I SOL LICITANT 1. Dades personals 1. Dades personals PRIMER LLINATGE SEGON LLINATGE NOM. IDENTIFICACIÓ DNI NIE Passaport/altres N.: DATA DE NAIXEMENT

Transcripción

1 SOL LICITUD DE RECONEIXEMENT DE LA SITUACIÓ DE DEPENDÈNCIA I DEL DRET A LES PRESTACIONS DEL SISTEMA I SOL LICITANT 1. Dades personals 1. Dades personals PRIMER LLINATGE SEGON LLINATGE NOM IDENTIFICACIÓ DNI NIE Passaport/altres N.: DATA DE NAIXEMENT SEXE NACIONALITAT ESTAT CIVIL Dia Mes Any Home Dona DOMICILI (Carrer/Plaça) N. Bloc Escala Pis Porta CODI POSTAL LOCALITAT PROVÍNCIA COMUNITAT AUTÒNOMA DOMICILI a efectes de notificacions (Carrer/Plaça) N. Bloc Escala Pis Porta CODI POSTAL LOCALITAT PROVÍNCIA COMUNITAT AUTÒNOMA TELÈFON FIX TELÈFON MÒBIL ADREÇA ELECTRÒNICA TENIU SEGURETAT SOCIAL? SÍ NO Titular Beneficiari N. D AFILIACIÓ A LA SEGURETAT SOCIAL 2. Dades sobre la situació de dependència 2.1 Heu sol licitat anteriorment el reconeixement de la situació de dependència? la localitat en què el vàreu sol licitar i l any Teniu reconegut algun grau de discapacitat? la localitat on es va efectuar aquest reconeixement..... i l any Teniu reconeguda la necessitat d assistència d una tercera persona per als actes essencials de la vida? la localitat on es va efectuar aquest reconeixement..... i l any Teniu reconeguda una incapacitat en grau de gran invalidesa? la localitat on es va efectuar aquest reconeixement..... i l any Teniu diagnosticada una enfermetat rara, catalogada com a tal? la localitat on es va efectuar aquest reconeixement..... i l any Dades de residència 3.1 Sou emigrant espanyol/a retornat/da? Sí No Si la resposta és afirmativa indicau la data del retorn definitiu: dia..... mes.... any En l actualitat residiu legalment a Espanya? Sí No 3.3 Heu residit legalment a Espanya durant cinc anys? Sí No D aquests cinc anys, n hi ha hagut dos d immediatament anteriors a la data d aquesta sol licitud? Avinguda Gabriel Alomar i Villalonga, 33 Períodes Localitat Província/comunitat

2 II DADES DE CONVIVÈNCIA Indicau les dades de les persones que resideixin amb vós: NOM LLINATGES DNI DATA DE NAIXEMENT RELACIÓ AMB EL SOL LICITANT III CAPACITAT ECONÒMICA 1. Dades sobre la renda Teniu ingressos o rendes pròpies? Sí No 1.1. RENDES DE TREBALL O PRESTACIONS ECONÒMIQUES RENDES DERIVADES D ACTIVITATS ECONÒMIQUES Tipus d activitat RENDES DE CAPITAL GUANYS I PLUSVÀLUES PATRIMONIALS Dades sobre el patrimoni Empresa, organisme o persona Quantia anual Realitzau declaració de l impost sobre el patrimoni?? Sí No Sou titular de béns i drets de contingut econòmic, excloent l habitatge habitual? Sí No Si la resposta és afirmativa indicau: BÉNS I DRETS DE LA VOSTRA PROPIETAT Valor Deutes i obligacions Dades sobre prestacions públiques 3.1. Percebeu una pensió de gran invalidesa? Sí No 3.2. Percebeu una pensió no contributiva d invalidesa amb complement per necessitat d una altra persona? Sí No 3.3. Percebeu el subsidi per ajuda d una tercera persona de la Llei d integració social dels minusvàlids (LISMI)? Sí No 3.4. Percebeu una assignació econòmica per fill a càrrec amb complement per necessitat d una altra persona? NOM I LLINATGES DEL PERCEPTOR DNI QUANTIA MENSUAL ENTITAT QUE LA RECONEIX (Marcau-la amb una X) INSS ISFAS MUFACE MUGEJU Avinguda Gabriel Alomar i Villalonga, 33

