CAPÍTULO 1. INFECCIONES ODONTOGÉNICAS

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1 Manejo de infecciones respiratorias y genitourinarias CAPÍTULO 1. INFECCIONES ODONTOGÉNICAS Yolanda Romero Pizarro. Coordinadora del Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid Manuel S. Moya Mir. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid 1. INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS GENERALES Las infecciones odontogénicas son infecciones muy frecuentes que tienen consecuencias locales de destrucción y pérdida de piezas dentales, y que también pueden llegar a ser muy graves por su potencial extensión y diseminación. La infección dental también se asocia con trastornos sistémicos que van desde causar una fiebre de origen desconocido y la producción de bacteriemia con riesgo de endocarditis a incrementar el riesgo de enfermedad coronaria y eventos cerebro-vasculares. Por lo tanto, es esencial un reconocimiento precoz y un tratamiento adecuado de estas infecciones para la correcta resolución de las mismas y para evitar sus complicaciones. Para conocer las infecciones odontogénicas es imprescindible recordar la anatomía dental: cada diente consta de tres partes: la raíz, el cuello y la corona. En la parte interna de un diente hay pequeños capilares sanguíneos y terminaciones nerviosas que constituyen la pulpa dentaria. La parte externa o corona está cubierta por una sustancia muy dura llamada esmalte. Bajo el esmalte, circundando la pulpa desde la corona hasta la raíz, está situada una capa de sustancia ósea llamada dentina Las raíces del diente se unen al hueso alveolar mediante los ligamentos periodontales. Las infecciones odontogénicas se originan con la formación de la placa bacteriana compuesta por bacterias que colonizan la superficie de los dientes. Las placas localizadas en la superficie dental por encima del margen gingival (placa supragingival) originan la caries dental con la evolución consiguiente (ver más abajo), mientras que las placas que se localizan en la superficie dental adyacente al margen gingival (placa subgingival) dan lugar a la infección periodontal. Por lo tanto hablaremos de dos orígenes: caries dental e infección periodontal. Origen supragingival: caries dental CARIES: la caries dental es una enfermedad bacteriana caracterizada por desmineralización del esmalte dental y de la dentina por ácidos producidos de la fermentación de los carbohidratos de la dieta por las bacterias orales, fundamentalmente Streptococcus mutans. La dieta, la higiene oral y la predisposición genética son los factores de riesgo más importantes. Inicialmente las caries son asintomáticas y el dolor sólo ocurre cuando la caries alcanza la pulpa y comienza el proceso inflamatorio. PULPITIS REVERSIBLE O PULPALGIA: es una inflamación leve de la pulpa dental que se produce cuando la caries alcanza la pulpa. El dolor se desencadena con los estímulos calientes, fríos y, en ocasiones, con los dulces, dura unos segundos y se resuelve espontáneamente. PULPITIS IRREVERSIBLE: si la caries que causa la pulpitis reversible no se trata, la condición progresa a una pulpitis irreversible que es una inflamación grave de la pulpa. El dolor puede llegar a ser muy intenso, espontáneo, persistente y con frecuencia mal localizado. 1

2 PERIODONTITIS APICAL: la pulpa inflamada puede en ocasiones llegar a necrosarse y originar una periodontitis apical que es una inflamación alrededor de la raíz del diente. El dolor puede ser muy intenso, espontáneo y persistente, aunque, al contrario de la pulpitis irreversible, se localiza en el diente afectado. El diente es sensible a la percusión con un objeto metálico. ABSCESO APICAL: es una forma localizada, purulenta, de periodontitis apical. Desde los tejidos blandos, la infección puede extenderse a través de los planos de menor resistencia hasta afectar a los espacios vecinos. El pus acumulado puede perforar el hueso, generalmente en la zona en la que éste es más delgado y débil y extenderse así a las áreas periapicales y