UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CAMPUS MINATITLAN

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1 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CAMPUS MINATITLAN PRESENCIA DE CHASQUIDOS EN LA ATM Y SU RELACIÓN CON LA MALOCLUSIÓN DENTAL, EN LOS ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TESIS QUE PRESENTA: SARAI CASTELLANOS DE DIOS ASESOR: DR. LUIS RENAN RODRIGUEZ PEREZ MINATITLAN, VER.

2 INDICE INTRODUCCIÓN.5 CAPITULO I: FORMULACION DEL PROBLEMA 1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS 12 CAPITULO II 2. ANTECEDENTES.13 CAPITULO III: 3. MARCO TEÓRICO ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Y LOS CHASQUIDOS ARTROLOGIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Y GENERALIDADES CONDILO MANDIBULAR CAVIDAD GLENOIDEA EL MENISCO ARTICULAR CAPSULA LOS LIGAMENTOS MÚSCULOS AUXILIARES DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: VASCULARIZACIÓN INERVACIÓN FISIOLOGÍA DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES PRINCIPALES AFECCIONES DE LA ARTICULACIÓN MANDIBULAR SONIDOS ARTICULARES (CHASQUIDOS MENISCALES CLASIFICACIÓN DE LOS CHASQUIDOS MENISCALES MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS CHASQUIDOS ALGUNOS MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ATM OCLUSIÓN DETAL DEFINICIÓN 27 2

3 2.2 MALOCLUSIONES CLASIFICACIÓN DE ANGLE CHASQUIDOS EN LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y SU RELACIÓN CON EL TIPO DE OCLUSIÓN DENTAL...33 CAPITULO IV 4.1.-HIPÓTESIS DEFINICION Y OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES CAPITULO V: MATERIAL Y METODOS 5.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN UNIVERSO DE TRABAJO TAMAÑO DE LA MUESTRA CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN METODOLOGIA..40 CAPITULO VI: ANÁLISIS ESTADÍSTICO 6.1 ANÁLISIS ESTADÍSTICO PRESENTACIÓN DE RESULTADOS RECURSOS CONSIDERACIONES ÉTICAS CAPITULO VII: 7.1 CONCLUSIONES DISCUSIÓN

4 7.3 PROPUESTAS...51 BIBLIOGRAFÍA..52 ANEXOS

5 INTRODUCCIÓN La articulación temporomandibular (atm) está constituida por una estructura fija, la superficie articular temporal, y por un componente móvil el cóndilo mandibular (1) Se considera básicamente una diartrosis bicondílea ya que se encuentra conformada por dos superficies convexas recubiertas por un fibrocartílago con movimientos libres de fricción y un elemento de adaptación entre ambas que es el disco articular.(2) Esta articulación está situada en la base del cráneo, y se está delimitada esencialmente por la porción escamosa del hueso temporal, el proceso condilar de la mandibular, un menisco, los ligamentos, la cápsula y demás estructuras relacionadas como los componentes neuromusculares.(3) Cuando existe alguna alteración de las estructuras que integran la ATM, se puede pensar en una disfunción temporomandibular (DTM).el cual es un cuadro clínico frecuente que se ve influido por numerosos factores y suele cursar por dos características importantes el dolor y los ruidos articulares (4) Los ruidos articulares es un síntoma frecuente sobre todo en la mujeres. Puede afectar al 40 % de la población según algunas edades. En general, se debe a la alteración morfológica o posicional del complejo cóndilo disco (1) Estos ruidos articulares o chasquidos pueden presentarse como un fenómeno aislado, de corta duración, llamado clic, que a su vez puede ser de apertura o cierre o reciprocas. (1) Los chasquidos resultan de las modificaciones de las relaciones cóndilomeniscales durante la función, así como la mal coordinación entre el pterigoideo externo y otros músculos (5) La incoordinación puede darse cuando el menisco va más rápido que el cóndilo y su borde posterior más espeso pasa por delante de este, lo que ocasiona el chasquido; también ha incoordinación si el cóndilo va más rápido que el menisco 5

6 y pasa por delante de este, lo que produce el primer chasquido; el menisco vuelve luego a su lugar y genera el segundo chasquido. (5) La oclusión dental está determinada por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y la madurez neuromuscular y representa un posible factor etiológico en patología disfuncional (5) Existen distintas alteraciones y desarmonías oclusales entre las principales encontramos las mal oclusiones Angle estudió las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basándose en la posición de los primeros molares permanentes y describió las diferentes maloclusiones. Las llamó clases. Clasificación anteroposterior de la maloclusión La primera clasificación ortodóntica de maloclusión fue presentada por Edward Angle en 1899, la cual es importante hasta nuestros días, ya que es sencilla, práctica y ofrece una visión inmediata del tipo de maloclusión a la que se refiere. La clasificación de Angle fue basada en la hipótesis de que el primer molar y canino son los dientes más estables de la dentición y la referencia de la oclusión. Clasificación de la maloclusión de Angle Estas clases están basadas en las relaciones mesiodistales de los dientes, arcos dentales y maxilares, los cuales dependen primariamente de las posiciones mesiodistales asumidas por los primeros molares permanentes en su erupción y oclusión. (7) Se ha reportado la relación entre la presencia de ruidos articulares en pacientes con DTM y el tipo de maloclusión dental. Simmons, et al.(8) en un estudio en estadounidenses encontró una mayor prevalencia de DTM y ruidos articulares, en 6

7 pacientes con maloclusión Clase II de Angle, hallazgo que resultó con un comportamiento similar a lo reportado por Kahn, et al.,(9), Sonnesen, et al.,(10) y Henrikson, et al.,(11) en otras poblaciones. El hecho también lo describe Dos Santos quien relaciona a los factores oclusales como desencadenantes de los sonidos articulares, sobre todo en el caso de la maloclusión Clase II.(6) 7

