de Medicare Encuesta De Satisfacción OMB

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1 OMB Encuesta De Satisfacción de Medicare De acuerd cn la Ley de Reducción de Papele de 1995, ninguna persna está bligada a respnder a una reclección de infrmación a mens que tal reclección exhiba un númer de cntrl válid del OMB. El númer de cntrl válid del OMB para esta reclección es El tiemp necesari para cmpletar ests frmularis está estimad en un prmedi de 20 minuts pr encuesta, incluyend el tiemp para revisar las instruccines, investigar las fuentes de infrmación existentes, reunir la infrmación necesaria, y cmpletar y revisar la reclección de infrmación. Si usted tiene algún cmentari en relación a la exactitud del tiemp calculad tiene sugerencias para mejrar este frmulari, pr favr escriba a: CMS, 7500 Security Bulevard, Attn: PRA Reprts Clearance Officer, Mail Stp C , Baltimre, Maryland

2 INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA MEDICARE Esta encuesta es sbre usted y sbre la atención médica que recibió en ls últims seis meses. Cnteste cada pregunta pensand en usted mism. Pr favr tómese el tiemp de cmpletar esta encuesta. Sus respuestas sn muy imprtantes para nstrs. Pr favr envíe la encuesta cn sus respuestas en el sbre adjunt cn el prte franque pagad a: Medicare Satisfactin Survey, PO Bx 1800, Manchester, CT Cnteste tdas las preguntas marcand cn una X en el cuadrit que aparece a la izquierda de la respuesta que usted elija: X Sí Para cada pregunta, asegúrese de leer tdas las respuestas que hay antes de marcar una. A veces hay que saltarse alguna pregunta. Cuand est curra, una flecha a la derecha de la respuesta le indicará a qué pregunta hay que pasar. Pr ejempl: [ Si cntestó N, pase a la pregunta 3]. Vea ls ejempls a cntinuación: EJEMPLO 1. Usa usted actualmente un audífn? X N Si cntestó N, pase a la pregunta 3 2. Cuánt tiemp lleva usand un audífn? Mens de un añ 1 a 3 añs Más de 3 añs N us un audífn 3. En ls últims 6 meses, tuv algún dlr de cabeza? X Sí N F15GEN1S02 Página 2

3 SU COBERTURA DE SALUD Según nuestrs registrs, usted está ahra cn Medicare, el prgrama de segur de salud para persnas de 65 añs más y persnas cn ciertas incapacidades. Pr favr cnteste las preguntas de esta encuesta de la manera más cmpleta ya sea si cnsidera que está inscrit en Medicare n. 1. Algunas persnas que tienen Medicare también tienen tr segur que les ayuda a pagar alguns de ls csts de su atención médica. Tiene usted algún tr segur que paga pr l mens alg del cst de su atención médica? pase a la pregunta 3 2. Pr favr marque el cuadrit a cntinuación para cada tip de segur de salud que tiene. Medigap, el cual se puede identificar en la prtada de su póliza cm Segur suplementari de Medicare Cbertura de salud (segur) de un empleadr, sindicat para jubilads Beneficis para veterans, también se les cnce cm beneficis del VA Beneficis para persnas que se jubilan de las Fuerzas Armadas, también se le cnce cm Tricare Medicaid, también se le cnce cm asistencia médica estatal, la cual es para persnas de ingress y recurss limitads Cualquier Plan de Medicinas Algún tr (Pr favr escriba el nmbre del tr segur de salud que tiene actualmente en la línea a cntinuación) N teng tr segur de salud aparte de Medicare. LA ATENCIóN MéDICA QUE USTED RECIBIó EN LOS últimos 6 MeSeS 3. En ls últims 6 meses, tuv usted una enfermedad, lesión prblema de salud para el cual necesitó atención inmediata en una clínica, en una sala de emergencia en un cnsultri médic? pase a la pregunta 5 4. En ls últims 6 meses, cuand usted necesitó atención inmediata, cn qué frecuencia l atendiern tan prnt cm creía que l necesitaba? 5. En ls últims 6 meses, sin cntar las veces en que necesitó atención médica inmediata, hiz alguna cita para que l atendieran en el cnsultri de un dctr en una clínica? pase a la pregunta 7 6. En ls últims 6 meses, sin cntar las veces en que necesitó atención médica inmediata, cn qué frecuencia cnsiguió una cita para que l atendieran en el cnsultri de un dctr en una clínica tan prnt cm creía que l necesitaba? Página 3 F15GEN1S03

