Encuesta nº 11 del Comité de Resistencia a Antimicrobianos de la Asociación Panamericana de Infectología

Transcripción

1 INFORME TÉCNICO/INFORME TÉCNICO comité de resistencia a antimicrobianos Encuesta nº 11 del Comité de Resistencia a Antimicrobianos de la Asociación Panamericana de Infectología El Comité ha quedado constituido de la siguiente manera PRESIDENTE: Prof. José María Casellas PAÍS Argentina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Dominicana Ecuador México Panamá Paraguay Perú Uruguay Venezuela Representantes Gabriel Gutkind, José María Casellas Christian Trigoso Hélio Vasconcellos Lopes Marcela San Martín M Virginia Villegas, Adriana Correa Carla Odio Jacqueline Sánchez Jeannete Zurita Carlos Amábile Cuevas, Eduardo C Rodríguez Noriega Silvio Vega Esteban Riera Coralith García, Theresa Ochoa Marina Macedo Manuel Guzmán Asesores María de la Paz Adé i Torrent (OSP) Aníbal Sosa (APUA) Esta encuesta ha sido respuesta por todos los países con excepción de Bolivia. En total disponemos de 13 respuestas. ENCUESTA Nº 11 TEMA: Neumococos (Spn) En esta encuesta hemos solicitado priorizar los comentarios que pueden ser útiles para todos los infectólogos y microbiólogos de cada país. Hemos rogado a los representantes, que los mismos sean fruto de opiniones recogidas de quienes juzguen sean expertos y representativos en el tema. Al lado de cada respuesta se indica el Nº de países que responden a cada opinión. 1) Ud. considera que la mayoría de los laboratorios bacteriológicos y los infectólogos de su país han tomado debido conocimiento de los puntos de corte (PC) diferenciales para meningitis e infecciones respiratorias para Spn? Sí: 3 No: 7 Aún no lo hemos podido evaluar: 3 En los últimos Congresos Pediátricos de varios países de AL sigue existiendo una confusión entre datos de diferentes procedencias (ej: SIREVA vs WHONET vs Sociedades Locales (y con frecuencia algunas disertaciones hablan de la resistencia creciente a penicilina en Spn, sin especificar el foco). Brasil comenta en coincidencia con Argentina, que existe una súper valorización de la categoría intermedia a penicilina, lo que particularmente en infecciones respiratorias lleva a la impresión de la inutilidad de las penicilinas y derivados. Solamente Panamá y Paraguay indican que la 65

2 Rev Panam Infectol 2008;10(3):65-69 mayoría de los laboratorios de su país están al tanto de los puntos de corte (PC) diferenciales de meningitis y respiratorio en Spn. (Probablemente se refieren exclusivamente a integrantes de la red WHONET?) Es interesante el aporte de México señalando que la mayoría de estudios de susceptibilidad no diferencian el origen de Spn y que persiste la costumbre de probar la susceptibilidad a diversas cefalosporinas con discos sin siquiera determinar la sensibilidad a penicilina. Ecuador comenta que con los nuevos PC se concluiría que en ese país no hay cepas resistentes de Spn en infecciones no meníngeas y que ni siquiera han registrado aislados de Spn con CIM 4 ug/ml en ese tipo de cepas. Argentina coincide en que si bien hay hallazgos excepcionales de cepas con CIM 4 ug/ml, en lo que se refiere a origen respiratorio, con el PC actual de CLSI la resistencia sería sólo del 2% y ello queda avalado por la efectividad de las aminopenicilinas en esta patología. En cuanto al conocimiento de los nuevos PC, ello es conocido por los miembros de SADEBAC (Soc. Argentina de Bacteriología Clínica) y los integrantes de WHONET y SIREVA, pero no lo es por la mayoría de laboratorios argentinos, particularmente los privados. Costa Rica entiende que debe preparase un sistema de evaluación de la resistencia en Spn donde se divida claramente el origen de las cepas, se distingan los PC y se unifique la metodología de la prueba de susceptibilidad a antibacterianos (PSA). 