Valeria Eller Dr. Stuart Swadron Marzo 2012

Transcripción

1 Valeria Eller Dr. Stuart Swadron Marzo 2012

2 27/02/2012 Hombre 36 años Motivo de consulta sensación febril y cefalea

3 Evaluación primaria A: protege vía aérea, conversa tranquilo. B: FR: 18x, sat 98%, ventila simétrico, sin uso musculatura accesoria. C: pulso + FC 90lpm, PA: 120/70 bien perfundido. U:? D: glasgow 15, somnolencia fluctuante, sin focalidad, sg meníngeos negativos. E: sin lesiones

4 Medidas inmediatas? Algo más que quieran? Temperatura : 37,9 C ECG: HGT: 140 Plan:? Hospitalizar?

5 Evaluación secundaria Hace 10 días presentó cefalea, que cedió con paracetamol. Cefalea reinicia hace dos días, frontal, intensidad 5/10, ni ictal. Sin vómitos Sin alteración motora ni sensitiva Sensación febril no cuantificada Familia lo encuentra decaído, raro

6 Evaluación secundaria VIH.. Fecha dg? TARV? Inicio, adherencia, complicaciones? Recuento CD4 Profilaxis primaria? Profilaxis secundaria? Linfoma de Burkitt Estadío Tratamiento Fechas

7 Evaluación secundaria VIH.. Fecha diagnóstico: 2005 TARV: Hace 3 meses Norvir, Rayataz (azatanavir) y Tenofovir. Buena adherencia, sin complicaicones Recuento CD4: >500 Profilaxis primaria: sin Profilaxis secundaria: sin Linfoma de Burkitt Estadío: IV (metastasis cerebrales y suprarrenales) Tratamiento: QT 5 ciclos intratecal; en remisión Fechas: hasta febrero 2012 Sinusitis tratada Amoxi-Clav dic/2011

8 Enfrentamiento

9 Diagnóstico operacional Sindrome febril Sindrome febril en paciente VIH? Sindrome febril en paciente inmunocomprometido? Alteración del estado mental? + fiebre + HIV + Inmunodeficiencia?

10 SG MENINGEOS FOCALIDAD TRAUMA TOXICO METABOLICO

11

12 Diagnósticos diferenciales VIH + fiebre Primoinfección Sd. de reconstitución inmune Infecciones virales: influenza, Etc. Infecciones bacterianas de comunidad: ITU, Neumonia, Sinusitis, Amigdalitis, Otitis, Meningitis, piel, ETC! Infecciones oportunistas Millones!!! Inabarcable en 20 minutos!

13 Dg diferencial Alteración Estado Mental + VIH Primo infección VIH 2 a efectos de VIH 2 a disfunción inmune Fármacos : TARV Infección sistémica concomitante Infección por gérmenes oportunistas Sistémicos SNC Desórdenes psiquiátricos Demencia por VIH Sindrome convulsivo Trauma Toxicometabólico!

14 Paciente especial Aumentado riesgo de abuso de sustancias, desórdenes afectivos y psicosis Drogas iv Aumentado riesgo endocarditis consecuencias neurológicas: Absceso cerebral Meningitis ACV isquémico por por embolía séptica ACV hemrrágico por rotura de aneurisma micótico Coinfección c/ hepatitis C DHC encefalopatía Usuarios de otras drogas: cocaine o metamfetamina: Crisis convulsivas ACV hemorrágico Fármacos: TARV (NNRTI) efavirenz Sd. Psiquiátricos

15 Fase precoz e intermedia Primoinfección por VIH Encefalitis aguda Meningitis aguda Mielitis aguda Enfermedad autoinmune Neuropatías desmielinizantes aguda y crónica Leucoencefalopatía recurrente

16 TARV 25% pacientes en primeras semanas - meses de TARV Sd. Reconstitución inmune empeoramiento paradójico de enfermedades oportunistas (no evidentes antes) Enfermedades autoinmunes Pctes c/ TBC meningitis tuberculosa Exacerbación de meningitis por criptococo Demencia rápidamente progresiva Complicaciones sistémicas

