UNIVERSIDAD AUTÓNOMA VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERÍA. Participación de la Enfermera en la Salud Reproductiva de los Adolescentes TESIS

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1 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERÍA ZONAXALAPA Participación de la Enfermera en la Salud Reproductiva de los Adolescentes TESIS QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: TÉCNICO EN ENFERMERÍA PRESENTA: ANGELINA POLO DOMÍNGUEZ ASESOR: L.E. C ristina H. Saavedra Vélez Xalapa, Ver Noviembre 2004

2 AGRADECIMIENTOS A M IS PADRES Por su apoyo y comprensión que siempre me mostraron para poderme desarrollar profesionalmente y así lograr todas mis metas. A M I E SPO SO Porque siempre me brindó la oportunidad para seguir adelante y nunca dejarme vencer A M I H IJA Porque ella me motivó a seguir adelante para así tener las herramientas necesarias para otorgárselas el día de mañana para que no le falte nada y así pueda lograr mejores cosas que yo. A M I A SESORA L.E. Cristina H. Saavedra Vélez Por brindarme sus conocimientos y sabiduría, así como por su paciencia para la realización de esta Tesis. A M IS M A ESTROS L.P. Rosa María Rodríguez Cruz y Mtro. Eduardo Segura Carranza. Porque gracias a ellos conocí el camino para llegar hasta el final en mi trabajo de Tesis a través de sus conocimientos y apoyo incondicional.

3 Contenido Presentación Introducción 1. Objetivos 6 2. Marco legal 7 3. Marco teórico Anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino y masculino Salud reproductiva y sexual Enfermedades de transmisión sexual Planificación familiar Embarazo y aborto en la adolescencia Sexo y género Participación de la enfermera en la formación de la salud sexual y reproductiva de los adolescentes Servicios de salud para los/las adolescentes Perfil de la enfermera que atiende a adolescentes El modelo de servicios preventivos Entrevista y examen físico-genital de los/las adolescentes 92 Conclusión 103 Bibliografía 105

4 Presentación En este trabajo se abordan aspectos concernientes a la salud reproductiva de una fase de la vida de suma importancia, la adolescencia, etapa en la que es trascendente el despertar de la sexualidad. El embarazo en la adolescencia es hoy de suma importancia, fundamentalmente por dos características, casi siempre es no deseado y se produce en un momento vital de inmadurez física y psíquica para afrontarlo; también este aspecto es tratado en este trabajo. De las encuestas y observaciones realizadas sobre comportamientos y hábitos sexuales de los adolescentes mexicanos destaco que efectivamente tienen relaciones sexuales a temprana edad, que aceptan mejor la formación entre amigos que con sus padres y profesores y que claramente no tienen sentido del peligro, por lo que el riesgo de un embarazo o una enfermedad de transmisión sexual es contemplada por ellos como una posibilidad remota que nunca les sucederá. Dos caminos nos acercan a la solución de estos problemas, la educación sexual integrada en la materia escolar que estudian y una atención sanitaria que acerque y facilite a los adolescentes ia anticoncepción con todos los requisitos de calidad e información que la sociedad demanda Dos fines cumple este trabajo: uno de prevención de aspectos tan importantes como son el embarazo no deseado y las enfermedades de transmisión sexual y otro de promoción de la salud con fines de aumentar la calidad de vida de los jóvenes a través de los conocimientos de los profesionales de las ciencias de la salud para que puedan ayudar a ios adolescentes a combinar placer y afectividad mediante la seguridad y eficacia de una anticoncepción basada en los conocimientos científicos que recoge esta obra acerca de todos los aspectos de la salud reproductiva. Mi labor como enfermera se verá recompensada al comprobar que también formo parte, aunque sea mínima, del reto de profundizar en uno de los aspectos sanitarios más importantes en todos los países: la salud de los adolescentes.

5 Introducción Las conductas sexuales de los jóvenes influyen más en la conservación o pérdjda de su estado natural de salud que sus propias características biológicas y que, por ello, es fundamental conocer los factores que, ya sea a nivel personal o social, influyen en esas conductas sexuales. Entre esos factores se encuentran: 0El adelanto de la edad de la menarquia. 8 La disminución de la edad de inicio de relaciones sexuales coitales. Factores sociales como nivel socio-económico, escasa educación sexual, mensajes confusos de permisividad/prohibición, presión de medios de comunicación o de fuentes informales de información, etc. BFactores asociados a la propia estructura y formas de relación de pareja tales como su surgimiento imprevisto, su poca estabilidad o su carácter esporádico. a Factores relacionados con las características propias del ser adolescente: baja percepción de las situaciones de riesgo y pensamientos mágicos sobre la propia resistencia a ellos. e Factores asociados el entorno de iguales: presión de grupo y transmisión errónea de información. 0 Factores derivados de los propios conocimientos y habilidades personales como la influencia de los mitos, la falta de habilidades de comunicación, la baja autoestima, la ambivalencia hacia el deseo de maternidad, etc. Factores derivados de la dificultad de acceso a los servicios preventivos para jóvenes. Si a esta preocupación por conocer las conductas, habilidades y preocupaciones de los jóvenes, añadimos otros conocimientos como son, por poner un ejemplo, los relacionados con el crecimiento físico, la revolución hormonal, el ciclo menstrual o los trastornos genitales-orgánicos, estaremos en condiciones de pensar que este intenta ser un buen trabajo de recopilación de

