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1 ATENCIÓN Este Formulario de Candidatura constituye una plantilla indicativa que tiene por objetivo facilitar al promotor de un proyecto la preparación de la información necesaria para la presentación de su candidatura en el marco de la 1ª Convocatoria del Programa INTERREG V A España-Portugal (POCTEP) La presentación de la candidatura deberá ser realizada por el Beneficiario Principal exclusivamente vía telemática a través de la aplicación Coopera 2020 en el plazo establecido en las Bases de la 1ª Convocatoria. En ningún caso será aceptada la presentación de este Formulario de Candidatura en formato papel. La apariencia de este documento puede diferir de la versión que finalmente se descargue a través de la aplicación Coopera

2 CÓDIGO DEL PROYECTO ACRÓNIMO TÍTULO DEL PROYECTO Formulario de Candidatura ÁREA DE COOPERACIÓN Desplegable EJE Desplegable OBJETIVO TEMÁTICO Desplegable PRIORIDAD DE INVERSIÓN Desplegable OBJETIVO ESPECÍFICO Desplegable CATEGORÍAS DE INTERVENCIÓN Desplegable con las categoría de cada eje para seleccionar una o varias FECHA INICIO FECHA FIN RESUMEN DEL PROYECTO OBJETIVOS Texto libre RESULTADOS Texto libre CÓDIGO B DENOMINACIÓN BENEFICIARIO CUADRO FINANCIERO RESUMEN UNIDAD COORD GASTO ELEGIBLE FEDER SOLICITADO CONTRAP ART PÚBLICA CONTRAP ART PRIV % COFINANC BP Beneficiario Principal 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00% B2 Beneficiario 2 B3 Beneficiario 3 B4 Beneficiario 4 B5 Beneficiario 5 B6 Beneficiario 6 B7 Beneficiario 7 B8 Beneficiario 8 B9 Beneficiario 9 B10 Beneficiario 10 B11 Beneficiario 11 2

3 B12 Beneficiario 12 B13 Beneficiario 13 B14 Beneficiario 14 B15 Beneficiario 15 B16 Beneficiario 16 B17 Beneficiario 17 B18 Beneficiario 18 B19 Beneficiario 19 B20 Beneficiario 20 TOTAL ACTIVIDADES A0 Gastos de preparación A1 Título de la Actividad 1 A2 Título de la Actividad 2 A3 Título de la Actividad 3 A4 Título de la Actividad 4 A5 Gestión y Coordinación A6 Comunicación 3

4 2. PARTENARIADO 2.1. DATOS DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL Rol del beneficiario Nombre de la organización NIF Dirección postal Representante legal Desplegable: BP, Beneficiario Desplegable con las entidades (incluirá código). Si no existe, tendrán que registrarse Automático tras completar código órgano Automático tras completar código órgano Automático tras completar código órgano Persona de contacto Datos persona contacto , teléfono Departamento/Unidad Código NUT III Seleccionar del desplegable Estatus legal Público o asimilable; privado sin ánimo de lucro; privado Competencias y experiencias relevantes para el proyecto Cuál es el interés de la organización en participar en el proyecto Experiencia en la gestión de proyectos cofinanciados por la UE u otros proyectos internacionales Se completará una tabla idéntica para cada beneficiario que se vaya añadiendo 4

5 AUTO-TEST Nº 1 La entidad lleva a cabo una actividad económica en el proyecto?(se considera actividad económica la que realiza una entidad que ofrece bienes y servicios en el mercado, independientemente de su naturaleza jurídica y de la existencia o no de beneficios): SÍ NO La ayuda proporciona una ventaja a su entidad y es selectiva al favorecer a determinadas empresas o producciones?: SÍ NO Las actividades llevadas a cabo, así como los resultados esperados de esas actividades, afectan o pueden afectar a la competencia y a los intercambios? SÍ NO >>En el caso de que la respuesta a alguna de las preguntas sea NO, su entidad no está sujeta al régimen de Ayudas de Estado. >>En el caso de que la respuesta a todas ellas sea SÍ, las acciones de esta entidad que impliquen actividad económica pueden ser objeto de Ayudas de Estado, por lo que deberá identificarlas claramente y presupuestarlas de manera separada en los apartados correspondientes de la candidatura. Debe completar el auto-test nº 2. 5

