Radiofrecuencia pulmonar (Parte 1): Estado actual.

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1 RADIOLOGÍA MATERIAL ADICIONAL ON-LINE ACTUALIZACIÓN Radiofrecuencia pulmonar (Parte 1): Estado actual. Juana Mª Plasencia Martínez Servicio de Radiología. Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia. España.

2 e-tabla 1. Técnicas de tratamiento diferentes a la RF para el CPCNP estadio I (T1 Y T2 N0M0) y las metástasis pulmonares. RADIOLOGÍA DESCRIPCIÓN APLICACIÓN ACTUAL. VENTAJAS. RESULTADOS: morbimortalidad, costes INVESTIGAGIONES FUTURAS NECESARIAS O EN CURSO CPCNP ESTADIO I (T1 y T2 N0M0) LOBECTOMÍA CON REVISIÓN VS MUESTREO* DE GANGLIOS MEDIASTÍNICOS(12,13) De elección en CPCNP en estadio precoz si el pacientes es operable. Reseca Tm primario y adenopatías(12,20,42) Permite un análisis molecular, de quimioresistencia y de sensibilidad a fármacos QT(44) Fallo respiratorio y complicaciones pulmonares en el 30 40%. FA frecuente. 1 5% de mt operatoria; > riesgo si enfermedad pulmonar(12) Reducción del FEV1 del 11 25%(23) Sesgo al comparar sus complicaciones (que no se reportan) con técnicas no Qx(44) Pocos estudios reportan los efectos en la calidad de vida(44) y muchos sesgan el pronóstico a favor de las series Qx, dando poca importancia al estado funcional del paciente para tolerar la Qx(29) RT EXTERNA CONVENCIONAL Dosis 60 Gy (máximo Gy) distribuida en fracciones diarias durante 6 o 7 semanas (30 35 fracciones)(10,20) Tratamiento clásico en CPCNP no operable, con excesivo riesgo Qx(25). Opinión(20): en pacientes inoperables con localización tumoral desfavorable (no segura para RTE): hiliar, perihiliar o apical cerca del plexo Neumonitis rádica(27): 8,3 %; amenazante para la vida(8); morbilidad probablemente infrareportada(29). Alteración de la función pulmonar: el FEV1 disminuye un 10% tras m(23) braquial RESECCIÓN SUBLOBAR (RSL) A. Anatómica: segmentectomía (preferible porque se resecan los ganglios regionales e hiliares) En pacientes con CPNCP I con riego quirúrgico alto (limitada reserva cardiopulmonar) para lobectomía pero que pueden tolerar una anestesia general(29). Tto óptimo junto con la RTE. Disección de ganglios linfáticos (asociado a segmentenectomía 1 serie ): mt del 3%(44). Reducción del FEV1 del % tras segmentectomía y del 9% tras resección no Comparación de lobectomía y RSL para CPNCP < 2cm periféricos (en curso: ensayo CALGB(42) B. No anatómica: RSL no segmentaria, con margen de resección variable(29). Existen diferentes vías de abordaje (Toracotomía, VATS). Excelente control local. Capacidad de mantener la función pulmonar post procedimiento. Permite un análisis molecular, quimioresistencia y sensibilidad a fármacos QT (44) En debate si puede sustituir a la lobectomía para Tm < 2 cm (T1a)N0M0(2) segmentaria(23). Complicaciones (16% de con VATS y 28% con RSL abierta(29)): Mt del 0(48) 4% en resecciones asistidas con VATS, 4% de fallo respiratorio con necesidad de ventilación mecánica, 6% de neumonía y 10% de fuga aérea prolongada. FA del 9,3%(44).Otras: empiema, IAM RT CONFORMAL 3D (RTC3D). Aplicación de múltiples campos de radiación para confinar una alta dosis en un área menor que la de la RT convencional y preservar el pulmón sano. Intensificación de la dosis: disminuir el tiempo de aplicación (p.ej. con múltiples pequeñas fracciones /día: hiperfraccionamiento) y/o aumentar la intensidad de la dosis de cada tratamiento (hipofraccionamiento)(21). No permite un control local suficiente como para considerarla una opción de primera línea en pacientes inoperables con CPCNP estadio I (peor control que la RTE)(20).Puede emplearse(20) si la RTE no está disponible en CPCNP estadio I inoperables no candidatos a RSL Neumonitis rádica: grado III en un 1 7%(20). Alteración de la función pulmonar (el FEV1 disminuye un 10% tras m)(23) La intensificación de la terapia puede mejorar los resultados (en estudio)(29) Estrategias para intensificar la dosis aislada y combinada con QT(ambos en curso)(42) RT ESTEREOTÁCTICA (RTE) o RADIOCIRUGÍA. Aplicación emergente como tratamiento estándar Trata Tm primario pero no adenopatías Ensayos en curso(39) Ablación mediante la aplicación de altas dosis (junto con la RSL) en pacientes con CPCNP estadio I Límite máximo para tratamiento: 5 7 cm(20,29) Cuáles son los riesgos, las de RT (dosis estándar de 60 Gy en 3 inoperables o de alto riesgo Qx(10). Toxicidad rádica mayor a la esperada(21) complicaciones y los regímenes fracciones; con técnicas más modernas se Es controvertido si es aplicable a Tm operables(10), (directamente relacionada con > dosis, > volúmenes óptimos de tratamiento según el aplican más de 100 Gy), mediante 6 12 porque se ha demostrado un riesgo de afectación de ablación, localización, QT o RT previas, > edad): tamaño, la localización tumoral campos de radiación convergentes sobre un nodal del 15 20% en tm periféricos(21), > en tm neumonitis, fracturas costales incluso a largo plazo (importante en tm centrales) y las área tisular < 5 cm (mucho < a otras técnicas centrales y del 7% en tm <1cm, que quedaría sin (2a), dermatitis rádica (Tm periféricos), dolor características del paciente?(en RT) y en 3 5 fracciones minimiza el daño tratar(44) torácico, plexopatía (Tm apicales) y muerte (1 curso)(20,29) sobre el tejido sano y consigue > dosis 7%)(44). Tiene utilidad en pacientes efectiva(39). Emplea técnicas que modulan la Alto riesgo en Tm perihliares/ centrales a < 2 cm operables en estadio I (p.ej. que intensidad de la radiación, dispositivos de la vía aérea central (toxicidad x 11 respecto a rechazan qx)? (en curso en Tm inmovilizadores, guía de imagen, Tm periféricos)(29). Hay que seleccionar a los periféricos) compensación dinámica del movimiento y pacientes según estos riesgos(43). Se requiere una comparación sincronización respiratoria(16). Neumonitis < frecuente en EPOC (aunque prospectiva entre RSL y RTE en controvertido en el enfisema(44) y fumadores(19) pacientes que no toleran lobectomía(20,29)

