo seco tienen una osmolaridad significativamente superior a la de los pacientes control, teniendo en cuenta las variables sexo y edad (Farris et al, 1986): 324 +/- 11 mosm/l en el grupo de ojo seco frente a 302 +/-5 en el grupo de voluntarios sanos de la misma edad y sexo. También cada vez sabemos más sobre la influencia que tiene la hiperosmolaridad sobre la inflamación de la superficie ocular. Los pacientes con grados más severos de síndrome seco llegan a valores de 344 mosm/l, y estudios in vitro han demostrado que estos niveles de hiperosmolaridad activan diferentes protein-kinasas, así como un incremento en la producción de interleucinas 6 y 8 y otros factores proinflamatorios (Brocker et al, 2012, Pan et al, 2011). Por lo tanto, parece claro que una vía para bajar la inflamación crónica de la superficie ocular de los pacientes con síndrome de ojo seco puede ser compensar ese entorno hiperosmolar adverso.

12 HIPERTONICIDAD Estudios experimentales recientes parecen demostrar que la hiperosmolaridad podría potenciar los efectos tóxicos de los conservantes utilizados en las formulaciones de fármacos para utilización ocular, especialmente el cloruro de benzalconio (Clouzeau et al, 2012). Esto puede tener importantes implicaciones en el futuro desarrollo de nuevas presentaciones de fármacos oculares, en los que la tendencia actual a la eliminación de los conservantes posiblemente haya de ser complementada con el desarrollo de presentaciones hipoosmolares para los pacientes que necesitan la administración crónica de un producto, por ejemplo para el glaucoma.

13 Síndrome del Ojo Seco Síndrome del Ojo Seco, también se conoce como Sequedad Ocular o Disfunción Lagrimal El 30% de las consultas oftalmológicas son por Sequedad Ocular, afecta hasta un 30% de la población mayor de 50 años. En 2007 el grupo de trabajo DWES consensuó la siguiente definición: La Disfunción Lagrimal es una enfermedad multifactorial de la lágrima y de la superficie ocular que produce síntomas de disconfort, alteración visual, inestabilidad de la película lagrimal, aumento de la osmolaridad de la lágrima e inflamación de la superficie ocular como unidad funcional. Puede ser intermitente (trabajo con ordenador, actividades al aire libre ) o crónico (continuo, con cualquier actividad) Se puede clasificar en Leve, Moderado o Severo en función de la afectación de la superficie ocular

14 Síndrome del Ojo Seco Lípidos Glicocalix Mucinas solubles en agua Microvilli Epitelio Corneal El glicocalix es producido por el epitelio corneal. Une mucinas y lágrima a la superficie corneal

15 Síndrome del Ojo Seco Disfunción Lagrimal Es una patología difícil de entender y tratar Con variadas causas y diferentes grados de severidad Se puede presentar como patología única Más común en adultos > 45 años Más común en mujeres La función visual disminuye El impacto en la calidad de vida es similar a la de la angina moderada-severa¹ Prevalencia por Edad y Sexo WHS Study ¹Schiffman RM, Walt JG, Jacobsen G, Doyle, et al, Utility assessment among patients with dry eye disease. Ophthalmology, 2003;110(7):

16 Inestabilidad Película Lagrimal Desecación de las células del epitelio corneal debida a causas variadas La mucina no se fija y el agua es repelida por la superficie corneal afectada La película lagrimal se desestabiliza, aumentando la evaporación y difusión, exponiendo la cornea Las lesiones en las células corneales se muestran como puntos en la tinción corneal (queratitis puntata).

17 Inestabilidad Película Lagrimal DOS TIPOS OJO SECO Diagnóstico: Con la tinción de la superficie ocular, se ven puntos de tinción de las células corneales OJO SECO CON DEFICIENCIA ACUOSA O MUCINOSA, OJO SECO PRODUCTIVO OJO SECO CON DEFICIENCIA DE LA CAPA LIPÍDICA, OJO SECO EVAPORATIVO Con el tiempo de rotura de la película lagrimal, si está reducido. Exprimiendo las glándulas de Meibomio

18 Grados de Sequedad Ocular (2007 Panel Delfi) Lemp MA, Foulks GN. The definition & classification of dry eye disease: guidelines from the 2007 International Dry Eye Workshop. Tear Film & Ocular Society. Published April 2008.Accessed December 3, 2010.

