DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN EL EMBARAZO.

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1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN EL EMBARAZO. Objetivo: El objetivo de éste artículo es describir el comportamiento clínico, control metabólico y la repercusión materno-fetal de la Diabetes Tipo 1 en el embarazo ; así como la experiencia del servicio de Endocrinología del Hospital de Ginecología y Obstetricia No 4 del I.M.S.S. en la ciudad de México D.F. en éste tipo de pacientes. Resumen: La Diabetes tipo1 también llamada Juvenil o Insulino-dependiente, se caracteriza por la destrucción autoinmune de las células productoras de insulina en el páncreas, es una enfermedad que como su nombre lo dice se presenta en la infancia o juventud, y durante la vida reproductiva. En el caso de las mujeres conlleva a un riesgo reproductivo muy severo ya que cuando se alcanza el embarazo la paciente puede tener una serie de complicaciones inherentes a la diabetes que ponen en peligro el bienestar de la futura madre y comprometen la vida de su bebé. Por estas razones, la evaluación médica preconcepcional (antes de lograr un embarazo), el manejo adecuado desde las primeras etapas de la gestación y un control estricto de los niveles de glucosa son acciones que podrán mejorar la calidad de vida de las futuras madres así como la esperanza de vida de sus futuros hijos. Generalidades: La diabetes tipo 1 es una variedad de presentación de la Diabetes Mellitas que representa el 5 al 10% de todos los casos de diabetes en la población general, se le ha llamado también Diabetes Juvenil, ya que se detecta en la infancia y adolescencia. La edad en que se hace el diagnóstico es variable y puede ir desde el primer año de vida hasta los 13 o 14 años de edad. En casos poco frecuentes se ha diagnosticado en los primeros meses de vida. El término Insulino-dependiente, como también se le conoce a ésta enfermedad se debe a los orígenes de la misma, ésta es secundaria a la destrucción de las células productoras de insulina en el páncreas llamadas células beta. Dicha destrucción a su vez es un proceso adquirido y se cree es secundario a la presencia de infecciones (principalmente virales) que atacan al páncreas. El cuerpo al detectar al microorganismo causante de la infección, produce substancias llamadas anticuerpos para tratar de eliminarlo. Desafortunadamente por razones aún desconocidas, dichos anticuerpos además de atacar a los microorganismos infecciosos acaban también destruyendo a sus propias células (en éste caso las del páncreas), éste proceso se llama AUTOINMUNIDAD. La diabetes mellitas tipo 1 es pues una enfermedad de origen autoinmune. Lo anterior da como resultado la falta de producción de insulina en el organismo. La insulina como es conocido es una hormona que se encarga de la introducción de la glucosa (azúcar) en las células para que éstas a su vez puedan utilizarla como energía para todos los procesos del metabolismo. Es pues fácil deducir que si falta dicha hormona no hay quién pueda introducir la glucosa a las células permaneciendo ésta en la sangre cada vez en niveles más elevados lo cual es el dato más importante en una persona diabética (hiperglucemia). A éstos pacientes se les ha llamado insulino-dependientes, porque dependen de la insulina exógena (inyectada ) para seguir viviendo. Sin embargo dicho término ha provocado

2 confusiones en algunas personas quienes lo asocian a la dependencia originada por drogas, inclusive dándole falsamente a la insulina dicho carácter, motivo por el cual el término insulinodependiente cada vez está más en desuso. Presentación Clínica: El diagnóstico clínico, como en cualquier caso de diabetes se realiza en base a los síntomas característicos de la enfermedad asociados a niveles elevados de glucosa en sangre (hiperglucemia). Dichos síntomas son poliuria (exceso de orina), polidipsia (sed intensa), polifagia (mucha hambre) y pérdida de peso (aunque se esté comiendo bien). Dichos síntomas por lo regular son desencadenados por procesos infecciosos o estados de stress severos que además originan empeoramiento de la hiperglucemia. Las cifras de glucosa para hacer diagnóstico son: determinaciones en ayuno de 126 mg en días diferentes con un intervalo de por lo menos 48 horas entre cada toma, aún sin la presencia de síntomas cifra mayor de 200mg, sin importar la hora del día, con o sin síntomas o más cifras elevadas en una Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTOG) efectuada con 75 g. Una complicación aguda muy frecuente en estos pacientes, sobre todo al inicio de la enfermedad, es la cetoacidosis diabética, que no es otra cosa más que una alteración severa del metabolismo con niveles de glucosa de entre 300 a 600 mg y que condiciona, por la ausencia de insulina la acumulación, en la sangre de substancias ácidas que se llaman cuerpos cetónicos. Estas substancias originan hiperacides en la sangre que a su vez condicionan complicaciones pulmonares (falta de aire y respiración acelerada) y renales que ameritan tratamiento urgente en una Unidad de Cuidados Intensivo. Al ser la diabetes una enfermedad Crónica y degenerativa, mientras mayor tiempo pase una persona expuesta a la hiperglucemia mayor será el riesgo de desarrollar las complicaciones crónicas inherentes a ésta alteración. Dichas complicaciones se presentan en promedio después de 10 años de inicio de la enfermedad y están en relación al descontrol metabólico previo. Los órganos más frecuentemente afectados son : Los ojos : en donde se desarrolla, la Retinopatía Diabética (que cuando es severa puede llegar hasta la ceguera ) y las Cataratas. Los riñones: en donde se desarrolla la Nefropatía Diabética que puede evolucionar a Insuficiencia Renal. Las piernas: A éste nivel, los daños en los nervios condicionan la Neuropatía Diabética, la cual es responsable de dolor severo en las extremidades y el riesgo de Amputaciones por infecciones o gangrena. El Corazón: Las personas diabéticas son más propensas a Infartos que a su vez se asocian a niveles altos de colesterol, e hipertensión arterial, a esto se le llama Cardiopatía Isquémica. El cerebro: En este órgano la diabetes es responsable del desarrollo de Infartos Cerebrales ( Embolias ) o Hemorragias. Repercusiones en el Embarazo.