3 RSL+ RT INTRAOPERATORIA. Menor recurrencia lobar y regional que la RSL(12) Mortalidad 0 3,4%(29); estancia hospitalaria, RADIOLOGÍA Ensayos en curso (ACOSOG)(29): Se implanta el radionúclido Yodo 125 en el En debate la utilidad en pacientes con CPNCP recuperación y complicaciones a largo plazo Cuál es el papel, la eficacia y la lecho tumoral(29) periféricos con alto riesgo (ACOSOG) comparables a la RSL(29) toxicidad de la RSL + RT en CPNCP Poca experiencia. periférico con alto riesgo Qx respecto a la RSL aislada? METÁSTASIS PULMONARES QX (METASTASECTOMÍA) Técnica de elección sugerida (en debate) en mtx Mortalidad 1,3%(22) Qué pacientes se beneficiarán del únicas y oligomtx pulmonares (limitadas en No deseable si mtx muy numerosas o reserva tratamiento agresivo local? localización y nº)(13,47) de Tm metastáticos pulmonar limitada(24) específicos : colorrectal, riñón(5,27,41), sarcoma, Alto riesgo de complicaciones Qx; junto con las melanoma, C y C(47)(mucho mejores resultados complicaciones de la terapia adyuvante pueden que otros tratamientos en éstos últimos). empeorar el pronóstico. La VATS tiene a) Qx abierta: si mtx bilaterales (22) significativamente menos complicaciones que la Qx b) VATS: si 1 o 2 mtx periféricas(22) abierta y duele menos(22) Riesgo de enfermedad futura tras las reintervenciones (39) RT EXTERNA CONVENCIONAL Alternativa más empleada en pacientes con mtx Toxicidad. Menos complicaciones (estudios pulmonares inoperables(16) retrospectivos) que en pacientes con CP, pues los pacientes con mtx tienen más reserva pulmonar y las mtx suelen ser periféricas(47) RTE Se aconseja en 3mtx, con diámetro acumulado de Estudios con más tiempo de 7 cm y enfermedad extratorácica tratable(47) seguimiento Aclaraciones: Hay variabilidad en la actuación sobre los ganglios linfáticos en las diferentes técnicas de lobectomía. No hay datos que comparen las diferentes modalidades de tratamiento de la metástasis pulmonares, salvo en el cáncer colorectal. Las series de RF y RTE son limitadas por pequeño tamaño muestral y el corto tiempo de seguimiento. Abreviaturas: a: años; C y C: cabeza y cuello; CP: cáncer de pulmón; CPCNP: CP de células no pequeñas; FA: fibrilación auricular; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; m: meses; Mt: mortalidad; QT: quimioterapia; Qx: cirugía/quirúrgico; Tm: tumor; Tto: tratamiento; VATS: cirugía torácica mínimamente invasiva video asistida.

