Aspectos sobresalientes de beneficios

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1 2014 Aspectos sobresalientes de beneficios Ofrecidos por H5826_MA_031_2014_v_01_BeneHiSpan Accepted

2 La atención preventiva es nuestro enfoque. Cubrimos el 100% de los siguientes servicios: densitometrías óseas exámenes de detección colorectal vacunas mamografías papanicolaou y exámenes pélvicos revisiones de detección de cáncer de próstata Plan MA Special Needs (005) (HMO SNP) (1) $0/mes Plan MA (006) (HMO) $0/mes Cobertura de Enhanced Medicare y Medicaid. Para calificar, debe ser elegible tanto para Medicare como para Medicaid completo. (Dúo completo) Cobertura de Enhanced Medicare sin prima adicional. El Plan no incluye cobertura de medicamentos con receta médica. (Parte D) Plan MA Pharmacy (008) (HMO) $34.80/mes Plan MA Pharmacy (009)* (HMO) *cubre diferentes condados. $77/mes Plan MA Extra (HMO) $0/mes Cobertura de Enhanced Medicare con primas bajas. El Plan incluye cobertura de rutina para anteojos, servicios dentales y medicamentos con receta médica. Cobertura de Enhanced Medicare con primas bajas. El Plan incluye cobertura de rutina para anteojos, servicios dentales y medicamentos con receta médica. Cobertura de Enhanced Medicare más anteojos de rutina y cobertura de medicamentos con receta médica. Todo por una prima de $0. Ofrecidos por

3 Cuando usted elige a Community HealthFirst, usted elige una red a nivel estatal de más de 14,500 médicos de atención primaria y especialistas y más de 100 hospitales. Usted obtiene acceso a los servicios que necesite cuándo y dónde usted los necesite. Nuestros planes varían de acuerdo con el área de servicio (condado). Para inscribirse, debe residir en una de nuestras áreas de servicio. San Juan Island Whatcom Skagit Okanogan Ferry Stevens Pend Oreille Clallam Snohomish Chelan Kitsap King Douglas Lincoln Spokane Grays Harbor Mason Thurston Pierce Kittitas Grant Adams Whitman Wahkiakum Cowlitz Lewis Skamania Yakima Benton Franklin Walla Walla Columbia Asotin Clark Klickitat MA Special Needs Plan (005) (1) MA Plan (006) MA Special Needs Plan MA Pharmacy Plan (008) Opciones de su Plan MA Pharmacy Plan* (009) MA Extra Plan (010)

4 Comparar MA Special Needs Plan (005) (1) MA Plan (006) Prima $0 $0 Máximo de desembolso directo $6,700 por año calendario $3,400 por año calendario Parte A: Hospital para pacientes hospitalizados Deducible inicial: $0 $0 por día para los días 1-90 El Plan cubre 90 días en cada período de beneficios. $250 por día para los días 1-5 $0 de copago por día para los días 6-90 $0 para días adicionales para hospitalización Parte B: Deducible del 2014 SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE Atención primaria (por visita) 0% del costo $0 de copago Cuidado de especialista (por visita) 0% del costo $40 de copago Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Atención de emergencia (por visita) 0% del costo 0% del costo $0 de copago $65 de copago Ambulancia (por servicio) 0% del costo $150 de copago Suministros para diabéticos 0% del costo $0 de copago Servicios de podiatría complementarios 0% del costo (hasta 4 visitas de rutina complementarias por año) $0 de copago (hasta 4 visitas de rutina complementarias por año) Examen de rutina oftalmológico complementario Los exámenes de rutina no están cubiertos. Cubiertos por Medicaid $0 de copago (por hasta 1 examen de rutina oftalmológico complementario cada año) Lentes complementarios beneficio de $200 cada 2 años beneficio de $100 cada 2 años Servicios dentales complementarios Servicios quiroprácticos (por cada visita cubierta por Medicare) $875 de beneficios cada año, $0 de copago por beneficios preventivos, 0% del costo de los beneficios dentales integrales 0% del costo $20 de copago $500 de beneficios cada año, $0 de copago por beneficios preventivos, 20% de coaseguro sobre el beneficio dental integral complementario Acupuntura (por visita) $0 de copago (límite de $250) $0 de copago (límite de $250) Parte D: Copagos de recetas médicas (niveles 1/2/3) $0 o $1.20 o $2.55 (genéricos) $0 o $3.60 o $6.35 (todos los demás medicamentos) Este plan no incluye cobertura para medicamentos con receta médica. (1) Todos los costos compartidos en este plan, incluyendo primas, costos por medicamentos con receta médica y médicos, se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Si está inscrito con el plan del estado u otro plan para los beneficios de Medicaid, Community HealthFirst le ayudará a resolver cualquier problema de facturación. Su médico no puede facturarle por los costos compartidos que se cubren bajo sus beneficios de Medicaid. Su médico debe aceptar el pago del como pago total o facturar a la fuente correcta de Medicaid.