3 Las pacientes con esta enfermedad deben de tener evaluación médica preconcepcional y el embarazo idealmente debe de ser planeado para evitar el riesgo de complicaciones del primer trimestre secundarias a la hiperglucemia, como son: Amenazas de Aborto, Aborto o Malformaciones congénitas. Esto se logra manteniendo un buen control de la glucemia que significan niveles de ayuno menores de 105 mg en ayuno y menores de 120mg 2 hrs. después de los alimentos (posprandial), así como niveles de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) inferiores a 7 %. En nuestro hospital hemos encontrado que la cronicidad de la enfermedad en estas pacientes va desde los 4 hasta los 20 años y a mayor tiempo de evolución la presencia de complicaciones crónicas es mayor. Esto es importante para el pronóstico materno ya que tanto la retinopatía como la nefropatía corren el riesgo de exacerbarse durante la gestación. El control metabólico durante la gestación es irregular con disminución de los requerimientos de insulina y tendencia a la hipoglucemia en las primeras 12 semanas de gestación, con picos de descontrol severos y moderados a las 16 y 28 semanas respectivamente, para nuevamente presentar tendencia a la hipoglucemia al final del embarazo. La Hipertensión arterial de intensidad variable, ya sea previa o la detectada durante la gestación ( Preeclampsia ) está presente en el 60 % de los casos y la nefropatía severa definida como una creatinina mayor a 1.5 mg/dl asociada a hipertensión arterial de difícil control confiere alto riesgo de pérdida fetal abortos u óbitos (muerte fetal intrauterina) entre el segundo y el tercer trimestre. En nuestra experiencia entre el 50 al 60 % de los embarazos se suspenden por vía cesárea antes de llegar al término por alguna de las complicaciones mencionadas, lo que origina incremento en las tasas de prematurez en los bebés. Como en cualquier otro de los tipos de diabetes los riesgos de un mal control glucémico durante el embarazo confieren el riesgo de complicaciones al nacimiento de los bebés (neonatales) como son: La Fetopatía Diabética: que se manifiesta como: Macrosomía: 4 Kg. o más de peso al nacimiento Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR), que es la incapacidad para respirar por inmadurez de los pulmones del bebé. Hipoglucemia ( baja de azúcar)en las primeras 24 horas de vida Ictericia: que es la coloración amarillo-verdosa de la piel por acumulación de la bilis ( hiperbilirrubinemia ) debido a inmadurez del hígado. Policitemia: que es el exceso de los glóbulos rojos en la sangre, por disminución en los niveles de oxígeno, esto condiciona la coloración roja de la piel del bebé sobre todo en la cara. Hipocalcemia: disminución de calcio en la sangre que se puede traducir en colvulsiones. Otros riesgos potenciales son el Retraso en el Crecimiento Intrauterino y El Obito tardío, que se presenta entre las 38 a 39 semanas (muerte Fetal intrauterina).