4 RADIOLOGÍA e-tabla 2a. Supervivencia, recurrencia y control local para el CPCNP en estadio I-II según las diferentes técnicas de tratamiento. Sv 1 3 a Sv 5 a Sv global/ media/ Sv libre de Control local Recurrencia loco cáncer específica enfermedad regional LOBECTOMÍA CON 1 a: 45 86%(19) CPCNP estadio I: 60 REVISIÓN/ 3 a: 31 66%(19) 70%(20); 82% si T1N0 MUESTREO DE (estadio IA); 68% si GANGLIOS T2N0 (estadio IB). MEDIASTÍNICOS( % en estadio 2,13) IA(7,11) y del 35 58% en IB(11) 70% en CPCNP estadio I y II(9) RT EXTERNA 2 a: 39%(25) 15 30%(10,20) SV GLOBAL: 18,5m (estadio Índice de fallo local CONVENCIONAL variable según el Mejora de 14 m I II)(8) alto: 19 70% 40%; el 30% de éstos 3 a: 19%(25) tamaño tm(29) (observación) a 21 La mayoría de mueren de recaída 34 %(23) 15 25% para CPCNP m(8) pacientes mueren local(29) estadio I II(9,13,26) por su Ca(21) 53% (estadio I II) (8) 13%(8) SV MEDIA: 12%(8) 20m (estadio I I)(8) T1: 26 67%; T2: m(21) 24%(21) RSL 3 a: 87,1%(7,18) 31 75% tras SV GLOBAL: > si RSL A 3a: 60,8% (48) Recurrencia global: segmentectomía y tipo segmentectomía 17%(44) resecciones no anatómica(39) segmentarias(29) para Tm <2cmN0M0, SV MEDIA: 34 m(23) no hay diferencias en la sv a 5 a entre RSL y SV CA ESPECÍFICA: lobectomía (estudio a 3 a: 90,6%(48); a 5 multicéntrico años: 53% con RTC3D randomizado)(2,39) y 59% con Qx(21) RTC3D A 3 a: SV MEDIA: 27 m(21) A 3 a con Control tumoral 35% de fallo dentro 33 37% con 92 Gy: 68%(21) locorregional a 2 a del volumen 103 Gy (21) SV CA ESPECÍFICA a del 55 73%(21,29) radiado(29) 25% con a: 53% con RTC3D y A 3 a, con Gy(21); es 59% con Qx(21) Gy: 43%(21) controvertido si Mayor a mayor supone una dosis(20), pero mejoría sobre la RT controvertido(29) CONVENCIONAL CPCNP estadio I: a 2 3 a, del 43 55%(10). A 5 a, del 49 67(10) 70%(20) RTE 1 a: 100 Gy: 76% (IA) y SV GLOBAL: No No diferencias 100 Gy: 92%(IA) y Recurrencia local del 85 %(43) 64% (IB)(10) diferencias con con Qx(42) 82%(IB)(10). 43% si < 100Gy, y del 79 95%(19) 40%(21) Qx(42) Control local: 91 5,7 8,4% si 100Gy. 81% (23) 97% a 1 a; 93% a Recurrencia local del 2 a: SV MEDIA: los 2 a; 88 98% a los 3,5%(43) 64 72%(10) 32,4 m(19) 3 a(comparable a la Recurrencia nodal 60 %(23) 38,5m(21) lobectomía(43)). del 6,4 8,6%(44) 3 a: Con 100Gy, control No diferencias con

