COMISIÓN TÉCNICA DE VIGILANCIA EN SALUD Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE CENTROAMERICA Y REPÚBLICA DOMINICANA

Transcripción

1 BOLETÍN SALA REGIONAL DE SITUACIÓN DE SALUD Cólera y la preparación ante eventuales casos en la región. El Boletín de la Sala Regional de Situación de Salud es una publicación de la Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica - SE COMISCA. Este núcleo temático ha sido coordinado por la. En las presentaciones, análisis y discusión del presente tema, han participado profesionales de las Comisiones Técnicas de Vigilancia de la Salud y Sistemas de Información COTEVISI, de Gestión de Riesgo (CTGER), Promoción de la Salud (CTPS), así como la Red de Laboratorios (REDLAB). También se contó con el apoyo técnico de expertos profesionales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) y del Programa de Educación en Salud del Ministerio de Salud de Guatemala e invitados de todos los países miembros. Contenido de esta Edición Introducción... 2 Situación actual del Cólera, lecciones aprendidas El Cólera y su relación con la implementación del Reglamento Sanitario Internacional... 7 Preparación ante eventuales casos de cólera desde la gestión de riesgo....9 Preparación ante eventuales casos de cólera desde la promoción de la salud.. 12 Discusión..13 1

2 Introducción En seguimiento a la Quinta reunión de la COTEVISI realizada durante el mes de octubre del 2013, en la cual se abordó el tema de Cólera, se propuso realizar una discusión extraordinaria al respecto en el marco de la Sala Regional de Situación de Salud. Esta discusión se realizó el 28 de noviembre del año en curso, fue coordinada por la y se contó con el apoyo técnico de expertos de OPS/OMS y el Programa de Educación en Salud del Ministerio de Salud de Guatemala. El producto alcanzado en esta discusión, fue contar con información suficiente desde diferentes perspectivas (vigilancia, promoción de la salud, gestión de riesgo y red de laboratorios) que permitieran la elaboración de un conjunto de directrices regionales para la preparación de la región ante eventuales casos de Cólera. Estas directrices serán presentadas ante el Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA), en el marco de la XLI reunión celebrada en Ciudad de Panamá los días 5 y 6 de diciembre del año 2013 (ver documento adjunto). Las directrices se orientan hacia la preparación y respuesta bajo un enfoque multidisciplinario; destinar recursos financieros que aseguren el suministro adecuado de medicamentos e insumos; compra de insumos en economías de escala para la región (introducción de insumos a la negociación conjunta de precios y compra de medicamentos para Centroamérica). Así como la Vigilancia basada en eventos; el Manejo de casos apropiadamente; agua, saneamiento e higiene (Promoción de la salud); vigilancia y coordinación sobre el acceso de la población a agua potable a nivel domiciliario y en puntos de distribución comunitaria; campañas de movilización social enfocado en la educación, la Inocuidad de alimentos; coordinación y logística con las oficinas de protección civil y otros sectores es fundamental, con un trabajo articulado (favoreciendo la intersectorialidad). También sobre la consolidación de la implementación del Reglamento Sanitario Internacional. 2

3 Posteriormente, a la presentación de las directrices al Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA), ésta instancia, considerando que la presencia del Cólera en países como Haití, República Dominicana, Cuba, y México recientemente, coloca a la región en una situación de vulnerabilidad y de la inminente llegada de casos a la región, resolvió aceptar el compromiso de implementar en forma integral las directrices regionales para la prevención y control del Cólera en la región Y adoptar las recomendaciones presentadas por la e instruirle para que conforme un Comité Regional contra el Cólera con la participación de instancias del Sistema de la Integración Centroamericana y el apoyo técnico de la OPS/OMS, CDC/CAR y otras instancias que se sumen al esfuerzo conjunto. Situación actual del Cólera en las américas, lecciones aprendidas y recomendaciones para la región En el año en 2010, se introduce en las américas una cepa hibrida de Vibrio cholerae O:1 asociando el biotipo El Tor (que es muy resistente al medio ambiente) y la toxina colérica del biotipo clásico (que es más agresiva y provoca una deshidratación más importante y un cuadro agudo más largo) 1. Previamente esta cepa fue descrita en Bangladesh desde 2006 (Balalkrish Nair & al., J. Clin. Microbiol. 2006) y estuvo presente en 2010 en la India, Bangladesh, Nepal y Camerún. En Haití, desde el inicio de la epidemia (octubre 2010) y hasta el 17 de octubre del 2013, se han registrado casos de Cólera, de los cuales fueron hospitalizados (55,6%) y Siddique & al, Epidemiol. Infect., 2010). 3