4 Seguimiento: A pesar de los riesgos potenciales, nuestro índice de hijos nacidos vivos, al igual que como sucede en otras partes del mundo, es del 85% y esto se debe a los avances en el monitoreo fetal, que nos permite detectar oportunamente las complicaciones, así como a la mejoría en los tipos de insulina y su forma de aplicación, que nos permiten tener mejor control metabólico durante esta etapa tan importante para el binomio y sus familias. En el servicio de Endocrinología después de la captación de las pacientes, que en promedio se realiza a las 18 semanas, en su primera visita se les hace una historia clínica extensa y se les solicitan exámenes de laboratorio tendientes a evaluar el control metabólico previo, así como evaluaciones médicas especializadas para detectar o descartar complicaciones crónicas. Posteriormente en cada consulta de seguimiento se anota la edad gestacional, y se evalúa el incremento de peso, la presión arterial, los niveles de glucemia tanto antes como 2hr. después del desayuno, el estado fetal etc. Dependiendo del trimestre del trimestre en que se encuentre la paciente las citas son: en el primero cada 3-4 semanas, en el segundo cada 2 a 3 semanas y en el tercero semanalmente. Todas las pacientes son invitadas a ingresar al Grupo de Autoayuda y Autocontrol de la diabetes en el embarazo, que además de ser un Programa educativo, nos permite en forma de talleres interactivos incidir en las técnicas de aplicación de la insulina, los factores emocionales, médicos o de otra índole que estén participando negativamente en lograr el control óptimo necesario en la gestación, así como servir de vehículo de integración a la paciente con su familia y con otras personas que están pasando por su misma situación. Dicho grupo cuenta con la participación de personal médico y paramédico de los servicios de Endocrinología, Medicina Interna, Nutriología, Psicología, Enfermería y Trabajo Social. Tratamiento: De acuerdo a los criterios médicos actuales, el objetivo del tratamiento en el embarazo, es tener los niveles de glucemia en ayuno inferiores o iguales a 95 mg/dl y los posprandiales de 2 hrs. inferiores o iguales a 120 mg /dl. Los estudios realizados a nivel mundial hasta la fecha, han concluido que dichos niveles disminuyen los riesgos de complicaciones fetales como la macrosomía y la dificultad respiratoria y mejorán el pronóstico tanto fetal como materno en cuanto a sus complicaciones crónicas. Sin embargo éste control óptimo, tan necesario en el embarazo, particularmente, en este subgrupo de diabéticas, es muy difícil de lograr, ya que como mencioné antes, éstas pacientes son muy lábiles en cuanto a sus niveles de glucosa y tienden a presentar cuadros de hiper e hipoglucemia inclusive en el mismo día. Es por esto que la monitorización de sus niveles de glucemia en forma intensiva, mediante la toma de glucometrías tanto antes como 2 horas después de cada alimento adquiere una gran relevancia, prácticamente durante todo el embarazo. El Auto monitoreo nos permite, además de conocer el comportamiento diario de los niveles de glucosa a lo largo del día, la posibilidad de tomar acciones inteligentes, adecuadas y personalizadas tendientes a mejorar nuestros niveles de glucosa en sangre

5 Mejorando nuestros hábitos alimenticios, de ejercicio o bien ayudando al médico a tomar la mejor decisión en los ajustes en las dosis de insulina. La piedra angular del tratamiento en las personas diabéticas, con o sin embarazo, es el Plan de Alimentación, el cual debe de estar calculado de tal forma, que se permita que el bebe adquiera un peso y desarrollo adecuado, sin ocasionar descontrol en los niveles de glucosa en la madre, Esto se logra mediante una alimentación : adecuada, balanceada, suficiente, equilibrada e inocua ( leyes básicas de la alimentación ). Como ya se comentó el tratamiento médico es a base de insulina Existen muchos esquemas, tipos y maneras de aplicar insulina, el esquema ideal debe de tomar en cuenta : el peso y estatura del individuo ( Índice de masa corporal ), grado de descontrol metabólico, presencia de hipoglucemias, horarios de alimentación, apego a la dieta. Actividades personales, rutinas de ejercicio etc. En nuestro hospital tenemos la conducta de administrar insulina NPH o Intermedia + insulina rápida (o lispro) 2 o 3 veces al día (antes de los alimentos), con la primera logramos mantener niveles de insulina más o menos estables a lo largo del día, y con el segundo tipo de inulina evitamos los picos posprandiales de glucosa, que como es bien sabido, son los responsables de daño materno y de macrosomía en el bebé. Los avances actuales en la forma de administrar la hormona incluyen el desarrollo de bombas de infusión de insulina las cuales están permitiendo que dicha administración se parezca cada vez más a lo que sucede en forma normal en un individuo sano, sin embargo estos aparatos aún son muy caros y no son accesibles a la mayor parte de la población. Conclusión: A pesar de los avances en el auto monitoreo y las técnicas de aplicación de insulina, y debido a la cronicidad de la diabetes tipo 1, ésta continúa siendo de muy difícil manejo y con un potencial muy elevado de complicaciones tanto maternas como fetales que nos obligan a diseñar estrategias que mejoren el desarrollo de los embarazos en éste tipo de pacientes. Redactó: Dr. Benjamín Oliva Figueroa.. Endocrinólogo.Hospital de Ginecología y Obstetricia No 4 del I.M.S.S. México D. F. Página: http: //embarazocondiabetes.blogspot.com Representante Mundial GDI.

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