Cáncer de pulmón (II). Tratamiento médico

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1 ACTUALIZACIÓN Cáncer de pulmón (II). Tratamiento médico J. de Castro Carpeño, C. Belda-Iniesta, J. Feliu Batlle y M. González Barón Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Introducción El cáncer de pulmón (CP) es el tumor que mayor morbimortalidad produce, y esto se debe fundamentalmente a la ausencia de opciones curativas en la gran mayoría de los pacientes. Cuando la cirugía no está indicada, el tratamiento médico constituye la única alternativa, aunque en un gran porcentaje de casos sea con un fin exclusivamente paliativo. La quimioterapia (QT) es la principal forma de tratamiento. Sin embargo, en los últimos años, el desarrollo de nuevos agentes antitumorales dirigidos derivados del conocimiento de la biología molecular del cáncer ha demostrado resultados muy esperanzadores en esta enfermedad que deberán ser confirmados en los próximos años. Dentro del CP existen diferentes variantes anatómicas que deben ser contempladas a la hora de definir su tratamiento: adenocarcinoma, carcinoma epidermoide, carcinoma de células grandes y carcinoma de células pequeñas o microcítico. Dado que este último tiene gran tendencia a la diseminación y una alta sensibilidad a la QT y la radioterapia (RT), su planteamiento terapéutico será diferente al del resto de los tipos de CP. Por ello, se distingue esta variante de las demás, que serán denominadas bajo el término de carcinoma no microcítico de pulmón (CNMP). Tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón La cirugía es el principal tratamiento curativo del CNMP. Sin embargo, de cada 100 nuevos casos diagnosticados de CP, 80 pacientes serán irresecables o inoperables al diagnóstico y sólo 20 podrán ser sometidos a cirugía. Sólo entre 5 y 10 de éstos estarán vivos a los 5 años 1. Por todo ello, la mortalidad a los cinco años del CNMP sigue siendo muy elevada, cercana al 90%. El tratamiento médico del CP puede estar indicado para diferentes fines: PUNTOS CLAVE Tratamiento quirúrgico. Dentro del cáncer de pulmón, la variante de célula no pequeña supone el 80% de casos La cirugía es el tratamiento de elección de los casos de cáncer de pulmón no microcítico que son resecables. Tratamiento médico. El tratamiento médico del cáncer de pulmón no microcítico puede conseguir un beneficio en la mayoría de los pacientes. Tratamiento adyuvante. La quimioterapia adyuvante, basada en un esquema de cisplatino incrementa la supervivencia conseguida con la cirugía. Tratamiento neoadyuvante. El tratamiento neoadyuvante puede rescatar enfermos en estadio IIIA para la cirugía. Extensión locorregional. En situación de afectación locorregional (estadio IIIB), la combinación de quimioterapia y radioterapia, a ser posible concomitante, es la opción terapéutica de elección. Enfermedad avanzada. La quimioterapia ha demostrado un beneficio clínico frente al mejor tratamiento de soporte, tanto en supervivencia como en reducción de los síntomas relacionados. Terapia biológica. Las nuevas terapias dirigidas, como cetuximab y hevacizumab, ofrecen resultados muy interesantes. En caso de cetuximab, un subgrupo de pacientes con un perfil muy concreto, ya que se trata predominantemente de mujeres, con la variante de adenocarcinoma bronquioloalveolar, no fumadoras. En lo que respecta a Avastin, los resultados de este anticuerpo contra el VEGF son muy prometedores, ya que ha aumentado la supervivencia en combinación con quimioterapia. Tratamiento postoperatorio o adyuvante Será realizado tras la cirugía completa del tumor primario. Tiene como objetivo eliminar la posible enfermedad microscópica residual y aumentar la supervivencia y el intervalo libre de recaída. Suele indicarse en los casos localizados, es decir, estadios I, II y en los casos de estadio III sometidos a cirugía. Medicine. 2006;9(66):

2 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV) Tratamiento neoadyuvante Es el empleado antes del tratamiento local. Su objetivo será la reducción de la extensión loco-regional de la enfermedad, principalmente para erradicar las metástasis ganglionares mediastínicas que determinan un peor pronóstico del CP. Se utiliza fundamentalmente en el estadio IIIA y en un grupo seleccionado de tumores en estadio IIIB. Tratamiento de la enfermedad metastásica Sirve para prolongar discretamente la supervivencia y mejorar la calidad de vida en los casos en estadio IV. Estadios I y II La cirugía es el tratamiento estándar en los estadios I y II del CNMP que cumplen criterios de operabilidad. A pesar de ello, la supervivencia estimada a los 5 años va del 67%, para los