Salud articular. Apoyo nutricional y fitoterapia. Mikel García Iturrioz

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1 Salud articular Apoyo nutricional y fitoterapia Mikel García Iturrioz

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3 Salud Articular Apoyo nutricional y fitoterapia Mikel García Iturrioz

4 Acerca del autor Mikel García Iturrioz Experto en Nutrición y Medicina Biológica, colabora periódicamente escribiendo artículos sobre nutrición y suplementación natural en revistas de sector de la salud natural. Asimismo, imparte seminarios de formación a profesionales de la salud. Ha asesorado a la Consejería de Salud de la Generalitat de Cataluña como experto en Naturopatía y Homeopatía en el proceso de regulación de las terapias naturales en dicha comunidad autónoma. Es Director Técnico de una prestigiosa firma distribuidora en España de complementos dietéticos y preparados de fitoterapia. Salud articular. Apoyo nutricional y fitoterapia La información presentada en esta publicación sólo tiene fines educativos e informativos y no intenta reemplazar el consejo o tratamiento médico. Antes de iniciar un programa de salud se debe consultar a un profesional. No se recomienda el uso combinado de suplementos herbarios o nutricionales y medicamentos de prescripción sin el consentimiento de un especialista. Mikel García Iturrioz. Abril 2009 El Mundo del Bienestar Diseño y maquetación: Ana Cobo Óscar Munárriz Impresión: Gráficas Ulzama Depósito Legal: NA-1180/2009 Papel 100% libre de cloro

5 Índice Las articulaciones... 5 El cartílago articular: Protagonista de la artrosis... 7 Qué síntomas produce la artrosis?... 9 Por qué se produce la artrosis? Porqué lo natural puede ser mejor Apoyo nutricional y fitoterapia Aporte de glicosaminoglicanos: Condroitín sulfato Glucosamina Cartílago (de tiburón/raya y bovino) Mejillón de labio verde (Perna canaliculus) Ácido hialurónico Aporte de colágeno: Colágeno tipo II hidrolizado Otros nutrientes requeridos para la producción del cartílago: Niacinamida (vitamina B3) Vitamina C MSM (Metilsulfonilmetano) Manganeso Silicio Nutrición y fitoterapia antiinflamatoria: Aceite de hígado de bacalao Ácidos grasos cetilados Enzimas hidrolíticas Bromelina Serrapeptasa Extracto de corteza de pino marítimo francés (Pycnogenol ) Boswelia (Boswellia serrata) Cúrcuma (Curcuma longa) Ortiga (Urtica dioica) Nutrición y fitoterapia analgésica Complejo B DLPA Harpagofito (Harpagophytum procumbens) Ulmaria (Filipendula ulmaria) Protocolo de salud articular Conclusiones Referencias bibliográficas... 89

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7 5 Salud Articular Apoyo nutricional y fitoterapia Las articulaciones Son los componentes del esqueleto que nos permiten el movimiento y, por tanto, la autonomía funcional y la vida de relación. Se forman por la unión de dos huesos mediante la cápsula articular. Generalmente, en el interior de las articulaciones hay un fluido que se denomina líquido sinovial que es producido por la membrana sinovial. Los extremos óseos que se unen para formar la articulación están recubiertos por el cartílago articular (Figura 1). Hueso Cartílago articular Cápsula articular Membrana sinovial Líquido sinovial Figura 1. Articulación normal El cartílago articular está constituido por una sola población celular, el condrocito (2% del total del cartílago). Éste es responsable de la biosíntesis de los componentes de la matriz extracelular del cartílago (20-40% del cartílago), fundamentalmente formada por proteoglicanos (aprox. 40%) y fibras de colágeno (aprox. 60%), siendo el resto agua (60-80%).

8 6 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia La matriz extracelular confiere al tejido sus especiales características biomecánicas (Figura 2). Uno de sus principales componentes son los proteoglicanos que se unen al ácido hialurónico formando grandes agregados que dan estabilidad a la estructura del cartílago articular. Los proteoglicanos están constituidos por numerosas cadenas de glicosaminoglicanos (GAGs), antiguamente denominados mucopolisacáridos. A un ph fisiológico, estas cadenas están cargadas negativamente y quedan unidas de modo covalente a una proteína central. Debido a su carga negativa, las cadenas de polisacáridos se repelen entre sí y son sumamente hidrofílicas. El condroitín sulfato es el glicosaminoglicano mayoritario del cartílago articular, su función principal es mantener las propiedades elásticas y la correcta hidratación del cartílago, aportándole capacidad de recuperación cuando suceden compresiones. Si una articulación no está comprimida, la matriz tampoco lo está y las cargas negativas de los GAGs hacen que se separen unos de otros. En cambio, cuando una articulación está sujeta a una carga, la matriz se comprime, los GAGs se aproximan unos a otros permitiendo la salida del agua de la matriz. Estas modificaciones provocan cambios en el ph de la matriz que estimulan a los condrocitos para que produzcan más componentes de la matriz. El colágeno es otro componente básico del cartílago articular. Las moléculas de colágeno están unidas a las fibras de colágeno. Existen distintas variantes de colágeno, pero aproximadamente el 90-95% del colágeno que hay en el cartílago articular es del tipo II. Unas fuerzas tensiles considerables concurren en el colágeno ya que la deformación del cartílago es la respuesta a las fuerzas de compresión. Si hay una adecuada resistencia a la tensión provocada por las fibras del colágeno del cartílago, éste sólo podrá romperse por el incremento de las fuerzas compresivas. Un ejemplo análogo a esta fuerza de distribución de que hablamos podría ser un barril construido con listones de madera y bandas de metal: la presión del agua incrementa en el barril la fuerza tensil en las bandas de metal; y si hubiera un fallo en las bandas de metal, el barril podría romperse. En resumen, el colágeno suministra la fuerza de tensión necesaria y los proteoglicanos aportan la fuerza de compresión.