19 Síndrome del Ojo Seco Factores de Riesgo: Menopausia: Los cambios hormonales favorecen la sequedad de las mucosas. Tratamientos Hormonales: anticonceptivos Trasplantes Médula Ósea/ Cáncer: las células trasplantadas injerto atacan algunos tejidos del huésped como las glándulas lagrimales, o por los efectos secundarios de la radio y quimioterapia Déficit de Grasas Esenciales (Omega 3), altera la secreción de las Glándulas de Meibomio Ambientes con baja humedad Uso de pantallas de visualización: falta de parpadeo Lentillas Cirugía Ocular: Refractiva, catarata

20 Síndrome del Ojo Seco Síntomas y Signos: Enrojecimiento ocular Sensación de arenilla y cuerpo extraño Ardor/Escozor/Picor Lagrimeo: mecanismo de defensa del ojo en casos de sequedad evaporativa Cansancio y pesadez en los ojos Sensibilidad a la luz Escamas y costras en los párpados si hay alteración de los párpados y sequedad evaporativa Enrojecimiento del margen de los párpados Visión borrosa fluctuante transitoria

21 Síndrome del Ojo Seco Consecuencias: Alteración de la calidad de la visión y de la sensibilidad al contraste que puede afectar a la lectura, uso de ordenadores, TV, conducción, trabajo Alteración de la calidad de vida por las molestias crónicas Intolerancia a las lentes de contacto Mayor riesgo de infecciones oculares Riesgo de alterar la cicatrización en las cirugías oculares Incremento de bajas laborales y disminución del rendimiento

22 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PREGUNTAS: Edad / Sexo Qué síntomas presenta Es usuario de lentes de contacto? Padece enfermedades oculares que requieran tratamiento crónico? Cuándo apareció la molestia? Ha utilizado algún tipo de lágrima artificial? Cuál? Pasa muchas horas delante del ordenador? En su hogar/trabajo Hay aire acondicionado/calefacción intensa? Es fumador? Qué hábitos dietéticos tiene? Usuarios de lágrimas artificiales insatisfechos con la eficacia

23 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN Y DERIVACIÓN CRITERIOS DE ALERTA: Paciente < 12 años Con enfermedad ocular crónica Sospecha de que exista patología ocular asociada: Presencia de dolor ocular intenso Duración de los síntomas > 7 días Los síntomas no remiten pasados 3-4 días Presencia de supuraciones purulentas, legaña ojo pegado podría ser una conjuntivitis Visión borrosa que no desaparece incluso cuando se pone la lágrima Alteración o pérdida de la visión Presencia de un cuerpo extraño que no desaparece tras la lágrima o baño oftálmico o sigue provocando molestias y/o dolor tras desaparecer

24 RECOMENDACIONES AL PACIENTE PRODUCTOS OFTALMOLÓGICOS: Están fabricados en condiciones de esterilidad que se ha de preservar Recomendar: Lavarse siempre las manos con agua y jabón antes de cualquier aplicación de lágrimas artificiales, así como de colirios en general, baño ocular, toallitas limpiadoras Si es portador de lentillas, ha de extraerse las lentillas, antes de instilarse los colirios que lleven conservantes no tolerados. Hay lágrimas artificiales con conservantes que tienen la indicación en portadores de lentes de contacto y se pueden administrar con las lentillas puestas (Ej: Systane Ultra). Las lágrimas artificiales sin conservantes se pueden usar con lentillas El Cloruro de benzalconio tiñe las lentes de contacto alterando sus propiedades ópticas Si se han de instilar 2 o más colirios se ha de esperar 5 minutos entre cada uno para evitar el efecto lavado En el uso crónico de lágrimas y tras cirugía recomendar lágrimas sin conservantes

