Guía de gestión de residuos sanitarios. Barcelona, 2.000

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2 Guía de gestión de residuos sanitarios Barcelona, 2.000

3 Biblioteca de Catalunya. Datos CIP: Guía de gestió de residus sanitaris Bibliografía ISBN: I. Balmaceda, Alfredo II. Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. II. Programa de Gestió Intracentre de Residus Sanitaris Residuos sanitarios Catalunya Administración (467.1) RESPONSABLE DE LA EDICIÓN Programa de Gestió Intracentre de Residus Sanitaris Departament de Sanitat i Seguretat Social Autores Alfredo Balmaceda - Institut Cerdà Mª José Viladomiu - Institut Cerdà Manel Llorens - Departament de Sanitat i Seguretat Social Assumpta Vila - Departament de Sanitat i Seguretat Social Ángel Teixidó - Departament de Sanitat i Seguretat Social Colaboradores Lina Espinet Departament de Sanitat i Seguretat Social Joaquim Ferràs - Departament de Sanitat i Seguretat Social Joan Parés Junta de Residus del Departament de Medi Ambient Coordinación técnica Assumpta Vila Mª José Viladomiu Coordinación general Manel Llorens Alfredo Balmaceda Revisión lingüística Jaume Gala Assumpta Vila Generalitat de Catalunya Departament de Sanitat i Seguretat Social 1ª edición: Barcelona, octubre Edición: ejemplares ISBN: Depósito Legal: B Diseño cubierta: Dinámicas de negocio, S.L. Impresión: CEVAGRAF, S.C.C.L.

4 Índice 1. Introducción Resumen Marco de referencia legal Clasificación de los residuos sanitarios y sus riesgos asociados Residuos sin riesgo o inespecíficos Grupo I Grupo II Residuos de riesgo o específicos Grupo III Grupo IV Gestión intracentro Segregación y envasado Grupo II Grupo III Citotóxicos Almacenaje intermedio Traslado al almacén final Almacenaje final Control y seguimiento de la generación de los residuos Elaboración de un plan de gestión Implicación de la gerencia Comisión de residuos Realización de una auditoría de residuos Selección de las alternativas de mejora Redacción del plan Formación del personal y preparación de un protocolo interno Puesta en marcha Seguimiento y control Gestión extracentro Transporte exterior Transportistas y vehículos de transporte Disposición... 40

5 8. Circuito de control administrativo Documentos de control administrativo Circuito administrativo Control de las operaciones intracentro Glosario Direcciones y bibliografía Anexo 1: Recogida selectiva en los centros sanitarios..53 Anexo 2: Prevención de riesgos en la manipulación de los residuos 57

6 Presentación Actualmente, muchos centros sanitarios tienen una preocupación creciente en lo que concierne a la gestión correcta de los residuos; sin embargo, a pesar de esta voluntad, siempre hay un cierto grado de dificultad en la aplicación del sistema de gestión y en el cumplimiento del marco legal. Esta Guía quiere ser una herramienta para ayudar a los responsables de los centros sanitarios a implantar un plan de gestión de residuos, adoptando un modelo que no sólo sea compatible con el nuevo marco legal, sino también con los principios de seguridad laboral para el personal del centro sanitario y con los sistemas externos de gestión de residuos. Con la publicación de este volumen, el Departament de Sanitat i Seguretat Social completa y actualiza los criterios básicos de la gestión de residuos para los centros sanitarios, editados en la Guía de gestió intracentre de residus sanitaris (Barcelona, 1994), y en la Guía de gestió de residus químics en centres sanitaris (Barcelona, 1998). Lluís Salleras Director general de Salud Pública 1