8 CAPITULO I: FORMULACION DEL PROBLEMA 1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: En la práctica odontológica se atiende a muchos pacientes, ya sea de manera particular o pública, estos pacientes acuden para encontrar una solución a sus diferentes problemas de salud bucal que pueden ser funcionales, estéticos o ambos. Algunos de los problemas pueden ser más complejos como son los trastornos temporomandibulares (TTM) debido a que posee una etiología múltiple, alta frecuencia y comprende una serie de alteraciones funcionales que pueden afectar la articulación temporomandibular (ATM), musculatura masticatoria o ambas simultáneamente por tanto es de vital importancia la evaluación rutinaria del sistema Estomatognático para determinar su presencia (1) La disfunción de la ATM es un cuadro clínico frecuente, uno de los factores que clásicamente se ha citado como desencadénate-predisponente es la existencia de una alteración de la oclusión. El ruido articular como el chasquido, puede indicar alguna alteración en la ATM, ya que es producido por una relación anacrónica y fisiológica entre las superficies articulares y el menisco en sus sistemas de desplazamiento.(12)el chasquido frecuentemente está asociado a condiciones sistémicas y locales tales como los traumatismos directos y las de origen oclusal.(12) Actualmente existe una gran controversia en cuanto a la vinculación de la DTM con los factores oclusores, ya que algunos como Serreta(3), Bottino(13), Barker(14), Taboada, et al.,(15) Cano, et al.,(16),relacionan la presencia de maloclusiones dentarias con la inestabilidad mandibular y por consiguiente la articular, mientras que autores como Martínez, et al.,(17), Kahn, et al.,(9), Gesch, et al.,(18), Seligman, et al.,(19)y Lipp (20), sugieren que no existen factores oclusales que desempeñen un papel importante en la etiología de DTM. En la facultad de odontología los estudiantes a pesar de presentar signos como chasquidos o incluso dolor de la ATM le dan poca importancia y no realizan un 8

9 seguimiento adecuado porque desconoce su etología el presente trabajo de investigación pretende determinar la relación entre la presencia de los chasquidos y su relación con la mala oclusión dental según la clasificación de angle Ante la controversia surge la siguiente pregunta: Existe relación entre la presencia de chasquidos en la articulación temporomandibular y la maloclusion dental según la clasificación de angle? 9

10 1.2 JUSTIFICIÓN Entre los diferentes estudios realizados sobre el tema de las disfunciones temporomandibulares se ha determinado la naturaleza multifactorial de su etiología; encontrándose, que las alteraciones en la oclusión dental es una de las principales causas etiológicas de la DTM. De igual manera se ha reportado la relación entre la presencia de ruidos articulares en pacientes con DTM y el tipo de maloclusión dental. Por otro lado existen autores que sugieren que no existen factores importantes oclusales que desempeñen un papel importante en la etiología de la DTM De acuerdo a esto se podría concluir que no existe evidencia claro y certero de cuán significativa puede ser esta correlación. Es por ello, el presente estudio pretende determinar la relación entre los chasquidos y la maloclusion dental según la clasificación de Angle Esperando sirva de ayuda a los odontólogos en el diagnóstico temprano de las DTM por la presencia de chasquidos que es uno de los principales síntomas y su relación con la malo oclusión; ya que de confirmarse esta relación, el profesional podrá estableces un diagnostico más acertado y realizar un plan de tratamiento adecuado Es conveniente identificar este problema porque la mayoría de los profesionales interesados en este incluido desean darle a conocer a sus pacientes qué consecuencias puede acarrea a la larga estos síntomas de los chasquidos en la atm si no son tratados de manera inmediata y la manera en que pueden corregirse mediante una corrección de la oclusión de ser comprobada esta relación. 10

11 Los resultados que proporcione el estudio servirán como índice estadístico en la relación de las disfunciones temporomandibulares con la presencia de malo oclusión Esta investigación podrá ser útil como antecedente de futuros trabajos científicos que colaboren en la comprensión de las diferentes causas de la disfunción temporomandibular 11

12 1.3 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar la relación que existe entre los chasquidos en la atm y el tipo de maloclusión dental según Angle en los estudiantes de la facultad de odontología campus Minatitlán. OBJETIVOS ESPECIFICOS Analizar cuál es la maloclusión que más se presenta en los alumnos Diagnosticar mediante la exploración clínica el número de alumnos que presenta chasquidos en relación con la maloclusión dental Comparar cual es la maloclusión mas frecuente en relación con los chasquidos Determinar la presencia de chasquidos en la articulacion temporomandibular en el tipo de oclusión clase I según la clasificación de maloclusión de Angle Determinar la presencia de chasquidos en la articulacion en el tipo de oclusión clase II según la clasificación de maloclusión de Angle Determinar la presencia de chasquidos en la temporomandibular en el tipo de oclusión clase III según la clasificación de maloclusión de Angle 12

13 CAPITULO II ANTECEDENTES Se realizo la investigación por castillo cornock tania belú, en hospital nacional Guillermo Almerana Irigoyen, estuvo dirigida a obtener información sobre el tipo de oclusión y su relación con la disfunción temporomandibular en los pacientes atendidos en el servicio de odontología en la sección de disfunción masticatoria del hngai disfuncion de la articulación temporo mandibular asociado con el tipo de oclusión dentaria según angle, resultados los problemas temporomandibulares se relacionan con el tipo de maloclusión clase II ya sea división derecha o izquierda según angle (6) Se realizo un estudio epidemiológico el cual buscaba determinar la prevalencia de chasquido en la atm y su relación con el tipo de oclusión dental, en un grupo de jóvenes mexicano, se encueto un total de 246 alumnos de la carrera cirujano dentista de la FES Zaragoza..Previo al levantamiento epidemiológico se intracalibro aun pasante de la carrera de cirujano dentistas para diagnosticar la presencia de chasquidos en la atm y para evaluar el tipo de oclusión dental fueron aplicados los criterios por angle. Los resultados fueron los siguientes : por edad no mostró diferencias entre los grupos etarios estudiados (X2Y=1.745, p= 0.187).Tampoco hubo asociación con el género a pesar de que la prevalencia fue mayor en mujeres (X2Y= 6.037, p= 0.144). Asimismo, se observó que fue más frecuente la presencia de chasquido en la ATM del lado derecho que del izquierdo, sin embargo, esta diferencia no (4) Se realizo un estudio por Egermork-Eriksson y cols,, en el año 1983 en un numero de 406 individuos de los cuales 194 fueron mujeres y 208 fueron hombres entre las edades de 7 a 15 años en una muestra aleatoria de niños se encontró relación entre la oclusión dental y los trastornos temporomandibulares, resultados: los tipos de alteraciones oclusales asociadas con TTM, fueron las interferencias 13