pacientes con estadio T1N0 (IA), al 38% para los pacientes con estadio T2N1M0 ó T3N0M0 (IIB). Con el fin de mejorar estos resultados, se ha investigado el papel de la QT adyuvante tras la cirugía. Para ello, se han llevado a cabo un gran número de ensayos con resultados contradictorios y sólo recientemente se ha demostrado un beneficio de la supervivencia y del tiempo a la recurrencia 2-4. En los últimos años, las combinaciones más novedosas de QT han sido empleadas con éxito de forma adyuvante. La administración de cuatro ciclos de cisplatino-vinorelbina en pacientes con CP en estadio II-III consiguió un aumento de la supervivencia a los 5 años del 8% 5, mientras que en pacientes en estadio IB-II el incremento llegó al 15% 6. De igual modo, en pacientes con estadio IB, cuatro ciclos de paclitaxel-carboplatino consiguieron un incremento de la supervivencia a los 4 años del 12% 7. Simultáneamente, la administración de ftorafuracilo (UFT) durante dos años en pacientes japoneses con adenocarcinoma en estadio I aumentó la supervivencia a 5 años en el 3% 8. El beneficio alcanzado es reducido y aplicable a determinados grupos de pacientes. Además, sólo el 60% de los enfermos fue capaz de completar el tratamiento adyuvante, y la toxicidad grave, grados 3-4, fue observada entre el 23 y el 73% de ellos. El papel de la RT adyuvante no está claramente definido, a pesar de haberse llevado a cabo multitud de estudios al respecto. Actualmente, se indica en enfermos con alto riesgo de recidiva, como son aquellos con enfermedad local residual, márgenes quirúrgicos positivos, afectación ganglionar múltiple o extracapsular. En estos casos, la RT debería administrarse tras finalizar la QT. Estadio III El estadio III del CNMP está formado por un grupo muy heterogéneo de pacientes cuyo pronóstico puede variar notablemente en función de la extensión del tumor, por lo que el tratamiento es muy individualizado (fig.1). Estadio IIIA Dentro del estadio IIIA del CP se pueden distinguir pacientes con afectación ganglionar microscópica o baja masa tumoral, y enfermos con compromiso ganglionar mediastínico voluminoso. Los primeros tienen un tumor resecable de entrada y pueden alcanzar supervivencias a los 5 años del 25-40% tras la cirugía. Además, la administración de QT prequirúrgica o neoadyuvante permitiría tratar las posibles micrometástasis y evitar la recaída. Sin embargo, los CP con importante afectación ganglionar, probablemente no se beneficien de la cirugía. Por tanto, su tratamiento estándar sería la QT-RT, aunque con una elevada tasa de recidivas locales y a distancia, por lo que su supervivencia a los 5 años sería inferior al 10%. Así pues, a la vista de los resultados de los estudios revisados, todavía no está definido cuál es el papel de la cirugía en los estadios IIIA. La QT neoadyuvante seguida de cirugía logra un 15-20% de supervivientes a los 5 años, porcentaje similar al que se alcanza con la QT-RT sin cirugía. Además, la QT como tratamiento de inducción es insuficiente en los pacientes con ganglios voluminosos o con T4. Por ello, probablemente este subgrupo de pacientes debería recibir tratamiento con QT-RT concomitante, sin cirugía. Por contra, en los pacientes con baja masa tumoral, la QT neoadyuvante permite alcanzar una buena tasa de resección. Sin embargo, dados los resultados actuales de la QT adyuvante, no queda claro cuál es el mejor momento para su administración en el estadio IIIA, si antes o después de la cirugía. Estadio IIIB En los estadios IIIB deben diferenciarse los enfermos con enfermedad localmente avanzada, N3 o T4, de los que cursan con derrame pleural (IIIB), cuyo pronóstico y tratamiento es similar al del estadio IV. En el estadio IIIB, la combinación de QT y RT se ha mostrado superior a la RT, con un incremento del 6 al 13% en la supervivencia a los tres años 9. De igual modo, la administración concurrente de QT y RT en dosis plenas 10, parece superior a la QT de inducción seguida de RT o a la QT de inducción seguida de QT-RT con dosis atenuadas de QT. La administración secuencial produce una menor toxicidad al no superponerse las toxicidades de la QT y la RT, y la posibilidad de administrar ambos tratamientos a dosis plenas y en el tiempo programado. Por su parte, el tratamiento concurrente aprovecha los efectos radiosensibilizantes de la QT para potenciar el efecto de la RT y permite administrar desde el principio ambos tratamientos. Sin embargo, el tratamiento concomitante se asocia a una mayor toxicidad grave, habiéndose comunicado esofagitis y disfagia grado 3-4 en el 19 y 26% de los pacientes Medicine. 2006;9(66):