25 TRATAMIENTO DEL OJO SECO TRATAMIENTO ETIOLÓGICO (CAUSA) Evitar la causa del Ojo Seco, si es posible, es la mejor opción Supresión de fármacos si es posible En casos de malnutrición administrar vitamina A En enfermedades autoinmunes, los inmunosupresores sistémicos son la mejor opción Discontinuar el uso de las lentes de contacto si son la causa, utilizar menos horas o cambiar el material En malposición del párpado (ectropión, parálisis facial, ), opción quirúrgica MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Aumentar al ingesta de agua y líquidos Aumentar la ingesta de Ácidos Grasos Omega 3 Medidas higiénico-posturales: colocar más bajas las pantallas de visualización para reducir la apertura palpebral y evitar la evaporación Gafas protectoras de la desecación Higiene de las pestañas, con calor, toallitas oculares, mejora las blefaritis, orzuelos, Disfunción Glándulas de Meibomio, causa de ojo seco evaporativo

26 TRATAMIENTO DEL OJO SECO LISTA DE FARMACOS QUE PRODUCEN OJO SECO Fármacos con actividad anticolinérgica: antidepresivos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, neurolépticos, descongestionantes nasales, antitusígenos... Fármacos con actividad betabloqueante: antihipertensivos y colirios antiglaucomatosos. Fármacos con efecto anestésico: Tópico: colirio anestésico o antiinflamatorio no esteroideo. Sistémico: después de una anestesia general. Fármacos que alteran la glándula lagrimal: azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, D-penicilamina, tiabendazol, quinidina, etc. Algunos tratamientos de quimioterapia o radioterapia.

27 TRATAMIENTO DEL OJO SECO LAGRIMAS ARTIFICIALES Producto farmacéutico/sanitario administrado por vía tópica con el fin de aliviar la sintomatología del paciente con ojo seco, aumentando la humectación aportar agua, y la lubricación (evita el roce, reduciendo el coeficiente de fricción). La lágrima artificial imita las características fisicoquímicas de la lágrima natural (PH, osmolaridad, viscosidad y tensión superficial). Lagrimas Multidosis Lágrimas Multidosis, filtro monodosis

28 La Viscosidad: LAGRIMAS ARTIFICIALES Esta propiedad que tienen las lágrimas en mayor o menor medida, permite retener la película lagrimal sobre la superficie ocular durante más tiempo. Esta propiedad tiene la capacidad de captar agua y retenerla sobre la superficie ocular, también reduce el coeficiente de fricción producido por el parpadeo aumentando la lubricación. 1. Lágrimas poco viscosas: El tiempo de permanencia es muy corto. Alivio sintomático muy transitorio. Bajo poder de lubricación Ej: Soluciones salinas 2. Lágrimas que adaptan su viscosidad a las necesidades del paciente: El sistema de gelificación y viscosidad se adapta al grado de sequedad ocular del paciente. La gelificación es progresiva y será mayor cuanto mayor sea el PH de la superficie ocular del paciente, este PH está más aumentado en los casos de Ojo Seco más Moderado Severo. Se gelifica menos en la Sequedad leve puesto que el PH es inferior en esos ojos. (Systane ultra) 3. Lágrimas con alta viscosidad: El principio activo presenta una alta viscosidad provocando visión borrosa: Hialuronatos al 0,2% o 0,4%, carbómeros o geles

29 LAGRIMAS ARTIFICIALES La Osmolaridad: En la Sequedad Ocular se produce un aumento de la osmolaridad de la lágrima por disminución de la secreción de agua o por aumento de la evaporación. La hiperosmolaridad se produce por la reducción en la porción acuosa con aumento de solutos y toxinas, provocando la inflamación de la superficie ocular, esta inflamación tenderá a hacerse crónica si no se produce una compensación en la cantidad de líquido de la lágrima frente a estos solutos. 1. Lágrimas Isoosmolares: para casos en los que la sequedad es leve o ambiental y la película lagrimal es normal. 2. Lágrimas Hipoosmolares: sequedad ocular leve moderada se prefieren lágrimas hipoosmolares para compensar la hiperosmolaridad patológica que presentan los pacientes con ojo seco. En los casos de Ojo seco evaporativo (blafaritis, uso de pantallas ) se prefieren las lágrimas hipoosmolares.