6 los aspectos ginecológico, reproductivo y anticonceptivo de los jóvenes. Juicio de valor que habrá que eliminar Es un intento de arrojar luz para superar insuficiencias y contradicciones que hablan de la necesidad de continuar renovando la relación entre los sexos y proyectándola hacia un modelo de salud más equitativo. La política de acceso a los métodos modernos de anticoncepción le ha permitido a la mujer mayor control sobre su fecundidad y libertad sexual, pero no ha logrado superar las afectaciones de salud que se generan por cuenta de que este sigue siendo una responsabilidad de la mujer. La institucionalización de las prácticas abortivas hospitalarias, en ese contexto de renovación de una cultura reproductiva centrada en la mujer, ha generado un incremento de tales prácticas en las últimas décadas, en particular entre las más jóvenes, las afectaciones que esas prácticas traen a la salud de la mujer son menores hoy por las condiciones sépticas en que se realizan, pero no han desaparecido en su totalidad. La maternidad adolescente cuando se vive en soledad sin apoyo familiar, es también un problema de salud que viven hoy muchas mujeres mexicanas y sus hijos, su repercusión es sobre todo de índole psicosocial, pues la cobertura a la atención de la salud biológica de la mujer embarazada atenúa su impacto fisiológico. Algunas familias consideradas en riesgo social son dirigidas por mujeres que tienen antecedentes de maternidad precoz. Tal proyecto de vida afecta, además, el proceso de renovación de identidad de la mujer hacia una realidad de equidad entre los géneros y renueva prácticas culturales femeninas que son responsables de los problemas de salud mental y fisiológicos que padecen las mujeres. Sobre éste y otros muchos aspectos a solucionar va dirigido el papel de la enfermera y el objetivo de este trabajo.

7 1. Objetivos 1.1. General Presentar una propuesta de Enfermería para abordar la promoción de la salud sexual y reproductiva de los adolescentes Específicos Describir los aspectos más importantes de la salud sexual y reproductiva dirigida a los adolescentes. Describir la participación de la Enfermera en ia promoción de la salud sexual y reproductiva de los adolescentes.

8 La Convención de los Derechos del Niño generó un nuevo escenario para la salud en los niños/as y adolescentes y se constituye en el principal instrumento de protección de las personas desde el nacimiento hasta la juventud. La Convención de los Derechos del Niño establece que: "... todo ser humano menor de 18 años de edad, salvo que en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de edad. a) Tiene derecho a que se le provea ciertos bienes y servicios (nacionalidad, nombre, salud, etc.). b) Tiene derecho a ser protegido de ciertos actos de crueldad (tortura, explotación, etc.). c) Tiene derecho a actuar, tiene voz y debe participar en las decisiones que incidan en sus propias vidas. Las reformas de las constituciones de los países de Latinoamérica y del Caribe incluyeron con rango constitucional (de ley suprema de la nación) a la Convención de los Derechos del Niño y a todos los tratados y acuerdos sobre derechos humanos. Por lo tanto los tratados o acuerdos entre los países son obligatorios para los países que lo ratificaron. Pueden tener distintos nombres: convención, pacto, tratado o protocolo. Se relacionan con la salud de los adolescentes: a) Declaración Universal de los Derechos Humanos, 1948 b) Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales, 1976 c) Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, 1948 d) Convención Sobre los Derechos del Niño, 1990

9 e) Convención Sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación en Contra de la Mujer, 1991 Las declaraciones y resoluciones de Naciones Unidas no son obligatorias pero establecen líneas de acción: a) Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, 1990 b) Conferencia Mundial Sobre Población y Desarrollo. El Cairo, 1994 c) Cumbre Mundial Sobre Desarrollo Social. Copenhague, 1995 d) Cuarta Conferencia Mundial Sobre la Mujer. Beijing, 1995 e) Cumbre Mundial de la Tierra. Río de Janeiro, 1997

10 3. Marco teórico Este trabajo aborda la problemática de salud en el adolescente teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales, con los más relevantes: el embarazo en la adolescencia y la problemática sexual. Se enmarca esta problemática en el contexto sociopolítico de México. El objetivo general propuesto es mejorar la calidad de vida en lo que respecta al área de salud en el adolescente. Después de haber conocido y descrito la realidad se procede a la elaboración de un proyecto, el que se desarrolla en el presente trabajo. La adolescencia y juventud son etapas en las que es trascendente la sexualidad que despierta y en la que los aspectos endocrinológicos merecen un tratamiento especial. El embarazo en la adolescencia es otro problema de suma importancia hoy, fundamentalmente por dos características, casi siempre es no deseado y se produce en un momento vital de inmadurez física y psíquica para afrontarlo. No existe consenso sobre el término salud reproductiva. Hay una i multiciplidad de posiciones que van desde aquellas que aún la siguen viendo como una forma de control de la natalidad, hasta los que se adhieren a posiciones más avanzadas del concepto y la ven como un ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos desde una perspectiva de género. La salud reproductiva es definida en la Conferencia de Población y Desarrollo del Cairo (1994) como un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencia, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. Partiendo de esta definición, el concepto de salud reproductiva se refiere tanto a la capacidad como al derecho de las mujeres a disfrutar de una vida sexual plena, a decidir sobre tener hijos; a tener embarazos y partos seguros, a vivir un proceso reproductivo saludable, a prevenir enfermedades del aparato reproductivo, a regular la propia fecundidad sin riesgos, a estar informada y escoger libremente el método anticonceptivo más adecuado y a la posibilidad de interrumpir un embarazo no deseado. 9

11 Esta perspectiva implica, por un lado, reivindicar la opción de las mujeres y sus parejas para disfrutar de sus relaciones sexuales y decidir acerca de la posibilidad de convertirse en madres o en padres y, por otro lado, implica negar aquellas posturas biologicistas que ubican en la naturaleza y en su capacidad procreadora el rol que las mujeres tienen que desempeñar socialmenfe, así como la valoración del mismo. La salud reproductiva debe, por tanto, ser considerada bajo un enfoque integral que incorpore no sólo los aspectos biológicos sino también los sociales, económicos, institucionales y políticos de la reproducción humana. Los temas que comúnmente se abarcan desde este concepto son derechos reproductivos, planificación familiar, enfermedades de transmisión sexual, sexualidad humana, relaciones de género y sexualidad adolescente. La salud reproductiva está así estrechamente ligada a los derechos reproductivos, los cuales se asocian con ias nociones de autodeterminación corporal y sexual, construidas a partir de principios éticos de carácter universal. Estos derechos forman parte de ios derechos civiles y sociales y la raíz de su lucha se encuentra en las desigualdades sociales y de género. El enfoque de la salud reproductiva se consolida en la década de los 90. La Conferencia Internacional de Población y Desarrollo celebrada en E! Cairo en 1994 y la VI Conferencia internacional de la Mujer de Naciones Unidas celebrada en Pekín en 1995 fueron puntos importantes en esta consolidación al promover acciones y programas vinculados con la salud reproductiva. De estos esfuerzos se desprenden tres principios básicos que orientan la definición de la salud reproductiva antes mencionada: La libertad de elección de las personas a decidir de manera responsable e informada sobre el número y espaciamiento en el nacimiento de Jos hijos. El reconocimiento de la importancia que tiene para las personas una vida sexual satisfactoria y segura. Asi como del hecho de que la sexualidad tiene campos muy variados de expresión y no se reduce únicamente a la reproducción.