3 Microscópico Por ello, parece crítico administrar dosis plenas de QT tanto durante la RT como después de ésta 11. Actualmente esto sólo puede lograrse con una combinación de eficacia media, como es cisplatino y etopósido, ya que otras asociaciones más activas de cisplatino con taxanos o gemcitabina precisan reducir sus dosis cuando se administran junto con la RT por su potencial toxicidad. En cualquier caso, el control local sólo se alcanza en una minoría de casos, por lo que es necesario mejorar la técnica de RT. En este sentido, los avances tecnológicos en el campo de la RT están permitiendo que se estudie la administración de dosis más elevadas con resultados esperanzadores 12. Finalmente, la adición de QT tras la QT-RT concomitante puede ser otra alternativa prometedora 13. Estadio IV Pulmón Carcinoma no microcítico Estadios IA IB IIA IIB Cirugía Quimioterapia adyuvante IIIA IIIB IIIB (derrame pleural)/iv N2 Voluminoso QT neoadyuvantes QT-RT QT Cirugía Fig. 1. Tratamiento médico según los estadios clínicos del cáncer de pulmón no microcítico. QT: quimioterapia; RT: radioterapia. En el CNMP avanzado, la QT es superior al mejor tratamiento de soporte, como lo han demostrado diversos estudios 14. Así pues, los pacientes que no reciben QT tienen una mediana de supervivencia de 4-5 meses, con un 10% de supervivientes al año. Por el contrario, la QT alcanza tasas de respuestas del 7-40% (habitualmente del 30%), con una relación positiva entre el porcentaje de respuestas y la supervivencia. Además, la mediana de supervivencia llega hasta los 7-8 meses y la tasa de supervivientes al año llega al 30%. No obstante, estos beneficios quedarían circunscritos a los pacientes con estado general ECOG 0 y 1. CÁNCER DE PULMÓN (II). TRATAMIENTO MÉDICO En el CNMP avanzado, ninguna de las nuevas combinaciones de última generación ha demostrado ser superior a las otras 15. Por tanto, la elección del régimen debería basarse en factores como comorbilidad, toxicidad, preferencias del enfermo, costes, etc. Se suelen administrar 4 ciclos si existe estabilización, y no debe superar los 6 ciclos cuando hay respuesta, ya que más ciclos no mejoran la supervivencia y, sin embargo, aumentan significativamente la toxicidad 16. Los esquemas basados en el cisplatino logran un mayor número de respuestas que los de carboplatino, aunque esto no se refleja en un incremento de la supervivencia 17. Sin embargo, cuando se analiza el subgrupo de estudios que emplearon combinaciones de platinos y nuevos fármacos, los esquemas con cisplatino logran un aumento de la supervivencia del 11%. De igual modo, los esquemas con platino pueden mostrarse ligeramente superiores a los que no lo contienen, con un 5% más de supervivencia a largo plazo, aunque estas diferencias no eran significativas 18. Por ello, cuando sea importante alcanzar la máxima respuesta posible, como en la QT de inducción o neoadyuvante, deberían emplearse esquemas con platino. Actualmente, el papel de la monoterapia ha quedado relegado a situaciones especiales, como pacientes con ECOG 2, ancianos o pacientes con comorbilidad, y en la segunda línea de QT. Entre todos los fármacos, la vinorelbina, los taxanos, la gemcitabina y el pemetrexed son los más frecuentemente empleados. En los últimos años, se han desarrollado nuevos fármacos, que son terapias biológicas dirigidas contra las potenciales dianas moleculares del CNMP. Su objetivo es neutralizar diferentes proteínas que son trascendentales para el desarrollo y progresión del CNMP. El bloqueo del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) mediante anticuerpos monoclonales, como cetuximab, o mediante pequeñas moléculas inhibidoras, como erlotinib, puede ser una estrategia muy interesante en el tratamiento del CNMP. De igual modo, la inhibición de la angiogénesis tumoral a través del bloqueo del factor vascular endotelial (VEGF) por un anticuerpo monoclonal como bevacizumab, se ha mostrado una alternativa novedosa muy eficaz. En el caso del CNMP, estudios preliminares que han explorado la combinación de bevacizumab con QT muestran un beneficio en la supervivencia 19 que debe ser confirmado en estudios posteriores. La eficacia del tratamiento de segunda línea quedó definida tras los estudios aleatorizados que compararon doceta- Medicine. 2006;9(66):