espacios faciales. Origen periodontal La enfermedad periodontal es la destrucción inflamatoria del ligamento periodontal y del hueso alveolar adyacente. Esta destrucción conlleva la migración del tejido gingival (recesión gingival), la pérdida de la unión del diente con el ligamento periodontal y el agrandamiento del espacio entre el diente y la encía: bolsillo periodontal. Los factores que predisponen a esta enfermedad son: pobre higiene dental, edad avanzada, factores hormonales (embarazo, pubertad), diabetes, etc. Las infecciones periodontales se clasifican en dos grupos: GINGIVITIS: es la enfermedad periodontal más frecuente en la infancia y presenta un pico de incidencia en la adolescencia. Los datos clínicos son inflamación, coloración purpúrica de la encía y tendencia al sangrado con el cepillado. Generalmente no es dolorosa. La gingivitis ulcerativa necrotizante aguda o enfermedad de Vincent es muy rara en la actualidad. Se produce dolor en la encía de comienzo agudo con erosión de los tejidos adyacentes y aparición de pseudomembranas. PERIODONTITIS Y ABSCESOS PERIODONTALES: la periodontitis crónica del adulto se caracteriza por inflamación gingival acompañada de pérdida del tejido conectivo de soporte, incluyendo el hueso alveolar. Estos hechos conllevan la pérdida de la unión del ligamento periodontal al cemento. Se trata de un proceso que se incrementa con la edad y que evoluciona lentamente aunque existe una variante rápidamente progresiva. Son frecuentes las placas y los cálculos y puede haber pus en los orificios periodontales. Los pacientes con enfermedad periodontal crónica o que tienen cuerpos extraños en la encía pueden desarrollar un absceso periodontal agudo. Los abscesos peritodontales pueden ser focales o difusos y aparecen como zonas enrojecidas e inflamadas de la encía. Estos abscesos se comunican siempre con los bolsillos periodontales desde donde puede diseminarse la infección. Los síntomas incluyen dolor pulsátil con eritema e inflamación en los tejidos afectados. El diente normalmente es doloroso a la percusión y tiene una movilidad aumentada. Complicaciones Las infecciones odontogénicas puede extenderse a los espacios del área orofacial o al espacio perifaríngeo. Esta última complicación, con más frecuencia, pone en peligro la vida del paciente. Además, las infecciones odontogénicas pueden, por contigüidad, producir osteomielitis de la mandíbula o diseminación hematógena. Infección de los espacios orofaciales: son infecciones más superficiales que pueden afectar al espacio bucal, submentoniano, masticador, canino e infratemporal. Se produce en general inflamación del área afecta: mejilla, labio, párpados, barbilla, etc, trismus, sobre todo cuando existe infección del espacio masticador (músculo masetero y pterigoideo) y pocos síntomas sistémicos aunque puede existir fiebre. Si no se reconocen y tratan adecuadamente pueden ser potencialmente graves por extenderse a los espacios faciales más profundos de la cabeza y cuello como los espacios submandibular, faríngeo lateral y retrofaríngeo o a la carótida. También pueden extenderse intracranealmente y originar meningitis purulenta o empiema subdural o caudalmente y originar aspiración, obstrucción de la vía aérea o mediastinitis. 2

3 La osteomielitis de la mandíbula se produce por extensión por contigüidad de la infección odontogénica. La mandíbula es más susceptible a la osteomielitis que el maxilar aunque aún así, estas formas de osteomielitis son infrecuentes. Cuando ocurren suele existir un factor predisponente como fractura complicada, irradiación previa, diabetes o tratamiento esteroideo. El síntoma más frecuente es el dolor mandibular que puede acompañarse de anestesia o hipoestesia del lado afecto. Las infecciones odontogénicas también pueden diseminarse por vía hematógena y producir infección en válvulas protésicas o nativas, prótesis articulares o de cualquier otra índole. La bacteriemia puede producirse después de cualquier manipulación dental, o incluso después de un cepillado; sin embargo, estos episodios son generalmente transitorios y no tienen consecuencias en individuos sanos. Sin embargo, en pacientes con caries o enfermedad periodontal pueden ser más mantenidas y ser una causa importante de endocarditis infecciosa en ancianos. 