14 oclusales, mordida abierta anterior, mordida cruzada anterior y las clase IIy la clase III (22) Se realizo un estudio por Gozit y cols., 1984 en un numero de 369 de los cuales 181 fueron mujeres y 188 hombres en la edad de 10 y 18 años en escolares israelíes donde se encontró relación de los trastornos temporomandibulares y la oclusión, resultados los tipos de alteración oclusales asociadas fueron clase II y III mordida cruzada mordida abierta y apiñamiento(22) Se realizo un estudio sobre el crecimiento nesbitt y cols., en 1985 con un total de 81 individuos entre 20 y 43 años donde se encontraron relación entre la oclusión y los trastornos tempo mandibulares los resultados fueron las principales alteraciones oclusales fueron clase II, mordida abierta, mordida profunda. (22) Se realizo un estudio por PullingeSr,e ligmony Solberg. En el año I988 en un grupo de estudiantes de odontología y de higiene dental en un total de 222 alumnos de 19 y 41 años los resultados : se encontró relación entre la oclusión y los signos y síntomas de los trastornos tempormandibulares, los tipos de alteraciones oclusales asociadas fueron clase II división 2 ausencia de deslizamiento en PRC-PIC, deslizamiento asimétrico (22) Se realizo un estudios por Seligmon y Pullinger en el año 1989 el número de individuos de 418 en edades de 18 y 72 años los cuales eran paciente y controles sanos, se encontró relación entre los TTM y la oclusión, el tipo de alteración oclusal asociada fueron clase II, división 2 ausencia de deslizamiento en PRC- pic, deslizamiento asimétrico deslizamientos e n PRC-PIC > 1 mm, mordida abierta anterior (22) 14

15 Se realizo un estudio sobre La prevalencia de pacientes Clase II esqueléticas se encuentran en una población consecutiva de presentar para el tratamiento de los TTM en comparación con la media nacional. Simmons HC tercero, Oxford DE, Hill MD.Vanderbilt Departamento de Odontología, EE.UU.. Cincuenta y seis pacientes consecutivos en una práctica de referencia basados en la búsqueda de tratamiento para un trastorno doloroso crónico complejo temporomandibular (TTM) se inscribieron en un estudio retrospectivo para evaluar la relación esquelética de los pacientes con DM en comparación con la distribución de los patrones del esqueleto encontrado en el promedio de la población. Durante el estudio diagnóstico clínico estándar, radiografías cefalométricas laterales se realizaron. Uso de la evaluación de Wits todos los cincuenta y seis (56) se analizaron radiografías cefalométricas. Con base en los resultados del análisis de Wits, un 34,6 por ciento de los pacientes eran de la Clase I esquelética, el 63,6 por ciento eran esquelética Clase II, y el 1,8 por ciento eran Clase III. Estos resultados se compararon con los datos publicados por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES) en Ortodoncia texto contemporáneo de Proffit. Este estudio afirma que en la población general la diversidad oclusal es ochenta-ochenta y cinco por ciento (80-85%) de Clase I esquelética, el quince por ciento (15%) son esquelética Clase II, y uno por ciento (1%) son Clase III. La conclusión se puede extraer que el muestreo de pacientes analizada muestra que los pacientes con TTM tienen una mayor prevalencia de la Clase II esquelética que la población general. (23) Se realizo una investigación sobre La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos temporomandibulares RCOE v.12 n.1-2 Madrid ene.-jun García- Fajardo Palacios, Carlos * ; Cacho Casado, Alberto ** ; Fonte Trigo, Abelardo *** ; Pérez -Varela, Juan Carlos **** A través de distintas revisiones bibliográficas se describen los principales estados oclusales y se intenta establecer una posible relación estructural y funcional entre los distintos cuadros articulares. Resultados. La relación entre cada tipo de maloclusión y un determinado trastorno 15

16 temporomandibular (TTM), se evidencia a través de las distintas posiciones condilares en la cavidad glenoidea. Se podría hablar de una Unidad Diente- Cóndilo ya que el aparato estomatognático posee un singular bloque óseo, como es la mandíbula, que alberga en su misma estructura a dientes y cóndilo, lo que implicaría que las distintas variantes de la oclusión se trasladen de manera dinámica a la articulación. (24) 16

17 CAPITULO III: MARCO TEORICO 1.-ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Y LOS CHASQUIDOS 1.1 ARTROLOGIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR Y GENERALIDADES. La articulación temporomandibular es la articulación que hace posible abrir y cerrar la boca. Y es donde la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y en cada lado de la cabeza Se utiliza para masticar, hablar, tragar, bosteza, en diversas gesticulaciones faciales. Por ello es una de las articulaciones más usadas. Trabajan siempre juntas y conducidas por 4 pares de músculos que crean movimientos. Esta articulación está situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del cráneo. Esta colocada inmediatamente frente el meato auditivo externo y está limitada anteriormente por el proceso articular del hueso zigomático. Esta articulación incluye, por la parte temporal, la cavidad glenoidea y por la parte mandibular, el cóndilo. Entre estas dos superficies se interpone el menisco. El conjunto está comprendido dentro de una capsula articular y reforzado por un sistema ligamentoso El cóndilo mandibular Presenta una prominencia alargada ovoide de gran eje transverso dirigido paralelamente a los ejes de la cavidad glenoidea y del cóndilo temporal,esta prominencia está unida a la rama mandibular mediante el cuello más estrecho, que es más fino en su parte anterointerna donde se inserta el músculo pterigoideo externo o lateral. Sólo la parte anterior hasta la cresta condilar está tapizada por fibrocartílago. 17