7 1. Introducción Los centros sanitarios han mostrado, en los últimos años, un grado elevado de sensibilidad para el medio ambiente y, en concreto, para la correcta gestión de los residuos y de las emisiones que generan. Esta Guía quiere dar respuesta a la creciente sensibilidad medioambiental, al mismo tiempo que incorpora las líneas maestras de la nueva normativa de residuos sanitarios en Catalunya (Decreto 27/1999, de 9 de febrero, de la gestión de los residuos sanitarios, de ahora en adelante: Decreto 27/99). Si esta gestión se realiza de forma inadecuada puede generar riesgos para la salud, para el medio ambiente y, además, incrementar desproporcionadamente el gasto económico. Por eso, se da prioridad a la protección de la salud, especialmente la de los pacientes y colectivos laborales expuestos directamente a los residuos, y a la protección del medio ambiente, amenazado por la gran cantidad de residuos producidos y por algunos procesos de tratamiento y disposición utilizados. La Guía prevé la gestión de los residuos generados por los centros sanitarios desde su globalidad, si bien centra la atención en aquellos residuos que son objeto del Decreto 27/99, haciendo sólo alguna mención a otros residuos como los químicos, sobre los cuales el Departament de Sanitat i Seguretat Social ya publicó una edición: Guía de gestió de residus químics en centres sanitaris. (Barcelona, 1998). Esta publicación está orientada hacia la gestión de los residuos sanitarios generados en los hospitales y las recomendaciones que contiene son también válidas para otras categorías de centros sanitarios, que pueden adaptarlas fácilmente a su contexto particular, como: Bancos de sangre Centros: de asistencia primaria de diálisis médicos de especialidades psiquiátricos sociosanitarios Unidades de investigación experimental Laboratorios: clínicos de anatomía patológica experimentales y de investigación Residencias asistidas y de disminuidos Clínicas veterinarias Otros 2

8 La Guía se dirige a los gerentes, al personal sanitario y al de servicios generales de los centros sanitarios y pretende ser una herramienta de trabajo flexible, que presente un conjunto de alternativas de actuación suficientemente detalladas, a fin de que cada centro sanitario pueda adaptarlas a su propio contexto particular que, lógicamente, conoce mejor que nadie. Además, se espera que los responsables de gestionar los residuos encuentren en ella un documento útil para valorar las ofertas y propuestas que reciben en el campo de la gestión de los residuos y, en particular, para su minimización. También propone algunas recomendaciones básicas, con el objetivo de prevenir o reducir su generación en origen. En cuanto a las prácticas internas de higiene en los centros sanitarios, este texto únicamente aborda las que están directamente o indirectamente relacionadas con la gestión de los residuos. Cualquier otro aspecto de higiene interna o prácticas sanitarias no es objeto de estudio. 3

9 2. Resumen Cuáles son los objetivos de esta Guía? Poner al alcance de los gerentes y técnicos de los centros sanitarios los elementos que permitan abordar una gestión correcta (minimización + disposición) de los residuos y emisiones, adaptada al nuevo marco legal, y diseñar un plan de gestión propio y adecuado a su actividad. Cuál es la importancia del marco de referencia? La gestión de residuos en el interior de un centro sanitario no es un elemento aislado ni independiente, sino que la existencia de un marco de referencia legal comunitario, estatal, autonómico y municipal condiciona las diferentes medidas que integran la gestión de residuos en el interior y en el exterior del centro. Qué es la gestión de residuos? Es la identificación y aplicación de las medidas más adecuadas, desde el punto de vista de salud laboral, técnico, económico y ambiental, para minimizar, segregar, envasar, almacenar, transportar, tratar o disponer, todos los residuos que se generan en un centro sanitario. La minimización incluye: la prevención y la reducción, que tienen como objetivos evitar la generación del residuo o reducir su peligrosidad o cantidad; la valorización, que se basa en el aprovechamiento total o parcial del residuo, ya sea mediante el reciclaje, la recuperación o la valorización energética; La disposición incluye: El vertido por el desagüe, teniendo en cuenta que en ningún momento 4

10 tienen que superarse los límites de emisión establecidos por la legislación vigente; la entrega a un gestor de residuos o a una instalación de tratamiento autorizados. Cómo diseñar un plan de gestión de residuos en un centro sanitario? El diseño de un plan de gestión de residuos tiene que hacerse de acuerdo con las características específicas del centro sanitario y teniendo en cuenta los elementos siguientes: implicación de la gerencia creación de una comisión de residuos realización de una auditoría de residuos selección de las alternativas de mejora redacción del plan formación del personal y preparación de un protocolo interno puesta en marcha seguimiento y control. 5