2) En una meningitis en la que se aísla Spn, en cualquier grupo etario, la sensibilidad a penicilina en su país se determina generalmente por: Halo > 20 mm del disco de oxacilina s/clsi: 4 Halo 20 mm con E test consiguiente a penicilina y ceftriaxona si el halo es < 20 mm: 6 Efectúa E est a penicilina directamente: 1 Efectúa E est a penicilina y ceftriaxona directamente: 1 Efectúa microdilución a ampicilina, penicilina y ceftriaxona: 1 10 países: Argentina, Brasil, Colombia, Dominicana, Ecuador, México, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela contestan que el E test resulta demasiado caro y solo lo usan generalmente laboratorios de referencia o de gran complejidad, pero no los laboratorios de nivel medio ni privados. Algunos acotan que pueden realizarlo cuando se efectúan ensayos clínicos pagados por laboratorios de la industria farmacéutica. Solamente Chile y Costa Rica indican que los hospitales de nivel medio usan E test para penicilina y ceftriaxona y sólo Panamá que se usa E test y métodos automatizados en dichos hospitales. La mayoría lamenta que la falta de recursos impida tener valores de CIM para Spn a nivel nacional y continental. 3) Han recuperado aislados de LCR ó de origen respiratorio con CIM 8 ug/ml a penicilina de 4 ug/ml ó de > 8 ug/ml? Han recuperado aislados de origen respiratorio con CIM 4 ug/ml en Argentina 1%, Paraguay 0.5%, México 1%, Costa Rica 13%, Dominicana, Chile y Panamá (no indican %). Han recuperado aislados de origen respiratorio con CIM > 8 ug/ml Paraguay 0.1%, México 1% y Panamá (no conoce %). Han aislado cepas con CIM de 4 ug/ml en meningitis Argentina 1%, Costa Rica 4.5% y Venezuela no indica %. Solamente han aislados de neumonía con CIM > 08 ug/ml Paraguay 0.1%, México 1% y Panamá no conoce %. Ningún país indica haber recuperado cepas con CIM > 8 ug/l de meningitis. (probablemente no se ensayaron valores superiores a los 2 ug/ml en aislados de LCR. Ecuador no ha aislado cepas ni de 4 ni de 8ug/ml en ninguna patología. Brasil y Colombia declaran no tener datos nacionales disponibles. Colombia señala que en su país no se suele hacer CIM para Spn.( ) Entre las respuestas se advierte que 1) no parece quedar claro en todos los casos que se entiende por meníngeo, respiratorio e invasivo: a) sobre el termino meníngeo no caben dudas, y probablemente debiera referirse a SNC incluyendo por ejemplo colecciones subdurales, b) sobre el término respiratorio caben dudas, la intención del CLSI es incluir tanto a neumonías como a otras patologías respiratorias, ej: OMA y sinusitis aguda. Como miembro (JMC) del Advisory Board del CLSI hemos pedido una aclaración, ya que bajo el punto de vista de la biodisponibilidad no son equivalentes la concentración en líquido de oído medio, fluido lineal epitelial pulmonar y/o células alveolares pulmonares. Es probable que se deba insistir en efectuar una diferenciación. Al respecto llama la atención los datos que ofrece Costa Rica, que encuentra 13% con CIM 4 ug/ml en neumonías y 37% en OMA y lo que es más notable es que encuentran 12% con CIM > 8 ug/ml en esa patología. No menciona la metodología utilizada para determinar la CIM y el contraste con los datos sobre otitis media aguda no recurrente estudiada en 289 niños de diferentes zonas de la Argentina por JM Casellas (Junior) y colaboradores del grupo de 66