30 En los pacientes con ojo seco la hiperosmolaridad lagrimal activa una cascada inflamatoria Las lágrimas artificiales son la base del tratamiento del ojo seco y una de sus principales limitaciones es el breve tiempo de control. Un tiempo de permanencia elevado depende, entre otros factores, de la viscosidad de la solución. Las lágrimas artificiales deben poseer un equilibrio entre viscosi dad lo suficientemente alta como para tener un tiempo de permanencia prolongado y lo suficiente mente baja como para evitar malestar y visión borrosa. El ácido hialurónico ha demostrado tener una elevada permanencia en la superficie ocular gracias a su reología viscoelástica. Su viscosidad relativamente elevada mejora la estabilidad de la lágrima y reduce el lavado del ácido hialurónico de la superficie ocular. Distintos estudios lo corroboran

31 LAGRIMAS ARTIFICIALES Los Conservantes: Dos tipos de conservantes: 1. Los Clásicos más antiguos y más tóxicos para la superficie ocular: Cloruro de Benzalconio Timerosal 2. Los más modernos menos tóxicos: Polyquad, Purite, Oxyd Evitar los colirios con cloruro de benzalconio en: - Portadores de lentillas - Uso crónico de la lágrima - Obstrucción de la vía de drenaje - Lesión de la superficie ocular - Postcirugía

32 TRATAMIENTO DEL OJO SECO LAGRIMAS ARTIFICIALES Clasificación según principio activo: 1. Soluciones Salinas: Baja humectabilidad, se esparcen poco y el tiempo de permanencia es muy corto. Alivio sintomático muy transitorio. 2. Polisacáridos Mucílagos: Derivados de la celulosa: buena humectabilidad y permanencia media. Visión borrosa a concentraciones altas 3. Mucopolisacáridos (HP Guar, Ácido Hialurónico): muy buena humectabilidad y mayor permanencia. 4. Polímeros sintéticos (povidona): al tener propiedades surfactantes se extienden y protegen bien la superficie ocular con baja viscosidad y sin producir visión borrosa, pero el tiempo de permanencia es inferior a los mucopolisacáridos. 5. Polímeros sintéticos (carbómeros): tienen un tiempo de permanencia largo se extienden bien pero producen visión borrosa. 6. Lágrimas con componente lipídico: destinado a restaurar la capa lipídica de la lágrima en los casos evaporativos.

33 Acido hialurónico se emplea con éxito como lubricante en la superficie ocular desde hace una década por sus excelentes propiedades higroscópicas (retención de agua) y viscoelásticas. El ácido hialurónico, gracias a su naturaleza aniónica y sus grupos hidroxilos, tiene una gran capacidad de retención de agua (almacenando moléculas de agua entre sus cadenas) y, por tanto, permite incrementar la hidratación de la superficie ocular cuando se aplica sobre ella. Sus propiedades viscoelásticas lo convierten también en un excelente lubricante.

34 Protección celular e inflamación Como hemos comentado, en los pacientes con SOS la hiperosmolaridad produce inflamación y lesión celular en la superficie ocular. El ácido hialurónico ha demostrado tener pro piedades citoprotectoras para las células de la superficie ocular y estas propiedades pueden ser de gran utilidad en el tratamiento del ojo seco. Distintos estudios muestran que el ácido hialurónico mejora la función de barrera epitelial corneal y que protege el epitelio del daño celular inducido por varios estímulos como los conservantes o las radiaciones UV. La inflamación en la superficie ocular es otra de las características del SOS y por ello los antiinflamatorios son muchas veces necesarios en el tratamiento de estos pacientes. 34

35 Lágrimas tras cirugía refractiva: importancia de la cicatrización La aparición de los láseres excimer cambiaron la dimensión de la cirugía refractiva. El tratamiento de la córnea origina una denervación que depende de varios factores intraoperatorios, algunos de ellos discutidos, como la localiza ción y anchura de la bisagra en los LASIK, y otros en los que existe mayor acuerdo como el espesor del flap, la profundidad de la ablación o la elección de una técnica de superficie.