4 fallecieron. La tasa de letalidad acumulada reportada esta semana es de 1,2%, con variaciones que oscilan entre 4,3% en el departamento de Sud Est a 0,6% en Port-au-Prince. Desde la actualización epidemiológica del 19 de octubre de 2013, se notificaron casos adicionales y 31 defunciones. Todos los departamentos del país registraron casos en esta semana. La propagación se dio en menos de 4 semanas. En República Dominicana, desde el inicio de la epidemia (noviembre del 2010) y hasta la semana epidemiológica 41 del 2013, se registraron un total de casos sospechosos de Cólera, de los cuales 458 fallecieron. La tasa de letalidad registrada en 2013 (2,2%) sigue siendo superior a la tasa registrada durante 2011 (1,7%) y 2012 (0,8%). El costo total de intervención al año de la epidemia se calculó por USD, de este total un 65 % representó la compra de medicamentos e insumos (proyectando para la atención de tratamientos para casos severos y tratamientos para casos moderados). En Cuba, (inicio de la epidemia julio 2012), según la última información recibida el pasado 23 de agosto de 2013, del Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), entre la semana epidemiológica 27 del 2012 y la semana epidemiológica 34 del 2013 se registraron 678 casos incluyendo tres defunciones. En México, desde el 9 de septiembre y hasta el 15 de noviembre del 2013, se han notificado un total de 180 casos de infección por Vibrio cholerae O:1 (de muestras analizadas), incluido un fallecimiento. El perfil genético de las cepas aisladas en los casos actuales en México presenta una alta similitud (>95 %) con la cepa que 4

5 está circulando actualmente en tres países del Caribe (Haití, República Dominicana y Cuba), la investigación realizada ha determinado que el agua del río es la fuente de contaminación. Mapa 1: Países afectados por el Cólera manejo inadecuado en la manipulación de los alimentos. Otro factor que contribuye a la propagación es el periodo corto de incubación del vibrio (de 2 horas a 5 días) e infecciones con sintomatología leve o asintomática (75%). Lecciones aprendidas en el actual brote de Cólera en las Américas Condiciones que facilitan la propagación del Cólera: Es importante resaltar que el Cólera se propaga cuando hay deficiencias en la disponibilidad de agua para uso y consumo humano, inadecuada disposición sanitaria de las excretas humanas, y acceso limitado a instalaciones sanitarias, así como el Sobre la velocidad explosiva de la diseminación geográfica y establecimiento de la transmisión: en Haití en 4 semanas se disemino del primer foco en Artibonite a todos los 10 departamentos. Sobre el Sistema de Alerta & Respuesta: se ha comprobado que un sistema de alerta y respuesta utilizando vigilancia basada en eventos permite ganar 10 días en la detección y permite activar una 5