11 Qué es el Programa de Gestión Intracentro de Residuos Sanitarios? Para el control de las actividades de manipulación, clasificación, recogida y almacenaje de los residuos, el Departament de Sanitat i Seguretat Social creó un Programa específico adscrito a la Direcció General de Salut Pública, con las funciones siguientes: dar apoyo y orientar a los centros generadores en la implantación de una gestión correcta de los residuos, que garantice la protección de los colectivos laborales implicados y de los pacientes, y, en general, de los ciudadanos y del medio ambiente organizar actividades de formación para el personal implicado en la manipulación, la clasificación, la recogida y el transporte interno de los residuos sanitarios informar a los centros generadores de las obligaciones que se derivan del marco legal vigente. 6

12 3. Marco de referencia legal El marco legal que afecta los residuos y las emisiones que se generan en los centros sanitarios es muy amplio y comprende los ámbitos comunitario, estatal, autonómico y municipal. En Catalunya, con la entrada en vigor del Decreto 300/1992, de 24 de noviembre, de ordenación de la gestión de los residuos sanitarios, se fijaron los criterios que hace falta seguir en el conjunto de procesos de gestión que van desde su generación hasta su tratamiento, en el exterior de los centros sanitarios. La aplicación del Decreto 300/92 en los últimos años ha constituido el eje fundamental para la gestión y ha sido el referente más importante para todos los agentes implicados: centros generadores, gestores y administración. Sin embargo, la experiencia obtenida en estos años de aplicación del Decreto 300/92 y la aparición de un marco legal más exigente, desde el punto de vista medioambiental, que tiene como objetivo impulsar y promover la minimización de los residuos, han hecho necesaria la actualización y modificación del marco legal vigente impulsando la publicación del Decreto 27/1999, de 9 de febrero, de la gestión de los residuos sanitarios. Con su aparición en el DOGC, quedan derogados el Decreto 300/92, de ordenación de la gestión de los residuos sanitarios, y el Decreto 71/94, sobre los procedimientos de gestión de los residuos sanitarios. El Decreto 27/99 tiene como objetivo principal la ordenación y el control de la gestión de los residuos sanitarios en Catalunya e incluye, con respecto al Decreto 300/92, modificaciones técnicas que permiten una adecuación más fiel a la realidad. Estas modificaciones están recogidas en los respectivos capítulos de esta Guía. Teniendo en cuenta que el marco legal general que afecta la gestión de los residuos generados por un centro sanitario es bastante amplio, se ha considerado conveniente citar a continuación algunas de las normativas más relevantes: 7

13 Normativa comunitaria Directiva del Consejo, de 15 de julio de 1975, relativa a los residuos (75/442/CEE) Directiva del Consejo, de 18 de marzo de 1991 (91/156/CEE), por la cual se modifica la anterior Decisión de la Comisión, de 20 de diciembre de 1991, relativa a los residuos peligrosos (91/689/CEE) Normativa estatal Ley 10/1998, de 21 de abril, de residuos Ley 11/1997, de 24 de abril, de envases y residuos de envases Real decreto 782/1998, de 30 de abril, por el cual se aprueba el Reglamento para el desarrollo y ejecución de la Ley 11/1997, de 24 de abril, de envases y residuos de envases Real decreto 952/1997, de 20 de junio, por el cual se modifica el Reglamento para la ejecución de la Ley 20/1986, de 14 de mayo, básica de residuos tóxicos y peligrosos, aprobado mediante el Real decreto 833/1988, de 20 de julio Real decreto 363/95, de 10 de marzo, por el cual se aprueba el Reglamento sobre notificación de sustancias nuevas y clasificación, envasado y etiquetado de sustancias peligrosas Real decreto 668/1980 modificado por el 3485/1983, de 14 de diciembre, por el cual se aprueba el Reglamento sobre almacenaje de productos químicos (RAQ) Real decreto 1078/1993, de 2 de julio, por el cual se aprueba el Reglamento sobre clasificación, envasado y etiquetado de preparados peligrosos Real decreto 2070/95, de 22 de diciembre, por el cual se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico Real decreto 849/1986, de 11 de abril, por el cual se aprueba el Reglamento de dominio público hidráulico que desarrolla los títulos preliminar, I, IV, V, VI y VII de la Ley 29/1985, de 2 de agosto, de aguas. 8