36 En los últimos años, las técnicas de ablación en superficie avanzadas han ido captando cada vez más adeptos entre los cirujanos refractivos. En esta técnica, el empleo del AH en el postoperatorio inmediato cobra especial importancia gracias a su capacidad de incrementar la migración y la replicación epitelial, que son vitales en el proceso de cicatrización. Adicionalmente, sus propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y la posibilidad de aplicarlas en presentación hipoosmolar y sin conservantes, convierten a estas lágrimas en una excelente arma en el postoperatorio. El mantenimiento del tratamiento ha de hacerse hasta que el plexo nervioso ablacionado se haya recuperado lo suficiente, lo que se puede prolongar varios meses o años, dependiendo de una serie de factores pre, intra y post operatorios. 36

37 En la técnica LASIK existe una mayor denervación corneal que en las técnicas de ablación en la superficie, pero en ambas se disminuye el arco reflejo de producción lagrimal, y por ello, el aporte externo en el postoperatorio es vital. El tratamiento aporta lubricación con altos periodos de residencia, que resultan importantes para permanecer el máximo tiempo posible en una superficie con una nueva morfología y si es mediante el empleo de una formulación hipoosmolar, podría compensar el incre- mento de la osmolaridad lagrimal que sucede tras la cirugía refractiva

38 El AH como componente de lágrimas artificiales ha sido capaz de demostrar con distintas concentraciones y osmolaridades una mejoría de cada una de las altera ciones que forman parte de la definición del SOS según el DEWS. Así, el AH ha logrado mejorar los síntomas de incomodidad asociados al SOS, ha mejora do la alteración de la visión y la inestabilidad de la película lagrimal, evitando con ello, la posibilidad de daño de la superficie ocular. Además, es capaz de disminuir el incremento de la osmolaridad lagrimal y de la inflamación de la superficie ocular. 38

39 HP-GUAR Hidroxipropil-guar (HP-guar)/sorbitol/ácido bórico: El HP-guar es una estructura polimérica, que contiene numerosos grupos hidroxilos, los cuales son tratados para elaborar varios derivados que son usados en distintas aplicaciones industriales y en medicina. Dentro de las propiedades más importantes de la HPguar se encuentra, la característica para hidratar rápidamente al contacto con agua fría y lograr uniformidad y una viscosidad muy alta a concentraciones relativamente bajas. El sorbitol y el ácido bórico, además de ser buffers actúan como reguladores del proceso de polimerización del hidroxipropil-guar.

40 HP-GUAR En el frasco, el ph de la solución es de 7.9, en estas condiciones el borato compite con el sorbitol por unirse con los radicales hidroxilo del HP-guar, creando una matriz de enlaces débilmente entrecruzados. Cuando la solución entra en contacto con la lágrima natural del ojo, el ph se regula 7.6, en el cual el sorbitol se diluye en la lágrima natural por la acción de los iones divalentes de la misma. Así, el borato puede unirse a los radicales de hidroxilo del HP-guar creando una matriz viscoelástica con estructura estable desde el primer parpadeo. Esta matriz tiene una gran afinidad por el epitelio corneal lo cual permite la liberación de los demulcentes a la fase acuosa de la lágrima, pero además brindando alivio inmediato de los síntomas y protección extendida del epitelio corneal con mínima visión borrosa

41 DIAGNOSTICO DE LOS TIPOS DE OJO SECO Tests de Diagnóstico que pueden identificar los tipos de pacientes para un correcto tratamiento Aumento de la Tinción Corneal 1,2 Reducción del Tiempo de Rotura de la película Lagrimal Deficiencia Acuosa o Mucinosa OJO SECO Deficiencia Lipídica MGD 1. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2): Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):

42 LÁGRIMAS ARTIFICIALES LAGRIMA ARTIFICIAL IDEAL Bien tolerada. Alta biodisponibilidad. No ser tóxica. Sin conservantes. Estériles. Propiedades: humectantes, lubricantes y muco-adhesivas,. Tener un largo periodo de retención. Para que no se diluya rápidamente y repare la capa dañada de la película lagrimal con menos gotas al día. Preferiblemente Hipo-osmolar para diluir la alta concentración de solutos y toxinas que se acumulan en el ojo seco PH fisiológico similar a la lágrima humana No alterar la visión (no muy viscosa) evita la visión borrosa Multidosis más cómoda para gente mayor Con indicación en portador de lentes de contacto