3 Daniel Stamboulian quienes no encontraron ningún aislado con CIM superior a 2 ug/ml en esta patología. Las CIM fueron determinadas en todos los casos por el método epsilométrico E test (Int J Ped Otorrihn :1225) 4) En meningitis por Spn utilizan ceftriaxona, vancomicina, rifampicina o meropenem? 9 de 13 países usan ceftriaxona inicialmente. Argentina y Paraguay utilizan cefotaxima en los lactantes por el problema del barro biliar. Panamá no usa cefalosporinas de 3ª generación y emplean meropenem. Venezuela recomienda el uso empírico de ceftriaxona mas vancomicina La mayoría indica que si el aislado es resistente a cefotaxima (ceftriaxona) emplean vancomicina o vancomicina-rifampicina. Solamente Paraguay usa cefotaxima en lugar de ceftriaxona inicialmente en forma empírica Solamente Panamá no usa ceftriaxona y usa meropenem inicialmente en forma empírica. La mayoría indica que si el aislado es resistente a cefotaxima (ceftriaxona) usan vancomicina o vancomicina-rifampicina. 5) Cuál es el tratamiento de elección en su medio ante una NAC en adultos documentada a Spn? - penicilina IV alta dosis 3 - ampicilina IV (3 dosis x 500mg) 0 - amoxicilina IV (3 dosis x 1000mg) 1 - amoxicilina po (forma duo) 0 - amoxicilina po (3 dosis) 5 - amoxicilina-clavulánico (forma duo) 1 (ver abajo) - amoxicilina-clavulánico (3 dosis) 0 - ampicilina sulbactama IV 0 - ceftriaxona 1g diario 3 - ceftriaxona 2gm diarios 1 Argentina, Chile y Ecuador destacan que debe diferenciarse la NAC de tratamiento en la comunidad de la que requiere internación. Probablemente fue una omisión en la pregunta y las respuestas se refieren a NAC por neumococos tratada en forma ambulatoria. En la NAC que requiere internación, los que contestaron al respecto propusieron el uso de ceftriaxona o cefotaxima. Argentina destacó que existe presión de la industria farmacéutica para estimular el empleo de formas dúo de amoxicilina o de amoxicilina con IBL. Los pediatras infectólogos consultados prefieren el uso de 3 dosis diarias y en la defervescencia, en todo caso, pasar a la forma dúo. Es de destacar que varios países continúan utilizando en la NAC por Spn, penicilina G con buen resultado y que CLSI ha sugerido en 2008 puntos de corte para fenoximetilpenicilina (penicilina V, oral) Panamá da como opciones simultáneas ceftriaxona o amoxi-clavulánico por dicho motivo la suma de respuestas da 14. 6) Ajustando las dosis a las pediátricas, usan alguna otra alternativa en pediatría? Solamente Colombia sugiere como alternativa cefalosporinas de 2ª generación. 7) Tomando en cuenta la frecuencia de neumonías atípicas en su medio, les parece necesario, innecesario o por las dudas agregan macrólidos, azálidos, flúoroquinolonas al esquema antes mencionado junto con beta lactámicos? Las respuestas no se corresponden correctamente a necesario, innecesario o por las dudas. *Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Panamá y Uruguay indican que en la NAC es conveniente añadir claritromicina a la amoxicilina o usar, en adultos con cierto riesgo levofloxacina o moxifloxacina, sobre todo si no evolucionan de acuerdo a lo esperado luego de 72hs, ya que puede asumirse una neumonía atípica. *Chile y Paraguay, solo recomiendan agregar levofloxacina al paciente que debe hospitalizarse. *Dominicana señala que ante el desconocimiento, en su país, de la presencia y/o incidencia de neumonías atípicas existen diferentes opiniones. Destaca que el uso de estos ATB según algunos clínicos reduce los días/cama. *México opina que no hay consenso, pero que el empleo de fluorquinolonas va en constante aumento aún ante el desconocimiento de la incidencia de neumonías atípicas. Perú. No creen que sea necesario usar otros ATB, pero se usan mucho por las dudas los macrólidos. Venezuela juzga innecesario el agregado de los ATB mencionados. Comentario final basado en varias opiniones de los encuestados: Es evidente que en AL desconocemos la incidencia de bacterias intracelulares (Legionella spp, Chlamydiophila pneumoniae, Chlamydia spp o Coxiella burnetti) o paracelulares (Mycoplasma pneumoniae). Legionella 67