14 Normativa autonómica Ley 6/93, de 15 de junio, reguladora de los residuos Decreto 92/99, de 6 de abril, de modificación del Decreto 34/96, de 9 de enero, por el cual se aprueba el Catálogo de residuos de Catalunya Decreto 93/99, de 6 de abril, sobre procedimientos de gestión de residuos Decreto 27/99, de 9 de febrero, de la gestión de los residuos sanitarios Normativas municipales Que afectan a la gestión de los residuos municipales y asimilables a municipales en los municipios de Catalunya Reglamento regulador de los vertidos residuales en el Área Metropolitana de Barcelona Reglamento regulador de aguas residuales del Consorcio para la Defensa de la Cuenca del Rio Besòs. 9

15 4. Clasificación de los residuos sanitarios y sus riesgos asociados La clasificación de los residuos generados por los centros sanitarios se basa, fundamentalmente, en su naturaleza y en sus riesgos asociados, así como en el ordenamiento vigente en Catalunya en materia de residuos. Cualquier material sanitario tiene que considerarse residuo a partir del momento en que se rechaza y, por lo tanto, el riesgo asociado a su uso sanitario no tiene nada que ver con el residuo. Así pues, un material se convierte en residuo cuando se rechaza, porque su utilidad o su manejo clínico se consideran definitivamente acabados y sólo entonces puede empezar a hablarse de riesgo asociado a este residuo. Además, el Decreto 27/99, define los residuos sanitarios como las sustancias o los objetos generados en centros, servicios y establecimientos sanitarios de los cuales sus poseedores o productores se desprenden o tienen la obligación de desprenderse. El riesgo asociado a los diferentes grupos de residuos no determina sólo su clasificación, sino que también condiciona las prácticas internas y externas de gestión que se exponen en los capítulos siguientes. De acuerdo con eso, los residuos generados en un centro sanitario se clasifican en dos grandes clases: los que no tienen riesgo o inespecíficos, que se incluyen en los grupos I y II los de riesgo o específicos, integrados por los grupos III y IV. Desde el punto de vista del tipo de contaminación que presentan, los residuos generados en un centro sanitario pueden clasificarse en dos subclases: los de contaminación biológica: grupos II y III; los de contaminación química: grupo IV. Hay que señalar que los centros sanitarios generan residuos sólidos y líquidos que pertenecen a algunos de los grupos mencionados antes. En el 10

16 caso del grupo II, el hecho que el residuo sea sólido o líquido condiciona su tratamiento final, ya que está expresamente prohibido gestionar residuos líquidos en bolsas del grupo II. Éstos pueden verterse al desagüe o bien gestionarlos como residuos sólidos del grupo III. 4.1 Residuos sin riesgo o inespecíficos Los residuos sin riesgo o inespecíficos de un centro sanitario son aquellos que por sus características y grado de contaminación no requieren, en el exterior del centro, un tratamiento específico ni diferente del aplicado a los residuos municipales. Entre los residuos inespecíficos se encuentran los de los grupos I y II Grupo I Son residuos municipales y no requieren exigencias especiales de gestión ni dentro ni fuera del centro generador. Este grupo de residuos incluye materiales como cartón, papel, envases vacíos de plástico, vidrio, metal, y materia orgánica, que normalmente se generan en oficinas y despachos, cocinas, bares, restaurantes, comedores, talleres, jardinería, etc. Es decir, son los que no proceden directamente de las actividades asistenciales Grupo II Puede considerarse que este grupo se define por exclusión. Está constituido por residuos que derivan directamente de las prácticas y actividades sanitarias y, por lo tanto, proceden básicamente de lugares en los cuales se realiza alguna actividad asistencial. Son residuos inertes y no especiales 2 que no requieren precauciones adicionales en su gestión fuera del centro generador, y se consideran residuos municipales. Este grupo de residuos incluye: material de curas, ropas y material desechable manchados con sangre, secreciones o excreciones, recipientes de drenaje vacíos, bolsas vacías de orina, de sangre o de otros líquidos biológicos, filtros de diálisis, tubuladuras, yesos, algodones, gasas, mascarillas, batas, guantes, tallas y otros textiles de un solo uso, y cualquier otro residuo manchado o que haya absorbido líquidos biológicos, siempre que no se trate de casos particulares incluidos en la definición del grupo III. 1 2 Hay que recordar que estos residuos también pueden generarse en el núcleo de enfermería o las salas donde se realizan actividades asistenciales. Clasificación establecida en el Catálogo de residuos de Catalunya. 11

