Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas (PAETAP)

Transcripción

1 PLAN DE PREPARACION Y RESPUESTA FRENTE A LA PANDEMIA DE GRIPE EN LA COMUNIDAD VALENCIANA Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas (PAETAP) Periodo de Alerta Pandémica GRIPE A/H5 Conselleria de Sanidad 23 de enero de Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 1

2 1 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DE VIGILANCIA DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD MECANISMO DE TRANSMISIÓN DE LA GRIPE HUMANA INCUBACIÓN Y TRANSMISIBILIDAD DEFINICIONES DE CASO CASO SOSPECHOSO CASO CONFIRMADO DEFINICIONES DE CONTACTO VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA ALERTA POR GRIPE A/H PROTOCOLO DE ACTUACIÓN GENERAL ANTE UNA ALERTA DE GRIPE A/H5: DETECCIÓN DE CASO ÚNICO CON CRITERIOS DE CASO SOSPECHOSO: DETECCIÓN DE AGREGACIONES TEMPOROESPACIALES DE CASOS VINCULADOS A UN MISMO CENTRO SANITARIO NOTIFICACIÓN MANEJO DE LOS CONTACTOS CONTACTOS EN CENTROS SANITARIOS PRECAUCIONES PARA LOS CONTACTOS CERCANOS Y CONVIVIENTES DE CASOS PROCEDIMIENTOS GENERALES DE CONTROL Y PROTECCION MEDIDAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN EN CENTROS SANITARIOS LAVADO DE MANOS Y MEDIDAS GENERALES DE HIGIENE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN MEDIDAS DE AISLAMIENTO EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPOS DE PROTECCIÓN RESPIRATORIA OTRAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN GUANTES ROPA DE PROTECCIÓN, PROTECCIÓN OCULAR, GORROS, DELANTALES PERSONAS QUE DEBEN UTILIZAR EPP ELIMINACIÓN DEL MATERIAL CONTAMINADO MEDIDAS GENERALES EN LA RECEPCIÓN Y SELECCIÓN DE ENFERMOS MEDIDAS GENERALES PROPUESTAS MEDIDAS SOBRE LAS VISITAS Y ACOMPAÑANTES CONTROLES SOBRE EL PERSONAL EXPUESTO Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 2

3 9.8 PRECAUCIONES PARA LOS CONTACTOS CERCANOS Y CONVIVIENTES TRASLADO DE PACIENTES PROTOCOLOS ASISTENCIALES RESUMEN DE ACTUACIONES DE ASISTENCIA SANITARIA FASE DIAGRAMA DE ACTUACIÓN ASISTENCIAL ANTE UN CASO SOSPECHOSO DE GRIPE AVIARIA PROTOCOLO F3-AP. PACIENTE ACUDE A CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA PROTOCOLO F3-AD PACIENTE EN DOMICILIO PROTOCOLO F3-H.PACIENTE ACUDE A HOSPITAL NO DE REFERENCIA PROTOCOLO F3-HR.PACIENTE ACUDE A HOSPITAL DE REFERENCIA ADECUACIÓN DE CENTROS DE ATENCION PRIMARIA ADECUACIÓN DE CENTROS HOSPITALARIOS PRIMER ESCENARIO (protocolo F3-HR).TRASLADO DEL CASO SOSPECHOSO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA O DOMICILIO AL HOSPITAL SEGUNDO ESCENARIO (protocolo F3 H). EL ENFERMO ACUDE ESPONTÁNEAMENTE HASTA EL MOSTRADOR DE URGENCIAS O BOX DE SELECCIÓN TERCER ESCENARIO (F3-H). EL ENFERMO ACUDE ESPONTÁNEAMENTE A URGENCIAS Y POR SU ESTADO GENERAL SE HA PASADO A UNA CAMA ATENCIÓN A LOS FAMILIARES SI PROCEDE INGRESAR AL PACIENTE CUIDADOS AL PACIENTE HOSPITALIZADO LIMPIEZA DE LA HABITACIÓN TRATAMIENTO MÉDICO INGRESO EN UCI TRATAMIENTO DE LOS CONTACTOS ADECUACIÓN DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS SANITARIAS EN LA RESPUESTA A ENFERMEDAD DE TRANSMISIÓN ÁREA PELIGROSA (ETAP) PROCEDIMIENTO INTERNO CICUS FASES 34 Y ESQUEMA GENERAL ACTUACION CICUs: PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN AL CASO SOSPECHOSO EN FASE 3-4 Y MODIFICACIONES PREVISTO EN EL ÁRBOL DE DECISIONES Y NORMAS DE CLASIFICACIÓN DE LA DEMANDA EN LOS CICUS NORMAS DE ACTUACIÓN PARA EL TRASLADO DE UN CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE GRIPE UBICACIÓN DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y LAS MASCARILLAS PARA EL PACIENTE CENTROS HOSPITALARIOS: CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 3

4 11 MEDIDAS DE AUTOPROTECCIÓN PARA EL PERSONAL DE SALUD PÚBLICA CONTRA LA INFECCIÓN POR GRIPE PANDÉMICA PROTECCIÓN RESPIRATORIA. MASCARILLAS QUIRURGICAS.INSTRUCCIONES PROTECCIÓN RESPIRATORIA. MASCARILLAS FFP 2 Y FFP3. INSTRUCCIONES BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 4