4 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV) xel en monoterapia frente al mejor tratamiento de soporte 20 o frente a vinorelbina o ifosfamida 21. En ambos casos se demostró una mejoría de la supervivencia y de la calidad de vida. Más recientemente, otros agentes han mostrado una eficacia similar al docetaxel, pero con menos efectos secundarios, como en el caso del pemetrexed 22 y con la ventaja de su administración oral, como con el topotecan 23. Con cualquiera de ellos, la supervivencia global se sitúa en torno a los 8 meses, el porcentaje de supervivientes al año es del 30% y la tasa de respuestas es inferior al 10%, por lo que es evidente la necesidad de mejorar estos resultados. Los pacientes con mayores posibilidades de responder son aquellos en los que la primera línea fue eficaz y los que presentan una progresión tardía. Dado que la QT de segunda línea estaría indicada en pacientes con buen estado general en el momento de la progresión, sólo se aplicaría en cerca del 40% de ellos. Recientemente, un inhibidor de la actividad tirosinquinasa del EGFR, erlotinib, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de segunda línea del CNMP 24. Además de una tasa de respuesta en el mismo rango que la QT, del 8,9%, se alcanzó un aumento significativo en el grupo tratado con erlotinib tanto de la supervivencia, como de la supervivencia libre de progresión y de la calidad de vida. Tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón El carcinoma microcítico o de célula pequeña de pulmón (CMP) supone aproximadamente el 15% de todos los casos de CP, y se diferencia de los otros tipos en su tendencia a la diseminación sistémica precoz, su curso clínico agresivo y su alta sensibilidad a la QT y la RT. El tratamiento estándar es la combinación de cisplatinoetopósido, que ha demostrado un beneficio significativo en la supervivencia y en la calidad de vida 25. Aunque es un régimen diseñado en los años 80, nuevos fármacos como taxanos o inhibidores de la topoisomerasa I no han conseguido mejorar sus resultados. Cuando la enfermedad está limitada al hemitórax correspondiente, el tratamiento combinado de QT y RT se ha mostrado superior a cualquiera de las dos modalidades de forma indivdual, en términos de respuesta completa, reducción de recurrencia local y supervivencia 26. Ádemás, el riesgo de desarrollar metástasis en el sistema nervioso central es muy elevado en el CMP, 20% al diagnóstico y hasta un 50% a lo largo de dos años. Por ello, la radiación holocraneal profiláctica ha demostrado una reducción en la incidencia de este problema y un beneficio en la supervivencia de los pacientes que alcanzan una remisión completa del tumor 27. A pesar de estas medidas y de la alta tasa de respuesta al tratamiento de forma inicial, las medianas de supervivencia son de 12 meses para la enfermedad diseminada y de 18 para la limitada, y sólo el 14% de los enfermos estará vivo a los tres años. Por ello, se precisan nuevas líneas de investigación basadas en nuevos fármacos, quimoterápicos o agentes biológicos, y nuevos esquemas de radiación (fig. 2). Conclusiones Con respecto al tratamiento médico del CNMP se puede concluir: 1. El tratamiento adyuvante ofrece un beneficio en la supervivencia de los pacientes con estadios IB-IIIA. 2. El estadio IIIA engloba a un grupo heterogéneo de pacientes y no tiene un tratamiento completamente establecido. Cuando la afectación ganglionar es reducida, la QT neoadyuvante seguida de la cirugía es la estrategia más empleada. Por el contrario, ante un compromiso ganglionar extenso, la opción de la QT-RT es la alternativa más válida, sin que la cirugía aporte ventajas. 3. En los pacientes con estadio IIIB sin derrame pleural, el tratamiento estándar es la QT-RT, administrada preferiblemente de forma concomitante. 4. La QT en los pacientes con estadio IIIB con derrame pleural y estadio IV consigue un discreto incremento de la supervivencia y de la calidad de vida. Aunque no hay un esquema superior a los demás, los dobletes con cisplatino pueden conseguir mejores resultados. Habitualmente su duración es de 4 a 6 ciclos de tratamiento. 5. La QT de segunda línea ofrece un modesto beneficio en pacientes que mantienen un buen estado general tras la progresión tumoral. 6. Las nuevas terapias biológicas dirigidas han mostrado resultados muy prometedores en estudios preliminares que deben ser confirmados en los próximos años. De hecho, el CP debe seguir constituyendo uno de los principales objetivos de la investigación del cáncer. Bibliografía Estadio limitado al tórax Quimioterapia - radioterapia torácica Carcinoma microcítico de pulmón Diseminado Quimioterapia Radioterapia holocraneal profiláctica Si remisión completa de la enfermedad Fig. 2. Tratamiento médico según los estadios clínicos del cáncer de pulmón microcítico. Importante Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología 1. Scagliotti G. Symptoms, signs and staging of lung cancer. Eur Respir Mon. 2001;17: Medicine. 2006;9(66):

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