17 Los estudios microbiológicos que se han realizado demuestran que el potencial patogénico de estos residuos no representa un riesgo más alto para la salud pública ni para el medio ambiente que los residuos municipales. Así pues, como que el riesgo asociado a la gestión de los residuos municipales (recogida, transporte y disposición) está completamente aceptado, no tiene sentido tomar precauciones especiales para la gestión externa de los residuos del grupo II, en relación con las que se disponen para los residuos municipales. Sin embargo, en el interior del centro sanitario, los residuos del grupo II son una reserva importante de gérmenes oportunistas 3 que, a través de un vector adecuado (fundamentalmente, las manos, los antebrazos y el pecho del personal sanitario), pueden afectar a los pacientes immunodeprimidos y, por lo tanto, no tienen que acumularse en el interior de las habitaciones. En consecuencia, en el interior del centro sanitario hay que tomar determinadas precauciones para la gestión de los residuos del grupo II, ya que el hecho de que puedan tratarse por los mismos métodos que los residuos municipales no tiene que interpretarse como que no tienen ningún riesgo, sino que éste está limitado en el interior del centro sanitario Residuos de riesgo o específicos Los residuos de riesgo o específicos son los que por sus características y el grado de contaminación biológica o química requieren un tratamiento específico y diferenciado de los residuos municipales, tanto dentro como fuera del centro sanitario. Entre los residuos de riesgo o específicos, se encuentran los de los grupos III y IV. 3 4 No obstante, no tiene que sobrevalorarse este riesgo, ya que en la diseminación de infecciones nosocomiales intervienen numerosos factores, de difícil identificación y control, y que no son objeto de esta Guía. En muchos casos, se trata de gérmenes oportunistas propios del paciente, que a menudo los ha adquirido fuera del centro sanitario. Sin embargo las funciones propias del personal sanitario y de limpieza hacen que su grado de exposición a los residuos del grupo II sea muy elevado (más que el correspondiente al personal de recogida de basuras, en relación con los residuos municipales). 12