4 Rev Panam Infectol 2008;10(3):65-69 spp ha sido evidenciada en Argentina, Brasil, Chile en adultos y en Colombia en niños. Coxiella burnetti es de frecuente hallazgo en Argentina y Uruguay. Sin embargo, el costo-beneficio determina que no se investiga esta patología (costo de PCR, Ag urinario, etc), si bien parece importante incrementar la información al respecto en AL 8) A los macrólidos y la clindamicina se les ha demostrado un efecto inmunomodulador (inhibición de neumolisina, de cápsula, de fimbrias, de varias exotoxinas, etc) aún a dosis sub-inhibitorias. Les parece útil aprovechar este efecto no solo en neumonías, sino en OMA, sinusitis, etc? No: 4 (Venezuela, Ecuador, Colombia y Brasil) No hay evidencias en OMA y sinusitis aunque es beneficioso este efecto en neumonías 6 (Panamá, Chile, Argentina, Uruguay, Dominicana y Costa Rica) Desconocen: Perú y Paraguay México: los trabajos de investigación demuestran que es útil, pero el tema es desconocido por los especialistas médicos. Probablemente falta información sobre el efecto inmunomodulador (inclusive sub-cim). Si bien es evidente que la mayoría de la información se basa en datos (in Vitro o experimentales, existen crecientes evidencias clínicas. Sin embargo, el tema merece ser investigado ya que no hay ninguna duda que los fenómenos de adherencia y modulación de la respuesta inflamatoria tienen indudable papel en las infecciones. 9) Por otra parte, en infecciones de alto inóculo (ej: neumonías), clindamicina (y obviamente los macrólidos, azálidos) suelen producir metilasa inducible y en las poblaciones con >10 7 UFC/ml se seleccionan mutantes metilasa constitutivas. Ello no es considerado un inconveniente para su empleo? 10 de los países encuestados entienden que es una importante limitación y mas aun en infecciones graves. Quienes lo desconocen, dicen creer que es un problema para estafilococos pero no para neumococos. Este problema no debería ser ignorado en ningún país de AL, ya que es causa de fracasos clínicos. Obviamente falta información que no parece ser resuelta con los buenos esfuerzos de WHONET. 10) Cree Ud. que ante esta última circunstancia y habida cuenta de que levofloxacina (LEV) no es influenciada por este tipo de resistencia, da cobertura a responsables de neumonías atípicas y > 90% de neumococos, podría ser un ATB de elección para la NAC de adultos? Si: 11 No: 2 Una de las razones de la opción NO fue que LEV es una opción de segunda línea en su país para los casos de tuberculosis poliresistentes a los ATB clásicos. (Dominicana). Es un punto muy interesante para discutir en API donde a juicio del Coordinador del Comité, problema que le transmito al Sr. Presidente Dr. Jesús Feris Iglesias y a los organizadores del proximo Congreso Do Campos do Jordao de Brasil entiendo que ameritaría un Comité de Micobacteriosis en API ya que es un problema grave en nuestro continente que escapa a los patrones clásicos de otras bacterias. Los estudios de (González Montaner, padre e hijo) demostraron que el bajo tiempo de generación de M. tuberculosis no permite dar lugar a la emergencia de resistencia en esta especie si se utilizan tratamientos cortos. La resistencia no ocurrió, sino después de años de uso en Argentina, Chile y Uruguay con rifampicina (y aún es infrecuente) por lo que no debería ocurrir con las fluorquinolonas, siempre y cuando no se utilicen sin necesidad tratamientos prolongados sino por lo contrario tratamientos por cortos tiempos y altas dosis. En Argentina, la reservada para TBC es moxifloxacina. Es un tema a discutir por expertos. Otro tema que merece comentarios es la respuesta de México, en el sentido de que moxifloxa y gatifloxa son más activas in vitro que LEVO. Ello es cierto en función de CIM, pero con dosis ajustadas (750 mg) se logra una AUC 24 /CIM que equipara la actividad in vivo entre ambos ATB. Gatifloxacina por otra parte esta siendo eliminada del mercado por reacciones adversas. 11) Utilizan el Ag urinario para neumococos para neumonías en adultos. Creen que es también útil para niños? Solo 2 países declaran utilizarlo, Argentina y Chile. La mayor parte de los países declaran no tener experiencia en esta metodología y/o que los costos les impiden intentar su uso. Argentina deja constancia que el costo impide utilizarlo en hospitales de complejidad media pero que su empleo permitió demostrar que, a pesar de que había sido negado, Legionella pneumophila tipo 1 está en el país, se recomprobó por cultivo, y los pacientes respondieron al tratamiento dirigido. Perú entiende que el Ag urinario sólo indica portación. 68