4 7. En ls últims 6 meses, sin cntar las veces en que fue a una sala de emergencia, cuántas veces fue a un cnsultri médic a una clínica para recibir atención médica para usted mism? Ninguna Si cntestó Ninguna, pase a la pregunta a 9 10 más 8. El tiemp de espera incluye el tiemp en la sala de espera y en el cuart de cnsulta. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia le atendió la persna que fue a ver antes de que pasaran 15 minuts de la hra de su cita? 9. En ls últims 6 meses, llamó pr teléfn a un cnsultri médic clínica para hacer una pregunta médica después de las hras nrmales de ficina? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, cuand llamó a un cnsultri médic clínica después de las hras nrmales de ficina, cn qué frecuencia le cntestarn su pregunta médica tan prnt cm l necesitaba? 11. En ls últims 6 meses, cuand llamó pr teléfn a un cnsultri médic clínica después de las hras nrmales de ficina, cuánt tiemp pasó antes que alguien le devlviera la llamada? Mens de 1 hra 1 a 3 hras Más de 3 hras per mens de 6 hras Más de 6 hras N pedí que me devlvieran la llamada N me devlvieran la llamada Me dijern que fuera a la sala de emergencia 12. Usand un númer del 0 al 10, el 0 siend la per atención médica psible y el 10 la mejr atención médica psible, qué númer usaría para calificar tda la atención médica que ha recibid en ls últims 6 meses? 0 La per atención médica psible La mejr atención médica psible F15GEN1S04 Página 4

5 SU DOCTOR PERSONAL 13. El dctr persnal es aquél a quien usted va si necesita un cheque, quiere pedir cnsej sbre un prblema de salud si está enferm lastimad. Tiene usted un dctr persnal? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, cuántas veces fue a su dctr persnal para recibir atención médica usted mism? Ninguna Si cntestó Ninguna, pase a la pregunta a 9 10 más 15. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia su dctr persnal le explicó las csas de una manera fácil de entender? 16. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia su dctr persnal le escuchó cn atención? 17. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia su dctr persnal demstró respet pr l que usted tenía que decir? 18. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia su dctr persnal pasó suficiente tiemp cn usted? 19. Usand un númer del 0 al 10, el 0 siend el per dctr persnal psible y el 10 el mejr dctr persnal psible, qué númer usaría para calificar a su dctr persnal? 0 El per dctr persnal psible El mejr dctr persnal psible Página 5 F15GEN1S05

6 20. En ls últims 6 meses, cuand visitó a su dctr persnal durante una cita prgramada, cn qué frecuencia tenía él ella su histrial médic u tra infrmación sbre su cuidad? 21. En ls últims 6 meses, su dctr persnal le mandó a hacerse una prueba de sangre, rays X alguna tra prueba? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, cuand su dctr persnal le mandó a hacerse una prueba de sangre, rays X alguna tra prueba, cn qué frecuencia alguien del cnsultri de su dctr se cmunicó cn usted para darle ls resultads? Si cntestó Nunca, pase a la pregunta En ls últims 6 meses, cuand su dctr persnal le mandó a hacerse una prueba de sangre, rays X alguna tra prueba, cn qué frecuencia recibió ls resultads tan prnt cm ls necesitaba? 24. En ls últims 6 meses, tmó alguna medicina recetada? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia hablarn usted y su dctr persnal sbre tdas las medicinas recetadas que estaba tmand? 26. Ls dctres pueden usar cmputadras dispsitivs de man durante una visita al cnsultri para buscar su infrmación u rdenar medicina recetada. En ls últims 6 meses, usó su dctr persnal una cmputadra dispsitiv de man durante alguna de sus cnsultas? N Si cntestó N, pase a la pregunta Durante sus visitas en ls últims 6 meses, le resultó a usted útil que su dctr persnal usara una cmputadra dispsitiv de man?, much, un pc N, en abslut 28. Durante sus visitas en ls últims 6 meses, se le hiz más difícil fácil hablar cn su dctr persnal debid a que él ella usa una cmputadra dispsitiv de man? Más difícil Ni difícil ni fácil Más fácil F15GEN1S06 Página 6