6 2.2. COORDINACIÓN DEL PARTENARIADO, ESTRUCTURAS Y PROCEDIMIENTOS DE GESTIÓN 2.3. EXPERIENCIA PREVIA DEL PARTENARIADO 6

7 3. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO 3.1. LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO BENEFICIARIO NUT III EN TEERITORIO ELEGIBLE Alentejo Central Algarve Alto Alentejo Alto Tras-Os-Montes Badajoz Baixo Alentejo Beira Interior Norte Beira Interior Sul Cáceres Cavado NUT III FUERA DE TERRITORIO ELEGIBLE BP B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B

8 3.1. LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO Condicionantes geográficos del proyecto Importancia del proyecto en los objetivos territoriales del Área de Cooperación Actividades fuera del territorio del Área del Programa (en su caso) 3.2. RELEVANCIA DEL PROYECTO Retos territoriales abordados en el proyecto Retos y oportunidades comunes Necesidad de la cooperación transfronteriza Criterios de Cooperación Desarrollo conjunto Aplicación conjunta Personal en común Financiación conjunta Cómo se va a cumplir? Cómo se va a cumplir? Cómo se va a cumplir? Cómo se va a cumplir? 8

9 3.3. OBJETIVOS, RESULTADOS Y PRODUCTOS OBJETIVO ESPECÍFICO DEL PROGRAMA (Desplegable con los objetivos específicos del Programa correspondientes a la PI) OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO RESULTADOS DEL PROGRAMA (Desplegable con los indicadores de resultado del Programa a los que el proyecto contribuirá, teniendo en cuenta la PI) RESULTADOS DEL PROYECTO OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO PRINCIPALES PRODUCTOS DEL PROYETO Establecer 3 objetivos específicos OBJETIVOS ESPECÍFICOS OBJETIVO 1 OBJETIVO 2 OBJETIVO 3 INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD DEL PROGRAMA Desplegable con los indicadores de productividad de la PI Desplegable con los indicadores de productividad de la PI Desplegable con los indicadores de productividad de la PI CONTRIBUCIÓN DEL PROYECTO Descripción de la contribución del proyecto al indicador de productividad Descripción de la contribución del proyecto al indicador de productividad Descripción de la contribución del proyecto al indicador de productividad ACCIONES INNOVADORAS PARA LA CONSECUCIÓN DE DICHOS OBJETIVOS 9

10 3.4. COHERENCIA Y PERTINENCIA DEL PROYECTO Contribución a estrategias y políticas de la UE y las del territorio del Programa Contribución a la estrategia de cooperación y temática del Programa Sinergias con otros proyectos e iniciativas europeas Capitalización del conocimiento y experiencias previas 3.5. PRINCIPIOS HORIZONTALES Desarrollo sostenible Igualdad de oportunidades y no discriminación Igualdad entre hombres y mujeres Desplegable con: neutro efecto positivo efecto negativo Desplegable con: neutro efecto positivo efecto negativo Desplegable con: neutro efecto positivo efecto negativo Descripción de la contribución Descripción de la contribución Descripción de la contribución 10

11 3.6. VIABILIDAD DEL PROYECTO Mantenimiento de los resultados del proyecto Generación de ingresos SÍ/NO 3.7. IMPACTO AMBIENTAL LOCALIZACIÓN EN LA RED NATURA 2000 Está el proyecto localizado en un área que forme parte de la Red Natura 2000? SI NO DECLARACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL Es necesaria una declaración de impacto ambiental? SI NO 3.8. TERRENOS El proyecto incluye compra de terrenos? SI NO En caso afirmativo, indique el coste total de adquisición de terrenos 11

12 4. PLAN DE TRABAJO DEL PROYECTO 4.1. RESUMEN DE ACTIVIDADES DENOMINACIÓN BENEFICIARIO Prepara ción A1 A2 A3 A4 Gestión y Coordina ción Comuni c ación BP Beneficiario Principal Beneficiario Principal AE B2 Beneficiario 2 Beneficiario 2 AE B3 Beneficiario 3 B4 Beneficiario 4 B5 Beneficiario 5 B6 Beneficiario 6 B7 Beneficiario 7 B8 Beneficiario 8 B9 Beneficiario 9 B10 Beneficiario 10 B11 Beneficiario 11 B12 Beneficiario 12 B13 Beneficiario 13 B14 Beneficiario 14 B15 Beneficiario 15 B16 Beneficiario 16 B17 Beneficiario 17 B18 Beneficiario 18 B19 Beneficiario 19 B20 Beneficiario 20 12