5 42 56%(43) SV CA ESPECÍFICA: local del 92 98%(10) Qx(42) RADIOLOGÍA 43,7%(19) No diferencias con 88,1%(19) 22% (englobando 43 70%(19) Qx(42) 94% sin toxicidad todos los estadios de 81,7%(19) severa(21) CP)(21) A 5 a: 77%(21) RF 1 a: 20,1%; SV GLOBAL y CA Simon: Tm 3 Control local del 23,7%(43) 68,2%(43). Un tamaño > 3 cm se ESPECÍFICA: cm: 62%(20). Hiraki: Progresión Pennathur: sv asocia de forma Sv a 18 m del 83% a 1a, 47% a Peor control local (Tm< 3 cm):35%(43) global : 95% independiente con 71%(35) 5a; Tm>3 cm: si > 3 cm(20). Pennathur: Un tamaño >3 cm una disminución de la Hiraki: Sv global, 45% a 1a, 25% a Progresión (Tm< 3 se asocia de forma Sv(2,6,9,26,27,39), a 1 específica al cáncer y 5 a (43). cm) a 1a: 42%; tiempo independiente con a y a 5 a. libre de enfermedad Huang: 21,6 m medio hasta la reducción de la sv Sv > en RTE (47%) que de 94%, 100% y 82% de intervalo progresión local: 27 (2,6,9,26,27,39) a en RF (20,1 27%(43). a 1a, 86%, 93% y 64% medio libre de m(8,25) 1a y 5a. 61%(23) a 2 a y 74%, 80% y progresión(43) Recurrencia local RAPTURE: Sv a 1 53% a 3 a, Hiraki: Sv libre muy variable: grupos a: global: 70%; respectivamente. La de enfermedad no Qx (8 12%) y específica al ca: diferencia entre las de 82% al a, 64% grupos Qx (31 92%(38) dos primeras sugiere a los 2 a y 53% a 38%)(44) 90%(4) muchas muertes por los 3 a, La forma más 78 94%(23) 78 comorbilidades y no respectivament frecuente de 70%(18) por progresión(42) e(42) progresión fue la 2 a: Sv global A 5 a en CPCNP recaída local, por lo 35,3%(43). (seguimiento medio estadio I de 47% que la asociación con Lencioni: Sv (< 3,5 de 17 m): 74%(18) si < 3 cm y del la RT puede mejorar cm) global: 75%; RAPTURE: Sv a 1 a: 25% si > 3 el pronóstico(43) especifica al global: 70%; Sv ca cm(29) Los índices de cáncer: 92%(9,43) específica : 92%(4) Sv libre de progresión local RAPTURE: SV: Lencioni: Sv a 2a(< enfermedad: fueron menores en global: 48%; 3,5 cm) global: 75%; 82%, 64%, 53%, pacientes tratados específica al ca: especifica al ca: 46% y 46%, a 1a, con RSL que con RF 73%(19). 92%(9,43) 2a, 3a, 4a y 5a, (3,5 14,5% vs. 23,7 Con FEV1 del 56%, Sv ca específica: respectivament 43%)(43) sv global, 71,4%, sv 100%, 93%, 80%, e(23) Mayor recurrencia ca específica, 80% y 74% a 1a, 2a, local que la Qx, pero 100% y sv libre de 3a, 4a y 5a, es dudoso si ca, 19,6%(19). respectivamente(23) producen un 57 86%(23) Sv ca específica a 3 detrimento en la sv 78%(18) a: sin diferencias global(42) 57 48%(18) significativas entre la