9 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 7 Colágeno Proteoglicano Corazón proteico Acido hialurónico Condroitín sulfato Figura 2. Estructura de la matriz extracelular El cartílago articular: Protagonista de la artrosis El cartílago es un tejido de características poco comunes puesto que no posee nervios, ni vasos sanguíneos, ni linfáticos. Los nutrientes llegan al cartílago por difusión y los productos de desecho se eliminan de la misma manera. Por tanto, la salud de la articulación depende de la salud de la matriz extracelular, la cual proporciona la necesaria resistencia y la flexibilidad para el correcto funcionamiento articular. En condiciones normales los condrocitos son capaces de producir suficiente matriz para mantener la funcionalidad, pero cualquier situación que genere un desequilibrio entre la producción y la destrucción de la matriz alterará la salud del cartílago. El trauma, la inmovilización, la inflamación aguda, el uso excesivo y el envejecimiento, son algunos de los factores que pueden afectar a la salud articular. Cuando un traumatismo crónico o una enfermedad alteran su homeostasis, el cartílago articular puede sufrir una progresiva degeneración que finalmente cause una osteoartritis, también denominada artrosis. Uno de los cambios tempranos que se constataron en modelos experimentales de os-

10 8 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia teoartritis fue el incremento de la hidratación (2-3%) en el cartílago articular. Esta hidratación aparece como el resultado de la división del colágeno de tipo II provocado por la enzima colagenasa; es decir, la red de colágeno funcional se rompe y en los proteoglicanos se acumula demasiada cantidad de agua, la consecuencia es que se produce la inflamación del cartílago característica de la osteoartritis temprana. Primeramente el cartílago deja de ser firme y se reblandece, en consecuencia se hace frágil y quebradizo, perdiendo la elasticidad habitual y la capacidad de amortiguar. En una fase intermedia, se adelgaza y desaparece en determinadas zonas, dejando de recubrir y de proteger el hueso que hay debajo. Finalmente, aparecen zonas donde el extremo del hueso que se articula deja de estar protegido por el cartílago articular, quedando aquél expuesto a fuerzas físicas a las que ya no está preparado para poder resistirlas. Imagínese usted dos huesos rozando total o parcialmente entre sí cuando se realizan movimientos que se repiten muchas veces al día. La consecuencia es que el hueso articular sufre y reacciona, se hace más compacto y se deforma, crece en los extremos y los márgenes formando unas excrecencias o picos denominados osteofitos (Figura 3). Hueso Cápsula articular engrosada Membrana sinovial engrosada Osteofito Cartílago articular irregular y adelgazado Geodas Figura 3. Articulación osteoartrítica

11 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 9 Qué síntomas produce la artrosis? La reacción del organismo frente al proceso artrósico evoluciona siguiendo dos fases: 1) Fase silenciosa o compensada: El cartílago reacciona y, en consecuencia, proliferan los condrocitos y aumenta la síntesis de los componentes de la matriz. No se evidencian signos clínicos. Durante la fase silenciosa se produce un aumento de la síntesis de glicosaminoglicanos y colágeno producida por de los condrocitos como respuesta a la destrucción tisular. A pesar de ello, disminuye la concentración de condroitina sulfato en el tejido, lo cual indica un balance metabólico negativo. Si el proceso anterior no se revierte surge la siguiente fase: 2) Fase clínica o descompensada: Los condrocitos se agotan y se degeneran dejando el campo libre a las acciones mecánicas y a las enzimas condrocitarias del medio articular. En consecuencia, aparece la sintomatología clínica. Las articulaciones que resultan afectadas con más frecuencia son las de la cadera, las rodillas, los dedos de las manos, los pies y la columna vertebral. Generalmente, los síntomas de la osteoartritis se desarrollan lentamente con el paso de los años. A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la osteoartritis (artrosis); sin embargo, hay que tener en cuenta que cada individuo puede padecer los síntomas de un modo diferente. Los síntomas pueden ser los siguientes: Dolor en las articulaciones. Rigidez de las articulaciones, especialmente tras los períodos de sueño y de inactividad. Limitación del movimiento de la articulación a medida que progresa la enfermedad. Crujido de las articulaciones al moverlas (en las fases más avanzadas de la osteoartritis) conforme el cartílago se va desgastando más. Dolor de espalda. Adormecimiento. Debilidad en un brazo o en una pierna (en las fases más avanzadas).

12 10 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia El síntoma dominante de la osteoartrosis es el dolor articular; el dolor se alivia con el reposo pero aumenta al reanudar la actividad. Es típico el dolor de rodillas osteoartríticas que se incrementa al iniciar el movimiento posterior al reposo y se alivia después de caminar un rato. Posteriormente, el dolor puede aparecer de modo espontáneo e incluso durante el reposo de la noche. La inflamación es sólo un factor añadido, de complicación, que provoca brotes inflamatorios añadidos al estado doloroso articular. A veces, las causas de estos brotes pueden no identificarse o son postraumáticos o por depósito de cristales de calcio (pirofosfato); otras veces el proceso inflamatorio sinovial provoca hidrartrosis. Algunos enfermos con artrosis padecen episodios de hinchazón y derrame en las articulaciones, acompañadas de acumulación de líquido. Aunque la membrana sinovial no es un componente de la articulación que inicialmente enferme a causa de la artrosis, en determinados periodos de la evolución de la enfermedad y en ciertos sitios, puede sufrir irritación y por consiguiente originar un cierto grado de inflamación. En estas circunstancias cambian algo las características del dolor del paciente y su distribución durante la jornada diaria. El crecimiento de los extremos de los huesos que forman la articulación puede provocar que la articulación se agrande y se ensanche. La artrosis no suele alterar el alineamiento de los huesos que forman la articulación, salvo en dos excepciones notables: la rodilla y las articulaciones finales (nudillos) de los dedos de las manos. En estas zonas concretas pueden aparecer piernas arqueadas hacia afuera o hacia adentro, y también dedos desviados en la falange final. Una característica no exclusiva de la artrosis es la atrofia muscular, causada por el dolor y la pérdida de la función. El adelgazamiento del muslo es típico de la artrosis de rodilla, que unido al dolor provoca el aumento de la inestabilidad e inseguridad, especialmente al bajar escalones.