5 1 INTRODUCCIÓN La pandemia de gripe A/H5 puede describirse como un acontecimiento epidemiológico caracterizado por la propagación generalizada de un nuevo subtipo de virus en personas con poca o nula inmunidad, o de un virus que causa una morbilidad y una mortalidad que sobrepasan significativamente los índices epidémicos estacionales medios. La actual situación epidemiológica de la gripe aviar corresponde al Periodo de Alerta Pandémica, Fase 3 (Infección humana con un subtipo nuevo del virus de la gripe, pero sin transmisión persona a persona, o a lo sumo casos raros de transmisión a un contacto próximo), según se define en el Plan de Preparación de la OMS. En la mayoría de los casos humanos estudiados en el brote actual, el contagio de la enfermedad ha tenido lugar por vía inhalatoria, tras un contacto directo con las aves o sus excretas. Estos casos se han diagnosticado fundamentalmente en personas expuestas de una forma directa y continuada a aves. La OMS continúa vigilando la evolución de la epizootia y de los casos humanos en el Sureste Asiático y en otros lugares, haciendo una evaluación constante del riesgo de transmisión interhumano. Si esta transmisión se produjera, la OMS elevaría el nivel de alerta pandémica a Fase 4 (Pequeñas agrupaciones de casos aunque la transmisión de persona a persona fuera todavía limitada, lo que sugiere que el virus no está bien adaptado a los humanos), o incluso directamente a Fases posteriores según las características de la transmisión interhumana. En el Periodo de Alerta Pandémica, el objetivo principal de Salud Pública es asegurar la rápida caracterización del nuevo subtipo del virus y la detección y notificación temprana de casos. Es fundamental la intensificación de la vigilancia para detectar la posible aparición de casos infectados con el virus A/H5 y la rápida notificación de estos casos para poder implementar las adecuadas medidas de control. En este Periodo es además prioritario contener la transmisión del nuevo virus dentro de focos localizados o retrasar la difusión con el fin de ganar tiempo para aplicar las medidas de respuesta. Las acciones de Salud Pública pueden retrasar la difusión, pero no detener una pandemia de gripe. Sin embargo el retrasar la difusión es importante ya que hace que la aparición de los casos se demore al máximo en el tiempo y permita poner en marcha medidas que mejoren la capacidad para controlarla. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 5

6 2 OBJETIVOS DE VIGILANCIA A ) La Vigilancia Epidemiológica de Gripe A/H5, que garantice la detección de los casos sospechosos y confirmados, y el diagnóstico y notificación en tiempo oportuno durante el periodo de Alerta Pandémica Fase-3 en el ámbito de la Comunidad Valenciana. B ) Establecer las medidas de salud pública y control de infección hasta que se descarte la gripe A/H5 como causa de la enfermedad a fin de minimizar los riesgos de transmisión local. C ) Coordinación con los grupos de Vigilancia Veterinaria-Medio Ambiente, Vigilancia Hospitalaria, y Vigilancia de Laboratorios. 3 DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD En la mayoría de los casos, la enfermedad en humanos parece iniciarse con un cuadro respiratorio agudo con fiebre (temperatura >= 38ºC), tos, dificultad respiratoria y malestar general, que evolucionan hacia un cuadro grave con distress respiratorio secundario a una neumonía viral que se presenta con alteraciones radiológicas inespecíficas. Entre los casos de Vietnam y Tailandia de los que se tiene una descripción detallada del cuadro clínico se ha observado una marcada linfopenia y es frecuente la presentación de un cuadro diarreico. La letalidad entre los casos hospitalizados es alta, ocurriendo la muerte entre los 6 y los 29 días desde el inicio de síntomas (mediana de 9 días). 3.1 MECANISMO DE TRANSMISIÓN DE LA GRIPE HUMANA Aunque las características de un nuevo virus pandémico pueden ser diferentes a los de los virus conocidos de la gripe humana, se cree que muchas características esenciales (como el periodo de incubación o la transmisibilidad) serían similares. La principal vía de transmisión de la gripe humana es la que se produce a través de las gotitas de Pflügge (>5 micras) originadas al hablar, toser o estornudar por la persona infectada alcanzando posteriormente las mucosas oral, nasal o conjuntival de un nuevo huésped. Estas gotitas no permanecen suspendidas en el aire, sino que se depositan rápidamente, por lo que sólo permiten la transmisión a una distancia de algo menos de 1 metro. También se produce transmisión por contacto directo de las mucosas con las secreciones respiratorias de una persona infectada o, de forma indirecta, a través de las manos u objetos recientemente contaminados. La transmisión del virus de la gripe también puede producirse a través de aerosoles de pequeño tamaño (por los núcleos goticulares de Wells de menos de 5 micras) entre humanos, aunque este mecanismo parece tener mucha menor implicación en la transmisión de la gripe, salvo en ciertas circunstancias como en ambientes con una inadecuada ventilación. Los estudios experimentales en este sentido se han realizado sólo con animales. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 6

7 3.2 INCUBACIÓN Y TRANSMISIBILIDAD El periodo de incubación de la gripe epidémica es corto, oscila habitualmente entre 2 y 3 días, con un rango de 1 a 7 días. En los casos producidos por virus A (H5N1), el periodo de incubación puede ser más largo que para otros virus gripales. La mayoría de los casos descritos han ocurrido entre 2 a 4 días tras la exposición, aunque publicaciones recientes apuntan a rangos más amplios, de más de 8 días. Periodo de transmisibilidad: Las personas infectadas por la gripe humana eliminan una mayor cantidad de virus en sus secreciones respiratorias en las etapas precoces de la enfermedad. El periodo de máxima transmisibilidad se inicia 24 horas antes de la aparición de los síntomas y persiste durante el periodo sintomático, generalmente hasta 3-5 días tras la aparición de los síntomas. La eliminación de virus en las secreciones respiratorias generalmente cesa a los 7 días del inicio de los síntomas, siendo este periodo mayor en niños e inmunodeprimidos (de hasta 21 días). En caso de un nuevo virus gripal, la OMS ha recomendado que las medidas de control de la infección deberían mantenerse al menos 7 días después de la resolución de la fiebre, y si fuera posible, hasta 21 días. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 7

8 4 DEFINICIONES DE CASO 4.1 CASO SOSPECHOSO 1 Según las características clinicoepidemiológicas de los casos de gripe AH5N1, esta definición de caso y los criterios de exposición serán revisados y modificados. 2 Paises donde hay confirmados casos de gripe A/H5N1 altamente patógena en aves, humanos u otras fuentes. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 8