6 3 a: RSL (90,6%) y la RF Beneficios en la sv RADIOLOGÍA Sv global a 1a (87,5%)(18) comparables con la (68,2 95% vs. 81 Qx en pacientes 85,7%) y a los 3 a SVMEDIA: seleccionados(42) (36 87,5% vs. 29 m(1,9,25) 22,2%(16) 42,7 56%) similar 30 m(18) Progresión local en el en pacientes 67 m(8) 50% en Tm > 3 tratados con RF y 28 m(23): no cm(18); en otros RTE(43) diferencias estudios: 9 62%(18) Sv global a 3 a significativas con la Recurrencia local: similar entre la RSL 31,5%(18). RSL(87,1%) y la RF (87,5%) (18) 70%(4) 36 74%(23) RSL+ RT INTRA QX Sv (relacionada con SV MEDIA: 32m(21) Mejores resultados tamaño tumoral): 18 que la RSL anatómica 67%(29) aislada: se reduce la recurrencia local del 17% al 5%(44) 4% de recaída local en un seguimiento de 18 m(29) Progresión local hasta del 6% con resección óptima(2) ABLACIÓN 1 a: RF + RT externa Recurrencia local del TÉRMICA (RF O Sv media del convencional: 28% a los 2a de la RF Microondas)+RT 99% a los 6 m, control local del + RT adyuvante (43) (EXTERNA O RTE) 87% a 1a(CPCNP 92% a los 27m(20) en estadios I y II(9,10) 83%(8) 2 a: 70%CPCNP en estadios I y II(9,10) 50%(8) 3 a: 57% en CPCNP en estadios I y II(9,10) OBSERVACIÓN 14% (estadio I). SV MEDIA: %(21) m(21) 10 a: 8% (estadio I). Aclaraciones: los términos más adecuados para comparar técnicas quizá sean la sv libre de enfermedad y el control local. Abreviaturas: a: años; ca: cáncer; CP: cáncer de pulmón; m: meses; Qx: cirugía; RF: radiofrecuencia; RSL: resección sublobar; RTC3D: RT conformal tridimensional; RTE: radioterapia estereotáxica; Sv: supervivencia; Tm: tumor/tumores/tumoral.

7 e-tabla 2b. Supervivencia, recurrencia y control local para las oligometástasis pulmonares según las diferentes técnicas de tratamiento. RADIOLOGÍA Sv a 1 3 a Sv 5a Sv global/ media/ ca específica QX 2 a: 20 40%(22) SV GLOBAL: (METASTASECTOMÍA) en ca colorrectal: 64 88%(41) 36 %(4) C y C: índice de sv Sv similar en VATS (67%) y Qx abierta ca colorrectal: 29 71%(41) del 24 26%(47) (70%) si mtx única(22) histiocitoma fibroso maligno: Melanoma: la Qx 66%(41) 21% mejora la Sv ca de células renales: 45% con global(47) resección completa(47) SV MEDIA tras 3 a: 78%(22) 10 a: resección completa 25 26%(13,22,39), estando esos de 35 m(22) supervivientes libres de enfermedad en el 90%(17) SV CA ESPECÍFICA: 36%(4) A los 2 a: 68%(16) La resección de las metástasis de sarcoma osteogénico proporciona sv de 15 a en niños. Actualmente, las mtx extrapulmonares no se consideran contraindicaciones a las resección si es factible(47) 45% (Datos del ensayo del registro internacional de mtx pulmonares)(9) RTE 1 a : SV MEDIA: 19 85%(22) m(22,47) 71%(43) 62% (mtx pulmonar única tratada con 60Gy en 3 fracciones(22) 2 a: 38%(22) 3 a: 25%(22) 25%(43) Peores que la Qx(22) RF 1 a: Ca colorrectal: %(49) SV GLOBAL: 29 Ca colorrectal: 93(4) 85%(similar a la RTE) Ca colorrectal: sv a 2 y 5 a del 64 m(22) Si nódulos < 6 en número y < 6 cm: 100%; 73% y del 35 45% con RF vs del Yan, ca colorrectal: 85%(8) 64 88% y del 29 71% con Qx(41) SV MEDIA: Lencioni(8): ca colorrectal: 89%; otras: Yan, ca colorrectal: 92%. Si nódulos < 6 en número y < 6 33 m(8) 2 a: cm: 100% Ca colorrectal: 64 67%(4) SV CA ESPECÍFICA: 73%(41) 67% a los 2a(16) 64%(13) cifras similares de 68%(22) sv global a 2 a(64 Cifras similares de sv global a 2 a (64 vs vs 66%) y de sv 66%) y de sv específica para el cáncer (67 vs específica para el 68%) con RF y con Qx(16) cáncer (67 vs 68%) Ca colorrectal: sv a 2 y 5 a del 64 73% y del con RF y con Sv libre de enfermedad 36 m (Datos del ensayo del registro internacional de mtx pulmonares: periodo libre de enfermedad) (9) Si nódulos < 6 en número y < 6 cm: sv libre de enfermedad a 1,3 y 5 a del 92%, 23% y 23%(22) Control local y recurrencia locoregional 100% y 96% a 1 y 2 a(47) CONTROL LOCAL: RAPTURE: prospectivo; mtx y CPCNP estadio I; < 3,5 cm; respuesta completa a 1 a en el 88%(9) 61,9% 97%(47) RECURRENCIA LOCORREGIONAL: 18,1%(16) Yan, ca colorrectal: 38 %(16)

