Resumen de Beneficios

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1 Únete a los Vivillonarios VIVE ENRIQUECIENDO TU CUERPO, MENTE Y ESPÍRITU. Resumen de Beneficios 2018 Condado Broward AvMed Medicare Choice HMO H1016, Plan 021 Este es un resumen de los servicios médicos y medicamentos cubiertos por el plan AvMed Medicare Choice (HMO) del 1ero. de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 AvMed Medicare es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción al plan depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios que aquí se proporciona no muestra todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, por favor solicita la Evidencia de Cobertura. Para inscribirte al plan AvMed Medicare Choice (HMO), deberás tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio, la cual incluye el condado Broward de Florida. AvMed Medicare Choice (HMO) cuenta con una amplia red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utilizas los proveedores que no están en nuestra red, puede ser que el plan no pague por estos servicios.

2 Primas y Beneficios Plan AvMed Medicare Choice (HMO) Lo que debes saber Prima mensual del plan Deberás continuar pagando tu prima de la Parte B de Medicare. Deducible Este plan no tiene deducible. Responsabilidad máxima que saldrá de tu bolsillo (no incluye medicamentos con receta) Cobertura para pacientes ingresados en el hospital Cobertura para servicios ambulatorios de hospital Consultas médicas Médico de cabecera Especialistas Cuidados preventivos (Por ejemplo, la vacuna contra la gripe, examenes de deteccion de diabetes) $5,000 anual Esta es la cantidad máxima que pagarás en el año por copagos, coaseguros y otros costos de los servicios médicos. El día 1 al 5 no tienen costo para ti Para los días 6 al 20 hay un copago diario de $40 Los días 21 a 90 en adelante no tienen costo para ti $35 - $200 por cada visita cubierta por Medicare $35 - $60 por cada tratamiento de radiacion por dia.. Copago de $10 - $40 (se aplicará un copago de $10 cuando utilices proveedores de la Red de Alto Rendimiento de AvMed (HPN) Nuestro plan cubre un número ilimitado de días en el hospital. Puede que requiera autorizacion previa. Las consultas con un especialista pueden requerir un referido de tu médico de cabecera. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato estará cubierto. Hay algunos servicios que no están cubiertos con un costo de $0. Servicios de emergencia Copago de $80 por visita Si eres admitido en el hospital en un plazo de 24 horas, no pagas tu parte del costo por los servicios de emergencia. Servicios de urgencia Copago de $20 por visita Pruebas diagnósticas/ análisis de laboratorio/ servicios de radiología Servicios diagnósticos de radiología (como resonancias magnéticas) Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos Rayos X para pacientes externos Tomografia por Emision de Positrones (PET) Servicios auditivos Examen de audición Audífonos Servicios dentales Examen oral Radiografía Limpieza Copago de $75 - $225 Copago de $10 - $25 ($10 en el consultorio, $25 en el hospital u otra instalación) Copago de $10 - $25 ($10 en el consultorio, $25 en el hospital u otra instalación) Pagas el 20% del costo Copago de $5 por el examen auditivo Los audífonos no están cubiertos Copago de $0 - $25 (dependiendo del servicio) Copago de $0 - $35 (dependiendo del servicio) Copago de $0 - $45 (dependiendo del servicio) Para algunos servicios se requiere previa autorización de tu médico, de otro proveedor de la red o plan médico. Por favor contacta al plan para obtener más información. Por favor consulta la Descripción de Beneficios y Copagos de Delta Dental. 2 MEDICARE RESUMEN DE BENEFICIOS

3 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 Primas y Beneficios Plan AvMed Medicare Choice (HMO) Lo que debes saber Servicios de salud mental Para pacientes ingresados El día 1 al 9 tienen un costo diario de $150 Los días 10 al 90 no tienen costo para ti Sesión de terapia de grupo La sesión de terapia de grupo como paciente externo como paciente externo tiene un costo de $15 Sesión de terapia individual La sesión de terapia individual como paciente externo como paciente externo tiene un costo de $15 Servicios de la vista Examen rutinario de la vista Espejuelos (marco y lentes) Copago de $0 $100 cada año para comprar un par de espejuelos con marco estándar o lentes de contacto Centro de enfermería El día 1 al 20 no tienen costo para ti. Para los días Nuestro plan cubre especializada 21 al 100 hay un copago diario de $135 hasta 100 días en un centro de enfermaría especializada. Servicios de rehabilitación Sesión de terapia ocupacional Sesión de terapia física y terapia del habla y lenguaje Transportación Copago de $15 Copago de $15 No está cubierta Medicamentos de la 10-20% del costo de los medicamentos de 10% en el consultorio Parte B de Medicare quimioterapia. o en instalaciones 10-20% del costo de otros medicamentos de la Parte B no afiliadas a los hospitales 20% en hospitales afiliados. Ambulancia Copago de $100 por transporte en una sola dirección Cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes de los pies y Copago de $5 tratamiento Cuidado de rutina de los pies Copago de $5 Equipo médico / suministros Equipo médico duradero (como Pagas 20% del costo sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Prótesis (como aparatos ortopédicos y extremidades artificiales) Suministros para diabetes Pagas 20% del costo Programas de bienestar (como Para obtener más programas de salud) información de Programas para estar en buena los programas de forma bienestar, por favor Educación de temas de salud llámanos o consulta Línea directa a servicios de nuestra Evidencia de enfermería Cobertura en línea. SilverSneakers 3