13 4.2. ACTIVIDAD 0. PREPARACIÓN DEL PROYECTO DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES Y CONTRIBUCIÓN DE CADA BENEFICIARIO 13

14 ACTIVIDAD 1 TÍTULO DE LA ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LAS ACCIONES ENTREGABLES VALOR PREVISTO FECHA ENTREGABLE Entregable 1 Cuantificación del entregable XX/XX/XXXX Entregable 2 Cuantificación del entregable XX/XX/XXXX Entregable 3 Cuantificación del entregable XX/XX/XXXX Entregable n Cuantificación del entregable XX/XX/XXXX RESULTADOS DESCRIPCIÓN CUANTIFICACIÓN FECHA XX/XXXX Resultado 1 Número (cuándo está prevista la consecución) XX/XXXX Resultado 2 (cuándo está Número prevista la consecución) XX/XXXX Resultado 3 (cuándo está Número prevista la consecución) INDICADOR PRODUCTIVIDAD Desplegable con los indicadores de productividad de la PI. Seleccionar el indicador al que el resultado contribuye Desplegable con los indicadores de productividad de la PI. Seleccionar el indicador al que el resultado contribuye Desplegable con los indicadores de productividad de la PI. Seleccionar el indicador al que el resultado contribuye 14

15 Resultado n Texto libre Número GRUPOS OBJETIVO XX/XXXX (cuándo está prevista la consecución) Desplegable con los indicadores de productividad de la PI. Seleccionar el indicador al que el resultado contribuye Quién se beneficiará/utilizará los productos obtenidos? Cómo se involucrará a los grupos objetivos (y otros interesados) en el desarrollo de los principales resultados del proyecto? SOSTENIBILIDAD Y TRANSFERENCIA DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS Descripción de las medidas para la sostenibilidad de los resultados de la actividad una vez finalizado el proyecto Descripción de las medidas para asegurar la transferencia de los resultados IDENTIFICACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA Beneficiarios que participan en la actividad y han señalado que existe actividad económica BP Identifique las acciones que realiza el beneficiario que pueden ser susceptibles de implicar actividad económica: se produce una oferta de bienes y servicios en un mercado determinado (que implicaría beneficio en dicho mercado). Indique de qué forma constituyen actividad económica y la ventaja competitiva que supone la ayuda solicitada para la realización de la actividad. B3 Igual para Actividades 2, 3 y 4 15

16 4.3. ACTIVIDAD 5. GESTIÓN Y COORDINACIÓN DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LAS ACCIONES PRODUCTOS O ENTREGABLES VALOR PREVISTO FECHA ENTREGABLE Producto / Entregable 1 Cuantificación (número) XX/XX/XXXX Producto / Entregable 2 Cuantificación (número) XX/XX/XXXX Producto / Entregable 3 Cuantificación (número) XX/XX/XXXX Producto / Entregable n Cuantificación (número) XX/XX/XXXX 16

17 4.4. ACTIVIDAD 6. COMUNICACIÓN OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO Automático según selección punto 3.3 Automático según selección punto 3.3 Automático según selección punto 3.3 OBJETIVOS DE COMUNICACIÓ TÁCTICA DE DIVULGACIÓN DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LAS ACCIONES PRODUCTOS O ENTREGABLES VALOR PREVISTO FECHA ENTREGABLE PRODUCTOS O ENTREGABLES Producto / Entregable 1 Cuantificación (número) XX/XX/XXXX Producto / Entregable 1 Producto / Entregable 2 Cuantificación (número) XX/XX/XXXX Producto / Entregable 2 Producto / Entregable 3 Cuantificación (número) XX/XX/XXXX Producto / Entregable 3 Producto / Entregable n Cuantificación (número) XX/XX/XXXX Producto / Entregable n 17