9 4.2 CASO CONFIRMADO CASO CONFIRMADO Un caso confirmado de gripe A/H5 es una persona viva o fallecida con al menos uno de los siguientes resultados de laboratorio: PCR positiva para virus de la gripe A/H5. Cultivo positivo para el virus de la gripe A/H5 (debe ser realizado en LBS 3). Detección por inmunofluorescencia de antígenos subtipo gripal H5 en muestras del paciente mediante anticuerpos monoclonales anti-h5 positivos. Incremento mayor o igual a cuatro veces entre el título de anticuerpos específicos H5 entre los sueros de fase aguda y convaleciente. En el momento actual, la confirmación de subtipo H5 es suficiente para la notificación y la toma de medidas de control y respuesta Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 9

10 5 DEFINICIONES DE CONTACTO. Se definen los contactos de los casos de Gripe A/H5: A ) Aquellas personas que han tenido contacto cercano con un caso sospechoso o confirmado durante el periodo infeccioso (1 día antes del inicio de los síntomas hasta 7 días después) en un lugar definido (casa, lugar de trabajo, escuela, hospital, instituciones militares, residencias de ancianos, avión u otro medio de transporte colectivo), siempre que la persona, que ha mantenido contacto con el caso sospechoso, no estuviera debidamente protegida de acuerdo al protocolo (Apartado 9). B ) También se incluyen como contactos al personal sanitario implicado en el cuidado de los casos sospechosos o confirmados, siempre que la persona, que ha mantenido contacto con el caso sospechoso no estuviera debidamente protegida de acuerdo al protocolo (Apartado9).. C ) Son considerados contactos cercanos los familiares, amigos o trabajadores de salud, que conviven con el caso, o que han tenido contacto directo con sus secreciones respiratorias. D ) Los individuos, que hayan podido estar expuestos a una persona o personas de una agrupación de casos de gripe A/H5, deben ser tratados como contactos hasta que se haya descartado gripe A/H5 como causa de la enfermedad. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 10

11 6 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA ALERTA POR GRIPE A/H5 6.1 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN GENERAL ANTE UNA ALERTA DE GRIPE A/H5: DETECCIÓN DE CASO ÚNICO CON CRITERIOS DE CASO SOSPECHOSO: Caso declarado por un ciudadano a un teléfono NO Sanitario El caso sospechoso contacta telefónicamente con números de atención no sanitaria como 112, 091, 092, etc. Las llamadas se derivarán al Centro de Información y Coordinación de Urgencias (CICU) de la provincia correspondiente. A ) El CICU aplica el procedimiento de atención específica de la FASE-3, y clasifica el caso según la información aportada por el ciudadano: 1.No CASO: Final del proceso. 2.Caso SOSPECHOSO: Comunicará el caso al Centro Coordinador de la Pandemia de la Consellería de Sanidad (Teléfonos = , , ). Ordenará el traslado del paciente al hospital de referencia (H. San Juan de Alicante, o bien H. La Fe de Valencia), previo contacto telefónico con el Jefe de la Guardia, y aplicando las medidas de protección adecuada. Ningún traslado se realizará sin autorización expresa. B ) El Centro Coordinador de la Pandemia de la Consellería de Sanidad (Teléfonos = , , ): 1.-Informará al Director General de Salud Pública. 2.-Informará al Director General de Asistencia Sanitaria. 3.-Comunicará el caso a la Red de Vigilancia Epidemiológica para su inclusión en el programa AVE, y a partir de dicho momento la Vigilancia Epidemiológica se responsabilizará del Control de los contactos, de la notificación a la RENAVE, y epidemiológico del caso sospechoso hasta su cierre (Esquema-1).. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 11

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13 Caso declarado por un centro sanitario El caso sospechoso, todavía no clasificado, que llame por teléfono o acuda a un centro sanitario (centro de salud, hospital público, hospital privado, etc), será clasificado por el personal de estos centros de acuerdo a la definición de caso: 1. No CASO: Final del proceso. 2. Caso SOSPECHOSO: Se aplicarán las medidas específicas de aislamiento ( según apartado Medidas de aislamiento Apartado 9.1.3, 10.7 y 10.8)), y se comunicará urgente al CICU, que procederá de acuerdo al protocolo del Esquema 2. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 13

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15 Caso, cuya declaración llega al técnico de Epidemiología El caso sospechoso es declarado directamente al Técnico de Vigilancia Epidemiológica desde un Hospital público o privado, un Centro de Atención Primaria, un Servicio de Urgencias, un ciudadano, o desde cualquiera otra procedencia: El Técnico de Epidemiología, de Servicios Centrales o de alguno de los Centros de Salud Pública, clasificará el caso: A ) Informará al CICU acerca del caso, que ha sido clasificado, para su traslado al hospital de referencia con las medidas de protección adecuada. Ningún traslado se realizará sin autorización expresa El Técnico de epidemiología comunicará el caso al Centro Coordinador de la Pandemia de la Consellería de Sanidad. Se aplicarán las recomendaciones de higiene, y aislamiento del caso, y la protección de los contactos. B ) La Vigilancia Epidemiológica se responsabilizará del Control de los contactos, de la notificación a la RENAVE, y del seguimiento del caso sospechoso, e introducirá la información del caso y de los contactos en el Programa AVE, en donde se contempla el cierre del caso y del contacto (Esquema-3). Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 15