2. ETIOLOGÍA En la cavidad oral normal, Streptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, y Diphtheroides representan más del 80% de la flora que se cultiva. Los estudios cuantitativos indican que los anaerobios obligados crecen hasta ocho veces más que los facultativos en determinadas localizaciones. En el momento actual, se han reclasificado la mayoría de los anaerobios gram negativos clínicamente significativos que previamente se conocían como bacteroides orales ; ahora se incluyen entre las especies de Prevotella y Porphyromonas. Los gram negativos facultativos son infrecuentes en las personas sanas pero pueden llegar a ser más prevalentes en los pacientes hospitalizados y con enfermedades importantes. A pesar de la gran cantidad de microorganismos que componen la flora bucal normal, no todos los que residen en la placa bacteriana son cariogénicos. Hay una clara evidencia de que los principales organismos que se asocian con la placa dental supragingival son estreptococos del grupo mutans, especialmente S. mutans y S. sobrinus. Las caries en las raíces se asocian con especies de Actinomyces, especialmente A. naeslundii y A. viscusus además de los S. mutans. En el caso de gingivitis, la flora subgingival cambia haciéndose más predominantes los anaerobios gram negativos, especialmente Prevotella intermedia. En la periodontitis bien establecida, la flora se hace más compleja con predominio de bacilos anaerobios gram negativos. Los aislados más frecuentes son: Actinobacillus actinomycetemcomitans (grupo HACEK), Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola y Bacteroides forsythus. Por último, en las infecciones odontogénicas supurativas como los abscesos periapicales y las infecciones de los espacios faciales encontramos una flora polimicrobiana con Fusobacterium nucleatum, Prevotella, Peptostreptococcus, Actinomyces, y Streptococcus spp. como los aislados más frecuentes. Los bacilos facultativos gram negativos y Staphylococcus aureus son infrecuentes excepto en determinados pacientes con enfermedades subyacentes graves. En la patogénesis de la caries dental, la ingesta de carbohidratos, especialmente monosacáridos y disacáridos es importante. Los S. mutans que colonizan la superficie dental precozmente después de la erupción, no se hacen cariogénicos hasta que no contactan con la sucrosa de la dieta. La placa bacteriana que fermenta la sucrosa de la dieta produce ácidos que bajan el ph en la superficie celular y promueven la desmineralización y la caries. Al contrario de lo que sucede en la caries dental, la ingesta de carbohidratos no parece tener un papel significativo en la patogénesis de la enfermedad periodontal. 3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza en la mayoría de las ocasiones mediante la anamnesis y exploración física. Los pacientes pueden consultar tanto por síntomas locales como sistémicos. Como hemos comentado previamente, la caries en su 3

4 fase inicial es asintomática y en la fase de pulpitis reversible el dolor aparece únicamente con los estímulos calientes y fríos y dura unos segundos. Por lo tanto, lo más probable es que consulten cuando ya existe dolor permanente (pulpitis irreversible y periodontitis o absceso apical) o bien cuando existe afectación general por la infección. A la exploración puede verse una tumefacción bien localizada producida por el absceso que surge desde el periodonto apical. El cuadro puede evolucionar y aparecer edema en la región maxilofacial, celulitis, linfadenopatía regional, fiebre y afectación sistémica y, de forma excepcional, puede producirse drenaje espontáneo del pus hacia otras localizaciones: senos paranasales, cerebro, lengua, etc. Si el paciente consulta sólo por dolor y no existe a la exploración ningún