18 4.5. CALENDARIO DETALLADO AÑOS TRIMESTRES ACTIVIDAD 0: Preparación del proyecto ACTIVIDAD 1: (automático) ACTIVIDAD 2: (automático) ACTIVIDAD 3: (automático) ACTIVIDAD 4: (automático) ACTIVIDAD 5: Gestión y coordinación ACTIVIDAD 6: Comunicación 18

19 4.6. INFRAESTRUCTURAS DENOMINACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA ACTIVIDAD BENEFICIARIOS PARTICIPANTES FECHA INICIO FECHA FIN Desplegable con las actividades Desplegable con beneficiarios para seleccionar XX/XX/XXXX XX/XX/XXXX DESCRIPCIÓN Y OBJETIVO DE LA INFRAESTRUCTURA JUSTIFICACIÓN LOCALIZACIÓN NUT III Desplegable con las NUT III (seleccionadas en el punto 3.1) DIRECCIÓN CONCRETA SITUACIÓN ACTUAL Y RIESGOS ASOCIADOS A LA INFRAESTRUCTURA DOCUMENTACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA PROPIEDAD RESULTADOS DESCRIPCIÓN CUANTIFICACIÓN FECHA INDICADOR PRODUCTIVIDA 19

20 Resultado 1 Número XX/XXXX (cuándo está prevista la consecución) Desplegable con los indicadores de productividad de la PI. Seleccionar el indicador al que el resultado contribuye Resultado 2 Número XX/XXXX (cuándo está prevista la consecución) Desplegable con los indicadores de productividad de la PI. Seleccionar el indicador al que el resultado contribuye Resultado n Número XX/XXXX (cuándo está prevista la consecución) Desplegable con los indicadores de productividad de la PI. Seleccionar el indicador al que el resultado contribuye GRUPOS OBJETIVO Quién se beneficiará/utilizará los productos obtenidos? Cómo se involucrará a los grupos objetivos (y otros interesados) en el desarrollo de los principales resultados del proyecto? SOSTENIBILIDAD Y TRANSFERENCIA DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS Descripción de las medidas para la sostenibilidad de los resultados de la infraestructura una vez finalizado el proyecto Descripción de las medidas para asegurar la transferencia de los resultados Habrá que cumplimentar una ficha similar para cada infraestructura prevista 21

21 4.7. JUSTIFICACIÓN DE LAS CONTRATACIONES DE SERVICIOS Y EXPERTOS EXTERNOS 4.8. JUSTIFICACIÓN DE LA ADQUISICIÓN DE EQUIPAMIENTOS 22

22 5. SISTEMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN SISTEMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN 6. INDICADORES 6.1. INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD DEL PROGRAMA INDICADOR Desplegable con los indicadores de productividad de la PI Desplegable con los indicadores de productividad de la PI Desplegable con los indicadores de productividad de la PI VALOR PREVISTO TOTAL AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3 años Nº Nº Nº años Nº Nº Nº años Nº Nº Nº JUSTIFICACIÓN 6.2. INDICADORES DE RESULTADO DEL PROGRAMA INDICADOR JUSTIFICACIÓN Indicador de resultado de la PI 23

23 7. PRESUPUESTO 7.1. FUENTES DE FINANCIACIÓN DEL PROYECTO 0 COSTE TASA CONTRAPARTIDA FEDER ELEGIBLE COFINANC PÚBLICA PRIVADA % BP Beneficiario Principal 0,00% B2 Beneficiario 2 0,00% B3 Beneficiario 3 0,00% B4 Beneficiario 4 0,00% B5 Beneficiario 5 0,00% B6 Beneficiario 6 0,00% B7 Beneficiario 7 0,00% B8 Beneficiario 8 0,00% B9 Beneficiario 9 0,00% B10 Beneficiario 10 0,00% B11 Beneficiario 11 0,00% B12 Beneficiario 12 0,00% B13 Beneficiario 13 0,00% B14 Beneficiario 14 0,00% B15 Beneficiario 15 0,00% B16 Beneficiario 16 0,00% B17 Beneficiario 17 0,00% B18 Beneficiario 18 0,00% B19 Beneficiario 19 0,00% B20 Beneficiario 20 0,00% TOTAL % 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 24

24 TIPO DE TERRITORIO Importe ( ) 01. Grandes zonas urbanas (densamente pobladas > ) 02. Pequeñas zonas urbanas (medianamente pobladas >5.000) 03. Zonas rurales (poco pobladas) 25

