beneficios Resumen de BlueMedicare SM Rx Prescription Drug Plan (PDP) Un Plan de Medicinas Recetadas de Medicare Opciones 1 y 2 Estado de Florida

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1 2016 Resumen beneficios BlueMedicare SM Rx Prescription Drug Plan (PDP) Un Plan Medicinas Recetadas Medicare Opciones 1 y 2 Estado Florida Florida Blue es una marca registrada Blue Cross and Blue Shield of Florida Inc., un Licenciatario Inpendiente Blue Cross and Blue Shield Association. Este documento es una traducción su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso alguna disputa con respecto al significado este documento o sus términos. Y0011_32839S 0815R1 CMS Accepted

2 (PDP) y (PDP) Resumen beneficios Del 1 enero 2016 al 31 diciembre 2016 Este folleto le proporciona un resumen lo que cubrimos y lo que usted paga. No menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para recibir una lista los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evincia cobertura." Tiene opciones para elegir los beneficios medicamentos recetados Medicare Una opción es obtener la cobertura medicamentos recetados a través un plan medicamentos recetados Medicare, como BlueMedicare Rx-Opción 1 y BlueMedicare Rx-Opción 2. Otra opción es obtener la cobertura medicamentos recetados a través un Plan Medicare Advantage (como un HMO o PPO) u otro plan salud Medicare que ofrezca una cobertura medicamentos recetados Medicare. Obtiene toda la cobertura la parte A y parte B, y cobertura las medicinas recetadas la (parte D), mediante estos planes. Consejos para comparar sus opciones Medicare Este folleto Resumen beneficios le da un resumen lo que BlueMedicare Rx-Opción 1 y BlueMedicare Rx-Opción 2 cubren y lo que usted paga. Si sea comparar nuestro plan con otros planes salud Medicare, solicite a los otros planes los Folletos beneficios. O utilice el buscador planes Medicare en Si sea saber más acerca la cobertura y s Medicare Original, consulte su Manual "Medicare & You". Véalo en el sitio Internet en o llame al MEDICARE ( ) para solicitar una copia, las 24 horas l día, los 7 días la semana. Los usuarios equipo teleescritor (TTY) ben llamar al Secciones este folleto Lo que be saber acerca BlueMedicare Rx-Option 1 y BlueMedicare Rx-Option 2 Prima mensual, ducible y límites cuánto paga por los servicios cubiertos Beneficios medicinas recetadas Este documento se encuentra disponible en otros formatos como Braille y letras grans. Este documento podría estar disponible en un idioma que no sea inglés. Si necesita información adicional, llámenos al This document is available in other languages other that English. For additional information, call us at Lo que be saber acerca BlueMedicare Rx-Opción 1 y BlueMedicare Rx- Opción 2 Horarios atención: s el 1 octubre al 14 febrero, pue llamarnos los 7 días la semana 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. s el 15 febrero hasta el 30 septiembre, pue llamarnos lunes a viernes 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Página 1

3 Números teléfono y sitio Internet BlueMedicare Rx- Opción 1 y BlueMedicare Rx- Opción 2 Si usted es miembro este plan, llame gratis al Si usted no es miembro este plan, llame gratis al Nuestro sitio Internet: BlueMedicareFL.com Quién pue afiliarse? Para afiliarse a o, be estar autorizado por Medicare la parte A, y/o estar inscrito en Medicare la parte B, y vivir en nuestra área servicio. Nuestra área cobertura incluye lo siguiente: Florida Qué medicamentos están cubiertos? Pue ver la lista medicamentos l plan completo (lista los medicamentos recetados la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web (BlueMedicareFL.com). O llámenos y le enviaremos una copia la lista medicamentos. Cómo puedo terminar el mis medicinas? Nuestro plan agrupa cada medicina en uno cinco niveles. Necesitará utilizar tu formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicina para terminar cuánto le costará. El monto que paga pen l nivel la medicina y la etapa l beneficio que ha alcanzado. Más alante en este documento hablaremos las etapas los beneficios que ocurren bajo BlueMedicare Rx Opción 1 y BlueMedicare Rx Opción 2: Cobertura inicial, Brecha en la cobertura, y cobertura catastrófica. Bajo BlueMedicare Rx Opción 1, alcanza la etapa cobertura inicial spués que alcanza el ducible l plan. Bajo BlueMedicare Rx Opción 2, no existe ducible l plan; empieza en la etapa cobertura inicial cuando surte su primera medicina recetada l año. Qué farmacias puedo usar? Tenemos una red farmacias y generalmente be usar estas farmacias para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos la Parte D. Algunas las farmacias nuestra red cuentan con s compartidos preferidos. Pagará menos si usa estas farmacias. Pue ver nuestro directorio farmacias l plan en nuestro sitio Internet ( O comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia l directorio farmacias. PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES DE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el ducible? $75.70 por $ por $350 por año para los medicamentos recetados la Parte D. Este plan no tiene ducible. Página 2