18 El cóndilo esta torcido hacia adentro y cuello no están paralelo al plano frontal, pero también mira hacia adentro (lo que resulta importante para los movimientos de lateralidad de la mandíbula) LA CAVIDAD GLENOIDEA Es una depresión profunda de forma elipsoidal cuyo eje mayor se dirige atrás y adentro, y forma parte del hueso temporal. Está limitada anteriormente por la eminencia articular (raíz transversa de la apófisis cigomática), y posteriormente por la cresta petrosa y apófisis vaginal; por fuera limita con la raíz longitudinal de la apófisis cigomática y por dentro con la espina del esfenoides. Está dividida en dos partes por la cisura de glaser, siendo solo la anterior articular y está recubierta de tejido fibroso EL MENISCO ARTICULAR Adapta ambas superficies articulares y posee dos caras, dos bordes y dos extremidades. La cara anterosuperior es cóncava por delante (protuberancia temporal), mientras su parte posterior es convexa (cavidad glenoidea). La cara pósteroinferior es cóncava y cubre al cóndilo por completo, siendo el borde posterior y la extremidad externa más gruesas, emitiendo fibras que se unen al cóndilo; por ello el menisco acompaña al cóndilo en todos sus movimientos. Hasta hace poco se creía que el movimiento anterior del menisco se debía a las inserciones del vientre superior del músculo pterigoideo en el menisco, pero estudios (Carpentier y cols., jomfs, 1988) en cadáver demuestran que éste se inserta en el cuello del cóndilo. El menisco es más grueso en la periferia que en el centro y está unido posteriormente al hueso por la zona bilaminar o ligamento posterior, ricamente inervado y vascularizado. Histológicamente es similar al fibrocartílago que recubre las superficies óseas El menisco separa los dos niveles de la articulación temporomandibular. Se observa: *Un nivel superior o articulacion meniscotemporal 18

19 *Un nivel inferior o articulación minisco-condilea El menisco está conectado con varios músculos masticadores. Su parte media recibe fibras de los músculos temporal y masetero y pterigoideo externo es muy probable que estos músculos participen en el desplazamiento del menisco CAPSULA Es un manguito con forma de embudo que se inserta *Arriba, alrededor de la cavidad glenoidea y del cóndilo temporal *Abajo rodeando el cuello del cóndilo mandibular Se trata de un tejido conjuntivo laxo más fino en su parte interna que en la externa. Por esta razón es rara la hidrartrosis de líquido sinovial. En caso de sinovitis, el exceso del líquido se escapa por vía interna en las zonas más finas Sobre un corte frontal se nota que la capsula se inserta mediante fibras largas desde la parte temporal hasta la mandibular y por fibras cortas desde el temporal hasta el menisco y desde la mandíbula hasta el menisco. Dichas fibras son llamadas frenos mariscales. Esto es importante para entender la fisiología meniscal: las fibras cortas realizan un freno del menisco no elástico LOS LIGAMENTOS El ligamento lateral externo es un espesamiento de la capsula imposible de individualiza. Se trata del más potente de los ligamentos de la articulación temporomandibular y se extiende desde los tubérculos cigomáticos del temporal hasta la parte externa y porsteroexterna del cóndilo mandibular. Se opone a la retropulsión forzada de la mandíbula, por la que tiene un papel determinante en la posición de relación centrada. 19

20 Su función consiste también en la estabilizar el menisco debajo de la cabeza del cóndilo mandibular. Su estructura permite la compresión, tracción y torsión durante los movimientos de la mandíbula- El ligamento estilomandibula Se extiende desde la apófisis estiloides del temporal hasta el ángulo de la mandíbula y es oblicuo hacia abajo y hacia delante Una tensión sobre este ligamento por disfunción anterior del cóndilo mandibular produce una extension-rotacion interna del temporal Ligamento esfenomandibular: va desde la esquina angular del esfenoides hasta la espina spix, y también alrededor del orificio del canal dental inferior; es oblicuo hacia abajo, adelante y fuera. Una tensión sobre este ligamento puede repercutir sobre el esfenoides y perturbar el nervio dental inferior que inerva los dientes mandibulares, provocando así neuralgias dentales por neuropatías de compresión. El ligamento pterigomandibularva desde la apófisis pterigoides del esfenoides hasta la línea oblicua interna de la mandíbula; es oblicuo hacia abajo, afuera y atrás. Estos dos últimos ligamentos limitan los movimientos de la abertura mandibular MÚSCULOS AUXILIARES DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: Masetero, temporal, pterigoideo medial y pterigoideo lateral. Masetero: origen es del arco cigomático, se inserta en el ángulo de la mandíbula, su inervación es el nervio mandibular (rama del trigémino) su principal funcione de movimiento es elevador de la mandíbula. Temporal: Su origen es de la fosa temporal, se inserta ala apófisis corónides de la mandíbula, es inervado por el nervio mandibular (rama del trigeminimo), su función 20

21 en movimiento, las fibras verticales elevación de la mandíbula y fibras oblicuas retropulsión. Pterigoideo lateral: Su origen de la lamina lateral de ala mayor de la apófisis pterigoides del esfenoides, su inserción en el disco articular (menisco) de la ATM, es inervado por el nervio mandibular (rama del trigémino) su función de movimiento es propulsión o antepulsion de la mandíbula. Musculo pterigoideo medial: su origen viene de la fosa pterigoidea su ángulo de inserción es el ángulo de la mandíbula, es inervado por el nervio mandibular o (rama del trigémino) su función de movimiento es elevador de la mandíbula VASCULARIZACIÓN: Plexo arterial en la zona bilaminar, siendo la porción central de disco la única vascular. Ramas de la carótida externa y vasos perforantes a través del pterigoideo lateral. Drenaje venoso por venas superiores y una anterior INERVACIÓN: Los nervios sensitivos nacen del nervio auriculotemporal, así como las ramas motoras del nervio mandibular: nervios maseterino, pterigoideo externo temporal la mayoría de las terminaciones nervios están ubicada en la parte portero lateral de la capsula. La membrana sinovial y el menisco presentan igualmente fibras sensitivas, ofreciendo a todos los elementos conjuntivos una rica inervación. (5) 21