7 29. En ls últims 6 meses, recibió atención médica de más de un tip de prfesinal médic usó más de un tip de servici médic? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, necesitó usted ayuda de alguien del cnsultri de su dctr persnal para crdinar la atención médica entre ests diferentes prfesinales y servicis médics? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, recibió usted la ayuda que necesitaba de alguien del cnsultri de su dctr persnal para crdinar el cuidad entre ests diferentes prfesinales y servicis médics?, definitivamente, hasta ciert punt N 32. Las ntas de cnsulta resumen l que se habló en una visita cn un dctr. Las ntas de cnsulta pueden estar dispnibles en papel, en un siti Web pr crre electrónic. En ls últims 6 meses, le freció cualquiera del cnsultri de su dctr persnal las ntas de cnsulta? N Página 7 LA ATENCIóN MéDICA PRESTADA POR ESPECIALISTAS 33. Ls especialistas sn dctres que se especializan en un área de la medicina. Pueden ser cirujans, dctres especialistas en el crazón, las alergias, la piel y tras áreas. Su dctr persnal es especialista? Si cntestó Sí, pr favr incluya a su dctr persnal al cntestar estas preguntas sbre especialistas N N teng un dctr persnal 34. En ls últims 6 meses, trató usted de hacer alguna cita cn un especialista? pase a la pregunta 39 Otra persna me hiz las citas cn especialistas 35. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia le fue fácil cnseguir citas cn especialistas? Otra persna me hiz las citas cn especialistas 36. Cuánts especialistas ha vist en ls últims 6 meses? Ningun Si cntestó Ningun, pase a la pregunta 39 1 especialista especialistas más F15GEN1S07

8 37. Querems saber cóm califica al especialista al que fue cn más frecuencia en ls últims 6 meses. Usand un númer del 0 al 10, el 0 siend el per especialista psible y el 10 el mejr especialista psible, qué númer usaría para calificar a ese especialista? 0 El per especialista psible El mejr especialista psible 38. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia su dctr persnal parecía estar infrmad y al tant de la atención que recibió usted de ls especialistas? N teng un dctr persnal N he visitad a mi dctr persnal en ls últims 6 meses Mi dctr persnal es especialista MANEJANDO SU ATENCIóN MéDICA 39. Qué tan prbable es que usted cambie de dctr si n está satisfech(a) cn la manera en que usted y su dctr se cmunican? Muy prbable Prbable Imprbable Muy imprbable 40. Qué tan prbable es que usted le diga a su dctr cuand n está de acuerd cn él ella? Muy prbable Prbable Imprbable Muy imprbable 41. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia salió del cnsultri de su dctr sintiend que tdas sus inquietudes preguntas habían sid cntestadas del td? 42. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia se aseguró de que entendía ls resultads de cualquier prueba prcedimient médic, cm pr ejempl radigrafías, pruebas de sangre electrcardigramas (EKG) para prblemas de crazón? N me hiciern ninguna prueba prcedimient médic en ls últims 6 meses F15GEN1S08 Página 8

9 SU EXPERIENCIA CON MEDICARE Las siguientes preguntas se tratan de su experiencia cn Medicare. 43. En ls últims 6 meses, trató de cnseguir algún tip de atención médica, pruebas tratamient a través de Medicare? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia le fue fácil cnseguir a través de Medicare la atención médica, las pruebas el tratamient que creía que necesitaba? 45. En ls últims 6 meses, trató de cnseguir infrmación ayuda del servici al cliente de Medicare? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia el servici al cliente de Medicare le di la infrmación ayuda que usted necesitaba? 47. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia el persnal de servici al cliente de Medicare le trató cn crtesía y respet? 48. En ls últims 6 meses, le dió Medicare alguns frmularis para llenar? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia fuern fáciles de llenar ls frmularis de Medicare? 50. Usand un númer del 0 al 10, el 0 siend el per plan de salud psible y el 10 el mejr plan de salud psible, qué númer usaría para calificar a Medicare? 0 El per plan de salud psible El mejr plan de salud psible Página 9 F15GEN1S09