4 Resumen beneficios Del 1 enero 2016 al 31 diciembre 2016 BENEFICIOS DE MEDICINAS RECETADAS Cobertura inicial Después pagar su ducible anual, usted paga lo siguiente hasta que sus s anuales totales por medicamentos alcancen los $3,310. Los s anuales totales los medicamentos son los s totales los medicamentos pagados por usted y por nuestro plan Parte D. Pue obtener sus medicamentos en farmacias minoristas la red y en farmacias con servicio orn por correo. Costo compartido una farmacia minorista Usted paga lo siguiente hasta que sus s anuales totales por medicinas alcancen los$3,310. Los s anuales totales los medicamentos son los s totales los medicamentos pagados por usted y por nuestro plan Parte D. Pue obtener sus medicamentos en farmacias minoristas la red y en farmacias con servicio orn por correo. Costo compartido una farmacia minorista para un para tres Suministr o para un tres 1 $7 $21 1 $8 $24 2 ) $20 $60 2 ) $15 $45 3 $47 $141 3 $47 $141 4 no $100 $300 4 no $100 $300 5 ( especializado) 25% l No se ofrece 5 ( especializa do) 33% l No se ofrece Página 3

5 Resumen beneficios Del 1 enero 2016 al 31 diciembre 2016 Cobertura inicial (continuación) Costo compartido una farmacia minorista Costo compartido un farmacia minorista para un para tres para un Suministr o tres 1 $2 $6 1 $3 $9 2 ) $15 $45 2 ) $10 $30 3 $42 $126 3 $42 $126 4 no $95 $285 4 no $95 $285 5 ( especializada) 25% l No se ofrece 5 ( especializada) 33% l No se ofrece Costo compartido l servicio orn por correo estándar Costo compartido l servicio orn por correo estándar para un para tres para un tres 1 $2 $6 1 $3 $9 Página 4

6 Resumen beneficios Del 1 enero 2016 al 31 diciembre 2016 Cobertura inicial (continuación) 2 ) $15 $45 2 ) $10 $30 3 $42 $126 3 $42 $126 4 no $95 $285 4 no $95 $285 Brecha en la cobertura 5 ( especializada) 25% l No se ofrece Si usted resi en un centro cuidados médicos a largo plazo, usted paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Usted podría obtener sus medicinas una farmacia fuera la red, pero podría tener que pagar más lo que paga en una farmacia ntro la red. Si usted resi en un centro cuidados médicos a largo plazo, su compartido por medicinas recetadas serán las mismas que las farmacia minorista. Si obtiene medicinas en una farmacia fuera la red, su compartido por medicinas recetadas será el mismo que el una Farmacia minorista standard. La mayoría los planes medicinas Medicare tiene una brecha cobertura (llamada también "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagaría por sus medicamentos. La brecha cobertura comienza spués l anual total la medicina (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted haya pagado) y alcanza los $3,310. Página 5 5 ( especializada ) 33% l No se ofrece Si usted resi en un centro cuidados médicos a largo plazo, usted paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Usted podría obtener sus medicinas una farmacia fuera la red, pero podría tener que pagar más lo que paga en una farmacia ntro la red. Si usted resi en un centro cuidados médicos a largo plazo, su compartido por medicinas recetadas serán las mismas que las farmacia minorista. Si obtiene medicinas en una farmacia fuera la red, su compartido por medicinas recetadas será el mismo que el una Farmacia minorista standard. La mayoría los planes medicinas Medicare tiene una brecha cobertura (llamada también "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagaría por sus medicamentos. La brecha cobertura comienza spués l anual total la medicina (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted haya pagado) y alcanza los $3,310.

7 Resumen beneficios Del 1 enero 2016 al 31 diciembre 2016 Brecha en la cobertura (continuación) Después que ingrese a la brecha la cobertura, usted paga45%l l plan para medicinas marca cubiertas y 58% l l plan para medicinas genéricas cubiertas hasta alcanzar el total $4,850, que es el final la brecha la cobertura. No todos entrarán a la brecha cobertura. Después que ingrese a la brecha la cobertura, usted paga45%l l plan para medicinas marca cubiertas y58% l l plan para medicinas genéricas cubiertas hasta alcanzar el total $4,850, que es el final la brecha la cobertura. No todos entrarán a la brecha cobertura. Bajo este plan, usted pue pagar incluso menos por los medicamentos marca o genéricos incluidos en la lista medicamentos. Los s varían por nivel. Necesitará consultar su lista medicamentos para ubicar el nivel su medicamento. Vea la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Costo compartido una farmacia minorista un Medicina Cubierta tres 1 $8 $24 2 ) $15 $45 Costo compartido un farmacia minorista Medicina Cubierta Suministr o un tres 1 $3 $9 Página 6

8 Resumen beneficios Del 1 enero 2016 al 31 diciembre 2016 Brecha en la cobertura (continuación) 2 ) $10 $30 Costo compartido l servicio orn por correo estándar Medicina Cubierta Suminist ro un tres Eventos médicos catastróficos Después que los gastos anuales por medicinas a su cargo (incluyendo las medicinas compradas a través su farmacia minorista y a través l servicio orn por correo) alcancen $4,850, usted paga el mayor l: 5% l, o $2.95 por medicinas genéricas (incluyendo medicinas marca tratadas como genéricas) y $7.40 por todas las otras medicinas. 1 2 ) $3 copag o $10 copag $9 $30 o Después que los gastos anuales por medicinas a su cargo (incluyendo las medicinas compradas a través su farmacia minorista y a través l servicio orn por correo) alcancen $4,850, usted paga el mayor l: 5% l, o $2.95 por medicinas genéricas (incluyendo medicinas marca tratadas como genéricas) y $7.40 por todas las otras medicinas. Florida Blue es un plan Rx (PDP) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Florida Blue pen la renovación l contrato. Página 7

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