5 Comparar Plan MA Pharmacy (008) Plan MA Pharmacy* (009) * Cubre los condados de diferentes que 008. Prima $34.80 $77 Máximo de desembolso directo $3,400 por año calendario $3,400 por año calendario Parte A: Hospital para pacientes hospitalizados $255 por día para los días 1-5 $0 de copago por día para los días 6-90 $0 para días adicionales para hospitalización $250 por día para los días 1-5 $0 de copago por día para los días 6-90 $0 para días adicionales para hospitalización Parte B: Deducible del 2014 SIN DEDUCIBLE SIN DEDUCIBLE Atención primaria (por visita) $0 de copago $0 de copago Cuidado de especialista (por visita) $40 de copago $40 de copago Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare 0% del costo 0% del costo Atención de emergencia (por visita) $65 de copago $65 de copago Ambulancia (por servicio) $150 de copago $150 de copago Suministros para diabéticos $0 de copago $0 de copago Servicios de podiatría complementarios Examen de rutina oftalmológico complementario $0 de copago (hasta 4 visitas de rutina complementarias por año) $0 de copago (por hasta 1 examen de rutina oftalmológico complementario cada año) $0 de copago (hasta 4 visitas de rutina complementarias por año) $0 de copago (por hasta 1 examen de rutina oftalmológico complementario cada año) Lentes complementarios beneficio de $100 cada 2 años beneficio de $100 cada 2 años Servicios dentales complementarios $500 de beneficios cada año, $0 de copago por beneficios preventivos, 20% de coaseguro sobre el beneficio dental integral complementario $500 de beneficios cada año, $0 de copago por beneficios preventivos, 20% de coaseguro sobre el beneficio dental integral complementario Servicios quiroprácticos (por cada visita cubierta por Medicare) $20 de copago $20 de copago Acupuntura (por visita) $0 de copago (límite de $250) No está cubierto Parte D: Copagos de recetas médicas (niveles 1/2/3) $10 / $50 / 33% $10 / $50 / 33%