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17 Caso procedente de la Red de Vigilancia Microbiológica (RVM) El caso es detectado directamente por la Red de Vigilancia Epidemiológica, a la que llega el caso desde la Red de Vigilancia Microbiológica de un hospital de referencia, o desde el Laboratorio del Sistema de Vigilancia de la Gripe de la Red Centinela Sanitaria de la Comunidad Valenciana (Lab. RCSCV): A continuación el técnico de epidemiología realizará las siguientes actuaciones: A ) Comunicará el caso al Centro Coordinador de la Pandemia de la Consellería de Sanidad, quien a su vez informará a la Dirección General de Asistencia Sanitaria (DGAS), y a la Dirección General de Salud Pública (DGSP), y ordenará el traslado del paciente, a través del CICU, a los hospitales de referencia con las medidas de protección adecuada. Ningún traslado se realizará sin autorización expresa. B ) Introducirá la información del caso en el programa AVE, y a partir de dicho momento La Vigilancia Epidemiológica se responsabilizará del Control de los contactos, de la notificación a la RENAVE, y del seguimiento del caso hasta su cierre (Esquema-4). Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 17

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19 6.1.2 DETECCIÓN DE AGREGACIONES TEMPOROESPACIALES DE CASOS VINCULADOS A UN MISMO CENTRO SANITARIO Definición de agregación temporoespacial: Coexistencia de dos o más casos que cumplen alguna de las definiciones de caso sospechoso, y que hayan mantenido contacto con un caso en el centro sanitario. Estas agregaciones serán de aplicación a cualquier tipo de establecimiento sanitario: hospitales públicos, y privados Notificación: La Dirección del Centro sanitario o persona en quien delegue comunicará de manera urgente la sospecha de agregación al Centro Coordinador de la Pandemia de la Consellería de Sanidad (Teléfonos = , , ) para su valoración y clasificación como agregación y, en caso necesario, traslado de los pacientes, a través del CICU, a los hospitales de referencia con las medidas de protección adecuada. Ningún traslado podrá efectuarse sin autorización expresa Vigilancia e investigación de una agregación temporoespacial: Con el fin de detectar lo mas rápidamente posible casos vinculados al centro, la Dirección del centro sanitario, a través de Medicina Preventiva, pondrá en marcha: A ) Un programa de vigilancia activa de gripe A/H5 con los Servicios Clínicos (UEI, Neumología, Medicina Interna, UCI...) B ) Un protocolo específico de vigilancia del absentismo laboral -incapacidad laboral por enfermedades respiratoriasen colaboración con el servicio de Personal. C ) La investigación de cada caso de éxitus por enfermedad respiratoria no explicada. En el supuesto de Caso sospechoso la Dirección médica elaborará un análisis espacial del riesgo, y un censo de contactos del caso vinculados al centro (encuesta de contacto). Asimismo dispondrá el seguimiento diario del listado de contactos, que incluya a sanitarios y a otros contactos, con aislamiento domiciliario y vigilancia activa de fiebre hasta su cierre finalizados 7 días Notificación del seguimiento de contactos: El centro sanitario comunicará diariamente el resultado del seguimiento de los contactos al Centro de Coordinación y a Vigilancia Epidemiológica del Departamento correspondiente y, con el fin de evaluar las medidas de aislamiento y protección que se han llevado a cabo, se remitirá un informe del cierre del seguimiento tras su finalización. 7 NOTIFICACIÓN La Gripe A/H5 es una enfermedad de declaración obligatoria urgente de interés supracomunitario, por lo tanto el personal sanitario, tanto del sector público como privado tiene la Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 19

20 obligación de notificar inmediatamente cualquier sospecha de caso posible mediante el procedimiento descrito anteriormente. Las Unidades de Vigilancia Epidemiológica garantizarán la cumplimentación de la encuesta epidemiológica que se incluye en este documento y se iniciará el seguimiento del enfermo utilizando los formularios de caso, y los de contactos del caso. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 20

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25 8 MANEJO DE LOS CONTACTOS A ) Las Unidades de Vigilancia Epidemiológica son las responsables del seguimiento y control de los contactos. B ) Al encuestar al caso sospechoso deberá hacerse constar una lista de contactos con la suficiente información, que permita realizar su correcto seguimiento. C ) El Programa AVE está diseñado para que cada caso sospechoso o confirmado de Gripe A/H5 lleve anexionado todos sus contactos con el objeto de gestionar su seguimiento (Anexo 9). D ) Los contactos de los casos Sospechosos deberán, por parte de la Unidad de Vigilancia epidemiológica correspondiente: Ser informados sobre el cuadro clínico, el mecanismo de transmisión, las medidas preventivas de la gripe A/H5 y los teléfonos de contacto pertinentes. Ser supervisados durante 7 días a partir del día de seguimiento, en cuanto a la toma diaria de temperatura y la continua evaluación epidemiológica. Si se produjera alguna incidencia durante éste tiempo, que precise su remisión a algún centro sanitario, será el epidemiologo quien procederá a informar según el Esquema 3 al Centro Coordinador de la Pandemia para realizar dicho traslado. E ) Los contactos de los casos Confirmados: Además de realizar lo anteriormente expuesto, deberán ser sometidos a vigilancia especial, que incluirá la limitación de movimientos CONTACTOS EN CENTROS SANITARIOS HOSPITALES A ) Ante la declaración de Caso sospechoso en un hospital la Dirección médica elaborará un análisis espacial del riesgo, y un censo de contactos del caso vinculados al centro (encuesta de contacto). Asimismo dispondrá el seguimiento diario del listado de contactos, que incluya a sanitarios y a otros contactos, con aislamiento domiciliario. B ) El seguimiento y el control de los contactos se realizará en coordinación entre Medicina Preventiva y el técnico de Epidemiología del Area, siendo éste el responsable último de los contactos. C ) El centro sanitario comunicará diariamente el resultado del seguimiento de los contactos al Centro de Coordinación y a Vigilancia Epidemiológica del Departamento correspondiente y, con el fin de evaluar las medidas de aislamiento y protección que se han llevado a cabo, se remitirá un informe del cierre del seguimiento tras su finalización CENTROS DE ATENCION PRIMARIA Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 25