17 TARV PrevioTARV: mitad pacientes desarrollaban Enfermedad de SNC o SNP Neuropatía en casi todos los fallecidos por SIDA Con TARV disminuyeron: Demencia (16% en etapa SIDA) Enfermedades por microorganismos oportunistas (cryptococo meningitis, toxoplasmosis) Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma primario de SNC

18 Patología Sistémica I.Renal Uremia Nefropatía x VIH TARV) DHC Encefalopatía Sepsis de cualquier foco no SNC Urinario Pulmonar Piel Cabeza y cuello Abdomen y pelvis (S.diarreico) Bal

19 Oportunistas SNC CD 4 microorganismo clínica Diagnóstico < 300 TBC Meningitis, Tuberculoma cefalea y deficit focal progresivo Neurosífilis -Meningitis + paresia craneal -Demencia < 100 Toxoplasma gondii -Encefalitis con cerebritis (convulsión) -Abscesos múltiples (focalización) TAC: hidrocefalo, ACV. Cultivos RPR, VDRL TAC N Serología IgG TAC y RNM, lesiones con halo Criptococus Neoformans Criptococosis meningea más frecuente < 50 CMV Mielitis transversa, ventriculoencefalitis (cognitivo y radiculopatías) Tinta china TAC: N o hidrocefal TAC y RNM :N LCR (bacteriano) PCR CMV Aspergilus, Mucor Infecciones faciales, ACV, Absces TAC. RNM Rev Invest Clín 2004; Vol. 56(2): ARTÍCULO ESPECIAL:Infecciones oportunistas en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida: La historia a 20 años del inicio de la epidemia

20 Oportunistas Profilaxis EO: CD4 <200 células por mm3. Pneumocistis carinii: Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia) Toxoplasma gondii: (títulos positivos IgG) Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia) Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm) Isoniazida 300 mg/día + Piridoxina HCl 50 mg/día (a permanencia) Herpes simplex y virus varicela zoster: Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 días. Candidiasis: Fluconazol 150 mg/día, oral de 1 a 28 días Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.

21 DISFUNCIÓN DIFUSA Toxico metabólico Meníngeos FOCALIDAD TRAUMA

22 FOCAL: Causas comunes <200 CD 4 Toxoplasmosis: AEM, focalidad, c. convulsiva, cefalea y fiebre x días- sem. Linfoma 1 SNC: cefalea x meses, focalidad progresiva Leucoen,cefalopatía multifocal progresiva: deficit focal, hemianopsia o hemiparesia homónima. Sin fiebre ni cefalea Menos comunes infecciosas: Absceso cerebral: bacteriano o fúngico. Focalidad progresiva. Sospechar en bacteremia o infeciones faciales Encefalitis por CMV ACV: Sifilis meningovascular Hongos angioinvasivos Embolía séptica x EBSA Vasculitis por HZ

23 Otras Toxoplasmosis Linfoma

24 Causas Difusas más comunes <200 CD 4 Demencia por VIH: alteración cognitiva y comportamiento, progresiva x meses hasta dependencia de AVD Meningitis: Criptocócica:+común cefalea con clínica de aumento PIC Tuberculosa: incial en Sd RI, o crónica, con meningismo y cefalea. Ojo con ACV isquémicos pequeños. Sifilítica: crónica, aséptica, asociada a neuropatías craneales. Ojo c/ convulsion y ACV isquemicos Bacteriana: Meningococo, Pneumococo, OJO: Listeria Otros Drogas: OH, ilicitas, TARV Metabólico: uremia, HipoNa (SSIHAD, EPS), glicemia, tiroides.

25 Reevaluación 12 hrs en Rayos A: sopor profundo, sin respuesta a estímulo B: ventilando simétrico C: Pulso +, FC: 110x, PA: 100/70, frio D: desviación de mirada fija, movimientos oculares sacádicos (nistagmus?), no moviliza EE. E: pálido, frio a distal.

26 Medidas? Monitor Oxígeno Yugular crisis convulsiva? Protección vía aérea (lidocaina, evitar succinilcolina) Imagen SNC!!! Exámenes: Hemograma, ELP, Fx Renal, pruebas hepáticas, coagulación, Toxilab LCR.

27 TAC de cerebro Caso

28 RM de Cerebro

29 Resumen

30 En resumen:

31 Gracias!