43 Cuáles son las características que debería reunir una lágrima artificial ideal? Una lágrima artificial ideal debería tener una buena capacidad hidratante y lubricante, un elevado tiempo de permanencia en la superficie ocular pero sin interferir con la visión y una buena tolerancia. Si además consideramos la definición de SOS anteriormente citada, idealmente, debería tener también un efecto protector sobre las células epiteliales, compensar la hiperosmolari dad y reducir la inflamación 43

44 Lágrima natural La lágrima natural tiene 3 principales objetivos: mantener el metabolismo de la superficie ocular, especialmente de la córnea; suministrar una superficie lisa que permita la refracción regular de la luz, y lubricar la superficie ocular para facilitar el parpadeo. Tiene también otras funciones, como una acción antimicrobiana específica y no específica, acción limpiadora y acción tampón.

45 Lágrima natural La lágrima natural tiene una compleja composición, siendo el agua el principal componente (98'3%), seguido de sales (1%), proteínas y glucoproteína (0'7%), y fracciones menores de hidrocarbonados, lípidos y otros. Sus funciones pueden agruparse en estructurales y activas. La fracción estructural es cuantitativamente muy abundante, y sirve para mantener la estructura laminar de la película lacrimal mediante sus características bioquímicas y biofísicas. La fracción activa es cuantitativamente muy escasa y consta de nutrientes, enzimas, mensajeros, inhibidores, basteriostáticos, antibióticos, etc. Algunos componentes cubren ambas funciones

46 Ninguna lágrima artificial puede reproducir exactamente la lágrima natural, porque los componentes estructurales y activos se degradan rápidamente y porque no son perfectamente conocidos. Además, la producción de lágrima natural es virtualmente constante, con sus fluctuaciones nictemerales y circunstan ciales, mientras que las lágrimas artificiales se suministran intermitentemente. Por todo ello, las lágrimas artificiales no deben reproducir solamente las características de la lágrima natural, sino añadir nuevas características. Deben durar más tiempo en la cuenca lacrimal que la lágrima natural y deben incluir en su composición fármacos y principios que reparen las lesiones primarias y secundarias al ojo seco que pueda haber en la superficie ocular.

47 El término de lágrimas artificiales no es probablemente el más adecuado, ya que ningún producto es capaz de imitar la compleja estructura de la lágrima.

48 Las lágrimas artificiales están compuestas fundamentalmente de agua. Adicionalmente, llevan electrolitos indispensables para la viabilidad celular y un polímero viscoso que lubrica, suele incrementar el periodo de residencia de la lágrima y retiene agua. Algunos compuestos, además, pueden incorporar en sus formulaciones un componente lipídico, que en algunos tipos de SOS parece ser muy útil.

49 Otras terapias Otras medidas útiles: a) Parpadeo forzado: sequedad ocular asociada a blefaritis, síndrome de usuarios de pantalla de ordenador y en los pacientes con flaccidez palpebral. El parpadeo espontáneo es capaz de expulsar el sebo de las glándulas de meibomio, por eso un parpadeo forzado debe repetirse varias veces a lo largo de día para expulsar el contenido de estas glándulas al borde libre palpebral.

50 Otras terapias b) El masaje de los párpados es otra medida que aumenta la liberación de los componentes acuoseroso, mucínico y lípidico de la lágrima. Para ello lo más cómodo y sencillo es utilizar los dedos como compresor. es recomendable hacerlo varias veces al día, tanto al levantarse como al acostarse y en caso de que vayamos a realizar actividades que puedan producir sequedad ocular, como entrar en sitios con aire acondicionado, estar muchas horas frente a un ordenador, etcétera.

51 c) Las compresas calientes suelen aplicarse como tratamiento de la blefaritis, ya que el calor que se transmite al sebo de las glándulas de Meibomio lo hace más fluido y facilita su salida. La temperatura de la compresa debe ser sólo algo superior a la del ambiente y esta técnica debe hacerse varias veces a lo largo del día. La aplicación de compresas calientes puede hacerse como paso previo a la limpieza mecánica de las glándulas, potenciado así su eficacia.

52 d) La limpieza mecánica de las glándulas debería formar parte de la higiene diaria de todos los individuos, ya que los márgenes palpebrales son la superficie más grasienta de todo el organismo. Se utilizan impregnando una toallita para realizar una limpieza suave del margen y del borde de los párpados, separándolos ligeramente del ojo para no dañar su superficie.