22 1.2 FISIOLOGÍA DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES. Pueden realizar movimientos de apertura y cierre, lateralidad o deducción, protrusión y retrusión mandibular. Es una articulación simétrica con dos grados de libertad de movimiento (diartrosis); funcionalmente serían dos enartrosis que ven sacrificada parte de su movilidad en beneficio recíproco y de las articulaciones interdentarias. Durante la apertura de la cavidad oral se realiza un movimiento inicial de rotación condilar sobre su eje mayor transversal (eje bisagra), permitiendo este una apertura de unos 25 mm, que se produce en el compartimiento inferior; después se produce una traslación condilar hacia adelante (movimiento de bonwill), acompañada por el menisco articular, y que es responsable de la apertura hasta los 45 mm, en el compartimiento superior. Además el cóndilo sufre un movimiento de descenso debido a la inclinación de la fosa articular (movimiento de walker). A partir de esta apertura, el cóndilo se subluxa anteriormente bajo la protuberancia articular. Oclusalmente se produce una desoclusión posterior (fenómeno de christensen). El músculo pterigoideo lateral tiene dos fascículos que funcionan de manera independiente, contrayéndose el inferior durante la apertura, protrusión y lateralidad. El superior es activo durante el cierre bucal y elevación mandibular. El músculo temporal participa en el cierre y retrusión. El masetero tiene dos fascículos interviniendo el profundo en el cierre y retrusión, y lateralidad contrayéndose unilateralmente; el superficial participa en la protrusión, cierre y lateralidad en el lado contrario al profundo. El pterigoideo medial es similar al masetero. Los movimientos de lateralidad se producen por una rotación alrededor de un eje vertical que pasa por un cóndilo (el del lado hacia el cual se desplaza el mentón), llamado cóndilo rotacional, activo o de trabajo. El contralateral 22

23 (traslatorio, de no trabajo o balanceo). Estos movimientos se producen en el espacio articular inferior. (25) 1.3 PRINCIPALES AFECCIONES DE LA ARTICULACIÓN MANDIBULAR La patología de la articulación témporomandibular (atm), es similar a la de cualquier otra articulación del organismo, incluyendo anomalías congénitas y del desarrollo, traumatismos, artritis y neoplasias, afectando al 25-50% de la población. Además, al tener en su interior un disco articular puede encontrarse patología relacionada con él, como es el síndrome de disfunción témporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales. Con la introducción de nuevos métodos diagnósticos como la resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC) y escintigrafía o gammagrafía ósea, se ha mejorado la capacidad diagnóstica de la patología articular. A su vez, el manejo terapéutico de la patología de la atm se ha convertido en multidisciplinar, interviniendo odontoestomatólogos, fisioterapeutas y cirujanos maxilofaciales. Para el buen manejo del enfermo ambos colectivos deben conocer los diferentes métodos terapéuticos, tanto conservadores como quirúrgicos. 23

24 1.4 SONIDOS ARTICULARES (CHASQUIDOS MENISCALES) Son ruidos que se producen en una o ambas articulaciones, al abrir o cerrar la boca. Pueden ser más o menos sonoros e indican la existencia de alguna alteración en la posición del menisco de la articulación. Chasquidos meniscales Resulta de las modificaciones de las relaciones condilomaniscales durante la función, así como de mala coordinación entre el pterigoideo externo y los otros músculos. 1.5 CLASIFICACIÓN DE LOS CHASQUIDOS MENISCALES: 1) CHASQUIDOS EN LA ABERTURA SAGITAL: En oclusión, la cabeza del cóndilo está situada detrás de la parte posterior del menisco, por lo que durante la contracción del pterigoideo externo se producen movimientos erráticos del menisco. Las diferencias del espesor del menisco son el origen de los chasquidos. Durante la abertura, la contracción del pterigoideo externo lleva simultáneamente cóndilo y menisco a nivel del cóndilo temporal, mientras tiene lugar esta traslación, el camino recorrido por el cóndilo es más grande que la que realiza el menisco. Para que llegue al mismo tiempo, la contracción del haz inferior tiene que ser rápida que la del haz superior. La incoordinación puede darse cuando el menisco va más rápido que el cóndilo y su borde posterior más espeso pasa por delante de este, lo que ocasiona el chasquido; también hay incoordinación si el cóndilo va más rápido que el menisco y pasa por delante de este, lo que produce el primer chasquido; el menisco vuelve luego a su lugar y genera el segundo chasquido. 24

25 El ruido que aparece al final de la abertura puede ser debido a que el cóndilo pasa por encima de la parte anterior del menisco; este se encuentra traccionado hacia adelante del cóndilo menisco y cóndilo pasan por encima de la eminencia articular temporal. 2) EL CHAQUIDO EN LA APERTURA EXCÉNTRICA La corrección de las interferencias oclusales del lado no trabajador provoca la desaparición 3) MECANISMO DEL CHASQUIDO PRECOZ DEL MENISCO (DISFUNCION ANTERIOR DEL CONDILO Y SUBLUXACION ANTERIOR DEL MENISCO) Cuando el cóndilo anterior se traslada anteriormente, debe saltar el espesor del menisco y se produce un clic, lo que coloca el cóndilo en la parte central, más fina. Del menisco Después del clic, la traslación del cóndilo y la abertura de la boca se originan con una mecánica meniscal aparentemente normal. 4) MECANISMO DEL CHASQUIDOS TARDIO DEL MENISCO (DISFUNCION POSTERIOR DEL CONDILO Y SUBLUMACION ANTERIOR DEL MENISCO) Cuando empieza la traslación anterior del cóndilo posterior, este encuentra el menisco subluxado anteriormente y no lo puede pasar por lo que se bloquea. El bloqueo meniscal sigue hasta la abertura completa ; cuando se libera,se produce el clic. (5) 25