26 A ) Ante la declaración de un Caso sospechoso en un Centro de Atención Primaria, el Coordinador,junto con el técnico de Epidemiología del Centro de Salud Pública realizará un censo de los contactos del caso vinculados al centro (encuesta de contacto). B ) El seguimiento y el control de los contactos de los Centros de Atención Primaria se compartirá entre el Coordinador de éste y el técnico de Epidemiología del Departamento, siendo éste el responsable último de los contactos. C ) El técnico de Epidemiología comunicará diariamente el resultado del seguimiento de los contactos al Centro de Coordinación y a Vigilancia Epidemiológica y, con el fin de evaluar las medidas de aislamiento y protección que se han llevado a cabo, se remitirá un informe del cierre del seguimiento tras su finalización PRECAUCIONES PARA LOS CONTACTOS CERCANOS Y CONVIVIENTES DE CASOS A ) B ) C ) D ) E ) Higiene de manos. No compartir utensilios. Evitar el contacto cara a cara. Protegerse con mascarillas respiratorias. Recomendación de profilaxis con antivirales. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 26

27 9 PROCEDIMIENTOS GENERALES DE CONTROL Y PROTECCION 9.1 MEDIDAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN EN CENTROS SANITARIOS En las medidas de control de la infección en los pacientes sospechosos o confirmados de padecer una gripe por H5 se deben aplicar las precauciones universales, las precauciones de contacto, de transmisión por gotas y de transmisión aérea LAVADO DE MANOS Y MEDIDAS GENERALES DE HIGIENE El lavado correcto de manos es una medida fundamental de prevención. Se deben lavar las manos o realizar una asepsia de las mismas antes y después del contacto directo con casos sospechosos o confirmados de gripe, o tras el contacto con sus artículos personales o de su entorno inmediato. Las manos contaminadas con secreciones respiratorias o visiblemente sucias, se deben lavar frotándolas con jabón líquido ordinario o jabón antiséptico durante, al menos, segundos, y aclarando con abundante agua corriente. Este método es eficaz para limpiar la suciedad y materia orgánica, así como para eliminar la flora transitoria. Si no hay lavabo disponible, se puede utilizar un antiséptico líquido de tipo alcohólico, u otro autorizado al efecto. Tanto los pacientes, como el personal sanitario o los familiares deben seguir estrictamente las medidas generales de higiene para minimizar la transmisión de la gripe: utilizar pañuelos de papel de un sólo uso, cubrir la nariz y la boca al estornudar o toser, lavado o asepsia de manos después de toser, estornudar o tras el uso de pañuelos y evitar tocarse los ojos o nariz para prevenir la contaminación de las mucosas. Cuando alguna zona de la piel haya sido contaminada con sangre, fluidos corporales o deyecciones debe lavarse lo antes posible, de forma suave, pero minuciosamente con jabón y agua corriente caliente LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN El virus de la gripe es altamente susceptible a agentes externos. Por ello, se recomienda la limpieza de superficies y materiales con un detergente neutro, seguida por una desinfección con agentes habituales como son: Los derivados del cloro: p. ej. hipoclorito sódico diluido en agua al 1% a partir de una solución de cloro activo al 5%, o 7g/litro de lejía en polvo, en ambos casos para materiales contaminados con sangre o secreciones corporales, superficies horizontales o verticales. Alcohol etílico o isopropílico al 70% para superficies metálicas, de madera o delicadas, para las que la lejía no resulta aplicable. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 27

28 9.1.3 MEDIDAS DE AISLAMIENTO Habitaciones individuales Se debe colocar a los pacientes afectados en habitaciones individuales, pues esta medida reduce la transmisión tanto directa como indirecta del virus. Si esto no es posible, colocar los casos confirmados de gripe en habitaciones comunes, separados de aquellos casos sospechosos pero en los que aún no se ha confirmado el diagnóstico. En cualquier caso, en este tipo de habitaciones compartidas la distancia entre camas debe ser superior a 1 metro y las camas estar separadas por algún tipo de barrera física (como cortinas o biombos). En la medida de lo posible, estas habitaciones estarán dotadas de instalaciones para el lavado de manos y aseo personal (incluyendo w.c. y baño/ducha). Aunque la transmisibilidad por vía aérea a través de aerosoles (< 5 micras) no parece ser el principal mecanismo en la transmisión de la gripe, en la actualidad la OMS recomienda, siempre que sea posible, ubicar a estos pacientes en habitaciones con presión negativa, en las primeras fases de una pandemia Salidas de la habitación Limitar las salidas de la habitación por parte del paciente a las estrictamente necesarias. En estos casos, se debe alertar previamente a la unidad de destino sobre la llegada del paciente lo antes posible. El paciente llevará puesta una mascarilla quirúrgica para disminuir al mínimo la transmisión, así como un traje protector. Todo el personal implicado en el traslado deberá llevar equipos de protección personal. Cuando exista contacto con alguna superficie, éstas deben ser limpiadas. En áreas en las que el transporte de pacientes es frecuente (Ej: del Servicio de Urgencias a Radiología) se puede considerar el uso de rutas diferentes para el transporte de los casos sospechosos de gripe de aquellos pacientes con otras patologías Entrada a la habitación Garantizar que cualquier persona que entre en la habitación vaya provisto de los adecuados equipos de protección personal (EPP). Antes de entrar en la habitación asegurarse de que se ha cogido todo el material que vaya a ser necesario utilizar en el interior de la habitación para evitar entradas y salidas innecesarias. Al salir de la habitación retirar el EPP según el siguiente orden: A ) Retirar el traje protector en primer lugar y posteriormente los guantes (colocándolos en un cubo de basura adecuado); B ) Lavado o antisepsia (frotando con una solución a base de alcohol) de las manos; C ) Retirar el gorro y los protectores faciales (colocando el gorro en un cubo adecuado y, si es reutilizable, colocar el protector facial en un contenedor para su descontaminación); D ) Retirar el protector respiratorio sin tocar la parte delantera del mismo; Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 28