13 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 11 Por qué se produce la artrosis? La osteoartritis se clasifica como primaria o secundaria. La osteoartritis primaria es de causa desconocida, la osteoartritis secundaria es producida por otra enfermedad (por ejemplo, podemos decir que la causa más frecuente que ocasiona la artrosis de cadera es la artritis reumatoide), una infección, una lesión o una deformidad. Existen varios factores de riesgo asociados con la osteoartritis, entre ellos se incluyen los siguientes: La herencia: Se puede nacer con anomalías en la configuración de los extremos de los huesos que forman las articulaciones o con alteraciones que provocan que se muevan en exceso (la llamada laxitud articular); asimismo, los defectos genéticos contribuyen al desarrollo de la osteoartritis. En algunas familias es más frecuente que aparezca la artrosis porque en sus genes hay alteraciones en la producción de proteínas (colágeno); éstas son muy importantes en el proceso de fabricación de un cartílago articular normal. Algunas mujeres con predisposición hereditaria desarrollan artrosis en los dedos de las manos. De hecho, la artrosis de las manos y las rodillas es más frecuente en las mujeres. La obesidad: Con el paso del tiempo, el exceso de peso supone un estrés excesivo para algunas articulaciones, como por ejemplo las rodillas. Las lesiones o el uso excesivo: Una lesión importante en una articulación, por ejemplo la rodilla, puede producir osteoartritis a largo plazo. Las lesiones pueden aparecer también como consecuencia del uso excesivo o del uso inadecuado y repetido durante un periodo largo de tiempo. Es muy conocido, por ejemplo, el riesgo de padecer artrosis de rodilla que presentan los futbolistas a causa de reiterados golpes y lesiones repetidas.

14 12 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia Porqué lo natural puede ser mejor El cartílago articular adulto tiene una limitada capacidad para regenerar y reparar los defectos causados por los procesos degenerativos. El tratamiento actual de esta patología se divide en dos bloques: Por un lado, los agentes que se centran solamente en aliviar los síntomas, pero que no actúan directamente sobre la patología, por ejemplo, es el caso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Estos agentes tienen la ventaja de que alivian los síntomas rápidamente pero tienen también algunos inconvenientes: reaparición de los síntomas en cuanto se suprime el tratamiento, no modifican el curso de la enfermedad y, en algunos casos, pueden producir efectos secundarios serios (lesiones gastrointestinales, toxicidad hepática, etc.); incluso es posible que empeoren el proceso porque inhiben la formación del cartílago y aceleran su destrucción. Por otro lado están aquellos agentes que centran su actividad en los mecanismos que desencadenan la enfermedad: son los agentes condroprotectores (glucosamina, condroitina, ácido hialurónico, etc). La condroprotección frena o evita el desgaste articular, modifica el transcurso de la enfermedad con el uso de condroprotectores. No sólo actúa sobre los síntomas sino también sobre la raíz del problema, es decir, el desequilibrio metabólico que se produce en el cartílago. Como contrapartida, estos agentes consiguen un alivio sintomático con más lentitud. Aunque el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) ha sido la terapia farmacológica más empleada en el tratamiento de la osteoartritis y otras patologías reumáticas, este tipo de sustancias no consiguen mejorar el proceso degenerativo que subyace en el daño que ocurre en el espacio articular entre los huesos. Uno de los efectos secundarios del ácido acetil salicílico y de otros AINEs que frecuentemente no es mencionado, es la inhibición que producen respecto a la reparación del cartílago y la aceleración de la destrucción del mismo 1,2,3,4. Debido a que la osteoartritis está causada por una degeneración del cartílago, parece que aunque los AINEs son bastante efectivos en la supresión de los síntomas, posiblemente empeoren el proceso porque inhiben la formación del cartílago y aceleran su destrucción. Esta idea se ha visto apoyada por los estudios clínicos que han demostrado que el uso de AINEs se asocia a la aceleración de la osteoartritis y a una mayor destrucción de la articulación 5,6,7. Dicho de una manera más sencilla, la aspirina y otros AINEs suprimen los síntomas pero, en realidad, aceleran la progresión del daño articular. Además, existen numerosos efectos adversos, principal-

15 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 13 mente, gastrointestinales y cardiovasculares asociados con estos agentes que limitan su utilidad 8. Es el caso del Rofecoxib, un fármaco antiinflamatorio (inhibidor de la COX- 2) que debió retirarse del mercado en 2004 al detectarse que aumentaba el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares En ese año, personas en nuestro país consumían este moderno analgésico perteneciente a la familia de las llamadas 'superaspirinas'. Durante ese mismo año, la prestigiosa revista médica Lancet echó más leña al fuego al publicar un análisis, basado en ensayos clínicos, que concluía que dicho fármaco debería haber sido retirado varios años antes porque había claras evidencias de sus nefastas consecuencias. El editorial de esta revista afirmaba que la comercialización del fármaco conociendo tal información ha sido una catástrofe para la sanidad pública 13. Según las conclusiones que se obtienen del estudio EPISER 2000, realizado por la Sociedad Española de Reumatología (SER) con la colaboración del Ministerio de Sanidad y Consumo, realizado entre 1998 y 1999 y publicado en la revista científica Annals of the Rheumatic Diseases (2001 Nov; 60 (11):1040-5), más de seis millones de españoles tomaron en el último año antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En consecuencia, casi un tercio de ellos sufrieron problemas gastrointestinales a causa de dichos fármacos. Puede estimarse, en una extrapolación de los datos obtenidos en la población española, que anualmente se producen unos casos de úlcera y unos casos de hemorragia digestiva a consecuencia del uso de AINEs. Además, el consumo de recursos sanitarios derivados de estos efectos adversos es muy relevante: se estima que generan más de visitas al médico de Atención Primaria o al especialista, y más de ingresos hospitalarios que obligan a realizar unas endoscopias anuales por los efectos adversos mencionados. Con todos estos datos a la vista, que concuerdan con otros estudios nacionales e internacionales realizados, los efectos secundarios gástricos de los AINEs constituyen un problema médico, económico y sanitario de primer orden. Por todo lo referido anteriormente, cada vez más profesionales de la salud consideran el empleo de agentes condroprotectores una alternativa eficaz y segura respecto al empleo de los AINEs y otros fármacos con potenciales efectos secundarios graves.