10 51. En ls últims 6 meses, alguien de un cnsultri médic de Medicare le cntactó: a. Para recrdarle de hacer una cita para algún examen tratamient? b. Para recrdarle de vacunarse cntra la gripe de recibir cualquier tra vacuna? c. Para recrdarle de btener una prueba de detección de un prblema cm el cáncer de sen el cáncer del clón y rect? Sí N 52. En ls últims 6 meses, pasó una nche más en el hspital? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, alguien de un cnsultri médic de Medicare le cntactó para preguntarle cóm le fue esta vez que estuv en el hspital? N SUS DEREChOS CON MEDICARE 54. En ls últims 6 meses, alguna vez creyó que necesitaba atención médica servicis de salud que Medicare decidió n prprcinarle? pase a la pregunta En ls últims 6 meses, alguna vez habló usted cn alguien de Medicare para pedirle que vlviera a cnsiderar una decisión de n prprcinarle de n pagarle atención médica servicis de salud? pase a la pregunta 57 N sé Si cntestó N sé, pase a la pregunta Cuand habló cn Medicare sbre la decisión de n prprcinarle atención médica servicis de salud, Medicare Pr favr marque una más. Le dij que pdía presentar una apelación Ofreció enviarle ls frmularis que se necesitan para presentar una apelación Le hiz algunas sugerencias sbre cóm reslver su queja Escuchó su queja per n le ayudó a reslverla Le disuadió de que tmara medidas sbre su queja N hiz ninguna de estas csas F15GEN1S10 Página 10

11 57. En ls últims 6 meses, ha llamad escrit a Medicare cn una queja prblema? pase a la pregunta Pensand en el prces que se usa para presentar quejas, sin tmar en cuenta si usted está de acuerd n cn la decisión final, qué tan satisfech está cn la manera en la que Medicare manejó su queja? Muy insatisfech Alg insatisfech Ni insatisfech ni satisfech Alg satisfech Muy satisfech 59. Cuánt tiemp le tmó a Medicare reslver su queja? El mism día 1 semana 2 semanas 3 semanas 4 más semanas Sig esperand que se resuelva 60. Fue resuelta a su satisfacción su queja prblema? N Sig esperand que se resuelva ACERCA DE USTED 61. En general, cóm calificaría tda su salud? Excelente Muy buena Buena Regular Mala 62. En general, cóm calificaría tda su salud mental emcinal? Excelente Muy buena Buena Regular Mala 63. En ls últims 12 meses, ha id a ver a un dctr a tr prfesinal médic 3 veces más pr la misma enfermedad prblema? pase a la pregunta Se trata de una enfermedad prblema que ha durad al mens 3 meses? N 65. Necesita tma ahra alguna medicina recetada pr un dctr para cualquier cndición? pase a la pregunta 67 Página 11 F15GEN1S11

12 66. Esta medicina es para tratar una enfermedad prblema que ha durad al mens 3 meses? N 67. En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia le fue fácil fue cnseguir las medicinas que su dctr le recetó? Mi dctr n me recetó ninguna medicina en ls últims 6 meses 68. Tiene segur que pague parte td el cst de sus medicinas recetadas? N N sé 69. En ls últims 6 meses, tuv que demrarse n pud cnseguir una medicina recetada prque creía que n le alcanzaba el diner? N Mi dctr n me recetó ninguna medicina en ls últims 6 meses 70. Tiene actualmente un plan de Medicare Parte D (plan para medicaments recetads)? pase a la pregunta 77 F15GEN1S12 Las siguientes preguntas sn acerca del Prgrama de Manej de Terapia de Medicaments de Medicare Parte D. El prgrama está dispnible para las persnas que tienen un plan de Medicare Parte D y que tienen varias cndicines crónicas, tman varis medicaments y cumplen cn trs criteris para ser elegibles. 71. Está usted también en el Prgrama de Manej de Terapia de Medicaments de su plan de Medicare Parte D? pase a la pregunta 77 N sé Si cntestó N sé, pase a la pregunta L llamó se reunió cn usted un prfesinal médic, pr ejempl un farmacéutic, para revisar junts sus medicaments y cntestar sus preguntas sbre sus medicaments? pase a la pregunta Hiz esa revisión que usted entendiera más sbre sus medicaments y cóm usarls?, hiz que entendiera más N, n cambió cuánt entiend N, hiz que entendiera mens 74. Un resumen impres de esa revisión incluye una carta, un plan de acción para medicaments y una lista persnal de medicaments. Recibió un resumen impres de la revisión? pase a la pregunta 76 N sé Si cntestó N sé, pase a la pregunta 76 Página 12