29 E ) F ) Lavado o antisepsia de las manos; Salir de la habitación; Una vez fuera de la habitación realizar de nuevo la limpieza de manos mediante lavado o antisepsia. Tanto al entrar como al salir, cerrar siempre la puerta Habitación de aislamiento A ) Facilitar información sobre las medidas de aislamiento de manera visible en la puerta de entrada a la habitación. B ) Colocar una hoja de registro en la entrada de la habitación de aislamiento en la que todo el personal y las visitas que entren en la habitación deben dejar sus datos registrados, para permitir que los datos estén disponibles en caso que fuera necesario realizar un seguimiento. C ) Eliminar de la habitación todos los muebles no esenciales. Los restantes deben ser fáciles de limpiar y no deben ocultar o retener suciedad ni humedades, ni dentro ni alrededor de los mismos. D ) E ) Cambiar la ropa, incluida la de cama, con la frecuencia que sea necesario. Dotar de suficiente cantidad de jabón/antisépticos para el lavado de manos. F ) Disponer de bolsas para la eliminación de residuos adecuadas en la habitación localizadas en un cubo provisto de pedal para su apertura. G ) Disponer de contenedores para la eliminación de residuos biosanitarios (como agujas u otros instrumentos cortantes) dentro de la habitación. H ) Reducir al mínimo las pertenencias personales del paciente. Mantener a su alcance todos aquellos utensilios que sean necesarios para la higiene personal (pañuelos de papel, vaso de agua ) I ) Se asignará al paciente su propio equipamiento como fonendoscopio, termómetro, esfingomanómetro Cualquier material del paciente que se requiera usar con otros pacientes debe ser limpiado minuciosamente y desinfectado previamente a su uso. J ) Colocar un carro fuera de la habitación dotado con el EPP. Para garantizar que está disponible el material necesario en todo momento, puede ser útil disponer de un registro donde cada profesional deje constancia del material utilizado. K ) Colocar un contenedor (con tapa) adecuado fuera de la habitación para aquel equipamento que requiera desinfección y esterilización. Una vez que el equipamiento haya sido adecuadamente limpiado puede ser enviado al departamento de esterilización. L ) M ) Si es posible, la habitación estará dotada en un sistema de presión negativa. Utilizar vajillas y cubiertos de un sólo uso. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 29

30 9.2 EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Para que los equipos de protección personal sean efectivos es esencial la formación del personal sobre su uso adecuado EQUIPOS DE PROTECCIÓN RESPIRATORIA Tipos de equipos de protección respiratoria A ) Mascarillas quirúrgicas: Son las indicadas en las personas que presenten sintomatología sospechosa o los casos confirmados para evitar que diseminen la infección porque impiden la contaminación del ambiente al retener y filtrar las gotas que contienen microorganismos expulsadas al respirar, hablar, estornudar, toser. También tiene una acción protectora sobre la salud de las personas que se expongan a los patógenos que se transmiten por las gotitas de Pflügge (de tamaño superior a 5 micras). B ) Protectores respiratorios: Filtran el aire inhalado protegiendo al personal que los porta de la infección por patógenos que se transmiten por aerosoles de pequeño tamaño (< 5 micras). Existen diversos tipos en función de la eficacia mínima de filtración y de la fuga total hacia el interior (complementario de la anterior). Los equipos certificados según norma europea son FFP1, FFP2 y FFP3 (UNE-EN 149:2001) y P2 (UNE-EN 143:2000). Deberán llevar marcado CE visible como garantía de que cumple los requisitos esenciales de seguridad para la UE. La nomenclatura europea no coincide con la americana, donde el Nacional Institute for Ocupational Safety and Health recomienda N95, N99, N100. La OMS recomienda el uso de protectores respiratorios del tipo N95 o equivalentes para proteger al personal sanitario expuesto a la gripe A/H5. La designación N95 se encontraría a medio camino entre la FFP2 y FFP3, y esta última superaría los requisitos de aquella. PROTECTORES RESPIRATORIOS Clasificación % Eficacia filtración mínima Normativa Europea FFP1S FFP2S FFP3S Normativa Americana N95 (NIOSH) N99 (NIOSH) N100 (NIOSH) ,7 Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 30

31 Recomendaciones de utilización A ) Utilización de mascarilla quirúrgica Se utilizarán por: Todos los casos confirmados o sospechosos de gripe aviar. En las personas que han estado expuestas a algún caso, debería considerarse la utilización de mascarillas durante el periodo de incubación de la enfermedad hasta descartar la aparición de sintomatología. En el personal sanitario en contacto con casos o sospechosos, cuando no estén disponibles los protectores respiratorios, por problemas en el suministro, u otros factores. La eficacia de la mascarilla quirúrgica, incluso utilizando varias a la vez, es mucho menor que la de los protectores respiratorios, pero podrían ser utilizadas si estos no estuvieran disponibles. En periodo de pandemia, por todas las personas que se encuentren en centros asistenciales, especialmente en salas de espera en áreas de riesgo. B ) Utilización de protector respiratorio FFP2 Se utilizará en los procedimientos rutinarios de aislamiento, para las precauciones de transmisión aérea ordinarias, por parte de: El personal sanitario que atiende directamente a los casos confirmados o sospechosos o por aquellos que trabajan en situaciones de contacto directo y prolongado con casos. El personal auxiliar incluyendo personal de limpieza, personal de lavandería que pueda tener contacto con el paciente o con restos de sangre, secreciones corporales o deyecciones. El personal de laboratorio que manipula muestras de enfermos. Los familiares que participan en el cuidado de los pacientes. C ) Utilización de protector respiratorio FFP3 El uso de un nivel más alto de protección respiratoria puede ser considerado en los procedimientos que supongan generación de aerosoles (tratamientos médicos con aerosoles, inducción de diagnóstico por esputo, succión o aspiración de las vías respiratorias, intubación endotraqueal, broncoscopios) Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 31