12 11 La atención al contexto cultural y socioeconómico que es concebido como inseparable de la salud reproductiva y que alude, entre otros muchos aspectos, a los papeles y roles sociales y familiares de hombres y mujeres, así como su acceso a la información, la educación, los recursos materiales y financieros y los servicios de salud. De las encuestas realizadas sobre comportamientos y hábitos sexuales de los adolescentes mexicanos destacamos que efectivamente nuestros jóvenes tienen relaciones sexuales a temprana edad, que ellos se sienten más informados que las generaciones anteriores, que aceptan mejor la formación horizontal (amigos) que la vertical (padres y profesores) y que claramente no tienen sentido del peligro por lo que el riesgo de un embarazo o una enfermedad de transmisión sexual es contemplada por ellos como una posibilidad remota que nunca le va a suceder a uno mismo. Dos caminos nos acercan a la solución de estos problemas, ia educación sexual integrada en la materia escolar que estudian y una atención sanitaria que acerque y facilite a los adolescentes la anticoncepcíón con todos los requisitos de calidad e información que demanda ia sociedad hoy y -como hemos visto- en el futuro próximo. Así que este trabajo tiene como fines la prevención de aspectos tan importantes como son el embarazo no deseado y las enfermedades de transmisión sexual. Otro, de promoción de la salud: aumentar la calidad de vida de los jóvenes a través de los conocimientos de salud y reproducción sexual para que los adolescentes combinen placer y afectividad mediante la seguridad y eficacia de una anticoncepción basada en los conocimientos científicos que recoge esta trabajo acerca de todos los aspectos de la salud reproductiva. En un momento en el que prácticamente la mitad de los embarazos que ocurren en mujeres menores de 20 años finalizan en un aborto, la educación sexual sigue siendo un reto pendiente y ta estructura de los sistemas de salud gubernamentales no es tan óptima como queremos, es interesante abordar, desde un punto de vista multidisciplinario, el complejo mundo de los afectos,

13 ios cambios físicos y psíquicos y las necesidades reales de nuestros adolescentes. Si realmente pensamos que los adolescentes de hoy son los adultos de mañana será necesario un esfuerzo conjunto para que su futuro no quede empeñado o limitado por un deficiente desarrollo de una de sus facetas: el área de la sexualidad.

14 Anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino y masculino Aparato reproductor femenino Para su estudio los órganos femeninos de la reproducción se clasifican en externos e internos. Los externos desempeñan su función durante el acto sexual, coito o cópula, en cambio los órganos internos se alojan en la pelvis; entre ellos están las gónadas donde se produce la gametogénesis y otros órganos que ejercen sus funciones durante la fertilización, el desarrollo embrionario y la expulsión del feto. Los órganos sexuales femeninos primarios o gónadas son los ovarios; los secundarios se desarrollan en la etapa prenatal como resultado de la ausencia de testículos y andrógenos. Durante la pubertad los órganos sexuales secundarios maduran y comienzan su funcionamiento bajo la influencia de estrógenos secretados por los ovarios y la hipófisis. Genitales externos Los órganos genitales externos incluyen las estructuras visibles desde el exterior, cuyo conjunto se puede denominar vulva. Se pueden diferenciar el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el clítoris y el vestíbulo vaginal; adicionalmente están presentes otras estructuras glandulares. El monte de Venus es la almohadilla grasa subcutánea que descansa sobre la cara anterior del pubis; se halla cubierto de vello distribuido en forma triangular. Desde esta prominencia parten los labios mayores, dos pliegues de tejido cutáneo graso cubiertos de piel, que se extienden hacia abajo hasta el perineo; estos están separados longitudinalmente por la hendidura pudenda y encierran y protegen otros órganos reproductores externos. Los labios menores son dos pliegues de tejido cutáneo planos muy irrigados, que se juntan en el extremo superior de la vulva; estos son longitudinales y en posición medial a los labios mayores, son visibles al separar

15 los labios mayores y no presentan vello. Los labios menores limitan el vestíbulo protegiendo las aberturas de la vagina y la uretra. Cada uno se divide en dos laminillas: las superiores se unen y forman el frenillo del clítoris y las inferiores se desvanecen en el prepucio femenino, un pliegue de tejido conectivo, que recubre el clítoris. El clítoris es una estructura eréctil, pequeña y cilindrica, situada en el extremo superior de la vulva. Es homologa del pene, del que se diferencia porque carece de cuerpo esponjoso y uretra. El cuerpo del clítoris está formado por dos columnas de tejido esponjoso (similares a los cuerpos cavernosos del pene) que se llenan de sangre bajo condiciones de excitación sexual y permite la erección. Su extremo libre, o glande, tiene numerosas terminaciones nerviosas sensoriales, por lo que se considera una zona erógena de importancia para las mujeres que proporciona placer durante la estimulación sexual. Eí vestíbulo es un área con forma elongada, que limita externamente con los labios menores, y se extiende desde el clítoris hasta la horquilla o comisura posterior de la vulva. Al vestíbulo concurren cuatro orificios: la uretra, la vagina y dos conductos situados a ambos lados del orificio vaginal. Éstos últimos segregan una secreción mucosa lubricante durante la excitación previa al coito proveniente de las glándulas de Bartholin y las glándulas exócrinas epiteliales. El orificio uretral externo o meato urinario es el extremo terminal del sistema urinario; está situado en la línea media del vestíbulo, por debajo del arco púbico y por encima del orificio vaginal. El orificio vaginal ocupa la porción inferior del vestíbulo. Su tamaño y formas son variables: en algunas mujeres vírgenes se encuentra rodeado por el himen, una membrana de tejido conjuntivo, rica en fibras elásticas y colágenas, que cierra casi por completo el orificio vaginal. El himen presenta una abertura cuyo diámetro puede ser tan pequeño como la punta de un alfiler como tan grande que permita el paso de dos dedos. El himen puede tener forma de media luna, ser circular o presentar algunos orificios. Cuando se rasga el himen, debido al coito o a un traumatismo, se presenta una leve hemorragia cuya manifestación es variable. 14