16 14 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia Apoyo nutricional y fitoterapia Una complementación alimenticia orientada a prevenir o tratar esta problemática articular deberá aportar una combinación de suplementos que cubran los aspectos básicos de la condroprotección, potenciando el proceso de reparación del tejido conectivo en las articulaciones, aumentando la lubricación de la articulación, reduciendo la inflamación, reduciendo el dolor, protegiendo las articulaciones e inhibiendo la destrucción del colágeno causado por el desgaste y el daño provocado por los radicales libres. APORTE DE GLICOSAMINOGLICANOS CONDROITÍN SULFATO El condroitín sulfato (o sulfato de condroitina) forma parte del grupo de los glicosaminoglicanos, éstos son importantes constituyentes estructurales de la matriz extracelular del cartílago. Está principalmente presente en los tejidos con una gran matriz extracelular, tales como aquellos que forman los tejidos conectivos del cuerpo, el cartílago, la piel, los vasos sanguíneos, así como los ligamentos y los tendones. En las enfermedades articulares degenerativas como la artrosis y otras patologías condrales, se produce un deterioro y una pérdida del cartílago articular. Una fase clave durante el proceso degenerativo es la pérdida de proteoglicano del cartílago y el mal funcionamiento mecánico de su red de colágeno. El condroitín sulfato es el constituyente principal del cartílago, le proporciona la estructura, mantiene el agua y los nutrientes y permite a otras moléculas moverse a través del cartílago (esta última es una propiedad importante porque no existe suministro de sangre al cartílago). Como suplemento se obtiene del cartílago del tiburón, la raya, el cerdo y la vaca. Pero la fuente más habitual para obtenerlo es la tráquea bovina. Los estudios realizados in vitro y en animales sugieren que la actividad terapéutica del condroitín sulfato en pacientes afectados de artrosis se debe, al menos, a los siguientes cuatro posibles mecanismos de acción: la actividad antiinflamatoria 1 ; la estimulación de la síntesis de proteoglicanos y ácido hialurónico endógeno 2,3 ; la reducción de la actividad catabólica de los condrocitos (inhibiendo algunas enzimas proteolíticas tales como colagenasa, elastasa, proteoglucanasa,

17 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 15 fosfolipasa A2, NAG, MMP-3, MMP-9, MMP-13, MMP-14, catepsina B y agrecanasa 1 y 2) 4 ; y por último, el efecto protector de los componentes celulares del cartílago 5,6,7. Los efectos beneficiosos del condroitín sulfato sobre la síntesis de óxido nítrico (ON) que favorece a nivel articular la degradación del cartílago, han sido evidenciados por los investigadores. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que el condroitín sulfato reduce la síntesis de ON en los condrocitos articulares humanos artrósicos 8. Estos hallazgos están en consonancia con los realizados por el grupo de Chevalier (Francia) el cual constató que el condroitín sulfato reduce la apoptosis (muerte celular) inducida por ON en condrocitos de conejo. Un trabajo reciente presentado en el XXXI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología apunta un posible nuevo mecanismo de acción relacionado con el efecto positivo del condroitín sulfato sobre el desequilibrio óseo en el hueso subcondral artrósico 9. En las enfermedades articulares degenerativas como la osteoartritis, hay una pérdida de condroitín sulfato cuando el cartílago se descompone. Los estudios animales indican que el condroitín sulfato promueve la curación del hueso debido a que la mayoría de los glicosaminoglicanos del hueso consisten en sulfato de condroitina 10. El condroitín sulfato es un suplemento de acción sintomática lenta para el tratamiento de la artrosis. Su eficacia sobre los síntomas se observa desde la segunda semana de tratamiento continuado. Curiosamente, cuando cesa su administración mediante formulaciones orales, su efecto persiste hasta aproximadamente tres meses después 11. Uno de los objetivos que se pretenden conseguir con esta suplementación es la reducción de AINEs en el manejo de la patología artrósica y, por tanto, limitar el importante riesgo de que se produzca erosión del tracto gastrointestinal superior, úlcera con sangrado o los efectos renales adversos que ocasionan los AINEs. Diversos ensayos clínicos han confirmado la eficacia y seguridad de este compuesto; asimismo, recientemente se han aportado evidencias de que también presenta propiedades modificadoras de la estructura en la artrosis 12. Eficacia del condroitín sulfato frente a un placebo Se han realizado varios metaanálisis de ensayos clínicos con condroitín sulfato (McAlindon et al, 2000; Leeb et al., 2000; Richy et al., 2003 y Reichenbach et al., 2007)