53 Secretagogos Se trata de una estrategia terapéutica útil en los enfermos con síndrome de Sjögren. Cuando la enfermedad esta muy avanzada y existe un daño importante del parenquima lagrimal podría no constituir una buena alternativa terapéutica. son los parasimpaticomiméticos, especialmente la pilocarpina y cevimeline. Son colinérgicos de acción muscarínica M3, por lo tanto su acción es periférica. la pilocarpina oral aumenta la producción lagrimal mejorando la sintomatología del ojo seco. La hipersecreción alcanza un máximo a los 10 minutos y persiste a los 30 min.

54 La dosis que se considera óptima es 20mg/día y con dosis inferiores el fármaco pierde efectividad lagrimal, aunque mantiene la salivar. Se debe comenzar el tratamiento de forma paulatina: 5mg/d la primera semana, 10mg/d la segunda, 15 mg / la tercera y 20 mg/d la cuarta, así los efectos adversos son menores. El fármaco está contraindicado en enfermos con EPOC severo, enfermedad renal severa y cardiopatía.

55 Otras terapias c) Oclusión del sistema de drenaje La oclusión de los puntos lagrimales o de los canalículos evita el drenaje de la lágrima y es en la actualidad el tratamiento no farmacológico más utilizado para el ojo seco. Esta técnica se ha utilizado para mejorar la cantidad y calidad del componente acuoso,. Algunos estudios sugieren que este procedimiento puede disminuir la producción lagrimal y el aclaramiento por lo que puede aumentar la concentración de citoquinas proinflamatorias en la película lagrimal, provocando desensibilización de la superficie corneal y favoreciendo la inflamación. Existen algunas posibles complicaciones como son: ruptura del punto lagrimal, prurito, canalículitis supurativa, estenosis canalicular y en los tapones de silicona se han descrito granulomas piógenos. La mayoría de los autores reservan este tratamiento para los ojos secos moderados-severos, cuando la utilización frecuente de lagrimas artificiales sin conservantes es insuficiente especialmente en los tipos de déficit acuoso.

56 d) Vitamina A tópica La vitamina A es un factor esencial para el crecimiento epitelial normal y su déficit puede provocar sequedad de la superficie ocular y queratinización en los casos severos. e) Suero autólogo :aporta vitamina A, EGF y TGF-b. f) Ciclosporina Tópica: Debido al origen inflamatorio del ojo seco, al menos en parte, su uso como antiinflamatorio e inmunomodulador g) Ácidos grasos poliinsaturados, mejoras en el test de Schirmer, el BUT, omega 3 tipo DHA, que achacan al cambio en la composición fosfolipídica glandular y de su producto de excreción, y al aumento en la cantidad y grosor del film lipídico.

57 OJO SECO Y ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3 OJO SECO y AG Omega 3: Objetivo: Establecer los beneficios de la Ingesta de Omega 3 en el Ojo Seco. Importacia de una reciente publicación que demuestra estos beneficios en: Mejorar en un 71% el TFBUT alargando la retención de la película lagrimal Mejora en un 26% los síntomas de Ojo Seco marcados por el Test OSDI Mejora y aumenta el volumen lagrimal demostrado por el Test de Schirmer Resumen: La ingesta oral de altas dosis de Omega 3 reducen la evaporación del al lágrima y mejoran los síntomas de ojo seco y la producción de lágrima

58 OJO SECO Y ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3 OJO SECO y AG Omega 3: Objetivo: Evaluar la Suplementación con Omega 3 en el Ojo Seco. Publicación Dic 2013 Int. J. Ophthalmol. Estudio: doble ciego comparativo con placebo de 3 meses de duración. Dos grupos: 50 mg Omega-3/2 veces al día vs. placebo El 63% de los paciente con suplementación mejoraron los síntomas de Ojo Seco (p=0,005) Con cambios significativos en el test de Schirmer y en el TBUT en el grupo con omega-3 (p <0.001), Conclusiones: Los AG Omega -3 tienen un papel definitivo en el Ojo Seco. Los beneficios son más marcados en condiciones como las blefaritis y en la disfunción de las glándulas de Meibomio

59 MUCHAS GRACIAS