16 15 Genitales internos Los órganos genitales internos son los ovarios, las trompas de Falopio o uterinas, el útero y la vagina, con sus correspondientes estructuras de soporte o ligamentos que los suspenden en la pared abdominal, dentro de la cavidad pélvica. La vagina es un conducto fibromuscular, recubierto por una membrana mucosa resistente, que se extiende desde la vulva hacia el útero. En la cavidad abdominal ocupa el espacio que hay entre la vejiga urinaria y el recto. Es el órgano femenino del coito pues recibe el pene erecto y el semen durante el coito. También sirve de conducto que evacúa los restos de la mucosa uterina durante la menstruación. Su epitelio varía de manera leve como respuesta al estímulo estrogénico. Además es el canal a través del cual progresa el feto en el parto. El útero es un órgano con una abundante capa muscular llamada miometrio; en su parte externa está recubierto por el peritoneo; encierra una cavidad interna recubierta por el endometrio, un tejido epitelial vascularizado. Durante el embarazo el útero recibe, retiene y nutre la mórula, fase avanzada del cigoto que proviene de la trompa de Falopio del mismo lado; una vez implantado en el endometrio, el feto aumenta su tamaño, diferencia sus tejidos y finalmente, al cabo del periodo de gestación, es expulsado durante el parto. El útero asemeja una pera invertida y aplanada; la parte superior de forma triangular constituye el cuerpo. La parte inferior es el cuello o cérvix, un tubo alargado que conecta (a cavidad del útero con la vagina. El endometrio uterino sufre una serie de modificaciones funcionales y morfológicas muy radicales, que se agrupan en tres fases sucesivas: fase proliferativa, fase secretora y fase menstrual. Estos cambios están sincronizados con los que le suceden al ovario y con los niveles fluctuantes de las hormonas que regulan el ciclo menstrual. A cada lado del cuerpo del útero se desprenden las trompas de Falopio, oviductos o salpinges. Son conductos tubulares de doce centímetros de longitud que comunican el útero con los ovarios y permiten al óvulo alcanzar la cavidad uterina. Un extremo del oviducto está junto al ovario y se abre a la

17 cavidad abdominal y el otro hace contacto con el útero. Los oviductos están recubiertos externamente por el peritoneo. Una capa mucosa con pliegues longitudinales tapiza el interior. Posee células ciliadas, cuyo movimiento impulsa al huevo en dirección del útero y células secretoras que liberan nutrientes para el huevo. Cada trompa uterina comprende los segmentos: intersticial, el istmo, la ampolla y el infundíbulo. El borde libre del infundíbulo sobre la cavidad abdominal presenta las fimbrias, prolongaciones a manera de escobilla, que alcanzan el ovario, que recuperan y dirigen el óvulo hacia el siguiente segmento tubárico donde ocurre la fertilización. Los ovarios son dos órganos con forma de almendra, de 4 a 5 centímetros de diámetro, situados en la parte superior de la cavidad pélvica, en una depresión de la pared lateral del abdomen, sostenidos por varios ligamentos. En la región externa de cada ovario hay masas diminutas de células llamadas folículos primarios; cada uno de éstos contiene un huevo inmaduro. No menos de 20 folículos comienzan a desarrollarse al principio del ciclo ovárico de 28 días; sin embargo, por lo general sólo un folículo alcanza su desarrollo completo y los demás se degeneran. Alrededor de la mitad del ciclo el folículo ovárico maduro de Graaf que contiene un óvulo (huevo) casi formado en su totalidad se alza de la superficie del ovario y libera el huevo, proceso conocido como ovulación. Después de ésta, las células foliculares se someten a un cambio estructural (luteinización) para formar el cuerpo lúteo. La principal función de los ovarios es pues la ovogénesis o desarrollo y desprendimiento de un óvulo o gameto femenino haploide. Además, los ovarios elaboran varias hormonas esteroidales en diferentes estadios del ciclo menstrual: los estrógenos y la progesterona. Las glándulas mamarias dentro de las mamas son órganos reproductores accesorios que se especializan en producir leche después del embarazo. Las glándulas mamarias son glándulas especializadas sudoríparas. En el inicio de la pubertad las hormonas ováricas estimulan el desarrollo de las glándulas mamarias y conductos lactíferos. Durante ei embarazo el desarrollo glandular y dúctil posterior se lleva a cabo bajo la influencia de la progesterona

18 y estrógenos, respectivamente. Algunas otras hormonas son necesarias en la preparación de las glándulas mamarias para la producción de leche. Fisiología reproductiva de la mujer La mujer sexualmente madura despliega su función reproductiva como consecuencia de la interacción de varios procesos concurrentes. Durante los primeros años de su vida los ovarios de las niñas mantienen una actividad mínima; los mayores cambios se relacionan con el crecimiento de la masa ovárica mediante mitosis. El inicio de ia fase reproductiva fértil depende de la inactivación de un mecanismo de inhibición neurològico sobre ei factor de liberación hipotalámico de gonadotrofinas que no permite la liberación de las gonadotrofinas FSH y LH en ia niñez. No se conoce la naturaleza de los estímulos que levantan esta restricción en la adolescencia. Estímulos graduales del hipotálamo sobre la hipófisis dan lugar a la liberación de la hormona foiículoestimulante (FSH) la cual pone en marcha (estimulación) al ovario. Las adolescentes entre los 9 y los 14 años experimentan algunos eventos sucesivos de desarrollo del sistema reproductivo: la telarquía, que consiste en el desarrollo de las mamas, la pubarquía o la aparición de veílo en las axilas y el pubis y, finalmente, la menarquía o menarca que trae la primera menstruación. Los primeros ciclos no muestran una ovulación consistente, de manera que son subfértiles. Posteriormente se regulariza la aparición de los ciclos menstruales cada 28 ó 30 días. Cada ciclo representa una serie de cambios que preparan a la mujer para que desarrolle una gestación con éxito; de no ocurrir la gestación estos cambios han de repetirse. La preparación para cada ciclo menstrual comienza en el hipotálamo - donde un grupo pequeño de neuronas detecta los niveles de estrógenos circulantes- y termina en un órgano efector, en este caso los ovarios. Entre los 45 y 55 años los ovarios dejan de responder a las gondotropinas, su función endocrina declina y los ciclos regulares desaparecen; en última instancia el período de la menopausia o climaterio se debe al agotamiento de la reserva de