32 Uso adecuado Para el uso adecuado de los protectores respiratorios debe tenerse en cuenta lo siguiente: Deben ajustar perfectamente al perfil facial (difícil de conseguir cuando el sujeto lleva barba). Para comprobar el ajuste se cubre la mascarilla en su totalidad con las manos, se procede a espirar el aire suavemente y si este escapa alrededor de la cara en lugar de salir a través de la mascarilla, debe recolocarse la misma y efectuar una nueva prueba. Luego se realiza una inspiración, con la que la mascarilla debe deprimirse ligeramente hacia la cara. Otra prueba de ajuste facial es pulverizar con una solución de sacarina a través de las aperturas de la mascarilla y comprobar si el sujeto aprecia el sabor dulce. No deben reutilizarse en caso de una exposición en el entorno de un paciente con gripe. Podrían reutilizarse si se han utilizado en zonas donde no haya pacientes sospechosos o confirmados de gripe A/H5. Ante una situación de falta de suministro de mascarillas, se valorará también su reutilización siguiendo las siguientes indicaciones: Se deberá anteponer una mascarilla quirúrgica que proporcione protección de barrera frente a gotas grandes. Se sustituirán según el tiempo de uso y cuando la respiración sea dificultosa. Se conservarán en lugar limpio y seco. No se esterilizarán previamente a su uso. Las restricciones médicas para la utilización de los protectores respiratorios son: Enfermos con EPOC (Bronquitis crónicas/enfisema) Asmáticos Enfermos cardiovasculares No están diseñadas para niños Los protectores respiratorios con sistema valvular no deben ser utilizadas en ambientes estériles (ej: quirófanos); ante la necesidad de una cirugía en un paciente con gripe A/H5 se utilizarán protectores respiratorios sin válvula. Deben retirarse en zonas libres de riesgos ambientales y desecharse manipulándolas y transportándolas minimizando el riesgo de transmisión de microorganismos y de contaminación ambiental. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 32

33 Procedimiento de retirada del Equipo de Protección Personal: 1º. Quitarse la bata; 2º. Quitarse los guantes; 3º. Lavado y desinfección de manos; 4º. Retirada en último lugar, tanto del protector ocular como de la mascarilla sin tocar la parte externa de los mismos; 5º. Lavado y desinfección de manos, nuevamente. Algunos respiradores contienen látex en la banda elástica de ajuste y en la membrana de exhalación, por lo que no deben ser utilizados por personas con alergia conocida al látex. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 33

34 9.3 OTRAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN GUANTES Se debe recomendar el uso de guantes para proporcionar una barrera de protección adicional con el fin de reducir la potencial transferencia de microorganismos desde los pacientes infectados a los trabajadores sanitarios a través del contacto de las manos con sangre, fluidos corporales, secreciones, deyecciones y membranas mucosas. Los guantes deben ser utilizados como una medida adicional, y nunca sustituir a las medidas de higiene de las manos. Como para otras enfermedades transmisibles, los guantes que se recomiendan deben ser de un solo uso, desechables, limpios, no estériles y deben ajustarse adecuadamente. Los guantes no deben ser lavados ni reutilizados ROPA DE PROTECCIÓN, PROTECCIÓN OCULAR, GORROS, DELANTALES El uso de trajes protectores de manga larga está especialmente indicado para proteger la piel descubierta y para prevenir el manchado de la ropa durante los procedimientos y las actividades de atención sanitaria que se prevé puedan originar salpicaduras de sangre, fluidos corporales o deyecciones. Los protectores oculares, los gorros y los delantales de plástico (estos últimos en caso de que se puedan producir salpicaduras por sangre, secreciones corporales o deyecciones) son elementos incluidos por la OMS entre los equipos de protección personal que reducen el riesgo de infección si se usan correctamente. 9.4 PERSONAS QUE DEBEN UTILIZAR EPP por: Siguiendo las indicaciones de la OMS, estas medidas de protección personal debe ser utilizadas A ) El personal sanitario que atiende directamente a los casos confirmados o sospechosos o por aquellos que trabajan en situaciones en las que pueda producirse contacto con sangre, secreciones corporales o deyecciones. B ) El personal auxiliar incluyendo personal de limpieza, personal de lavandería que pueda tener contacto con el paciente o con restos de sangre, secreciones corporales o deyecciones. C ) D ) El personal de laboratorio que manipula muestras de enfermos. Los familiares que participan en el cuidado de los pacientes. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 34

35 9.5 ELIMINACIÓN DEL MATERIAL CONTAMINADO Todo el material desechable procedente de las zonas de aislamiento deberá recogerse en bolsas o contenedores adecuados. Será suficiente una bolsa de basura siempre y cuando su contenido se pueda depositar en la misma sin contaminar la parte exterior. En caso contrario, se precisará el uso de dos bolsas superpuestas. Estas bolsas se deberán etiquetar como material biocontaminado y tratar como corresponde. En este sentido, deberá tenerse en cuenta lo expuesto en el apartado Limpieza y Desinfección. El personal de limpieza de estas zonas, así como todo el que manipule residuos procedentes de las mismas, deberá utilizar los EPP indicados. Las excretas se eliminarán a la red de alcantarillado si el sistema local es adecuado. 9.6 MEDIDAS GENERALES EN LA RECEPCIÓN Y SELECCIÓN DE ENFERMOS Para reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad en los centros sanitarios es fundamental la identificación de aquellas personas que puedan padecer la gripe y separarlas del resto de pacientes. Para ello, es necesario el disponer de unos adecuados sistemas de recepción y clasificación de enfermos que permitan separar aquellos pacientes que puedan estar infectados por el virus pandémico de aquellos que acudan por otros motivos MEDIDAS GENERALES PROPUESTAS EN UNA SITUACIÓN DE PANDEMIA Se establecerán áreas destinadas a los pacientes que presenten síntomas respiratorios o fiebre separadas de aquellos que acudan por otras patologías. Se proveerá a estas personas de mascarillas quirúrgicas. Estos pacientes deben ser atendidos por personal seleccionado que estará adecuadamente protegido. En estas áreas se facilitarán los pañuelos de papel que puedan necesitarse y se insistirá en la necesidad de cubrirse la boca y nariz al estornudar o toser y de lavarse las manos (puede ser útil la colocación de carteles o distribución de folletos para los pacientes). Si no es posible establecer áreas separadas para este tipo de enfermos, como mínimo se debe facilitar un área alternativa para aquellas personas con un alto riesgo de complicaciones como por ejemplo los pacientes que acuden para tratamiento de diálisis, quimioterapia EN LAS FASES PRECOCES Cuando aún sucedan pocos casos, puede ser una alternativa el determinar un hospital como centro de referencia para la atención de los casos sospechosos, pero los demás centros deben estar preparados ya que es muy probable que los enfermos acudan a ellos en primera instancia. Sería recomendable crear una o varias líneas de teléfono para recoger llamadas de personas con los síntomas sospechosos de la enfermedad, que previamente habrían sido dados a conocer en los medios de comunicación. En este sentido, es fundamental educar a la población para que llame a este Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 35