6 respuesta operativa inmediata (Santa Ollala & al., Am.J.Trop.Med.Hyg., 2013_in press). Sobre el Uso de Antibióticos para casos con deshidratación moderada: El protocolo de manejo clínico ha sido revisado a fines de octubre 2010 e incluye el uso de antibióticos para cuadros de deshidratación moderada lo que ha permitido reducir el periodo de rehidratación IV y ahorrar insumos.(guía OPS: Recomendaciones para el manejo clínico del cólera, octubre 2010; option=com_docman&task=doc_view &Itemid=3482&gid=10815&lang=es). Sobre la complejidad de actividades de Agua y Saneamiento a nivel comunitario: la importancia de asegurar agua potable a nivel domiciliario y en puntos de distribución comunitaria es vital para prevenir el Cólera. Sobre la Logística: en Haití una gran proporción de casos graves posiblemente relacionados a la toxina clásica han provocado rupturas en la cadena logística de provisión de soluciones IV. Sobre la Diseminación de información: la oportunidad y transparencia en la diseminación de información es clave para la comunicación a la población sobre las acciones de prevención y para contar con el apoyo de la comunidad internacional, coordinando con los sectores para tener un solo portavoz de la información. Sobre los estudios epidemiológicos fueron críticos 6

7 para la rápida implementación de medidas de intervención. Sobre el intercambio de información y la notificación internacional oportuna de los casos permitió el abordaje común en la región. Sobre el uso de la terapia de rehidratación oral a nivel comunitario en unidades de atención primaria favoreció la reducción de la tasa de letalidad. La prevención y control del cólera ayudaron además a reducir la mortalidad de las otras EDAS. Internacional (RSI2005), la vigilancia del Cólera debe ser parte del sistema integral de vigilancia del país y debe incluir la oportuna retroalimentación al nivel local y la información al nivel global (incluyendo el monitoreo activo de las ETA en adultos y la búsqueda activa de casos). Sobre el Comercio y viajes, la experiencia demuestra claramente que la cuarentena y el embargo del movimiento de personas y bienes, y en particular de productos alimentarios, son innecesarios. El éxito de los esfuerzos de monitoreo, tratamiento y prevención del Cólera está condicionado a la infraestructura de Salud Pública existente; Sobre la Vigilancia Bajo el Reglamento Sanitario Sobre el enfoque de la Salud Publica, La experiencia indica que al favorecer la promoción de la salud se crean las condiciones sanitarias y de comportamiento para evitar la propagación del Cólera. 7

8 Principales recomendaciones Preparación y respuesta Enfoque multidisciplinario adaptado a la realidad local. Vigilancia Vigilancia basada en eventos, investigación de conglomerados inusuales. Monitoreo de las tendencias de enfermedad diarreica aguda con énfasis en adultos. Confirmación por laboratorio. Inocuidad de alimentos Intensificar las acciones de educación a la población en general usando las 5 claves de la inocuidad de alimentos en particular a los manipuladores de alimentos de ventas en la calle, así como en mercados. Imagen 1: Medidas Higiénicas para la prevención del Cólera Manejo de casos Entrenamiento del personal de salud en el reconocimiento de los signos de alerta y aplicación de protocolos (rehidratación y antibioterapia). Asegurar el suministro adecuado de medicamentos e insumos y el uso racional de los mismos. Agua, saneamiento e higiene Vigilancia sanitaria de la calidad del agua reforzada (o intensificada). Promoción de la higiene vinculada a las acciones de información, comunicación y movilización social. Vigilancia de factores de riesgo ambiental asociados a agua y saneamiento. 8

9 El Cólera y su relación con la implementación del Reglamento Sanitario Internacional Situación global del Cólera, según notificación a la OMS En 2011, se notificaron casos de Cólera en 58 países, que incluyeron 7816 defunciones. En 2012, se reportaron un total acumulado de casos incluyendo muertes, con una tasa de letalidad (CFR) de 1.2%. Un total de 48 países de todos los continentes casos de cólera notificador a la OMS. Aunque el número de casos de cólera notificados en todo el mundo disminuyó en 2012, la isla de La Española y varios países africanos continúan siendo afectados por graves epidemias. Se conoce que los números reales de los casos de Cólera son mucho más altos que los reportados. Las diferencias se pueden explicar por el sub registro debido al temor a las sanciones relacionadas con los viajes y el comercio y las limitaciones en los sistemas de vigilancia e inconsistencias en las definiciones de caso. Importancia de la Vigilancia: La prevención, preparación y respuesta dependen todas de un sistema de vigilancia eficaz y están vinculados y son interdependientes. Además, la monitorización continúa de la susceptibilidad a los antimicrobianos y el monitoreo de cepas circulantes por parte del laboratorio es fundamental. Evaluación del Riesgo Es clave la identificación de localidades que tengan un mayor riesgo para la circulación de V. cholerae de acuerdo a: Sus características de disponibilidad de agua para uso y consumo humano, inadecuada disposición sanitaria de las excretas humanas, y acceso a instalaciones sanitarias El comportamiento temporal de las EDAS evaluado éste mediante el canal endémico de los últimos cinco años. El reconocimiento e identificación de las áreas o localidades de riesgo servirán para priorizar actividades encaminadas a la prevención o para solución de los factores condicionantes. 9