25 7.1.A. PRESUPUESTO DETALLADO DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL BENEFICIARIO PRINCIPAL Beneficiario Principal ACTIVIDAD Personal directo Nº personas Cargo/Función Tareas/Resultados Coste bruto anual % imputación Tipo de Unidad (Meses/Días/ Horas) Nº (Meses/D ías/horas ) Coste unitario TOTAL 2. Gastos de oficina y administrativos Descripción del Gasto Costes indirectos 3. Viaje y alojamiento Nº desplazamientos previstos Desplazamientos previstos Nº personas desplazadas Coste medio por desplazamiento TOTAL 4. Servicios y expertos externos Descripción del Gasto Tipo de unidad Cantidad Coste unidad TOTAL TOTAL ACTIVIDAD 0 26

26 BENEFICIARIO PRINCIPAL Beneficiario Principal ACTIVIDAD Personal directo Nº personas Cargo/Función Tareas/Resultados Coste bruto anual % imputación Tipo de Unidad (Meses/Días/ Horas) Nº (Meses/D ías/horas ) Coste unitario TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE PERSONAL ACTIVIDAD 1 2. Gastos de oficina y administrativos Descripción del Gasto Costes indirectos 3. Viaje y alojamiento Nº desplazamientos previstos Desplazamientos previstos Nº personas desplazadas Coste medio por desplazamiento TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE VIAJE Y ALOJAMIENTO ACTIVIDAD 1 4. Servicios y expertos externos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE SERVICIOS Y EXPERTOS EXTERNOS ACTIVIDAD 1 27

27 5. Equipamientos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE EQUIPAMIENTOS ACTIVIDAD 1 GASTO TOTAL ELEGIBLE ACTIVIDAD 1 28

28 BENEFICIARIO PRINCIPAL Beneficiario Principal ACTIVIDAD 2 Título de la Actividad Personal directo Nº personas Cargo/Función Tareas/Resultados Coste bruto anual % imputación Tipo de Unidad (Meses/Días/ Horas) Nº (Meses/D ías/horas ) Coste unitario TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE PERSONAL ACTIVIDAD 2 2. Gastos de oficina y administrativos Descripción del Gasto Costes indirectos 3. Viaje y alojamiento Nº desplazamientos previstos Desplazamientos previstos Nº personas desplazadas Coste medio por desplazamiento TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE VIAJE Y ALOJAMIENTO ACTIVIDAD 2 4. Servicios y expertos externos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE SERVICIOS Y EXPERTOS EXTERNOS ACTIVIDAD 2 29

29 5. Equipamientos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE EQUIPAMIENTOS ACTIVIDAD 2 GASTO TOTAL ELEGIBLE ACTIVIDAD 2 30

30 BENEFICIARIO PRINCIPAL Beneficiario Principal ACTIVIDAD 3 Título de la Actividad Personal directo Nº personas Cargo/Función Tareas/Resultados Coste bruto anual % imputación Tipo de Unidad (Meses/Días/ Horas) Nº (Meses/D ías/horas ) Coste unitario TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE PERSONAL ACTIVIDAD 3 2. Gastos de oficina y administrativos Descripción del Gasto Costes indirectos 3. Viaje y alojamiento Nº desplazamientos previstos Desplazamientos previstos Nº personas desplazadas Coste medio por desplazamiento TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE VIAJE Y ALOJAMIENTO ACTIVIDAD 3 4. Servicios y expertos externos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE SERVICIOS Y EXPERTOS EXTERNOS ACTIVIDAD 3 31

31 5. Equipamientos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE EQUIPAMIENTOS ACTIVIDAD 3 GASTO TOTAL ELEGIBLE ACTIVIDAD 3 32

32 BENEFICIARIO PRINCIPAL Beneficiario Principal ACTIVIDAD 4 Título de la Actividad Personal directo Nº personas Cargo/Función Tareas/Resultados Coste bruto anual % imputación Tipo de Unidad (Meses/Días/ Horas) Nº (Meses/D ías/horas ) Coste unitario TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE PERSONAL ACTIVIDAD 4 2. Gastos de oficina y administrativos Descripción del Gasto Costes indirectos 3. Viaje y alojamiento Nº desplazamientos previstos Desplazamientos previstos Nº personas desplazadas Coste medio por desplazamiento TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE VIAJE Y ALOJAMIENTO ACTIVIDAD 4 4. Servicios y expertos externos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE SERVICIOS Y EXPERTOS EXTERNOS ACTIVIDAD 4 33

