Empresas de California: de 2 a 50 empleados Aetna Health of California, Inc. Fecha de vigencia del plan: 04/01/2012 HMO $40

Transcripción

1 CARACTERÍSTICAS DEL PLAN Red Selección de médico de cuidado primario Deducible (por año calendario) Coseguro del miembro Copago máximo (por año calendario) HMO Se requiere. Ninguno No aplica. $3,500 por individuo $7,000 por familia Todos los copagos de los miembros se acumulan para el copago máximo, excluido el costo compartido del miembro por medicamentos con receta. Ningún individuo puede contribuir más que el copago individual máximo para alcanzar el copago familiar máximo. Cuando se cumpla el copago familiar máximo, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus copagos máximos para lo que reste del año calendario. Máximo de por vida Requerimiento de remisión ATENCIÓN MÉDICA Sin límite, excepto donde se indique lo contrario. Se requiere para todos los servicios que no son de emergencia ni urgentes y para los servicios de médicos distintos del de cuidado primario, y se exceptúa para servicios de acceso directo. Visitas al médico de cuidado primario Horas laborables: copago de $40 Visitas al consultorio de especialista Visitas por Internet - Médicos de cuidado primario y especialistas Clínicas sin cita previa Visitas al obstetra por maternidad La misma cobertura que la visita al consultorio de especialista para la visita inicial solamente, cobertura posterior del 100 % Pruebas y tratamiento de alergias ATENCIÓN PREVENTIVA Exámenes físicos de rutina a adultos/vacunas Limitado a 1 examen cada 12 meses para miembros de 18 años de edad y mayores Exámenes a niños sanos/vacunas Se proporciona cobertura para 9 exámenes desde el nacimiento hasta los 3 años de edad; 1 examen cada 12 meses desde los 3 hasta los 17 años de edad. Exámenes ginecológicos de rutina* Incluye citología de PAP, examen de VPH y los costos de laboratorio asociados. Limitado a una visita por período de 365 días, a menos que un médico lo recomiende de otro modo. Mamografías de rutina Una mamografía inicial para mujeres de 35 a 39 años de edad y una mamografía anual para mujeres de 40 años y mayores CA 2012 (v ) Página 1

2 Examen de tacto rectal de rutina/prueba de antígeno específico prostático Para varones con cobertura, de 40 años de edad y mayores Examen de cáncer colorrectal (incluye sigmoidoscopía de rutina y colonoscopía preventiva) Para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencias. Colonoscopía Consultar el beneficio de cirugía ambulatoria. (no preventiva) Exámenes rutinarios de ojos y de audición Pagado como parte de un examen físico de rutina Examen rutinario de ojos (examen de refracción)* Limitado a 1 examen cada 24 meses PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Servicios de laboratorio de diagnóstico Radiografías de diagnóstico (excepto para servicios de imágenes complejas) Radiografías de diagnóstico para servicios de imágenes complejas (escanografías MRI, MRA, PET y CT) ATENCIÓN MÉDICA URGENTE/DE EMERGENCIA Copago de $100 Proveedor de atención urgente (la disponibilidad de beneficios Copago de $50 puede variar según la ubicación) Uso no urgente de un proveedor de atención urgente Sala de emergencias Copago de $150 Atención que no es de emergencia en sala de emergencias Ambulancia Copago de $100 ATENCIÓN EN HOSPITAL Cobertura de internación (incluye maternidad y trasplantes) Cirugía ambulatoria Efectuada en un consultorio externo de hospital Cirugía ambulatoria Efectuada en una instalación diferente de un consultorio externo de hospital SERVICIOS DE SALUD MENTAL Enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños - Con internación Enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños - Ambulatorio Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños - Con internación Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños - Ambulatorio 0 Copago de $200 CA 2012 (v ) Página 2

3 P a SERVICIOS POR ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL Desintoxicación con internación Desintoxicación ambulatoria Rehabilitación con internación Rehabilitación ambulatoria OTROS SERVICIOS Trasplante - Servicios de gastos de centros Se proporciona cobertura para trasplantes que no son experimentales ni están en investigación en centros aprobados; TM generalmente, en centros contratados Institutes of ExcellenceP (Institutos de Excelencia) únicamente. Se requiere precertificación. Centro de enfermería especializada Limitado a 100 días por miembro por año calendario Atención médica domiciliaria Limitado a 100 visitas por miembro por año calendario; una visita equivale a un período de 4 horas o menos. Terapia de infusión Suministrada en el domicilio o en el consultorio médico Terapia de infusión Suministrada en consultorio externo de hospital o centro Atención en centro para enfermos terminales - Con internación Atención en centro para enfermos terminales - Ambulatorio Copago de $0 Terapia ambulatoria de rehabilitación Incluye terapia física y ocupacional. Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario Terapia ambulatoria del habla Subluxación (quiropráctico)* Equipo médico duradero Beneficio máximo de $2,000 por miembro por año calendario. El límite no se aplica a dispositivos protésicos ni a ortótica. PLANIFICACIÓN FAMILIAR Tratamiento de infertilidad Cobertura solo para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la causa médica subyacente Esterilización voluntaria Incluye ligadura de trompas y vasectomía. Copago de $15 50 % por elemento El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. CA 2012 (v ) Página 3