4 Medicamentos con receta para pacientes externos Etapas de la Parte D Cobertura inicial: Pagarás las siguientes cantidades hasta que el total de los costos de tus medicamentos hayan alcanzado $3,750. Los costos anuales de los medicamentos son la suma total de los pagos realizados por ti y la Parte D de nuestro plan. Podrás obtener los medicamentos en las farmacias de la red y en las que ofrecen servicio de pedidos por correo. 30 días de medicamentos con receta en farmacias estándar 90 días de medicamentos con receta en farmacias estándar o pedidos por correo a establecimientos preferidos 90 días de medicamentos con receta pedidos por correo a establecimientos estándar Nivel 1: genéricos preferidos Nivel 2: genéricos no preferidos Nivel 3: marcas preferidas Nivel 4: marcas no preferidas Nivel 5: nivel de especialidades Pagas $7 Pagas $40 Pagas $75 Pagas 33% Pagas $17.50 Pagas $100 Pagas $ No se ofrece Pagas $21 Pagas $120 Pagas $225 No se ofrece Los costos compartidos pueden cambiar dependiendo de la farmacia que elijas y el momento en el que ingreses a otra fase del Beneficio de la Parte D. Para obtener más información de los costos adicionales compartidos relacionados con farmacias específicas y las fases del Beneficio, por favor llámanos o consulta nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Si vives en un centro de cuidados a largo plazo, pagarás lo mismo que en una farmacia minorista. Podrás obtener los medicamentos de una farmacia fuera de nuestra red, pero puede ser que tengas que pagar más de lo que pagarías en una farmacia dentro de la red. Fases de la Parte D Brecha en la cobertura: La brecha en la cobertura comenzará cuando los costos totales anuales de los medicamentos hayan alcanzado $3,750 (incluyendo lo que tú y nuestro plan haya pagado). Después de que ingreses a la brecha de la cobertura, pagarás entre $0 - $7 por el suministro de un mes de medicamentos de los niveles 1 y 2. Al adquirir medicamentos de marca de los niveles 3, 4 y 5, pagarás el 35% del precio. Al adquirir medicamentos genéricos de los niveles 3, 4 y 5, pagarás el 44%. Nivel 1: genéricos preferidos Nivel 2: genéricos no preferidos 30 días de medicamentos con receta en farmacias estándar Pagas $7 90 días de medicamentos con receta en farmacias estándar o pedidos por correo a establecimientos preferidos Pagas $ días de medicamentos con receta pedidos por correo a establecimientos estándar Pagas $21 Cobertura catastrófica Después de que el costo anual de los medicamentos pagados de tu bolsillo sume $5,000 (incluyendo los medicamentos adquiridos a través de tu farmacia o pedidos por correo), pagarás lo que sea mayor: 5% del costo o $3.35 en medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.35 por todos los demás medicamentos. Si quieres saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulta el folleto "Medicare y Tú". El folleto está disponible en línea en También puedes obtener una copia impresa del folleto llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Este documento está disponible en otros formatos, como Braille, de letras grandes y con audio. 4 MEDICARE RESUMEN DE BENEFICIOS

5 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 Para más información, llámanos al número que aparece a continuación o visítanos en Llama sin costo al , los usuarios de TTY deben llamar al 711. Del 1ero de octubre al 14 de febrero, puedes llamarnos 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nos puedes llamar de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. y los sábados de 9 a.m. a 1 p.m., hora del Este. Puedes ver el directorio de proveedores y de farmacias del plan en nuestro sitio web en Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por tu proveedor de servicios médicos. Puedes consultar el formulario completo del plan (la lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web 5

6 Notas 6 MEDICARE RESUMEN DE BENEFICIOS

7 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 Notas 7

8 MEDPRF-560SP (04/18)