19 folículos primordiales en los ovarios. Al no verse sometidos a la estimulación cíclica los demás órganos reproductivos se atrofian. Ciclo ovárico La ovulación es el proceso culminante de una serie de cambios que experimentan los gametos femeninos u óvulos dentro del ovario. Al nacer la niña cuenta en sus dos ovarios con aproximadamente medio millón de óvulos, dispuestos en estructuras denominadas folículos. En esta fase precoz se denominan folículos primordiales. En la pubertad los folículos se han reducido a aproximadamente 200 mil; en la menopausia este número llega a unos 8 mil 300. Durante la vida fértil de la mujer sólo unos 400 folículos maduran lo suficiente para convertirse en folículos aptos para ser fecundados o folículos de de Graaf. Esta es una estructura pluricelular de unos 10 milímetros que encierra un óvulo. Se caracteriza por tener una cavidad central, o antro, llena de líquido y una capa granulosa formada por varias hileras de células esféricas o cúbicas que hace contacto con la célula germinal y se denomina corona radiada. La zona refrigente que se observa entre la corona y la célula germinal se denomina membrana pelúcida. Por acción de las gonadotropinas se induce la maduración simultánea de varios folículos, los cuales crecen y se desarrollan, aunque sólo uno alcanza el estado de folículo de de Graaf (eventualmente pueden madurar dos). Allí el óvulo se encuentra rodeado por un líquido que contiene estradiol, hormona esferoide que prepara anticipadamente al útero para acoger un óvulo fertilizado. El proceso de maduración tarda en promedio 14 días, al cabo de los cuales el folículo maduro se rompe dejando en libertad al óvulo. El folículo roto remanente se transforma en una estructura como cuerpo lúteo. El ciclo ovárico se repite durante la vida reproductiva de la mujer con una periodicidad de 28 días. La maduración de los óvulos u ovogénesis implica una primera división meiótica de carácter reduccional (cada célula hija queda con una dotación cromosómica haploide, es decir con sólo la mitad de los cromosomas) que

20 ocurre solamente hasta la emergencia del folículo maduro sobre la superficie ovárica. La ovulación La ovulación se refiere a la ruptura del folículo de Graaf, con la consecuente liberación del óvulo. Este evento se conoce también por el nombre de dehiscencia. Tiene lugar hacia la mitad del ciclo ovárico (día 14). Los estrógenos producidos por el folículo durante su maduración inducen indirectamente la producción de la hormona leutinizante (LH) por parte de la adenohipófisis. La ovulación ocurre cuando las hormonas LH y FSH ilegan a su mayor nivel de concentración en la sangre, condición conocida como pico ovulatorio. El óvulo expulsado sale rodeado por células de la capa del tejido folicular. Morfológicamente el huevo liberado aparece como una célula rica en citoplasma con un núcleo central esférico. Después de la ovulación el folículo de Graaf se colapsa y se inicia la formación de una glándula endocrina conocida como cuerpo lúteo o amarillo, que produce -por estimulación de la FSH y la LH- una hormona llamada progesterona. Ésta ayuda a mantener la gestación en caso de que tenga éxito la implantación del embrión. En las mujeres el comportamiento habitual sufre modificaciones destinadas a mantener condiciones adecuadas de gestación. La progesterona también induce cambios en el útero. El cuerpo lúteo sigue en proceso de evolución que dura en promedio 14 días, momento en que alcanza un estado de madurez. Si el óvulo ha sido fecundado en las trompas de Falopio y hay un embarazo en progreso, el cuerpo lúteo prolonga su actividad, adopta el nombre de cuerpo lúteo gravídico y mantiene la síntesis de progesterona hasta el final del embarazo. En caso contrario, el miometrio recibirá un óvulo en proceso de degeneración, lo cual induce la liberación de la prostaglandina del ovario; así se destruye el cuerpo lúteo y cesa la producción de progesterona. Su desaparición afecta el funcionamiento del útero e incide en el hipotálamo, cuyas neuronas reconocerán que no se dio una gestación y comenzarán un nuevo ciclo menstrual.

21 Ciclo endometrial La mayoría de los cambios que se suscitan por acción de la progesterona actúan sobre la capa más interna del útero conocida como endometrio. Este epitelio crece, se llena de vasos sanguíneos y produce sustancias nutritivas que suministran un ambiente propicio para el desarrollo de! embrión en la gestación. La mucosa que recubre la cavidad uterina, o endometrio, sufre cambios cíclicos relacionados con el ciclo ovárico. Durante el crecimiento del óvulo el útero entra en una fase inicial o proliferativa en la que se desarrolla el tejido y aumenta su vascularización; esta fase alcanza su máxima actividad en la ovulación. El endometrio permanece en la condición anterior hasta el final del desarrollo del cuerpo lúteo, en una fase que se denomina secretora, porque se secretan nutrientes destinados al embrión. Si hay fecundación, éste se implanta en el endometrio, el cual sirve de sustrato para el desarrollo del feto. Si no hay embarazo el endometrio entra en una tercera fase denominada hemorrágica, durante la cual el endometrio se desprende parcialmente dando origen a la menstruación. El ciclo endometrial transcurre paralelamente al ciclo ovárico y, por lo tanto, tiene la misma duración promedio de 28 días. Menstruación La hemorragia producida como consecuencia de la desintegración y descamación de la capa funcional del endometrio, cuando no hay embarazo, se denomina menstruación. Su evacuación lo hace el útero a través del cérvix y (a vagina. Tras la menstruación la capa basal del endometrio queda intacta, lo que le permite sustentar la regeneración de la mucosa endometrial. Durante la menstruación desciende radicalmente la producción de estrógenos y de progesterona. Aparato reproductor masculino El aparato genital masculino está integrado por los testículos (gónadas con función exócrina y endocrina), un sistema de vías espermáticas que evacúan los espermatozoides (túbulos intratesticulares, conductos deferentes,