18 16 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia McAlindon et al (2000) concluyó que el efecto de este producto es de moderado a grande, encontró un rango de efecto de 0.96 cuando se incluían todos los estudios, y de 0.78 cuando se excluía el análisis del estudio más positivo 13. Leeb et al. (2000), recogió los datos de siete ensayos clínicos con condroitín sulfato y confirmó que fue significativamente superior al placebo considerando los parámetros de dolor y capacidad funcional. Los datos recogidos confirmaron que al final del estudio, al menos, se producía una mejora del 50% en las variables del estudio en el grupo al que se administró condroitín sulfato en comparación con la medicación de control o placebo. Curiosamente, los efectos secundarios acontecieron con más frecuencia en los grupos placebo. Además, la tasa de abandono en todos los ensayos clínicos fue muy baja y no se revelaron diferencias significativas entre los distintos estudios incluidos en el metaanálisis 14. El metaanálisis que realizó Richy et al. (2003) mediante ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo de condroitín sulfato y glucosamina, analizó en total ocho ensayos realizados con condroitín sulfato en pacientes con artrosis de rodilla o cadera15. Los rangos de efecto que se observaron en este estudio coincidieron con los del estudio de McAlindon et al (2000) 13 ; el resultado fue un efecto de moderado a grande (0.54 a 0.92). Los autores también concluyeron que los datos disponibles en relación con el condroitín sulfato apoyaban su eficacia clínica en cuanto a la mejoría de los síntomas de la artrosis. Un reciente metaanálisis publicado por Reichenbach et al. en el año 2007 discute la eficacia del condroitín sulfato para el tratamiento de la artrosis 21. No obstante, en este estudio se ha observado un cierto sesgo en los resultados obtenidos que influye en las conclusiones presentadas, es decir, en el análisis de los datos únicamente se incluyeron tres estudios de los veinte revisados para realizar la evaluación; además, los autores no tuvieron en cuenta la heterogeneidad de los estudios. De hecho, la variable principal de dos de los tres ensayos era la evaluación del efecto modificador de la enfermedad del condroitín sulfato y no del efecto sintomático. El efecto sintomático debe ser evaluado durante un periodo de tiempo corto (de tres a seis meses) mientras que para determinar si una substancia posee un efecto modificador de la enfermedad se necesita un largo periodo de tiempo (de dos a tres años). De este modo, los estudios también diferían en cuanto al tiempo de seguimiento puesto que dos de los estudios eran de largo plazo (dos años) y uno de corto plazo (seis meses). Además, uno de ellos (estudio STOPP) sólo está publicado en forma de abstract. Estos hechos

19 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 17 anteriormente mencionados evidencian el insuficiente tratamiento estadístico de los datos del metaanálisis y, por lo tanto, la limitación de dicha revisión. De hecho, este estudio provocó que se escribieran numerosas cartas al editor de la revista donde se publicó, Annals of Internal Medicine, donde investigadores reconocidos en el campo de la artrosis y la farmacología clínica reflejaron su desacuerdo con dicho metaanálisis. 16 En una reciente revisión de los metaanálisis publicados en la literatura hasta el año 2008, Monfort et al. realizó una valoración crítica de todos los metaanálisis referentes al condroitín sulfato y a su eficacia clínica. El artículo concluye que el condroitín sulfato es un producto eficaz en el tratamiento de la artrosis sintomática destacando su excelente perfil de seguridad. Recientemente, en otra revisión acerca de la eficacia clínica de condroitín sulfato y el sulfato de glucosamina para el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera, se concluye que ambos productos son herramientas terapéuticas eficaces para el tratamiento de la patología artrósica con algún posible efecto modificador de la enfermedad 17. Condroitín sulfato versus diclofenaco En 146 pacientes con osteoartritis en la rodilla se realizó un ensayo clínico aleatorio, multicéntrico, doble ciego, para evaluar la eficacia del condroitín sulfato administrado oralmente en comparación con el diclofenaco sódico (un AINE). Los pacientes en el grupo del AINE se trataron con 50 mg de diclofenaco sódico tres veces al día, y con 400 mg tres veces al día de placebo durante el primer mes. Desde el segundo al tercer mes, estos pacientes sólo recibieron 400 mg tres veces al día del placebo. En el grupo del condroitín sulfato se trataron los pacientes con 50 mg tres veces al día del placebo (para el diclofenaco) y 400 mg tres veces al día de condroitín sulfato durante el primer mes. Del segundo al tercer mes, estos pacientes recibieron sólo 400 mg tres veces al día de condroitín sulfato. Ambos grupos recibieron 400 mg tres veces al día de placebo del cuarto al sexto mes. Los pacientes tratados con el AINE (diclofenaco sódico) mostraron una rápida reducción de los síntomas clínicos; sin embargo, los síntomas reaparecieron rápidamente después de la interrupción de tratamiento. Por otra parte, se comprobó que los pacientes tratados con condroitín sulfato presentaban una respuesta más lenta al tratamiento (las

20 18 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia modificaciones eran evidentes a partir del trigésimo día de tratamiento), aunque la respuesta favorable permanecía hasta tres meses después de la interrupción de tratamiento 11. Como conclusión, puede afirmarse que la eficacia clínica del condroitín sulfato fue similar a la del diclofenaco, pero con la ventaja adicional de que tiene una mejor tolerancia y mayor prolongación del efecto después de la supresión del tratamiento. Efecto modificador del curso de la enfermedad artrósica Paralelamente a los resultados que demuestran la eficacia sintomática del condroitín sulfato, también se ha evidenciado en seis ensayos clínicos, realizados mediante técnicas radiográficas, la posibilidad de que el condroitín sulfato prevenga las lesiones articulares erosivas y retrase la progresión de la lesión articular. Se llevaron a cabo dos ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo que incluyeron respectivamente 119 y 165 pacientes con artrosis de dedos, éstos tratados con condroitín sulfato durante tres años. La conclusión fue que la progresión de la artrosis fue menor en el grupo tratado con condroitín sulfato, además, menos pacientes de este grupo desarrollaron artrosis erosiva. El criterio principal para evaluar el dolor fue una escala numérica de la evolución anatómica de la artrosis de dedos, y se determinó mediante radiografías posteroanteriores de las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas. Mediante el análisis de las modificaciones en las fases anatómicas de cada paciente se evidenció que un número significativo de ambos grupos desarrolló artrosis en articulaciones previamente no afectadas. No obstante, en el grupo tratado con condroitín sulfato se observó una disminución significativa del número de pacientes con articulaciones afectadas 18,19. Otro ensayo clínico piloto aleatorizado a doble ciego, estudió la evolución del espacio articular de la articulación femorotibial en catorce pacientes tratados con condroitín sulfato y en otros doce con placebo afectados de artrosis tibiofemoral. El tratamiento con 800 mg de condroitín sulfato durante un año produjo una estabilización medida por análisis de imagen digitalizada del espacio articular tibiofemoral; los pacientes del grupo placebo experimentaron una reducción del espacio articular 20. En otro ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo durante un año, a 110 pacientes con artrosis de