10 Disposiciones del Reglamento Sanitario Internacional en cuanto a Notificación de casos de Cólera Las capacidades locales para mejorar el diagnóstico y para la recolección, compilación y análisis de datos, necesitan ser fortalecidas para que las poblaciones vulnerables que viven en zonas de alto riesgo pueden ser identificados con el fin de beneficiarse de las actividades de control integral. Utilización de la definición de caso estándar permitirá una estimación más precisa de la carga de la cólera y de este modo facilitar un apoyo. La OPS/OMS reitera, en aquellos países donde actualmente no se registran casos de cólera se recomienda: El monitoreo de las tendencias de enfermedad diarreica aguda con énfasis en adultos. La notificación inmediata de todo caso sospechoso desde el nivel local al nivel periférico y central. La investigación de todo caso sospechoso y de los conglomerados. Confirmación por laboratorio de todos los casos sospechosos. Vigilancia orientada a identificación de casos de Cólera Cólera es una enfermedad de notificación inmediata y obligatoria en los sistemas de vigilancia nacional. Se hace necesario activar el sistema de alerta anticipada mediante la vigilancia de eventos y vigilancia de rumores. Dado el carácter altamente epidémico del Cólera es necesario enfatizar que la notificación inmediata y oportuna de los siguientes eventos detonadores de las acciones de contención (investigación, prevención, y control): Casos o Conglomerados inusuales/brote EDA adultos Defunciones por EDA Aislamiento del V. cholera en el laboratorio Casos probables (definición de caso) Aislamientos ambientales del Vibrio En situación de brote se recomienda: Intensificar la vigilancia con la incorporación de la búsqueda activa de casos. La confirmación por laboratorio de los casos para monitorizar la diseminación geográfica y la sensibilidad a los antimicrobianos. 10

11 El análisis semanal del número casos y defunciones por edad, sexo, ubicación geográfica e ingreso hospitalario. En el marco del RSI, el riesgo de todo evento de salud pública que involucre casos de cólera debe ser evaluado en base al Anexo 2, y -de acuerdo al mismo notificado al punto de Contacto de la OMS para el RSI (2005) e informar en la presentación de informes y emergencias de salud pública de interés internacional (ESPII) potenciales de una manera oportuna. El hecho de que un evento de salud pública sea de notificación obligatoria, depende de la evaluación que lleve a cabo el Estado Parte valiéndose de los cuatros criterios esenciales (y obligatorios) siguientes: Tiene el evento una repercusión de salud pública grave? Se trata de un evento inusitado o imprevisto? Existe un riesgo significativo de propagación internacional? Existe un riesgo significativo de restricciones internacionales a los viajes o al comercio? Prevención y control de los brotes de cólera: política y recomendaciones de la OMS Viajes y comercio Hoy día no se exigen pruebas de vacunación contra el cólera para que se pueda entrar en ningún país En 1973 la Asamblea de la Salud suprimió del Reglamento Sanitario Internacional la necesidad de presentación de certificados de vacunación contra esta enfermedad. La experiencia demuestra claramente que la cuarentena y el embargo del movimiento de personas y bienes, y en particular de productos alimentarios, son innecesarios. Los países vecinos de una zona afectada por el cólera se recomiendan: Mejorar los preparativos nacionales para responder rápidamente a un brote y limitar sus consecuencias. Mejorar la vigilancia de EDA a fin de obtener mejores datos para evaluar los riesgos y detectar los brotes de forma temprana. Informar a los viajeros sobre los riesgos del cólera, las precauciones para evitar la infección, los síntomas 11