22 conductos eyaculadores), las glándulas exócrinas anexas (próstata, vesículas seminales y glándulas bulbouretrales) que facilitan la supervivencia de los espermatozoides y un órgano copulador o pene. Fisiológicamente el sistema genital masculino sirve a la cópula o coito (reproducción), la producción de hormonas, indirectamente, a la excreción de orina, pues comparte algunas estructuras anatómicas con el aparato urinario. Los órganos sexuales masculinos se forman durante la etapa prenatal bajo la influencia de la testosterona secretada por las gónadas (testículos). Durante la pubertad los órganos sexuales secundarios maduran y llegan a ser funcionales. El escroto es la parte de la piel que se ha adaptado para albergar los testículos, forma una bolsa de piel posterior al pene, los epidídimos y los cordones espermáticos. Está constituido por varias capas de tejidos superpuestas y vascularizadas, que contribuyen con la regulación de la temperatura local. Esto es un factor vital para que los espermatozoides se puedan diferenciar adecuadamente. La función principal del escroto es encerrar y proteger a los testículos. Los testículos son dos estructuras ovaladas que se hallan suspendidas dentro del escroto mediante los cordones espermáticos. Estos son las gónadas masculinas y producen los espermatozoides (espermatogénesis) y el líquido testicular; como función endocrina liberan varias hormonas esferoidales masculinas, como la testosterona. Cada testículo es un órgano ovalado blanquecino que mide alrededor de 4 cm de longitud y 2.5 de diámetro. Dos capas de tejidos o túnicas cubren a los testículos. La túnica vaginal externa es un saco delgado que se deriva del peritoneo durante el descenso prenatal de los testículos al escroto. La túnica albugínea es una membrana fibrosa resistente que cubre los testículos y que con sus prolongaciones internas los divide en 250 a 300 lobulillos en forma de cuñas. En esta túnica se encierra la sustancia testicular o estroma, responsable de las principales funciones. El tabique del escroto separa cada testículo en sus propios compartimientos. Los testículos producen espermatozoides andrógenos; estos últimos regulan la

23 espermatogénesis y el desarrollo y funcionamiento de los órganos sexuales secundarios. El descenso de los testículos hacia el escroto comienza durante la semana 28 del desarrollo prenatal y normalmente se completa en la semana 29. Cuando durante el nacimiento uno o ambos testículos no se encuentran en el escroto (criptorquidia) el descenso podría inducirse con la administración de ciertas hormonas. En caso de falla de este procedimiento es necesario realizar cirugía, por lo general antes de los cinco años de edad. El fracaso en la corrección de este trastorno puede dar lugar a la esterilidad, testículos con tumores o ambos. La estructura interna del testículo es comparable con el corte transversal de una naranja, ya que la túnica albugínea envía tabiques al interior del estroma, dividiéndole en 200 a 300 lobulillos de forma piramidal. Cada lobulillo contiene uno a cuatro túbulos seminíferos de curso tortuoso, estructuras recubiertas internamente por un epitelio seminífero del cual se diferencian los espermatozoides (espermatogénesis) a partir de las células proliferantes conocidas como espermátides. Entre las sinuosidades de los túbulos discurren vasos capilares y linfáticos y se hallan ciertas células secretoras conocidas como células intersticiales de Leydig, que se encargan de sintetizar la testosterona y otras hormonas esteroides masculinas. Las vías espermáticas se inician en el nivel estromal de los testículos. Los túbulos rectos son la porción final de los túbulos seminíferos que no posee un epitelio con células espermatogénicas, originan un laberinto de conductos con células ciliadas que finaliza en 12 a 20 conductos llamados conductos deferentes. Éstos perforan la túnica albugínea y convergen para formar un conducto único, el epidídimo. Éste constituye la parte deí conducto excretor del esperma que se localiza dentro del testículo y posee una delgada capa de músculo liso cuya contracción hace progresar los espermatozoides por el conducto. Se suele dividir las porciones del epidídimo en cabeza, cuerpo y cola, bastante enrollados entre sí. Durante su paso por el epidídimo ios espermatozoides maduran y sufren cambios en su membrana celular, además de que adquieren una

24 movilidad muy amplia. En la cola se almacenan temporalmente los espermatozoides tos cuales se ven proyectados hacia los siguientes elementos tubáricos, por fuertes contracciones del músculo liso, en la eyaculación. Este estímulo está gobernado por el sistema nervioso simpático. El conducto deferente es la prolongación del epidídimo que atraviesa la cavidad pélvica y termina en la próstata. Allí se une con el conducto escretor de la vesícula seminal y juntos forman el conducto eyaculador que desemboca en la uretra. El conducto eyaculador es corto, estrecho y está localizado dentro de la próstata. La uretra peneana es el segmento que comparte los aparatos reproductor masculino y urinario. El espermatozoide maduro, gameto masculino o célula de semen, es una célula en forma de renacuajo microscópico, con alrededor de 60 um de longitud, que consta de cabeza ovalada, un cuerpo cilindrico y una cola alargada. La próstata es una glándula exócrina que rodea el cuello de la vejiga y la porción próxima de la uretra del hombre. Su funcionamiento está bajo el control de las hormonas sexuales masculinas. Produce un líquido incoloro rico en ácido cítrico, fosfatasa alcalina y fibroiisina, que constituyen un vehículo de transporte fluido para los espermatozoides y dan volumen a la eyaculación; además es indispensable para la erección normal del pene. El tamaño de la próstata puede aumentar bastante después de los 50 años, produciendo compresión sobre la uretra y haciendo difícil el paso de la orina. Con frecuencia este crecimiento es de carácter cancerígeno, por!o cual debe ser removida por medios quirúrgicos (prostatectomía). Las vesículas seminales son dos estructuras tubulares situadas entre la vejiga urinaria y el recto. Se unen con los conductos eyaculadores mediante una red que desemboca en la porción de la uretra que atraviesa la próstata. Funcionan como reservorio del semen y producen una secreción amarillenta y viscosa, rica en fructosa, que sirve de vehículo para los espermatozoides. Su actividad está regulada por los andrógenos. Las glándulas bulbouretraíes o de Cooper son dos pequeños órganos secretorios que producen una secreción mucoide y transparente que lubrica el

