Reliance Standard Life Insurance Company: Plan de cobertura básica esencial Período de cobertura: 1/1/ /31/ de 7

Transcripción

1 Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o los términos completos de la póliza llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de gastos de bolsillo? por individuo/ por familia Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar por los servicios que cubre el plan. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar por los servicios que cubre el plan. No existe un límite en lo que usted puede pagar durante un período de cobertura por su parte del costo de los servicios cubiertos. Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Este plan no tiene un límite de gastos de bolsillo. No corresponde, porque no existe un límite de gastos de bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios cubiertos específicos, como los servicios preventivos recomendados. Usted tiene la libertad de ir a cualquier médico matriculado o a cualquier hospital certificado. Necesito una remisión para ver un especialista? Hay algún servicio que el plan no cubra? No necesita una remisión para ver a un especialista. Sí. Usted puede ver al especialista que elija sin necesidad de obtener un permiso del plan. Algunos servicios que el plan no cubre se enumeran en la página 3. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. 1 de 7

2 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Sus costos Exclusiones y limitaciones Si se atiende en una clínica o el consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Si necesita un medicamento anticonceptivo Para más información sobre la cobertura de recetas médicas, llame al Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Si lo admiten en un hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Atención preventiva anual Vacunas Controles generales de salud Tratamiento de una lesión o enfermedad Examen para detectar VIH Examen de cáncer colorrectal para adultos mayores de 50 años Medicamentos anticonceptivos genéricos Medicamentos anticonceptivos de marca $50 Arancel del centro (centro quirúrgico ambulatorio) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Cuidado urgente Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano Examen para detectar depresión y asesoramiento para adultos Asesoramiento y pruebas para detectar el abuso del alcohol Servicios de salud mental y del comportamiento para pacientes ambulatorios Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados 2 de 7

3 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Sus costos Exclusiones y limitaciones Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Examen para detectar anemia de rutina para mujeres embarazadas Parto y todos los servicios de internación Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializada Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Examen de la vista Anteojos Consulta dental Ninguna Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos.) Servicios de salud preventiva que no cumplen con los requisitos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Acupuntura. Cirugía bariátrica. Cuidado quiropráctico. Cirugía plástica. Tratamiento dental (adultos). Audífonos. Tratamiento para la infertilidad. Cuidado a largo plazo. Cuidados que no son de emergencia para viajes fuera de los EE. UU. Cuidado de enfermería particular. Cuidado de rutina de la vista (adultos). Cuidado de rutina para los pies. Programas para la pérdida de peso. Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) 3 de 7

4 Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le p ermitirá mantener la cobertura médica. Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones a su derecho a continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, llame al Además, puede comunicarse con el Departamento de Seguros estatal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al o visitar o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (interno 61565) o visitar Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede presentar una apelación o una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso o necesita ayuda, comuníquese con cualquiera de las siguientes personas o entidades: Administración de Productos Especiales de RSL Número gratuito: Las apelaciones escritas deben enviarse a la siguiente dirección: RSL Specialty Products Administration Claims Department 505 S. Lenola Road, Suite 231 Moorestown, NJ También puede comunicarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo al número gratuito EBSA (3272) o visitar Administrador del plan de ERISA: Paul Sutherland Dirección postal: 3740 Carnegie Ave. Cleveland, OH de 7

5 Brinda esta cobertura una cobertura mínima esencial? La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) exige que la mayoría de las personas tenga una cobertura de cuidado de la salud que califique como una cobertura mínima esencial. Este plan o esta póliza brinda una cobertura mínima esencial. Cumple esta cobertura con el estándar de valor mínimo? La Affordable Care Act (Ley de Cuidado de Salud Asequible) establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un pl an de salud. El estándar de valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de salud no cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente de 7

6 Ejemplos de cobertura Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $290 El paciente paga: $7,250 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios $40 preventivos Total $7,540 El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones $7,250 Total $7,250 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad bien controlada) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $100 El paciente paga: $5,300 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y $700 procedimientos médicos Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios $100 preventivos Total $5,400 El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones $5,300 Total $5,300 6 de 7

7 Ejemplos de cobertura Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una enfermedad excluida. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Qué muestra el ejemplo de cobertura? En cada ejemplo usted verá cómo suman los copagos. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo de cobertura mis propias necesidades? Los servicios que mencionamos son solo ejemplos. Los servicios preventivos que usted podría recibir tal vez sean distintos, según cuál sea el consejo de su médico, su edad y muchos otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo de los servicios que reciba. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán del cuidado que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos de bolsillo. 7 de 7