12 del Cólera, y a dónde y cuándo dirigirse si presentan esos síntomas. No se recomienda El tratamiento sistemático con antibióticos o la quimioprofilaxis preventiva. Puede aumentar la resistencia a los antimicrobianos y dar una falsa sensación de seguridad. La cuarentena y el embargo del movimiento de personas y bienes, y en particular de productos alimentarios, son innecesarios Las restricciones de los viajes y el comercio, exigir que los viajeros presenten un comprobante de vacunación contra el cólera o someter a los viajeros a exámenes de detección por medio de análisis de materia fecal o de muestras rectales obtenidas con un hisopo; no está recomendada. Coordinación y logística en asistencia humanitaria La coordinación y logística durante los periodos de asistencia humanitaria son complejas, sin embargo, el trabajo previo sale a luz cuando se da la crisis. El abordaje de la situación en forma multisectorial es fundamental, involucrando a actores nacionales claves (Servicios de emergencia, entidades públicas y privadas de salud, transportes y comunicaciones, sector agricultura, fuerzas de seguridad y del orden, protección Civil, academia, asociaciones Profesionales, otros). La coordinación es un verdadero desafío, el contar con un ente liderando a nivel nacional facilita el trabajo. Es importante la Información y comunicación Pública, un solo vocero a nivel nacional y decir la verdad sobre la situación oportunamente ayuda muchísimo. 12

13 La logística involucra múltiples coordinaciones y apoyo desde otros sectores. Además incluye contar con medicamentos, insumos, equipos de protección. El sistema SUMA (Sistema para Manejo de Suministros) se diseñó, por y para las autoridades e instituciones nacionales para facilitar el trabajo de logística. la salud, específicamente en cuanto a potenciar y desarrollar factores protectores que caracterizan el escenario de salud en la población. A través del empoderamiento del Estado, (Instituciones públicas), privadas, organizaciones, de las personas y las comunidades, en pro de una cultura de salud y vida desde una visión proactivapropositiva. Es decir, destinar recursos que primariamente para la promoción de la salud, la prevención y finalmente la atención y recuperación de la salud. El Cólera desde la perspectiva de la Promoción de la Salud El orden histórico del abordaje de la salud es a través de la atención, prevención y promoción. El nuevo enfoque de la Promoción de la salud es facilitar las herramientas necesarias a los diversos actores sociales para que identifiquen y aborden los determinantes de 13

14 La presencia del Cólera en países como Haití, República Dominicana, Cuba, y México recientemente, coloca a la región en una situación de vulnerabilidad y la inminente llegada de casos a la región. Sin embargo su prevención y control es posible Discusión mediante la mejora en la disponibilidad de agua para uso y consumo humano, adecuada disposición sanitaria de las excretas humanas, acceso a instalaciones sanitarias, adecuada manipulación de los alimentos, campañas de movilización social y educación, así como la detección temprana y la confirmación de los casos, seguidos de una respuesta apropiada. para la preparación ante eventuales casos de Cólera en la región centroamericana, el cual se presentará ante el Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA). Los pasos próximos a seguir son: 1. Elaboración y presentación del documento Directrices regionales para la preparación ante eventuales casos de Cólera en la región centroamericana en la próxima reunión del Consejo de Ministros de Salud. 2. Lograr la resolución favorable del COMISCA que permita la preparación de la región ante eventuales casos de Cólera en la región. En este sentido, producto de esta discusión, la Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica, SE- COMISCA, prepararaá el documento Directrices regionales 14