GUIA DE PRÁCTICA CLINICA - OSTEOARTRITIS

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2 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA - OSTEOARTRITIS I. NOMBRE Y CODIGO.- Osteoartritis, artrosis, poliartrosis. CIE10: M19.9 II. DEFINICION Definición de la patología a abordar. Osteoartritis Es un síndrome clínico basado en dolor articular acompañada de diferentes grados de limitación funcional y reducción en la calidad de vida Aspectos epidemiológicos importantes.. La articulación más afectada de lejos es la rodilla siendo la causa preponderante de dolor en pacientes de más de 75 años. En USA se estiman costos anuales por costos directos por 81 billones de dólares al año y 47 billones por costos indirectos. Hay afectación de dos veces más en sexo femenino que en masculino Clasificación Idiopatica: Primaria Localizado: Manos: Nodos de Heberden, artropatía interfalangica erosiva. Pies: halluxvalgus, dedos en martillo, astragalonavicular. Rodillas: conpartimentopatelofemoral, lateral o medial. Caderas: perdida de cartílago: eccentrico (superior), concéntrico(axial, medial) difuso y osteofitos femorales. Espina: espondilosis de discos intervertebrales, ligamentaria: hiperostosis esquelética idiopática, generalmete lo mas frecuente es hallar osteofitos a la radiología. Otros: ATM, hombro, carpometacarpal. Generalizado:Tres o masareas arriba mencionadas. Enfermedad por deposito de minerales: pirofosfato cálcico, artropatía por hidroxiapatita. Destructivas: Hombro de Milwaukee Secundarias: post traumáticas, Congenitas o del desarrollo: Dislocacion del hombro de Legg-Calvé- Perthes, Displasias Epifisiales, Desordenenes del cartílago articular asociado a deficiencias genéticas: Mutacion del gen del procolageno II. Endocrinos: DM, Acromegalia, Hipotiroidismo Metabolicos: hemocromatosis, Ochronosis, Enfermedad de Gaucher. Artropatianeuropatica. Mecanicos:obesidad, miembro inferior corto, deformidad en varo o valgo, ligamentos laxos incluyendo Ehler-Danlos Fisiopatología.Las características al examen macroscópico o artroscopico son areas focales ulceradas con l exposición del cartílago subyacente asi como la presencia de osteofitos en los bordes de la articulación siendo este el proceso final de una enfermedad dinámica. En la etapa mas temprana esta se manifiesta con un ablandamiento de la superficie del cartílago, progresando a fibrilación de las capas superficiales con la subsiguiente perdida del espesor del cartílago y eventualmente la perdida de la integridadde l cartílago con la liberacion de fragmentos al espacio articular. El hueso participa en este proceso con cambios reactivos: esclerosis subcondral en las areas de perdida de cartílago, desarrollo de quistes subcondrales los que se pueden comunicar con el espacio articular y ampliarse hacia las geodas y osteofitos marginales ( nuevo cartílago y hueso) en areas que no soportan hueso. Los cambios histológicos iniciales revelan perdida de la matriz extracelular del cartílago la perdida de condrocitos en las capas superficiales del cartílago articular y los cambios reactivos en los condrocitos con división celular en un intento de de reparación, mas tarde hay una perdida progresiva de los condrocitos en todos los niveles con marcado adelgazamiento de la matriz del cartílago y en algunos casos desarrollo de fibrocartilago en el lugar de la perdida del cartílago articular hialino. 1

3 III. FRECUENCIA: Incidencia en USA 240 por cada 100,000 personas año. Aproximadamente 8.5 millones de afectados en UK. Prevalencia va en aumento directamente relacionada con la edad. IV. ETIOLOGIA.- Factor poligenico: no hay un gen propio definido y factores ambientales: edad, sexo, estilo de vida, trauma articular, etc: ambos van a alterar la matriz del cartílago V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Medio ambiente. Politraumas articulares 2. Edad, peso, anatomía, 3. Factores hereditarios (consejo genético). Poligenica. Aun no hay gen único definido 4. Sexo: dos veces mayor en mujeres que en hombres. VI. CUADRO CLINICO a. DIAGNOSTICO : CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: Datos clínicos: dolor articular que es exacerbado con la actividad y calma al reposo generalmente punzante, crepitación articular con disminución de los rangos articulares; inflamación articular por derrame sinovial o crecimiento de hueso y la presencia de osteofitos hasta deformación de la articulación. Congelamiento de la articulación generalmente transitorio que no dura mas de media hora y generalmente matutino Radiologico: Las lesiones patognomónicas en la Rx simple incluye la presencia de osteofitos en las márgenes de las articulaciones afectadas, asociadas a estrechamiento del espacio articular que representa areasde adelgazamiento o perdida del cartílago, esclerosis subcondral, quistes oseos. Laboratorio: ausencia de evidencia de inflamacioncomo marcadores de inflamación aguda del cartílago: Proteina C reactiva, VSG. CRITERIOS DE SEVERIDAD QUE NOS INDICAN EL PRONOSTICO: los pacientes con enfermedad avanzada, presenta dolo tanto al movimiento como al reposos, grave deformidad y subluxacion de la articulación.lo cual lleva a la sustitución de la articulación. b. SIGNOS DE ALARMA AQUELLOS QUE NOS INDICAN LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD: disminución progresiva de rangos articulares, impotencia funcional, dolor súbito. c. COMPLICACIONES en orden de frecuencia, a nivel del establecimiento, a nivel nacional y a nivel mundial. d. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Artritis reumatoidea, artritis gotosa, artritis psoriasica, condrocalcinosis, secuela de traumatismo. VII. EXAMENES AUXILIARES a.- De Patología Clínica. Anatomía patológica, biopsia, citoquímico de liquido sinovial b.- De Imágenes: Rx, ecografías, Tomografía, Resonancia. etc. d.- De exámenes especializados complementarios. VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Establece las actividades de salud relacionadas al manejo y tratamiento del daño, de acuerdo al nivel de complejidad del daño y la capacidad resolutiva del establecimiento. Comprende las siguientes actividades 2