4 FARMACIA - BENEFICIOS POR MEDICAMENTOS CON FARMACIAS PARTICIPANTES RECETA Al por menor Copago de $15 para medicamentos de formulario Hasta 30 días de suministro genéricos, copago de $35 para medicamentos de formulario de marca y copago de $50 para medicamentos de marca y genéricos fuera del Orden por correo Hasta 90 días de suministro formulario 2 veces el precio al por menor Genérico obligatorio haciendo caso omiso de la leyenda entregar tal como se prescribe (MG w/daw Override): El miembro paga solo el copago aplicable si el médico requiere un medicamento de marca. Si el miembro solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, el miembro paga el copago aplicable más la diferencia entre el precio del genérico y el del producto de marca. El plan incluye medicamentos por estilo de vida y para aumentar el rendimiento (limitado a 4 píldoras al mes), medicamentos y dispositivos contraceptivos que se consiguen en farmacias, y suministros para diabéticos. Incluye precertificación. La HMO, o su organización contratada, puede utilizar autorizaciones previas y revisiones en curso para limitar el número de visitas ambulatorias de salud mental o por abuso de sustancias al máximo que considere como beneficios cubiertos médicamente necesarios, independientemente del número máximo de visitas que indique esta Lista de beneficios. Esto significa que el miembro puede no recibir el número máximo de visitas ambulatorias indicadas en esta Lista de beneficios o el número de visitas ambulatorias que el miembro y el proveedor que realiza el tratamiento consideran apropiado para un solo tratamiento o episodio. * Los miembros pueden dirigirse directamente a los proveedores participantes para recibir ciertos servicios, tal como se menciona en los documentos del plan. Lo que no está cubierto Este plan no cubre todos los gastos del cuidado de su salud e incluye exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos de sus planes para determinar cuáles servicios de salud están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de servicios y suministros que, en general, no están cubiertos. Sin embargo, los documentos de su plan pueden contener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño del plan, o en las opciones adicionales adquiridas. Todos los servicios médicos u hospitalarios que no estén específicamente cubiertos en los documentos del plan, o que han sido limitados o excluidos de este, incluidos los costos de los servicios anteriores al comienzo de la cobertura o posteriores a la terminación de esta Cirugía cosmética Cuidado de custodia Atención dental y radiografías dentales Extracción de ovocitos a donante Procedimientos experimentales y en investigación, excepto para la cobertura de los costos de la atención médica necesaria de rutina a los pacientes miembros que participan en ensayos clínicos contra el cáncer Audífonos Partos en la casa Vacunas para viajes o empleos Medicamentos implantables y ciertos medicamentos inyectables, incluidos medicamentos inyectables para la infertilidad Servicios para la infertilidad, incluida la inseminación artificial y tecnologías reproductivas de avanzada tales como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacionados, a menos que figuren específicamente como cubiertos en los documentos de su plan CA 2012 (v ) Página 4

5 Servicios o suministros médicamente innecesarios Ortótica (NOTA: Algunos estados requieren cobertura para la atención relacionada con diabetes o defectos congénitos) Medicamentos y suministros de venta libre (NOTA: Algunos estados requieren cobertura para ciertos medicamentos y suministros para diabéticos o para ciertos contraceptivos) Reversión de esterilización Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencias sexuales, incluidos suministros, terapia, consejería y medicamentos con receta Servicio especial de enfermería Terapias o rehabilitaciones distintas de las que figuran como cubiertas en los documentos del plan Tratamiento de trastornos del comportamiento Este material tiene solamente propósitos informativos y no constituye una oferta de cobertura ni consejería médica. Este contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas, y no constituye un contrato. Aetna no proporciona servicios de salud y, consecuentemente, no puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Consulte los documentos del plan (por ejemplo, Lista de beneficios, Evidencia de cobertura, certificado de cobertura, contrato de grupo, certificado de seguro de grupo o póliza de grupo) para determinar las estipulaciones contractuales que rigen, entre las que se encuentran las exclusiones, las limitaciones y los procedimientos relacionados con el plan. La disponibilidad de un plan o programa puede variar según el área geográfica de servicio. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o máximo de visitas. Los médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio. La notificación de los cambios se proporcionará de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Si su plan cubre medicamentos con receta en casos ambulatorios, puede incluir un formulario de medicamentos (listado de medicamentos preferidos). Un formulario es un listado de medicamentos con receta generalmente cubiertos con su plan de beneficios de medicamentos con receta en forma preferencial, sujeto a las limitaciones y condiciones aplicables. Su beneficio de farmacia generalmente no se limita a los medicamentos enumerados en el formulario. Los medicamentos enumerados en el formulario están sujetos a cambios, de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Si desea información sobre el proceso de revisión y selección de medicamentos para el formulario, información referida al formulario y a otros programas de farmacias, por ejemplo precertificación y terapia escalonada, por favor consulte el sitio de Aetna en Internet, Aetna.com, o la guía de medicamentos de formulario de Aetna. Numerosos medicamentos, incluidos algunos de los listados en el formulario, están sujetos a acuerdos de descuentos entre Aetna y el fabricante de los medicamentos. Los descuentos que Aetna recibe de los fabricantes de medicamentos no se reflejan en el costo que paga el miembro por un medicamento con receta. Además, si su plan de medicamentos utiliza copagos o coseguros calculados sobre un porcentaje o deducible, es posible que el uso de medicamentos dentro del formulario no necesariamente dé como resultado un costo menor para el miembro. Si los miembros tienen preguntas sobre medicamentos específicos, deben consultar con sus médicos tratantes. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con Servicio a Miembros para solicitar información referida a las condiciones y limitaciones de su cobertura. Aetna Rx Home DeliveryP P se refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, subsidiaria de Aetna Inc., un proveedor de farmacia con licencia que despacha órdenes de farmacia por correo. Los cargos negociados por Aetna con Aetna Rx Home Delivery pueden ser más altos que los costos de comprar medicamentos y proporcionar el servicio de órdenes de farmacia por correo de Aetna Rx Home Delivery. Los planes son ofrecidos por Aetna Health of California, Inc. Aunque creemos que esta información es correcta en la fecha de publicación, está sujeta a cambios. CA 2012 (v ) Página 5