21 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 19 rodilla se administraron 800 mg/día de condroitín sulfato, realizando dos ciclos de tres meses de tratamiento alternados con otros tres de descanso. Al cabo de un año se observó que el espacio articular femorotibial disminuyó significativamente en el grupo placebo, mientras que se mantuvo inalterable en el grupo tratado con condroitín sulfato 21. Otro posterior ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo de dos años de duración que incluyó 300 pacientes con artrosis de rodilla, evidenció que la anchura y el grosor del espacio articular habían disminuido significativamente en el grupo placebo, mientras que permanecieron estables en el grupo condroitín sulfato 22. Un estudio reciente confirmó que la administración a largo plazo (durante dos años) de condroitín sulfato (800 mg) previene la degradación de la estructura articular en personas que sufren osteoartritis. El estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo incluyó 622 personas con artrosis, la media de edad era de 62 años y aproximadamente un 70% eran mujeres. En comparación con el grupo placebo, el condroitín sulfato se asoció con una significativa reducción del dolor y de la pérdida de espacio articular 23. Los resultados citados anteriormente sugieren que el condroitín sulfato, además de mejorar efectivamente la sintomatología de la artrosis de rodilla y dedos, posee propiedades modificadoras de la estructura que aunque no reparen el daño provocado, sí son capaces de retrasar y mitigar la progresión de la enfermedad. Condroitín sulfato en combinación con otras substancias Frecuentemente el condroitín sulfato se administra combinado con otros suplementos nutricionales o incluso con AINEs. El condroitín sulfato combinado con ácido acetilsalicílico ha demostrado restaurar la movilidad articular en personas con osteoartritis 24. Muchas personas con osteoartritis ingieren combinaciones de condroitín sulfato y sulfato de glucosamina o glucosamina HCl. Inicialmente, esta práctica se basaba en la sugerencia hecha en un libro de éxito donde se afirmaba que el sulfato de glucosamina y el condroitín sulfato combinados tienen efectos superiores que cualquiera de ellos por separado 25. En la reunión anual de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos se presentaron en el año 1999 y posteriormente fueron publicados en el

22 20 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 2000, los resultados de un estudio aleatorizado, controlado con placebo, sobre 93 pacientes con osteoartritis de rodilla, evaluando la eficacia de una combinación de glucosamina HCl (1.000 mg), condroitín sulfato (800 mg) y manganeso ascorbato (152 mg) administrado dos veces al día para el tratamiento de dicha afección. Los pacientes fueron evaluados al comienzo del ensayo y cada dos meses después, hasta completar los seis meses de duración del tratamiento. A los cuatro y seis meses de tratamiento, los pacientes del grupo de intervención con leve o moderada osteoartritis (n=72) mostraron una significativa mejoría en el índice Lequesne de severidad de la osteoartritis de la rodilla (P=0,003 y P=0,04, respectivamente). El grado de respuesta al tratamiento fue del 52% frente al 28% en el grupo placebo. Los pacientes con osteoartritis radiográficamente severa (n=21) no mostraron mejorías significativas en el ISK (Index of Severity of Osteoarthritis of the Knee), índice indicativo de la severidad de la osteoartritis de rodilla. Se informó de una incidencia del 17% de efectos adversos en el grupo de intervención y del 19% en el grupo placebo. Los investigadores concluyeron afirmando que la combinación de glucosamina HCl, condroitín sulfato y manganeso resultaba efectiva para el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla radiográficamente leve a moderada, según los resultados obtenidos en el índice Lequesne. 26 Otro ensayo aleatorizado, sobre 34 pacientes, de 16 semanas de duración, doble ciego, controlado con placebo, evaluó las posibilidades terapéuticas en la osteoartritis de la rodilla y de la espalda baja de una combinación de glucosamina HCl (1.500 mg al día), condroitín sulfato (1.200 mg al día) y manganeso ascorbato (228 mg al día). Se observó una significativa reducción de los síntomas de la artritis de la rodilla. El estudio no demostró ni excluyó beneficios sobre la zona de la espalda. Respecto al tratamiento de la degeneración articular espinal, los investigadores sugirieron que era necesario un estudio más prolongado para evaluar el valor de dicha terapia combinada 27. Se realizó recientemente un ensayo clínico (GAIT: Glucosamine/ Chondroitin Arthritis Intervention Trial), multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, en un total de pacientes con artrosis de rodilla, realizado por el National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos. Estudió el efecto de cinco tratamientos (500 mg de glucosamina, tres veces al día; 400 mg de condroitín sulfato, tres veces al día; 200 mg de celecoxib (un AINE inhibidor altamente selectivo de la enzima COX-2) al día; 500 mg de glucosamina mg de condroitín sulfato, tres

23 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 21 veces al día; placebo) sobre la reducción del dolor durante seis meses; los resultados mostraron que la glucosamina (64,0%), el condroitín sulfato (65,4%) o la combinación de ambos (66,6%), no produjeron una reducción significativa del dolor respecto al placebo (60%) en toda la población del estudio28. Los investigadores manifestaron que esta falta de respuesta podía deberse a que la mayoría de los pacientes presentaba dolor leve (por tanto, poca capacidad de discernir mejoría en el dolor) y una respuesta al placebo muy superior (60%) a la esperada (35%). No obstante, un análisis exploratorio en el subgrupo de pacientes con un dolor de moderado a grave sugiere que la administración conjunta de condroitín sulfato + glucosamina disminuye significativamente el dolor respecto al placebo (79,2% frente a 54,3%; p = 0,002) en pacientes con artrosis de rodilla. Esta respuesta fue un 10% superior a la del control positivo (celecoxib). En este mismo ensayo clínico se observó una disminución significativa de la hinchazón, acompañada o no de derrame articular (sinovitis) en el grupo tratado con condroitín sulfato, si se comparaba con el grupo placebo 28,29. Finalmente, en Septiembre de 2008 se publicó un polémico estudio que afirmaba que tanto el condroitín sulfato, el sulfato de glucosamina o ambos en combinación, no lograban superar el efecto placebo en la patología articular. Además, los autores afirmaban que la combinación de ambas substancias resultaba incluso menos ventajosa 30. Este estudio ha sido duramente criticado a causa de su diseño. En palabras del Dr. Theosakis, profesor de medicina de la Universidad de Arizona, los resultados de este estudio son inútiles y estoy sorprendido de que se hayan publicado. Theosakis alude a que el diseño es inadecuado debido a tres razones básicas: la muestra de participantes es demasiado pequeña, la duración del mismo es demasiado corta, y la metodología de rayos X no es lo bastante sensible para aportar mediciones lo suficientemente fiables. En relación a esto último, empleó el peso como analogía afirmando: no hubiera sido capaz de distinguir una persona delgada de una obesa incluso si esta técnica fuera capaz de medir los cambios, aún precisas de tres años para poder evaluar realmente cómo trabajan estos nutrientes 31. Seguridad Las últimas recomendaciones de la Liga Europea Reumatológica (EULAR) para el tratamiento de la artrosis de rodilla hacen referencia a