26 1.6 MÉTODOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS CHASQUIDOS Según Graber los sonidos articulares se perciben colocando la punta de los dedos sobre las superficies laterales de la articulación y haciendo abrir y cerrar al paciente, a menudo la vibración que se produce se puede sentir con los dedos. Puede realizarse una exploración más exhaustiva colocando un estetoscopio en la superficie articular. Se debe registrar el tipo de sonido articular y también el grado de apertura bucal asociado al momento del sonido. De igual importancia es si el sonido se produce durante la apertura o cierre o si puede oírse durante los dos movimientos, no es muy adecuado colocar los dedos dentro del oído del paciente ya que se pueden presentar sonidos no existentes. (26) 1.6.1ALGUNOS METODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ATM a) Estudio de la dinámica de abertura y cierre de la boca La amplitud de la abertura tiene que ser normal en un plano sagital, sin latero deviación ni chasquidos; tampoco ha de haber cambios de dinámica ni en la abertura ni en el cierre. Durante el chasquido, la amplitud de la abertura será apuntada sobre el grafico. El paciente habitual puede colocar tres dedos juntos en su boca lo que traduce una amplitudes articulares. Una latero desviación de la mandíbula determina una disfunción de la articulación temporomandibular. Se estudiara igualmente movimientos propulsión diduccion de la mandíbula. b) Escuchar la articulación con el estetoscopio Al igual que todas las articulaciones presenta un menisco (rodillo), se puede escuchar con estetoscopio la articulación temporomandibular durante la abertura y el cierre de la boca. Una articulación sana no cruje, por regla general, la articulación con disfunción es la que lo hace. (5) 26

27 2 OCLUSIÓN DENTAL 2.1 DEFINICION La oclusión dentaria, se denomina también, Oclusión céntrica, Oclusión habitual; Normoclusion y Máxima intercuspidaciòn. Exhibe en la literatura gran variedad de definiciones por lo que se hará referencia a las de mayor actualidad. Posición de la mandíbula relativa al maxilar superior, en la cual existe la máxima intercuspidaciòn dentaria. (5) Acto de cierre de ambos maxilares, con sus respectivos arcos dentarios, como resultado de la actividad neuromuscular mandibular. (25) Las relaciones oclusales que se establecen en posición de máxima intercuspidaciòn junto a un área delimitada en milímetros alrededor de esta posición oclusal, se denomina área céntrica de la oclusión dentaria (posición intercuspídea y posición retraída de contacto). En contraposición, las relaciones oclusales determinadas fuera de esta área céntrica, se incluyen en la llamada área excéntrica de la oclusión dentaria (posición laterotrusiva, protusiva y lateroprotusiva). La expresión máxima de salud del sistema gnático, es aquella dada por la congruencia fisiológica de la Relación céntrica posterosuperior en armonía con la oclusión céntrica, de no darse esta vinculación resultara a corto o largo plazo una oclusión patológica o una oclusión no patológica. 2.2 MALOCLUSION DENTAL Angle estudió las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basándose en la posición de los primeros molares permanentes y describió las diferentes maloclusiones. Las llamó clases. 27

28 Si repasamos la oclusión normal, vemos que el primer molar superior articula con el primer molar inferior de forma que la cúspide mesiovestibular del superior en PIM, encaja en el surco vesicular que separa las primeras cúspide vestibulares del primer molar inferior, a esto se le llama NORMOCLUSION o NEUTROCLUSION. 2.3 CLASIFICACIÓN DE ANGLE MALOCLUSIÓN DE CLASE I Cuando existen mal posiciones dentarias y la relación molar es de normoclusión, decimos que tenemos una maloclusión de clase I. Las maloclusiones de clase I suelen ser dentarias, las relaciones basales óseas son normales y en general los problemas dentarios suelen estar en el grupo anterior. Podemos encontrar en la clase I diferentes posiciones dentarias, aunque también las podremos encontrar en otros tipos de maloclusiones. 1. Apiñamientos 2. Espaciamientos 3. Mordidas cruzadas anteriores y posteriores 4. Mordidas abiertas 5. Caninos elevados 6. Malposición individual de una o más piezas dentarias 1. Apiñamientos Los apiñamientos son cuando los dientes no caben en la arcada dentaria, en general por falta de espacio 28

29 2. Espaciamientos Los espaciamientos es lo contrario de lo anterior, los dientes presentan diastemas (separaciones), por tanto no hay puntos de contacto, debido a que hay mayor longitud de arcada que material dentario. 3. Mordidas cruzadas anteriores y posteriores Las mordidas cruzadas anteriores es cuando los incisivos superiores se encuentran en PIM ocluyendo al revés, los bordes incisales superiores se apoyan en las caras linguales de los incisivos inferiores. Esto también lo vamos a ver en las maloclusiones de clase III. Mordida cruzada anterior Mordida cruzada anterior con espaciamientos A nivel posterior, los molares superiores en condiciones normales sobresalen a los inferiores, cuando sucede al revés decimos que tenemos una mordida cruzada posterior, que igualmente es muy frecuente en las clases III. Mordidas cruzadas posteriores, la relación molar es de neutroclusión 4. Mordidas abiertas Las mordidas abiertas es cuando hay en PIM contactos de las piezas posteriores y no hay contactos a nivel anterior. Este tipo de malposición dentaria no es solo típica de la maloclusión de clase I, podemos encontrarla en casos graves de maloclusiones esqueléticas. A nivel posterior podemos encontrar una mordida abierta posterior, hay contacto anterior en máxima intercuspidaciòn y no en el segmento posterior. 29

30 Mordida abierta anterior 5. Caninos elevados Los caninos elevados no es más que un apiñamiento debido a la falta de espacio y por ser los últimos en erupcionar en la arcada superior. Caninos elevados y canino ectópico que ha erupcionado en el paladar 6. Malposición individual de una o más piezas dentarias La malposición dentaria de una o más piezas puede ser muy variable, nos fijaremos siempre en la relación molar para hacer junto al estudio cefalométrico el diagnóstico de la maloclusión. MALOCLUSION CLASE II Las maloclusiones de clase 2 se llaman también distoclusiones, ya que la posición de máxima intercuspidación, el primer molar permanente inferior ocluye a distal del superior, es decir, se encuentra más posterior. Relación de neutroclusión y relación de distoclusión. Las maloclusiones de clase 2 se subdividen a su vez en dos: División 1 División 2 Ambas tienen solo en común la distoclusión, veremos que la posición dentaria es totalmente diferente. 30