33 5. Equipamientos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE EQUIPAMIENTOS ACTIVIDAD 4 GASTO TOTAL ELEGIBLE ACTIVIDAD 4 34

34 BENEFICIARIO PRINCIPAL ACTIVIDAD 5 Beneficiario Principal Gestión y Coordinación 0 1. Personal directo Nº personas Cargo/Función Tareas/Resultados Coste bruto anual % imputación Tipo de Unidad (Meses/Días/ Horas) Nº (Meses/D ías/horas ) Coste unitario TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE PERSONAL ACTIVIDAD 5 2. Gastos de oficina y administrativos Descripción del Gasto Costes indirectos 3. Viaje y alojamiento Nº desplazamientos previstos Desplazamientos previstos Nº personas desplazadas Coste medio por desplazamiento TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE VIAJE Y ALOJAMIENTO ACTIVIDAD 5 4. Servicios y expertos externos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste % unidad imputación Verificación de gasto primer nivel (auditorías) TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE SERVICIOS Y EXPERTOS EXTERNOS ACTIVIDAD 5 35

35 5. Equipamientos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE EQUIPAMIENTOS ACTIVIDAD 5 GASTO TOTAL ELEGIBLE ACTIVIDAD 5: GESTIÓN Y COORDINACIÓN 36

36 BENEFICIARIO PRINCIPAL ACTIVIDAD 6 Beneficiario Principal Comunicación 0 1. Personal directo Nº personas Cargo/Función Tareas/Resultados Coste bruto anual % imputación Tipo de Unidad (Meses/Días/ Horas) Nº (Meses/D ías/horas ) Coste unitario TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE PERSONAL ACTIVIDAD 6 2. Gastos de oficina y administrativos Descripción del Gasto Costes indirectos 3. Viaje y alojamiento Nº desplazamientos previstos Desplazamientos previstos Nº personas desplazadas Coste medio por desplazamiento TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE VIAJE Y ALOJAMIENTO ACTIVIDAD 6 4. Servicios y expertos externos Descripción del Gasto (Productos, herramientas, acciones, seminarios, et Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE SERVICIOS Y EXPERTOS EXTERNOS ACTIVIDAD 6 37

37 5. Equipamientos Descripción del Gasto Tipo Unidad Cantidad Coste unidad % imputación TOTAL TOTAL GASTO ELEGIBLE EQUIPAMIENTOS ACTIVIDAD 6 DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DEL GASTO GASTO TOTAL ELEGIBLE ACTIVIDAD 6: COMUNICACIÓN COSTE TOTAL ELEGIBLE PARA EL BENEFICIARIO CATEGORÍA DE INTERVENCIÓN NUT III (Seleccionada) NUT III (Seleccionada ) NUT III (Seleccio nada) NUT III (Seleccionad a) NUT III (Seleccionada) TIPO DE TERRITORIO Importe ( ) 01. Grandes zonas urbanas (densamente pobladas > ) 02. Pequeñas zonas urbanas (medianamente pobladas >5.000) 03. Zonas rurales (poco pobladas) 38

38 GASTO TOTAL GASTO ELEGIBLE 7.1.B. RESUMEN GASTO ELEGIBLE DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL 0 BP Beneficiario Principal (GASTO ELEGIBLE) A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 TOTAL % 1. Personal directo 0,00% 2. Gastos de oficina y administrativos 0,00% 3. Viaje y alojamiento 0,00% 4. Servicios y expertos externos 0,00% 5. Equipamientos 0,00% TOTAL 0,00% TOTAL % 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% # REF! 0 Beneficiario Principal (GASTO ELEGIBLE) TOTAL % 1. Personal directo 0,00% 2. Gastos de oficina y administrativos 0,00% 3. Viaje y alojamiento 0,00% 4. Servicios y expertos externos 0,00% 5. Equipamientos 0,00% TOTAL 0,00% TOTAL % 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% ACTIVIDADES A0 Gastos de preparación A1 Título de la Actividad 1 A2 Título de la Actividad 2 A3 Título de la Actividad 3 A4 Título de la Actividad 4 A5 Gestión y Coordinación A6 Comunicación 39