3 IV ALTRES DADES 1. Sou atès pels serveis socials? Sí No Si la resposta és afirmativa assenyalau el tipus de servei o prestació i entitat: Serveis socials Municipals: Consell Insular:... Altres: Us atenen en el vostre domicili? Sí No Si la resposta és afirmativa assenyalau des de quina data i els serveis que actualment us presten en el vostre domicili, així com l entitat o organisme prestatari: Teleassistència Data:.../.../... Ajuda a domicili. Data:.../.../... Sou atès en el vostre domicili per algun familiar o persona del vostre entorn? Sí No Si la resposta és afirmativa indicau la data d inici:.../.../ Sou atès en un centre de dia o centre de nit? Sí No Si la resposta és afirmativa indicau les dades següents: Data d ingrés:.../.../... Denominació del centre Nom de l organisme o entitat Adreça del centre Localitat Sou atès en un centre residencial? Sí No Si la resposta és afirmativa indicau Temporal Permanent Data d ingrés:.../.../... Denominació del centre... Nom de l organisme o entitat... Adreça del centre... Localitat Teniu contractat un servei d assistència personal? Sí No Si la resposta és afirmativa indicau la data d inici:.../.../... V DADES DEL REPRESENTANT LEGAL (quan pertoqui) PRIMER LLINATGE SEGON LLINATGE NOM IDENTIFICACIÓ DNI NIE Passaport/altres Núm.: DOMICILI (Carrer/Plaça) Núm. Bloc Escala Pis Porta CODI POSTAL LOCALITAT PROVÍNCIA COMUNITAT AUTÒNOMA TELÈFON RELACIÓ AMB LA PERSONA INTERESSADA REPRESENTANT LEGAL GUARDADOR DE FET VI SERVEIS Voleu ser atesos en un centre de dia o en una residència? Sí No Si la resposta és afirmativa, indicau les dades següents: Tipus de centre: Residència Centre de dia Observacions:... Avinguda Gabriel Alomar i Villalonga, 33

4 VII SOL LICITUD, DECLARACIÓ I AUTORITZACIÓ SOL LICIT: Que es tramiti aquesta sol licitud de valoració de la dependència i la prestació corresponent DECLAR, sota la meva responsabilitat: Que les dades d aquesta sol licitud són certes, i que estic informat/ada de l obligació de comunicar a la Direcció General d Atenció a la Dependència qualsevol variació que hi hagi d ara endavant. AUTORITZ: al Òrgan administratiu competent a obtenir/cedir, de forma electrònica o per altres mitjans, a aquesta Administració Pública, altres Administracions o Ens, d acord amb l article 6.2 b) de la Llei 11/2007, de 22 de juny d Accés Electrònic dels Ciutadans als Serveis Públics, en concret les dades personals relacionades a continuació, necessàries per a la resolució d aquest procediment/expedient/sol licitud: Identitat Discapacitat Pensions no contributives Residència Prestacions per desocupació Informació cadastral Nivell de renda del contribuent persona física Prestacions del registre de Prestacions Socials Públiques, incapacitat temporal i maternitat Dades de naixement, matrimoni i defunció Dades de salut...,...de...de 20. Sign: Signar en aquest requadre si autoritza NO AUTORITZ: al Òrgan administratiu competent a obtenir/cedir, de forma electrònica o per altres mitjans, a aquesta Administració Pública, altres Administracions o Ens, d acord amb l article 6.2 b) de la Llei 11/2007, de 22 de juny d Accés Electrònic dels Ciutadans als Serveis Públics, en concret les dades personals relacionades a continuació, necessàries per a la resolució d aquest procediment/expedient/ sol licitud: Identitat Discapacitat Pensions no contributives Residència Prestacions per desocupació Informació cadastral Nivell de renda del contribuent persona física Prestacions del registre de Prestacions Socials Públiques, incapacitat temporal i maternitat Dades de naixement, matrimoni i defunció Dades de salut...,...de...de 20. Sign: Signar en aquest requadre si no autoritza Cas de no subscriure la corresponent autorització, l interessat estarà obligat a aportar els documents en els termes exigits per les normes reguladores del procediment...,... de... de Sign.:.. (Firma del sol licitant o el seu representant) PROTECCIÓ DE DADES DE CARÀCTER PERSONAL: D acord amb el que disposa l article 5 de la Llei orgànica 15/1999 de protecció de dades i l article 12 del Reial decret 1720/2007, consentiu expressament que les dades facilitades durant la relació amb l Administració de la Comunitat Autònoma de les Illes Balears siguin recollides i tractades en un fitxer titularitat de la Conselleria de Serveis Socials i Cooperació, amb domicili en Plaça de La Drassana, núm. 4, 07012, Palma. La finalitat d aquest tractament és dur a terme les gestions administratives derivades de la sol licitud de reconeixement de la situació de dependència i del dret a les prestacions del sistema. Us informam que, en qualsevol moment, podeu exercir els drets reconeguts a la Llei i, en particular, els d accés, rectificació, cancel lació i oposició. Per fer-ho, us heu de d adreçar per escrit, a la Direcció General de Dependència mitjançant el Registre de la Conselleria, i us heu d identificar convenientment (ref. protecció de dades). AVÍS La falsedat de les dades proporcionades, així com l obtenció o gaudi fraudulent de prestacions poden ser motiu de sanció (Títol III de la Llei 39/2006, de 14 de desembre, de promoció de l autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència). Avinguda Gabriel Alomar i Villalonga, 33

5