31 CLASE II. División I a maloclusión de clase 2 división 1 se caracteriza por ser una distoclusión y además presenta casi siempre: Gran resalte de los incisivos superiores. El maxilar superior suele estar adelantado y la mandíbula retruída, solo la cefalometría nos dará con exactitud la discrepancia ósea. Puede haber mordida abierta anterior Las arcadas son estrechas de forma triangulares y por tanto son frecuentes los apiñamientos dentarios. Los incisivos superiores pueden descansar sobre el labio inferior. Maloclusión de clase 2 división 1 CLASE II. División II La maloclusión de clase 2 división 2 es una distoclusión que se caracteriza por: Gran sobremordida vertical Vestibuloversión de los incisivos laterales superiores Linguoversión de los incisivos centrales superiores Suelen ser arcadas dentarias amplias, cuadradas. Suelen tener la curva de Spee muy marcada Maloclusión de clase 2 división 2 31

32 MALOCUSION CLASE III Se llaman mesioclusiones, debido a que el primer molar inferior está más a mesial que el superior cuando los maxilares están en máxima intercuspidación. Se suelen caracterizar por. Mesioclusión Mordida cruzada anterior y puede haber mordida cruzada posterior. En general mandíbulas grandes y maxilares superiores pequeños. Se llaman progenies y prognatismos mandibulares. Son maloclusiones hereditarias. Relación molar en clase III. Varios casos Tenemos que diferenciar las clases 3 verdaderas de las funcionales o falsas, éstas son falsas maloclusiones debido a que se produce un adelantamiento de la mandíbula en el cierre, la relación céntrica se modifica al encontrar alguna interferencia dentaria y para conseguir el PIM, la mandíbula debe realizar un desplazamiento anterior. Se les llama también pseudoprognatismo. Modelos que representan el cierre en relación céntrica. Vemos que si no fuera por la interferencia a nivel de los incisivos, la relación molar sería de neutroclusión, pero al contactar los incisivos, para conseguir el PIM el paciente debe adelantar la mandíbula con lo cual se transforma en una relación molar de clase 3 siendo falsa. Esta dinámica mandibular solo es posible verla en el paciente, podemos ocluir los modelos en clase 3 y no saber que estamos ante una falsa progenie. Falsa clase 3, vemos el desgaste dentario por la interferencia.(27) 32

33 3 chasquidos en la articulación temporomandibular y su relación con el tipo de oclusión dental. Cuando existe alguna alteración de las estructuras que integran la ATM, se puede pensar en una disfunción temporomandibular (DTM). Es importante tener en cuenta que según estadísticas internacionales sólo el 17% de la población está libre de problemas a nivel articular y el 83% presenta manifestaciones entre leves y graves de DTM.1 Entre los factores de riesgo que desencadenan una DTM se encuentran el género y la edad, como se reporta en estudios realizados por Bottino y Algozaín quienes observaron que la presencia de las alteraciones de la ATM son más frecuentes en mujeres, lo cual puede ser debido a factores hormonales, a las características morfológicas y las de carácter emocional. Por edad también se han observado diferencias importantes, dejando de manifiesto que a mayor edad mayor el riesgo a desarrollar algún tipo de disfunción en la ATM.3 La DTM suele cursar con dos características clínicas importantes: el dolor y los ruidos articulares. Esta condición fue observada por Tenorio en adultos mayores mexicanos, en donde encontró que el 48.8% presentaron DTM y el síntoma más frecuente fue el ruido articular (90%).Asimismo, Jiménez-Quintanaencontró que la sintomatología principal de la DTM son los ruidos articulares, presentes durante los movimientos de apertura y cierre mandibular. El hecho también lo describe Dos Santos9 quien relaciona a los factores oclusales como desencadenantes de los sonidos articulares, sobre todo en el caso de la mal oclusión Clase II, mientras que Cooper, refiere que los síntomas de dolor son a menudo acompañados de sonidos de la ATM y desgaste del borde incisal de los incisivos, tanto superiores como inferiores. El ruido articular como el chasquido, puede indicar alguna alteración en la ATM, ya que es producido por una relación anacrónica y fisiológica entre las superficies articulares y el menisco en sus sistemas de desplazamiento. 33

34 El chasquido frecuentemente está asociado a condiciones sistémicas y locales tales como los traumatismos directos y las de origen oclusal. Actualmente existe una gran controversia en cuanto a la vinculación de la DTM con los factores oclusales, ya que algunos como Serreat Bottino Barker Taboada,, Cano, et al., Cooper y Selaimen, et al.,, relacionan la presencia de maloclusiones dentarias con la inestabilidad mandibular y por consiguiente la articular, mientras que autores como Martínez, Kahn,.,, Gesch, et al.,18, Seligman, et al.,y Lipp, sugieren que no existen factores oclusales que desempeñen un papel importante en la etiología de DTM. De igual manera, se ha reportado la relación entre la presencia de ruidos articulares en pacientes con DTM y el tipo de maloclusión dental. Simmons, et al. en un estudio en estadounidenses encontró una mayor prevalencia de DTM y ruidos articulares, en pacientes con maloclusión Clase II de Angle, hallazgo que resultó con un comportamiento similar a lo reportado por Kahn, et al.,, Sonnesen, et al., y Henrikson, en otras poblaciones. (5) 34

35 CAPITULO IV 4.1 HIPOTESIS Existe relación entre los chasquidos en la articulación temporomandibular con la mala oclusión dental según la clasificación de Angle entre los alumno de la facultad de odontología. 35

36 4.2 DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable dependiente Variable Definición Dimensión Indicadores Chasquidos Síntoma de Cóndilo Según Graber los sonidos articulares se articulares DTM que se Disco perciben colocando la punta de los dedos presenta como articular sobre las superficies laterales de la ruido múltiple y articulación y haciendo abrir y cerrar al áspero, paciente, a menudo la vibración que se provocado por el produce se puede sentir con los dedos. roce de *Se realizara una exploración más superficies exhaustiva colocando un estetoscopio en sinoviales son la superficie articular. aislados de corta *Se registrara el tipo de sonido articular duración y se *De igual importancia es si el sonido se percibe como un produce durante la apertura o cierre o si clic pueden ser puede oírse durante los dos movimientos. de apertura cierre o recíprocos.(1) 36