39 2. GASTO ELEGIBLE DEL PROYECTO POR CATEGORÍA DE GASTO, ACTIVIDAD Y ANUALIDAD VISTA DE LOS DATOS EN: X GASTO ELEGIBLE X FEDER X COFINANCIACIÓN 0 A0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 TOTAL % 1. Personal directo 0,00% 2. Gastos de oficina y administrativos 0,00% 3. Viaje y alojamiento 0,00% 4. Servicios y expertos externos 0,00% 5. Equipamientos 0,00% TOTAL 0,00% TOTAL % 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% TOTAL % 1. Personal directo 0,00% 2. Gastos de oficina y administrativos 0,00% 3. Viaje y alojamiento 0,00% 4. Servicios y expertos externos 0,00% 5. Equipamientos 0,00% TOTAL 0,00% TOTAL % 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% ACTIVIDADES A0 Gastos de preparación A1 Título de la Actividad 1 A2 Título de la Actividad 2 A3 Título de la Actividad 3 A4 Título de la Actividad 4 A5 Gestión y Coordinación A6 Comunicación 40

40 3. GASTO ELEGIBLE DEL PROYECTO POR CATEGORÍA DE GASTO, ACTIVIDAD, ANUALIDAD Y BENEFICIARIO VISTA DE LOS DATOS EN: X GASTO ELEGIBLE X FEDER X COFINANCIACIÓN 0 CATEGORÍA GASTO BP B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 TOTAL % 1. Personal directo 0,00% 2. Gastos de oficina y administrativos 0,00% 3. Viaje y alojamiento 0,00% 4. Servicios y expertos externos 0,00% 5. Equipamientos 0,00% TOTAL 0,00% TOTAL % 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0 ACTIVIDAD BP B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 TOTAL % AO 0,00% A1 0,00% A2 0,00% A3 0,00% A4 0,00% A5 0,00% A6 0,00% TOTAL 0,00% TOTAL % 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0 ANUALIDAD BP B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 TOTAL % ,00% ,00% ,00% ,00% ,00% ,00% ,00% ,00% ,00% ,00% TOTAL 0,00% TOTAL % 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% ACTIVIDADES A0 Gastos de preparación A1 Título de la Actividad 1 A2 Título de la Actividad 2 A3 Título de la Actividad 3 A4 Título de la Actividad 4 A5 Gestión y Coordinación A6 Comunicación BENEFICIARIOS BP Beneficiario Principal B2 Beneficiario 2 B3 Beneficiario 3 B4 Beneficiario 4 B5 Beneficiario 5 B6 Beneficiario 6 B7 Beneficiario 7 B8 Beneficiario 8 B9 Beneficiario 9 B10 Beneficiario 10 B11 Beneficiario 11 B12 Beneficiario 12 B13 Beneficiario 13 B14 Beneficiario 14 B15 Beneficiario 15 B16 Beneficiario 16 B17 Beneficiario 17 B18 Beneficiario 18 B19 Beneficiario 19 B20 Beneficiario 20 41

41 CONFIRMACIÓN Y FIRMA DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL Mediante la firma del presenta Formulario, el representante del Beneficiario Principal, en nombre del partenariado, confirma que: El proyecto, ni en parte ni en su totalidad, ha recibido ni recibirá otros fondos de la UE durante toda la duración del mismo. Los beneficiarios indicados en el Formulario se comprometen a participar en el desarrollo de las actividades propuestas y en la financiación del proyecto. El proyecto es coherente con la legislación y políticas europeas, nacionales y regionales. El beneficiario principal y los beneficiarios se comprometen a respetar en el desarrollo de todas las acciones la normativa europea y nacional (específicamente en lo que se refiere a los Fondos Estructurales, contratación pública, ayudas de Estado, igualdad de oportunidades y desarrollo sostenible, así como las normas específicas del Programa). El proyecto respeta la igualdad de oportunidades y no discriminación y no produce impacto negativo en el medio ambiente. La información suministrada en el formulario es cierta. FIRMA DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL Nombre del firmante Cargo del firmante Fecha de firma 42