8 35 45% con RF vs del 64 88% y del 29 71% Qx(16) RADIOLOGÍA con Qx(41) Yan, ca colorrectal: 64%(8) Lencioni ca colorrectal 64 66%(8,16) 3 a: 25% Ca colorrectal: 15 46%(22,47) Si nódulos < 6 en número y< 6 cm: 100% Yan, ca colorrectal: 46%(8) peores que la Qx(22) RF EN CA PULMONAR 1 a: 63% a 85%((50) SV MEDIA: Ambrogli: RECURRENCIA PRECOZ Y METÁSTASIS 2 a: 55% a 65%(50) Ambrogi: 28,9 m Intervalo LOCORREGIONAL: 3 a: 15% a 46%(50) (8) medio libre 12,2%(16), con tiempo de medio de recurrencia de progresión: 13 m(16) 24,1(8) 27%(8) e tabla 2b. Supervivencia, recurrencia y control local para las oligometástasis pulmonares según las diferentes técnicas de tratamiento. Aclaraciones: los términos más adecuados para comparar técnicas quizá sean la sv libre de enfermedad y el control local. Abreviaturas: a: años; ca: cáncer; CP: cáncer de pulmón; m: meses; Qx: cirugía; RF: radiofrecuencia; RSL: resección sublobar; RTE: radioterapia estereotáxica; Sv: supervivencia; Tm: tumor/tumores.

9 RADIOLOGÍA e-figura 4. Factores de riesgo de recurrencia. Imágenes de TC con contraste iv en plano axial (fila superior) y sagital (fila inferior). Presencia de vasos (cabezas de flecha blancas) y bronquio (cabeza de flecha amarilla) en íntimo contacto con el polo anterior e inferior de la lesión. Halo de vidrio deslustrado estrecho e incompleto al día siguiente de la radiofrecuencia (RF), que rodea la región posterior, lateral y superior de la lesión (asteriscos negros), pero no el polo anterior e inferior (asteriscos blancos), donde los vasos y bronquios impiden una ablación adecuada por el efecto refrigerador. Recaída en el polo anteroinferior de la lesión (flecha blanca) muy pequeña a los 2 meses y clara a los 11 meses. Metástasis pulmonar de adenocarcinoma de colon

10 RADIOLOGÍA e- figura 5. Factores de riesgo de recurrencia. Nódulo adyacente a una cisura (flecha blanca en c) con halo en vidrio deslustrado incompleto (cabezas de flecha negras en c), solo presente a distancia de la cisura a las 24 horas post-rf. Recaída a los 4 meses de la radiofrecuencia (RF): la lesión ha crecido y tiene áreas de captación de contraste iv (cabezas de flecha blancas en d y e) mayores en la zona adyacente a la cisura (asterisco en e), donde no se rodeó de vidrio deslustrado post-rf. Compárese (d y e) con las imágenes 24 h post-rf en los mismos planos (b y c). El tumor disminuyó de tamaño tras administrar radioterapia post-rf (imagen inferior izquierda). Carcinoma pulmonar epidermoide estadio I. Mismo caso de la figura 3.

11 RADIOLOGÍA e-figura 6. Resultados comparativos de las alternativas terapéuticas locales no quirúrgicas más empleadas actualmente con las quirúrgicas (resección sublobar y lobectomía) en pacientes con CPCNP. Aclaraciones: Posibles sesgos de los estudios incluidos (descritos por los autores): mayor nº de pacientes, menos pérdidas y mayor tiempo de seguimiento en estudios de resección sublobar; los pacientes sometidos a radioterapia estereotáxica y a radiofrecuencia tienen más comorbilidades que los sometidos a cirugía (5); el tiempo de seguimiento en los estudios de radiofrecuencia es menor. Abreviaturas:Qx: cirugía; RT: radioterapia; RTC3D: RT conformal tridimensional; Sv: supervivencia; Tm: tumor.

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