24 22 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia su elevado perfil de seguridad. En una escala de 0 a 100 se le atribuye un nivel de toxicidad de 6, por lo que constituye una de las substancias más seguras, junto al sulfato de glucosamina, para el tratamiento de la artrosis 32. En dichas recomendaciones también se constata el nivel de eficacia y seguridad del condroitín sulfato, al que se incluye dentro de la categoría 1A de mayor evidencia científica, con un grado de recomendación A, también el más elevado. Asimismo, el reciente documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología respecto al tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla recoge el mismo grado de recomendación para el condroitín sulfato 33. Cantidad recomendada por los expertos El rango de dosificación para tratar una patología articular oscila entre 200 y mg al día. La dosificación oral típica es de 400 a 600 mg de condroitín sulfato, dos o tres veces al día; sin embargo, una sola dosis de 800 a mg al día parece ser igual de eficaz De manera similar al sulfato de glucosamina, los resultados que se obtienen con la administración de condroitín sulfato no son permanentes, por tanto, es necesario realizar ciclos repetidos de administración para producir los mejores resultados. Ciclos secuenciales de 3 meses de tratamiento seguidos de otros 3 meses de descanso parecen producir los mismos resultados que un tratamiento continuado 37. GLUCOSAMINA La glucosamina que se produce en el cuerpo en forma de glucosamina- 6-fosfato (G6-P), es el elemento de construcción fundamental necesario para la biosíntesis de diversos compuestos que requieren aminoazúcares, como los glicolípidos, las glicoproteínas, los glicosaminoglicanos (anteriormente llamados mucopolisacáridos), el hialuronato y los proteoglicanos. Directa o indirectamente, la glucosamina desempeña un papel fundamental en la formación de las superficies articulares, los tendones, los ligamentos, el líquido sinovial, la piel, el hueso, las uñas, las válvulas del corazón, los vasos sanguíneos, y las secreciones mucosas en los tractos digestivo, respiratorio y urinario.

25 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 23 Uno de los papeles fisiológicos primarios de la glucosamina es el estímulo de la síntesis de las substancias requeridas para realizar una función articular apropiada. Es capaz de estimular la síntesis de proteoglicanos, inhibir la degradación de los proteoglicanos y estimular la regeneración del cartílago dañado experimentalmente 1,2. Además, el sulfato de glucosamina promueve la incorporación del azufre en el cartílago 3, asimismo, posee una actividad antiinflamatoria independiente de la ciclooxigenasa, de ahí la buena tolerancia gastrointestinal y general de la glucosamina. También está demostrado que inhibe algunas enzimas destructoras del cartílago, tales como la colagenasa, la agrecanasa, la fosfolipasa A2, las enzimas lisosomales y la formación de otras sustancias que dañan los tejidos, tales como los radicales superóxido de los macrófagos 4,5. Los efectos sobre la síntesis de óxido nítrico (ON), favorecedor de la degradación del cartílago, no están totalmente claros; algunos estudios han encontrado que disminuye la síntesis de ON5, 6 mientras que otros no han encontrado efecto alguno 7. Todo ello explica su actividad beneficiosa en los procesos de la patología condral y, en particular, respecto a los síntomas de esta enfermedad. Con el aumento de la edad la actividad enzimática de la glucosamina sintetasa (enzima que activa la producción de glucosamina a partir de la glucosa y la glutamina) va disminuyendo, con lo cual se perjudica la capacidad de regeneración articular, especialmente si se realizan esfuerzos intensivos muy frecuentes. La suplementación con glucosamina es importante para garantizar la disponibilidad de este substrato y así formar glicosaminoglicanos, especialmente en personas con más de 35 o 40 años ya que la actividad enzimática puede estar algo baja. Los suplementos de glucosamina derivan del dermatoesqueleto procesado de la gamba, la langosta y las cáscaras (exoesqueleto) del cangrejo, también puede ser sintetizada. La glucosamina natural deriva del chitín que es un polisacárido estructural de la cáscara de los crustáceos. Se aísla del resto de componentes de la cáscara y no tiene porqué producir reacciones alérgicas en personas sensibles al marisco. Asimismo, es posible fabricar glucosamina apta para vegetarianos a partir de biomasa microbiana que contenga chitín, mediante fermentación empleando como fuentes fúngicas Aspergillus niger, Penicillium sp y Mucor sp.