25 pene durante la excitación sexual precoital y apoya la eyaculación. Están situadas en la porción proximal del pene donde drenan mediante conductos la uretra. El pene tiene la doble función de albergar la uretra masculina y servir como órgano para la cópula. Está constituido por los cuerpos cavernosos situados dorsolateralmente y por el cuerpo esponjoso que rodea la uretra y termina en una posición distal agrandada que es el glande. La piel que lo cubre es laxa, lo que le confiere elasticidad, excepto en el glande, donde está firmemente adherida. La erección se produce por el acceso de la sangre a los espacios de los cuerpos cavernosos, desde capilares de la trabéculas y de arteriolas, que se abren directamente en las cavernas. El mecanismo de la erección obedece a un conjunto complejo de estímulos de orden psíquicoambiental y nervioso-automático. El pene está inervado por los nervios raquídeos, simpáticos y parasimpáticos. Hay una gran cantidad de terminaciones sensoriales aferentes. La inervación motora llega hasta las trabéculas y los pequeños vasos sanguíneos. La doble inervación asegura el mantenimiento de la erección y la presentación de la eyaculación y el orgasmo. Fisiología reproductiva del hombre El funcionamiento del aparato reproductor masculino se inicia con la aparición en la adolescencia de los caracteres sexuales secundarios típicos del hombre; estos anuncian la activación definitiva de los procesos de formación de espermatozoides y la secreción endocrina de los andrógenos, especialmente de la testosterona, por los testículos. La activación mencionada se debe ai estímulo ejercido por ia gonadotropinas de la pituitaria anterior que inducen la maduración del tejido testicular, por ponerlo en condiciones de aportar espermatozoides fértiles. Caracteres sexuales masculinos secundarios Hay cambios notables en la configuración del cuerpo y en la conducta de aquellos niños que han ingresado en su adolescencia. Los chicos se tornan más agresivos y dispuestos hacía la acción y su interés por el sexo femenino

26 se desarrolla. El pene crece en longitud y grosor y el escroto se pigmenta y se vuelve rugoso. Todas las glándulas anexas aumentan su tamaño y empiezan a secretar; los testículos se tornan muy activos: las células de Leydig liberan de manera creciente testosterona, hormona que mantiene la permanencia de los caracteres sexuafes secundarios, fomenta la espermatogénesis y hace crecer e! cuerpo del muchacho. Los hombros y el tórax se ensanchan pues la musculatura aumenta. La voz se engrosa y adquiere un timbre más grave porque la laringe se agranda y las cuerdas locales aumentan en longitud y grosor. Aparece la barba y el vello púbico en las áxilas, tórax y alrededor del ano y la línea que delimita la cara del cabello retrocede anterolateralmente descubriendo más la frente. Semen y eyaculación El semen es el líquido expulsado durante el orgasmo masculino, es una mezcla de espermatozoides y secreciones diversas, proveniente de glándulas anexas. El volumen del semen fluctúa entre 2.5 y 6 centímetros cúbicos en la eyaculación después de unos días de abstinencia sexual. El 95% de este volumen lo aportan las glandulas anexas, la densidad de los espermatozoides es de unos 100 millones por centímetro cúbico y el recuento fluctua entre 20 a 250 millones. Los hombres que sus cuentas son menores de 40 millones se consideran estériles. La eyaculación es consecuencia del establecimiento de un arco reflejo, cuyo resultado es el movimiento desde el epidídimo hasta la uretra y su propulsión hacia el exterior. Las neuronas sensoriales aferentes provienen del glande y penetran a la médula espinal por los nervios pudendos. Unos pocos cientos de espermatozoides logran llegar a la trompa uterina, si ha concurrido allí un óvulo viable sólo un espermatozoide penetrará la membrana celular del óvulo para fertilizarlo. La erección Durante el coito el pene debe permanecer turgente para facilitar la transferencia apropiada de los espermatozoides al canal cervical de la mujer,

27 aproximándolos a su objetivo. La erección se inicia con la dilatación de las arteriolas del pene, lo que lleva a los espacios o cavernas del cuerpo carnoso el aumento de volumen, bloquea las venas e impide el retorno de la sangre, prolongando la rigidez. Hay dos clases de estímulos complementarios que dan lugar a una erección: por un lado los estímulos erótico-psíquicos se integran en la corteza cerebral con recuerdos previos y patrones instintivos para emitir una respuesta que desciende por haces de la médula hasta los segmentos lumbares. Allí también incurren los impulsos aferentes preganglionares que proceden de los órganos genitales que viajan por los nervios pélvicos erectos e inducen la vasodilatación de las arteriolas. Funciones endocrinas de ios testículos La testosterona, principal esteroide sexual masculino, la sintetizan grupos de células ubicadas en ei estroma testicular que se denominan células Leydig, que es una hormona que promueve la espermatogénesis y tiene el efecto de facilitar la deposición de calcio en los huesos y la formación de ios músculos, por lo tanto tiene un efecto anabólico. Su secreción está regulada por el eje hipotálamo-hipófisis-testículo de la siguiente manera: el hipotálamo segrega el factor de liberación para las gónadotropinas GRF el cual estimula la adenohipófisis para que libere la hormona luteínizante LH. Además la prolactina y la hormona foliculoestimulante FSH. Las células intersticiales de Leydig se ven estimuladas por la ICSH en menor grano por la prolactina para secretar los andrógenos especialmente de la testosterona. También produce la proteína ligadora de andrógenos que actúa en los túbulos seminíferos ligándose a la testosterona para mantener la concentración adecuada del andrógeno que permita la espermatogénesis.