5 12) Se ha detectado Legionella pneumophila 1 en su país? (nueva pregunta, ya que se encuestó previamente) pero se encontró recientemente en países donde no se había encontrado Legionella pneumophila 1 Si: 3 No: 3 No se ha investigado: 7 Se ha detectado en Argentina, Brasil, Colombia y Chile. En Colombia se destaca que se detectó en niños 13) En el caso de emplearse LEV en NAC de adultos, cuál es la dosis adecuada iv, una vez por día? 13: 750 mg Ver 10, último párrafo. 14) John Bradley en el Simposio de SLIPE durante el 6º Congreso Argentino de Pediatría 2008, comentó y publicó la eficacia de LEV en infecciones respiratorias en niños. El Dr Ruvinsky apoyó el uso juicioso de flúoroquinolonas. Cuál es su opinión? 11 países entienden que en un futuro próximo las FQ serán usadas en pediatría sin restricciones y que ambas aseveraciones son válidas. La totalidad de los encuestados advierte sobre la necesidad de usar FQ en forma criteriosa, vigilada y con ciertas restricciones, resaltando su uso juicioso Ecuador entiende que debería limitarse a fibrosis quística. 15) La participación de la cápsula, la neumolisina y las fimbrias en la virulencia de Spn es cada vez más evidente. Como fue expuesto por Raúl Isturiz, la agresividad del Spn no depende sólo de la R ni del genotipo. Los Spn sensibles pueden son tan agresivos como los R. Cree Ud que la morbi-mortalidad de la infección por Spn está relacionada a la R? Cree Ud que se debe fundamentalmente a sus estructuras relacionadas a patogenicidad (cápsula, fimbrias) o a sus exotoxinas (neumolisinas)? Cree Ud que está más relacionada a determinados serotipos que reúnen ambas características? La mayoría de los países (salvo Ecuador, Perú y Panamá) interpretan que están mas relacionados a los factores de virulencia de neumococos. Perú entiende que está relacionado a la resistencia a ATB. Panamá considera que está relacionado a los serotipos. Ecuador opina que ninguna de las opciones es concerniente sino que depende del estado inmune del paciente. Argentina y Costa Rica entienden que las posibilidades no son excluyentes entre si. Comentario de JMC: Evidentemente este problema que es importante es controvertido. Recomiendo que lean el artículo de nuestro distinguido consocio Raúl Istúriz* que pasó un año investigando sobre el tema en el Instituto Pasteur de París. *Azoulay-Dupuis E, Rieux V, Muffat-Joly M, Bédos JP, Vallée E, Rivier C, Isturiz R, Carbon C, Moine P. Antimicrob Agents Chemother Jun; 44 (6): ) Cuál es su opinión en la duración del tratamiento de neumonía neumocócica adquirida en la comunidad? La mayoría entiende que tanto en adultos como en niños que el tratamiento depende de la severidad del caso pero en general no debería superar 5-7 días Solo 2 países indican que el tratamiento debe durar de 10 a 15 días. 17) Cuál es su opinión acerca del tratamiento de neumonía neumocócica hospitalaria? (excluyendo obviamente complicaciones inesperadas). 5 a 7 días: 4 7 a 10 días: 7 10 a 14 días: 1 No hay consenso: 1 Chile indica que depende de la gravedad del cuadro Argentina y Uruguay señalan que generalmente la evolución es buena en 5-7 días pero que se extiende a 7 a 10 días por motivos tradicionales. Dominicana indica que no hay consenso. Paraguay no respondió pero su respuesta fue solicitada al Dr. Baez por intermedio de JM Casellas (Junior). 69