6 Compare MA Extra Plan (010) Prima $0 Máximo de desembolso directo Parte A: Hospital para pacientes hospitalizados Parte B: Deducible del 2014 Atención primaria (por visita) Cuidado de especialista (por visita) Servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Atención de emergencia (por visita) Ambulancia (por servicio) Suministros para diabéticos Servicios de podiatría Exámenes de rutina oftalmológico Lentes complementarios $3,400 por año calendario $400 por día para los días 1-5 $0 de copago por día para los días 6-90 $0 para días adicionales para hospitalización SIN DEDUCIBLE $10 de copago $50 de copago 0% del costo $65 de copago $185 de copago $0 de copago Los servicios de rutina no están cubiertos $0 de copago (por hasta 1 examen de rutina oftalmológico complementario cada año) beneficio de $100 cada 2 años Cómo inscribirse? Inscríbase por teléfono Llame hoy y un experto autorizado de Community HealthFirst Medicare Advantage con gusto le ayudará a inscribirse por teléfono. Llame (TTY Relay: marque 7-1-1) en el horario de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Llene su solicitud personalmente Medicare puede ser difícil para enfrentarlo usted solo. Si prefiere reunirse personalmente con uno de nuestros expertos de Medicare Advantage, llámenos para programar una cita gratuita. Envíe su solicitud por correo Simplemente llene la solicitud de inscripción y devuélvala en el sobre anaranjado con porte pagado. Si todavía no tiene su solicitud de inscripción, llámenos y nos dará gusto ayudarle a llenar su solicitud. Servicios dentales complementarios Servicios quiroprácticos (por cada visita cubierta por Medicare) Acupuntura (por visita) Parte D: Copagos de recetas médicas (niveles 1/2/3) No hay cobertura complementaria 20% del costo No está cubierto $10 / $50 / 33% Llene su solicitud en línea Visite para inscribirse en línea. Recibiremos su solicitud electrónicamente. También puede solicitar la inscripción en un plan Community HealthFirst a través de los Centros para Medicare y el Centro para Inscripción en línea para servicios de Medicare en (1) Todos los costos compartidos en este plan, incluyendo primas, costos por medicamentos con receta médica y médicos, se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Si está inscrito con el plan del estado u otro plan para los beneficios de Medicaid, Community HealthFirst le ayudará a resolver cualquier problema de facturación. Su médico no puede facturarle por los costos compartidos que se cubren bajo sus beneficios de Medicaid. Su médico debe aceptar el pago del como pago total o facturar a la fuente correcta de Medicaid.

7 Preguntas importantes que debe hacer cuando elige su plan Medicare Advantage. Costo Cuánto pagará de desembolso directo por cosas como primas mensuales y costos compartidos por servicios de atención médica y medicamentos con receta médica? Beneficios Tiene cobertura para servicios dentales y de la vista? Proporciona su plan actual suficiente cobertura para compensar lo que no cubre su cobertura de Medicare Original? Elección Puede consultar al médico que desea consultar o acudir a un hospital al que necesita acudir? Aceptan los médicos en el plan a pacientes nuevos? Conveniencia Con qué frecuencia visita a su médico? Es fácil para usted acceder a los médicos en el plan? Medicamentos con receta médica Se encuentran los medicamentos con receta médica dentro de la lista de medicamentos cubiertos del Plan (formulario)? Puede ir a la farmacia de su elección a surtir sus recetas médicas? Califica para el programa Subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés)? Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener ayuda financiera adicional para pagar sus costos de medicamentos con receta médica. Si califica, Medicare podría pagar hasta el setenta y cinco (75) por ciento o más de los costos de sus medicamentos, incluyendo las primas mensuales de medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coaseguro. Para ver si califica para ayuda adicional, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; la oficina del Seguro social al entre 7:00 a. m. y 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de (TTY) deben llamar al ; o la oficina de Medicaid. Tiene problemas para escoger? Permítanos ayudarle. Somos Expertos en Medicare Advantage. Comuníquese con nosotros al (TTY Relay: Marque 7-1-1).

8 Información de Contacto Miembros potenciales: TTY Relay: Marque :00 a. m. a 8:00 p. m. 7 días de la semana Sitio web: Dirección postal: Community Health Plan of Washington ATTN: 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA Community HealthFirst es un plan de HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en CHF depende del contrato con el proveedor. Los beneficios, la lista farmacológica, la red de farmacias, las primas, los copagos y el coaseguro pueden cambiar el 1 de Enero de Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Las personas deben tener tanto la Parte A como Parte la B para inscribirse. Debe continuar con el pago de su prima de la Parte B de Medicare (la prima de la Parte B está cubierta para la totalidad de miembros duales). La información de beneficios que se proporciona aquí es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. This information is available for free in other languages. Please contact us at (TTY Relay: Dial 7-1-1) for additional information. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nosotros para obtener información adicional.