4 a. PLAN DE TRABAJO: Orientado al manejo combinado de medicas no farmacológicas y farmacológicas. 1.- Medidas no farmacológicas: Peso: pacientes con OA de rodillas sintomático con sobrepeso en IMC > 25 deberan de iniciar un régimen de disminución de peso con una disminución de un minimo de 5% y mantenerlo. Programa de educación; dirigido a modificar las actividades e incorporar otras al estilo de vida. Caminatas, trotar, aerobicos de bajo impacto. etc Fortalecimiento de cuádriceps en OA de rodillas sintomática. Para mejora en el dolor y funcion articular. Rodillera (patellartaping) por tiempos cortos para mejorar función y dolor. Para OA rodilla No se recomienda el uso de cuñas laterales en el talon. No se debe de indicar glucosamina asi como condroitin sulfato o hidrocloruro para OA, no hay evidencia significativa de eficacia. 2.- Medidas Farmacologicas: Acetaminofen( paracetamol ) es el tratamiento de inicio en los casos de dolor leve a moderado en pacientes con OA de rodilla o cadera con un tope de dosis dia de 4 gr. AINES: de inicio ante la ausencia de una adecuada respuesta o en la presencia de un severo dolor y/o inflamación, siempre teniendo en cuenta las medicaciones concomitantes y comorbilidades como eventos cardiovasculares asociados a COX-2 HDA a NO COX-2. Adicionalmente se debe de mantener a la minima dosis efectiva, basados en la información de seguridad del fabricante. Evitando la alternancia entre AINES sin tomar en cuenta su seguridad y factores de riesgos individuales Corticoides intraarticulares: Para disminuir la duración del dolor en pacientes con OA de rodilla con triamcinolona. Viscosuplementación con ácido Hialurónico: sólo en caso de OA de rodilla leve a moderada que no mejore dolor con analgésicos simples. No hay evidencia suficiente de beneficio en OA de otras articulaciones, en condromalasia patelar ni en OA de rodilla severas (lesión condral 3-4) diagnosticadas por imágenes o artroscopía. Los productos del llamado grupo SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, insaponificable de soya, diacereina, acido hialurónico) tienen efectos sintomáticos; recientemente ya se ha dejado de lado el glucosamine-condroitin. No se sugiere lavado articular con aguja o debridamiento artróscopico para OA de rodilla. Opioides: considerar en ausencia o pobre respuesta a manejo medico, debiéndose mantener el manejo no farmacológico y plantear manejo quirúrgico 3.- Quirurgico La menisectomia parcial artroscopica o remoción de un cuerpo flotante está indicado para OA de rodilla sintomática. Reemplazo articular de rodilla o cadera: indicado en quienes no calma de manera adecuada el dolor pese a las terapias farmacológicas o quirúrgicas, es efectiva y costo efectiva para pacientes con síntomas significativos y/o limitaciones funcionales asociadas a una disminución en la calidad de vida pese al manejo conservador. Reemplazo de rodilla unicompartamental: indicado en pacientes con OA de rodilla restringido a un solo compartimiento. Osteotomia de realinamiento: en pacientes con OA sintomática unicompartamental de rodilla con malalineamiento. No se sugiere el uso de dispositivos intraarticulares flotantes para OA unicompartamental de rodilla sintomática. 3

5 En OA de rodilla, la fusión articular puede ser considerada como un procedimiento de salvataje cuando el reemplazo articular ha fallado. Procedimientos.- medicina física, infiltraciones intraarticulares, cirugía artroscopica y/o reemplazo de articulación. Interconsultas.- medicina física, endocrinología, psicologia IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS - Treatment of osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty). Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. December 6, Surgical options for patients with osteoarthritis of the knee. Lützner, J. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 5, (2009) - Osteoarthritis. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert Consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, 137e162. 4

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