26 24 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia La glucosamina puede adquirirse como suplemento en forma de sulfato de glucosamina, glucosamina hidroclorida y N-acetil-glucosamina (NAG). Hay estudios de todas estas formas que corroboran su eficacia y aplicación clínica; sin embargo, la mayoría de la información publicada que existe se refiere a la forma de sulfato. A su vez, esta forma se encuentra estabilizada con una sal mineral (como cloruro sódico (NaCl) o cloruro potásico (KCl)) y, a pesar de que ambas formas parece que estabilizan de manera efectiva al sulfato de glucosamina, el uso de KCl como estabilizador parece ser preferible debido a que la dieta general en los países occidentales ya aporta demasiada sal (NaCl) y no suficiente potasio. Estudios clínicos con glucosamina Un metaanálisis evaluó la eficacia y seguridad de la glucosamina en 13 estudios; 11 de los cuales fueron publicados entre 1980 y De los anteriores, nueve compararon la glucosamina sobre placebo (sulfato de glucosamina=8, glucosamina HCl=1); tres glucosamina sobre AINEs y uno glucosamina sobre placebo y un AINE. La duración promedio de los estudios fue 6.25 semanas, con un tamaño de muestra de para los 12 estudios; la edad promedio fue de 61 años y un 72% de los participantes fueron mujeres. El número promedio de pacientes aleatorizados fue de 124 de los que 113 finalizaron los estudios. El método de administración de la glucosamina fue variable (vía oral, intramuscular y múltiples vías), también variaron la dosis y la localización de la osteoartritis. En nueve de estos estudios se evaluó exclusivamente la articulación de la rodilla, en un estudio múltiples sitios y en dos no se especificó. La conclusión final de este metaanálisis fue que el sulfato de glucosamina posee un efecto clínico de moderado a grande en el control de los síntomas de osteoartritis de rodilla. Asimismo, el perfil de seguridad de la glucosamina fue calificado como excelente, puesto que de pacientes aleatorizados en estudios controlados y aleatorizados, únicamente siete fueron retirados debido a la toxicidad relacionada con el producto y tan sólo 48 informaron padecer algún tipo de experiencia adversa atribuida a la glucosamina 8. Por otra parte, se publicaron los resultados de un estudio diseñado para evaluar los efectos a largo plazo del sulfato de glucosamina en relación a la progresión de los cambios estructurales y sintomáticos de la rodilla

27 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia 25 artrósica. Este estudio era un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, de tres años de duración. Los investigadores inscribieron a 212 pacientes mayores de 50 años con osteoartritis de leve a moderada del compartimento tibiofemoral medial de la rodilla y con similar severidad de la sintomatología, es decir, también de leve a moderada. No se aceptaron los pacientes que padecieran otras enfermedades reumatológicas como inflamación articular severa, lesiones traumáticas de la rodilla, un índice de masa corporal mayor que 30, o que hubiesen recibido corticosteroides en los tres meses anteriores. Los estudios demográficos de ambos grupos eran similares al comienzo y al final del estudio, además, representaban a los pacientes habitualmente atendidos en atención primaria. A un grupo de pacientes se les administró placebo mientras que al otro grupo se les administró mg de sulfato de glucosamina diariamente durante tres años. Se permitió administrar analgesia de rescate (paracetamol o AINEs) en ambos grupos. Los pacientes tratados con placebo presentaron un pinzamiento medio del espacio articular (PEA) de aproximadamente 0,08-0,1 mm/año, mientras que el grupo sulfato de glucosamina no presentó PEA. Por lo tanto, los investigadores concluyeron que el sulfato de glucosamina reducía la progresión radiológica de la osteoartritis de la rodilla en un período de tres años. Los 106 pacientes del grupo placebo tuvieron un progresivo estrechamiento de espacio articular, con una pérdida media del espacio articular de 0,31 mm pasados tres años, mientras que no existió una pérdida significativa en el grupo del sulfato de glucosamina (media de 0,06 mm). Al final del tratamiento con placebo hubo un ligero empeoramiento de los síntomas en comparación con la mejora observada en el grupo al que se administró sulfato de glucosamina. Los investigadores concluyeron que la combinación de efectos modificadores de los síntomas y de la estructura sugieren que el sulfato de glucosamina es un posible agente modificador del curso de la enfermedad en la artrosis 9. En otro estudio, denominado GUIDE, 318 participantes se asignaron aleatoriamente para recibir glucosamina (1.500 mg), paracetamol o placebo durante seis meses. Este estudio encontró que la glucosamina era más efectiva que el placebo puesto que reducía los síntomas de osteoartritis de rodilla. A pesar de que el paracetamol también tuvo un índice de respuesta mayor comparado con el placebo, no mostró efectos significativos sobre los índices algofuncionales 10.

28 26 SALUD ARTICULAR. Apoyo nutricional y fitoterapia Sin embargo, un reciente estudio asignó 222 pacientes con osteoartritis de cadera mg de sulfato de glucosamina o placebo durante dos años. Tras analizar los resultados, los investigadores concluyeron que el sulfato de glucosamina no era mejor que el placebo para reducir los síntomas y la progresión de la osteoartritis de cadera. Se debe de tener en cuenta que los anteriores estudios positivos se referían principalmente a la articulación de la rodilla, en cuyo caso mg sí mostraron ser claramente efectivos. Quizás en la articulación de la cadera la dosis requerida sea mayor, asimismo, su eficacia dependerá del grado de lesión en la misma 11. Glucosamina vs. ibuprofeno Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, grupo paralelo, con 500 mg tres veces al día de sulfato de glucosamina frente a 400 mg tres veces al día de ibuprofeno, administrado por vía oral durante cuatro semanas. El estudio incluía 200 pacientes hospitalizados con osteoartritis activa de la rodilla, con síntomas durante al menos tres meses y un índice Lequesne de al menos siete puntos. Los pacientes se evaluaron semanalmente. Los resultados indicaban que había una respuesta más rápida al ibuprofeno pero no se apreciaba diferencia desde la segunda semana en adelante. Por otra parte, un 35% de los pacientes del grupo del ibuprofeno padecieron reacciones adversas, principalmente gastrointestinales, frente al 6% del grupo de la glucosamina. Según los investigadores, estos datos confirmaban que la glucosamina era un suplemento seguro, de acción sintomática lenta, para tratar la artrosis 12. Glucosamina en combinación con otras substancias Debido a que la habilidad antiinflamatoria del sulfato de glucosamina es diferente a la de los AINEs, se ha planteado la posibilidad de que los dos posean un efecto sinérgico y alivien algunos tipos de inflamación. La evidencia indica que un tratamiento combinado utilizando la glucosamina y el diclofenaco, la indometacina o el piroxicam, puede disminuir la cantidad de AINEs necesaria para producir un resultado antiexudativo 13. Por otra parte, en un estudio con 57 pacientes que sufrían osteoartritis de la rodilla, se aleatorizaron en dos grupos: un grupo fue tratado durante cuatro semanas con sulfato de glucosamina I.V. junto con 800