dato local de inflamación y no hay fiebre ni otros síntomas sistémicos, no será necesaria ninguna exploración complementaria y pasaremos directamente al tratamiento. Si el paciente presenta afectación del estado general o signos locales de infección evidentes, se realizará un hemograma, bioquímica sanguínea y coagulación. Se extraerán hemocultivos en frascos de aerobios y anaerobios. Una radiografía lateral del cuello puede poner de manifiesto compresión o desviación de la columna de aire de la tráquea o la presencia de gas en los tejidos blandos necróticos. Se realizará una tomografía computadorizada cuando se sospeche infección de los espacios profundos de la cabeza o cuello y para conocer la extensión de la infección cuando están afectados alguno de los compartimentos orofaciales. 4. TRATAMIENTO Pulpitis reversible o irreversible. Absceso apical: cuando, tras la anamnesis y exploración física, concluimos que el paciente presenta un dolor de origen dentario por una de estas causas, lo primero que haremos será indicar tratamiento analgésico. Es preferible utilizar fármacos no opioides, ya que en la mayoría de las ocasiones son suficientes. Se han mostrado especialmente activos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno. En ocasiones, puede ser necesario asociar un opioide débil a un AINE o a paracetamol en la dosis adecuada para controlar el dolor. Los antibióticos no han demostrado ser efectivos en el caso de pulpitis reversible o irreversible. Cuando existe un absceso apical utilizaremos amoxicilina-ácido clavulánico y, en casos de hipersensibilidad a la penicilina, un macrólido (azitromicina, claritromicina). Gingivitis aguda: la gingivitis aguda simple o necrotizante ulcerativa debe ser tratada con antibióticos sistémicos como penicilina, ampicilina-sulbactan, metronidazol o clindamicina. Periodontitis: en ciertos tipos de periodontitis son suficientes los antibióticos sistémicos junto con un desbridamiento mecánico. En un estudio doble ciego con 94 pacientes con periodontitis avanzada, el tratamiento con metronizadol (500 mg/12 horas vo) o doxiciclina (100 mg/24 horas vo) durante una o dos semanas junto a desbridamiento de los tejidos redujo la necesidad de tratamiento quirúrgico radical. También podrían usarse antibióticos tópicos. En la periodontitis juvenil, el tratamiento con tetraciclinas contra Actinobacillus actinomycetemcomitans junto con tratamiento local, ha dado resultados muy buenos. En estos casos, si el paciente no precisa ingreso, se iniciará el tratamiento antibiótico en el Servicio de Urgencias y se remitirá al paciente a su dentista para que lo visite lo antes posible. No se recomienda el empleo de antibióticos sistémicos para prevenir las infecciones postoperatorias tras cirugía oral o periodontal en pacientes sanos. El riesgo de estas infecciones es menor del 1%. Infecciones odontogénicas supurativas: el tratamiento más importante consiste en eliminar los tejidos necróticos y en el drenaje quirúrgico. Por lo tanto, el tratamiento endodóntico es la base de estas infecciones. El tratamiento antibiótico asociado es fundamental para prevenir la diseminación local y hematógena de la infección. Se utilizarán antibióticos si existe fiebre y/o linfadenopatía regional o cualquier evidencia de extensión local. La emergencia de microorganismos productores de betalactamasas entre los anaerobios orales (sobre todo Prevotella spp. y Fusofacterium spp.) ha hecho que la penicilina en monoterapia no sea un tratamiento adecuado. El tratamiento de elec- 4