28 Salud reproductiva y sexual E! entorno fam iliar y la sexualidad adolescente Los hijos son algo fundamental en la idea que los mexicanos tenemos de la familia y la angustia y la preocupación acerca de su educación es muy grande en la actualidad, pareciendo que cualquier decisión tomada por los padres en los primeros años de vida del niño o de la niña son factores de enorme importancia para su futuro desarrollo. Así también cualquier problema psicológico de los hijos y de las hijas pasará por querer ser explicado mediante la conducta y el trato que los padres les dieron durante la infancia. Es poco lo que pueden decidir pero se les va a responsabilizar de casi todo ío que les ocurra a los otros. La adolescencia es, en las sociedades actuales, el momento en el que los padres, y más aun las madres, comienzan a pasar el examen social sobre lo adecuado de su conducta como tales, pero aunque no deja de ser cierto que las amenazas pendientes acerca de ío sólido o vulnerable de las relaciones paterno-filiales pasan el filtro social justo cuando ios jóvenes tienden a afirmarse como individuos y presentan, con frecuencia, comportamientos diversos y en general autónomos respecto a sus entornos familiares, la teoría dominante es que ya es tarde y nada se puede hacer, sólo expiar la culpa si se presentan situaciones y comportamientos difíciles o censurables. La familia ante las manifestaciones sexuales El fomento del uso de! preservativo, como prevención del embarazo no planeado, dei SIDA y de otras enfermedades de transmisión sexual es percibido por los padres y las madres como una presunción de que todos los jóvenes son sexualmente activos y pueden no estar de acuerdo con ello aunque, probablemente, ignoren las intimidades de sus hijos, pero igualmente los profesionales de ia salud reproductiva quizás tiendan a centrarse más en los sexualmente activos que en los demás. En nuestro país son características las siguientes actitudes de la población adolescente respecto a la sexualidad.

29 Entre los 15 y los 17 años, en orden decreciente, están conservar la virginidad, miedo al embarazo, prevenir el SIDA, miedo a que se sepa, fidelidad a la pareja y motivos religiosos. Entre los 18 y los 20 años el orden se altera, siendo la primera el miedo al embarazo seguida, a cierta distancia, de la fidelidad a la pareja, la prevención del SIDA, la conservación de la virginidad, los motivos religiosos y el miedo a que se sepa. Podríamos lamentar que la motivación principal sea el miedo y no valores positivos, aunque que en todo caso la fidelidad a la pareja es un motivo disuasorio más eficaz que invocar los riesgos de adquirir el sida. Probablemente al respecto se debería tomar nota de la ayuda a la familia y a la maternidad en algunos otros países de nuestro entorno. Ocultación de las manifestaciones sexuales En algunas familias todo lo que rodea la menstruación es objeto de secreto: la madre esconde y enseña rápidamente a su hija a ocultar lo que podría revelar que tiene la menstruación. Algunas madres que descubren preservativos en los bolsillos de sus hijos, prefieren simular no haberlos visto por no saber cómo abordar el tema, por temer la reacción del padre, etc., así es que muchos adolescentes sólo se informan entre ellos o acuden a centros de planificación familiar. Otras preferirán dejar a ía vista un libro o una revista para ellos o para ellas, en casa, porque aún es frecuente hacer publicaciones sobre estos temas teniendo en cuenta el género de sus supuestos lectores y lectoras y, muchas veces, con comentarios diferentes para ambos: en las mujeres se fomenta el amor romántico, mientras que en los hombres se magnífica el sexo y la actividad sexual. En este contexto, podríamos decir que las madres y los padres pueden cumplir sus tareas educativas informándose e informando tanto a sus hijas como a sus hijos.

30 29 Mensajes a las mujeres Aunque sea minoría las madres que conocen los ritmos de fertilidad ellas tienen muchas ventajas a la hora de informar a sus hijas. Por ejemplo: las tranquilizarán sobre las irregularidades de los ciclos menstruales, tanto si aparecen durante los dos primeros años tras la primera menstruación como si se presenta un ciclo más largo, en período de exámenes o tras un desengaño amoroso. Podrán enseñar a sus hijas a reconocer el moco cervical como señal de fertilidad y de aviso de la fecha de la próxima menstruación. Así, una chica informada amante de excursiones sabrá si debe llevar en la mochila compresas o no, porque el moco la avisa de la fecha de su próxima menstruación. Más adelante, su madre le enseñará ios cambios de la temperatura basal. La madre también relativizará, adecuadamente, los cambios de humor de su hija la víspera de la menstruación, etc. En resumen, enseñará a su hija a vivir con su fertilidad potencial en vez de tener miedo a ella, como si fuera un peligro siempre al acecho. La fertilidad es una posibilidad (unos pocos días en cada ciclo), es un signo de salud reproductiva. Las adolescentes bien informadas no tardarán mucho tiempo en darse cuenta de que sus amigas no viven el ciclo de forma tan natural, sino que lo hacen como algo anormal y esto les suele llevar a querer aprender más sobre la fisiología de su cuerpo. Cuando una madre informa de los distintos métodos anticonceptivos, puede explicar su modo de acción, sus efectos sobre el ciclo y preparar a sus hijas para que sean capaces de hacer una elección más libre. Los padres usuarios de la planificación familiar natural también suelen tener más soltura para hablar con sus hijas. Finalmente hemos de resaltar que casi todas las madres hacen educación afectiva y sexual en su vida cotidiana cuando informan sobre el uso de compresas y tampones, dan su opinión sobre el aborto, repiten que el tiempo de novios es el más feliz de la vida, acompañan a su hija al ginecólogo