36 teléfono si tiene síntomas de gripe antes de acudir a un centro sanitario. Esta línea debería estar dotada con capacidad para gestionar la atención a estas personas, tanto a domicilio como, en su caso, mediante el traslado al centro correspondiente MEDIDAS SOBRE LAS VISITAS Y ACOMPAÑANTES Las visitas deben restringirse al máximo para reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad. En caso de que sea imprescindible la visita a un caso confirmado o sospechoso de gripe se deberán seguir estrictamente las medidas de control de la infección, utilizar equipos de protección personal y vigilar la aparición de fiebre u otros síntomas en los 7 días siguientes. En fases de pandemia, si se contempla la asistencia a domicilio, habrá que planificar la formación de los familiares o cuidadores. 9.7 CONTROLES SOBRE EL PERSONAL EXPUESTO Cuando sea posible, se debería limitar el número de trabajadores sanitarios en contacto directo con pacientes con infección por virus A/H5, y estos trabajadores no deberían atender a otros pacientes. Los trabajadores sanitarios dedicados a la atención de estos pacientes o expuestos a entornos probablemente contaminados por el virus, deberían: Recibir información sobre el modo de transmisión y un entrenamiento adecuado sobre las precauciones para el control de la infección y el protocolo de exposición Observar las medidas de protección respiratoria e higiene de manos en todo momento Si es posible, elaborar un diario donde anoten los contactos con sospecha o certeza de infección por el virus. Controlarse la temperatura 2 veces al día y la aparición de síntomas respiratorios, especialmente tos. En caso de fiebre o aparición de otros síntomas, no deben seguir en contacto con pacientes, deben restringir inmediatamente sus contactos y no acudir a zonas públicas. Comunicar al equipo o al responsable de control de la infección, o del plan de pandemia del hospital, la posibilidad de haber estado expuesto al virus, para someterse al test diagnóstico adecuado. Si no se identifica de inmediato otra causa que explique los síntomas, se debe comenzar con el tratamiento con oseltamivir en la asunción de que se trata de una infección por gripe A/H5. Para la aplicación de profilaxis con antivirales en personal sanitario, se seguirán los criterios propuestos en el Protocolo del Plan Pandémico sobre las Recomendaciones de uso de antivirales en las distintas fases de la pandemia. Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 36

37 Los trabajadores sanitarios no dedicados a la atención de pacientes con gripe por virus A/H5 y no expuestos a entornos probablemente contaminados por el virus, deberían asimismo, recibir información general y consejo sobre la infección. 9.8 PRECAUCIONES PARA LOS CONTACTOS CERCANOS Y CONVIVIENTES Los contactos que convivan con las personas sospechosas o confirmadas de gripe A/H5 deberán seguir una apropiada higiene de manos, no compartir utensilios, evitar el contacto cara a cara, y debería considerarse la posibilidad de protegerse con máscaras respiratorias y gafas. Los contactos que han compartido un espacio definido con un paciente con gripe A/H5 confirmada o sospechoso, debe monitorizar su temperatura dos veces al día y vigilar sus síntomas durante 7 días después de la última exposición. En estas personas, en fases de alerta pandémica, se recomienda la utilización de oseltamivir como profilaxis postexposición (75 mg. una vez al día durante 7 a 10 días). Los contactos cercanos y convivientes se les deben de realizar los test diagnósticos apropiados si comienzan con fiebre de más de 38ºC y tos, dificultad respiratoria, diarrea u otro sintomatología sistémica. Para la aplicación de profilaxis con antivirales, se seguirán los criterios propuestos en el Anexo del Plan Pandémico sobre las Recomendaciones de uso de antivirales en las distintas fases de la pandemia. 9.9 TRASLADO DE PACIENTES El transporte de pacientes infectados o sospechosos se reducirá al estrictamente necesario. Las ambulancias para este cometido deberán estar dotadas de cabina para el conductor convenientemente aislada del habitáculo. Los pacientes o sospechosos que hayan de trasladarse, portarán la correspondiente mascarilla quirúrgica para reducir el riesgo de transmisión a los trabajadores sanitarios. El personal de la ambulancia llevará puesto el EPP desde su entrada al lugar en que se halle el paciente o sospechoso, al que facilitarán la correspondiente mascarilla quirúrgica si es que aún no la portara, y durante todo el trayecto. No viajarán en la ambulancia familiares ni acompañantes, salvo el personal correspondiente. Después del traslado de un paciente sospechoso o confirmado se deberá proceder a la limpieza de la ambulancia siguiendo las recomendaciones del apartado de limpieza y desinfección.( Apartado ) Protocolo de Actuación frente a Enfermedades de Transmisión Aérea Peligrosas PAETAP Versión 23/01/ 37