5 ción sería ampilicina-sulbactam (2 g/4 h iv) o penicilina G (2 a 4 MU/4-6 h iv) más metronidazol (500 mg/6 h iv). Aunque el metronidazol es muy activo frente a bacilos gram negativos anaerobios, sólo es moderadamente activo frente a los cocos anaerobios y no es activo contra los aerobios, por lo que no debe emplearse en monoterapia, excepto en la gingivitis necrotizante o en la periodontitis. En paciente alérgicos a penicilina se empleará clindamicina (600 mg/ 6 h iv). En paciente comprometidos (enfermos con leucemia y neutropenia grave postquimioterapia) se deben utilizar fármacos de amplio espectro activos frente a aerobios y anaerobios. Se recomienda una cefalosporina de tercera generación o un carbapenem. Osteomielitis: se requiere tratamiento antibiótico prolongado durante semanas o meses y, con frecuencia, tratamiento quirúrgico que puede llegar, en casos extremos, a la resección de la zona de la mandíbula afectada. 5. DESTINO FINAL DEL PACIENTE El paciente debe ser referido a su dentista con una urgencia que depende del grado de dolor y del tipo de afección. En la pulpitis reversible, el tratamiento consiste en eliminar el tejido afectado por la caries y restauración de la zona afectada. En la pulpitis irreversible y en la periodontitis el único modo de tratar definitivamente el dolor es tratar el canal de la raíz (remover la pulpa y rellenar la cámara pulpar y el canal) o bien extraer el diente. Si el estado del paciente es bueno, no tiene fiebre y no existe tumefacción o ésta está muy localizada bastará con tomar las medidas señaladas hasta ahora e indicar al paciente que acuda al dentista u odontólogo tan pronto como sea posible. Si, por el contrario, el paciente presenta afectación del estado general, fiebre elevada y tumefacción importante, que puede indicar extensión del proceso, se le remitirá de forma urgente a un centro hospitalario con servicio de maxilofacial para drenaje inmediato y tratamiento antibiótico intravenoso. Si el paciente no es derivado de forma inmediata, se le indicará que consulte de nuevo ante cualquier empeoramiento de la situación. Son criterios de ingreso hospitalario del paciente la presencia de alguno de los siguientes: Signos infecciosos clínicos significativos (postración, deshidratación, afectación importante del estado general, fiebre >38ºC, escalofríos). Disfagia, odinofagia. Trismus ( verdadero, no antiálgico). Diseminación a paladar blando, suelo de boca o espacios fasciales cervicales. La infección suele requerir ingreso hospitalario y tratamiento intravenoso. Datos radiológicos que indiquen osteomielitis. 6. PUNTOS CLAVE Calmar el dolor hasta que se produzca el tratamiento definitivo (generalmente por parte del dentista). Detectar precozmente las complicaciones que puedan poner en peligro la vida del paciente para realizar el tratamiento adecuado (derivación al hospital para tratamiento con antibióticos sistémicos y valoración por cirujano maxilofacial fundamentalmente). Descartar otros posibles orígenes, no dentarios, del dolor (sinusitis, disfunción de la articulación temporomandibular, neuralgia del trigémino, migraña, tumores intracraneales, neuritis herpética y/o postherpética, algias atípicas, etc.) y realizar el tratamiento adecuado a cada caso. 5

6 Valorar en lo posible la causa dentaria. Evitar el empleo indiscriminado de antibióticos, reservándolos únicamente para los casos indicados (ver más arriba). 7. ERRORES FRECUENTES Retrasar el tratamiento analgésico. Generalizar el empleo de antibióticos a todos los casos de dolor dental. Los antibióticos deben reservarse para los casos en los que son necesarios (ver apartado tratamiento). No reconocimiento de la extensión de la infección a los espacios faciales. Precisa una exploración física cuidadosa. No descartar otros posibles orígenes, no dentarios, del dolor (sinusitis, disfunción de la articulación témporo-mandibular, neuralgia del trigémino, migraña, tumores intracraneales, neuritis herpética y/o postherpética, algias atípicas, etc.) y realizar el tratamiento adecuado a cada caso. 8.LECTURA RECOMENDADA Y PÁGINA DE INTERNET DE INTERÉS Nquyen DH and Martin JT. Common dental infections in the primary care setting. Am Fam Physician 2008;77(6): Página de recursos de Internet en Odontología de la Biblioteca de la Facultad de Odontología. Agrupa guías y recopilaciones de recursos en Odontología con enlaces con sociedades y asociaciones de profesionales tanto nacionales como internacionales. 6

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