37 Variable independiente VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADORES Maloclusion Maloclusion: Tipo de maloclusión dental según la La Clase I: indicada por la Se realizara una clasificación de maloclusión, Oclusión normal de los primeros historia clínica para angle según Angle molares, la cúspide evaluar al paciente con es la mésiovestibular del primero los datos necesarios perversión molar superior ocluye con el para determinar el tipo del surco vestibular del primero de maloclusión dental crecimiento y inferior. Los problemas dentarios que presenta basada desarrollo suelen estar en el grupo anterior en la clasificación de normal de la maloclusión de Angle dentadura.(7) Clase II distoclusion, Cúspide Estas clases están mesiovestibular del primero basadas en las molar ocluye en la vertiente distal relaciones del segundo pré-molar inferior. mesiodistales de los La gran diferencia entre estas dientes, arcos dentales dos divisiones se manifiesta en y maxilares, los cuales las posiciones de los dependen incisivos: primariamente de las división 1 protruidos posiciones división 2 retruidos mesiodistales asumidas por los Clase III ) Mésioclusión: El primeros molares primero molar inferior permanentes en relacionase mesialmente con el su erupción y oclusión superior. 37

38 CAPITULO V MATERIAL Y METODOS 5.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Es un tipo de estudio PROSPECTIVO Según el tiempo de ocurrencia de los hechos y registro de la información es prospectivo ya que se revisaran a los alumnos de la facultad de odontología clínicamente para buscar la relación de los chasquidos y la maloclusión dental según Angle en un solo momento y lugar determinado TRASVERSAL Según el periodo y secuencia del estudio es trasversal por que la captación de información de los alumnos de la facultad de odontología se realiza en un momento específico DESCRIPTIVO Según el análisis y el alcance de los resultados es descriptivo ya que mostrare la presencia de los chasquidos en relación con la maloclusión dental según la clasificación de angle y así determinare la situación de las variables 38

39 5.2 UNIVERSO DE TRABAJO Está constituido por los estudiantes de la Facultad de Odontología del campus Minatitlán de 8 y 10 semestre 5.3 TAMAÑO DE LA MUESTRA La unidad muestral esta por los estudiantes de la Facultad de Odontología de octavo y decimo semestre que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión 5.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Alumnos de la facultad de odontología que cursen el 8 y 10 semestre Alumnos que acepten a participar en el examen 5.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Los estudiantes que no aceptaron participar en el examen - Estudiantes con tratamientos ortodónticos -Estudiantes con piezas dentarias extraídas -Pacientes con enfermedades sistémicas degenerativas - Pacientes que hayan tenido antecedentes de traumatismo a nivel de la articulación temporo mandibular 39

40 5.5 METODOLOGÍA Se realizo un tipo de estudio prospectivo, trasversal y descriptivo, Para la recolección de datos se entrevisto a 55 alumnos de la universidad veracruzana entre hombre y mujeres a los cuales se les aplico un examen de exclusión, Esta ficha de exclusión consistía en una evaluación de anamnesis de 4 preguntas las cuales fueron formuladas al paciente. Para que el paciente pase a la segunda parte de la evaluación debió de contestar negativamente cada una de las preguntas. Los pacientes que pasaron la prueba de exclusión fueron sometidos al examen clínico que es la segunda fase Se examinaron clínicamente a 46 alumnos que pasaron el examen de exclusión, Se realizó un examen de la articulación temporomandibular se coloco la punta de los dedos sobre las superficies laterales de la articulación y haciendo abrir y cerrar al paciente, a menudo la vibración que se produce se puede sentir con los dedos. Se realizo una exploración más exhaustiva colocando un estetoscopio en la superficie articular, Se registro el tipo de sonido, si el sonido se localiza de lado izquierdo derecho o bilateral, También se realizó un examen de oclusión para conocer el tipo de oclusión según los criterios de la clasificación de maloclusión de angle. Para examen de exclusión se utilizo, ficha de exclusión, lápiz y pluma y para el examen clínico estetoscopio, espejo dentales y abatelenguas. Así mismo, se cuidaron los aspectos relacionados con la asepsia y antisepsia, para la cual se utilizaron batas blancas, cubrebocas, guantes desechables. Para el procesamiento estadístico de los datos se ordenaron de acuerdo a las variables de interés. Para evaluar la presencia de chasquido en la ATM, así como, el tipo de oclusión, fueron calculadas a base de porcentajes y reflejados en graficas circulares para conocer los porcentaje, graficas de barras a apiladas y 40

41 agrupadas para la comparación de porcentajes, fue utilizado de la paquetería de Windows el programa Microsoft power point. 41

42 CAPITULO VI 6.1 ANALISIS ESTADISTICO Se realizo examen de exclusión a 55 personas de las cuales pasaron el examen 46 alumnos. TABLA 1. Se examinaron clínicamente a estos 46 alumnos: de las cuales 39 personas que representa el 85 % presentaron maloclusión dental y 7 personas que representa el 15 % normoclusion TIPO DE OCLUSIÓN DENTAL normoclusion, 7, 15% normoclusion maloclusion maloclusion, 39, 85% 42

43 De las 39 personas que presentaron maloclusión dental según los criterios de angle se muestran en el siguiente grafico TABLA 2.- La clasificación clase 1 se presento en 22 alumnos que representa 57%, la clasificación clase 2 se presento en 13 alumnos que representa 33% y la clasificación clase 3 se presento en 4 alumnos que representa el 10 % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 4-10% 13-33% % MALOCLUSIÓN CLASE 3 MALOCLUSIÓN CLASE 2 MALOCLUSIÓN CLASE 1 MALOCLUSIÓN 43

44 TABLA 3.-De las 39 personas alumnos que presentaron maloclusión solo 30 presentaron chasquidos que representa el 74 % y 10 personas no presentaron chasquidos que representaron el 26% alumnos 10, 26% AUSENCIA DE CHASQUIDOS 29, 74% PRESENCIA DE CHASQUIDOS 44

45 TABLA 4.- Relación del tipo de maloclusión dental y los chasquidos en la atm % TOTAL 11-85% PRESENCIA DE CHASQUIDOS 10 AUSENCIA DE CHASQUIDOS 7-68 % % % 1-25% 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 45