13 75. Qué tan satisfech estuv cn la infrmación del resumen impres de la revisión? Muy satisfech Satisfech Insatisfech Muy insatisfech 76. En general, qué tan satisfech está cn el Prgrama de Manej de Terapia de Medicaments que le prprcina su plan de Medicare Parte D? 78. Se ha vacunad cntra la gripe (flu) desde el 1 de juli, 2014? N N sé 79. Alguna vez le han puest una vacuna cntra la neumnía? Pr l general se da esta vacuna slamente una ds veces durante la vida de una persna y es diferente a la vacuna cntra la gripe (flu). También se llama la vacuna neumcócica. Muy satisfech Satisfech Insatisfech Muy insatisfech 77. Alguna vez le ha dich un dctr que tenía alguna de las siguientes enfermedades? a. Un ataque al crazón b. Angina enfermedad de las arterias del crazón c. La hipertensión presión arterial alta d. Cáncer, aparte de cáncer de la piel e. Enfisema, asma EPOC (enfermedad pulmnar bstructiva crónica, una enfermedad crónica de ls pulmnes) f. Cualquier tip de diabetes azúcar alta en la sangre Sí N N N sé 80. Actualmente fuma usa tabac tds ls días, alguns días para nada? Tds ls días Alguns días Para nada Si cntestó Para nada, pase a la pregunta 82 N sé Si cntestó N sé, pase a la pregunta En ls últims 6 meses, cn qué frecuencia un dctr u tr prfesinal médic le acnsejó que dejara de fumar de usar tabac? N tuve visitas en ls últims 6 meses Página 13 F15GEN1S13

14 82. Cuál es el grad nivel esclar más alt que ha cmpletad? 8 añs de escuela mens 9 a 12 añs de escuela, per sin graduarse Graduad de la escuela secundaria (high schl), Diplma de escuela secundaria, preparatria su equivalente ( GED) Alguns curss universitaris un títul universitari de un prgrama de 2 añs Títul universitari de 4 añs Títul universitari de más de 4 añs 83. Es usted de rigen ascendencia hispana latina?, hispan latin N, ni hispan ni latin 84. A qué raza pertenece? Pr favr marque una más. Blanca Negra aframericana Asiática Nativ de Hawái de tras islas del Pacífic Indígena american nativ de Alaska 85. Cuántas persnas viven en su hgar actualmente, incluyend a usted? 86. A causa de un prblema de salud un prblema físic, n puede hacer tiene alguna dificultad al hacer las siguientes actividades? (Pr favr marque una respuesta para cada actividad.) a. Bañarse b. Vestirse c. Cmer d. Sentarse levantarse de una silla e. Caminar f. Usar el bañ N pued hacer Sí, N, esta teng n teng actividad dificultad dificultad 87. El Prgrama de Medicare está tratand de aprender más sbre la atención médica ls servicis que se le dan a la gente que tiene Medicare. Pdems pnerns en cntact cn usted de nuev para preguntarle sbre ls servicis médics que recibió? N 1 persna 2 a 3 persnas 4 persnas más F15GEN1S14 Página 14

15 88. Alguien le ayudó a cmpletar esta encuesta? N Muchas gracias. Pr favr envíe la encuesta cn sus respuestas en el sbre adjunt cn el prte franque pagad. 89. Cóm le ayudó a usted esta persna? Pr favr marque tdas las respuestas que crrespndan. Me leyó las preguntas Antó las respuestas que le di Cntestó las preguntas pr mí Traduj las preguntas a mi idima Me ayudó de tra frma GRACIAS POR COMPLETAR ESTA ENCUESTA. Pr favr, cuand haya cmpletad el cuestinari, devuélval en el sbre cn prte franque pagad a: Medicare Satisfactin Survey PO Bx 1800 Manchester, CT Pr favr n incluya tr tip de crrespndencia. Página 15 F15GEN1S15

16 F15GEN1S F15GEN1S16 Página 16

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