18 4.2.1 Grupo III Son residuos especiales 5 que requieren la adopción de medidas de prevención en la recogida, el almacenaje, el transporte, el tratamiento y la disposición del rechazo, tanto dentro como fuera del centro sanitario 6, ya que pueden generar un riesgo para la salud laboral y pública. El cuadro 4 a presenta la clasificación de los residuos del grupo III. Estos residuos son: la sangre y los hemoderivados en forma líquida (siempre que estén contenidos en recipientes que no puedan vaciarse) 7, las agujas y el material punzante y cortante, las vacunas vivas atenuadas, los residuos anatómicos (excepto los cadáveres y los restos humanos con entidad suficiente, procedentes de abortos, mutilaciones y operaciones quirúrgicas), los cultivos y las reservas de agentes infecciosos, los residuos de animales de investigación o experimentación inoculados biológicamente, y los residuos sanitarios infecciosos capaces de transmitir alguna de las enfermedades infecciosas que figuran en el cuadro 4 b. También forman parte de este grupo determinados residuos procedentes de enfermos con necesidades de aislamiento y que, a criterio del centro generador, se incluyan en este grupo. El riesgo asociado que presentan los residuos del grupo III es, básicamente, por exposición directa; en especial, a los residuos punzantes o cortantes, ya que éstos pueden crear fácilmente una puerta de entrada a los gérmenes patógenos. Además, hay que tener presente que éste es el factor más limitante en la cadena de transmisión de infecciones. El personal sanitario y el de limpieza son los colectivos expuestos a un riesgo relativo 8 más alto, en el interior del centro sanitario. La acumulación de los residuos punzantes y cortantes en un envase imperforable debe hacerse lo antes posible, con el fin de eliminar el riesgo asociado a este tipo de residuos. Si el contenedor de agujas no dispone de un sistema seguro para separar la aguja (grupo III) de la jeringa (grupo II), sin 5 Clasificación establecida en el Catálogo de residuos de Catalunya. 6 Estos residuos son los que responden, fundamentalmente, al riesgo de infección y para que un residuo pueda ser causa de infección hace falta que se den simultáneamente las condiciones siguientes: presencia de un agente infeccioso, puerta de entrada adecuada a la vía de contagio del agente infeccioso, dosis infecciosa: es decir, el número suficiente de agentes infecciosos necesarios para causar una infección, presencia de un huésped susceptible. 7 La forma correcta de eliminar los líquidos biológicos es a través del desagüe. 8 Todos los casos documentados de infección por residuos del grupo III han sido causados por materiales punzantes o cortantes y todos se han producido en el interior de los centros sanitarios. Fuera de estos lugares, nunca se ha documentado una infección causada por residuos. 13

19 tocar la aguja, hay que rechazarlo todo junto. Además, para evitar riesgos hay que tener presente que: nunca ha de recapsularse la aguja nunca se debe separar la aguja de la jeringa con la mano. El riesgo ambiental (transmisión de infecciones por la contaminación del medio ambiente) asociado al tratamiento y la disposición de estos residuos fuera de los centros sanitarios es prácticamente inexistente 9 ; aunque hay que evitar que los agentes responsables de ciertas infecciones no endémicas en Catalunya lleguen al medio ambiente. Por otra parte, se impone hacer una segregación muy esmerada de este grupo de residuos, ya que su tratamiento específico y diferenciado al de los residuos municipales tiene un importante coste económico y puede incrementar considerablemente los gastos de gestión de residuos. 9 El riesgo medioambiental más grande podría producirse en el caso de una incineración inadecuada de estos residuos. 14

20 Cuadro 4 a Clasificación de residuos sanitarios específicos (Grupo III) Categoría Descripción Observaciones Sangre y hemoderivados en forma líquida Recipientes que contienen sangre y hemoderivados u otros líquidos biológicos, siempre que no se puedan vaciar por el desagüe Se trata siempre de líquidos y en ningún caso de materiales manchados o que hayan absorbido estos líquidos Agujas y material punzante o cortante Cualquier objeto punzante o cortante utilizado en la actividad sanitaria, independientemente de su origen Se trata fundamentalmente de agujas, pipetas, hojas de bisturí, portaobjetos, cubreobjetos, capilares y tubos de vidrio Vacunas vivas atenuadas Restos de los medicamentos No se incluyen los materiales de un solo uso manchados con los medicamentos Residuos anatómicos Cualquier resto anatómico humano que pueda reconocerse No se incluyen los restos anatómicos de entidad Cultivos y reservas de agentes infecciosos Cultivos de agentes infecciosos (placas de petri, hemocultivos, etc.) Reservas de agentes infecciosos Las elevadas concentraciones de agentes infecciosos que se alcanzan en estos residuos no se encuentran en los residuos municipales Animales inoculados biológicamente Cadáveres, partes del cuerpo y otros residuos anatómicos, lechos de estabulación, etc., procedentes de animales que hayan sido inoculados biológicamente La mayor parte de los animales de experimentación no requieren ser infectados previamente (p. ej.. los utilizados para pruebas quirúrgicas) y, por lo tanto, sus residuos no tienen que ser clasificados en el grupo III Residuos sanitarios infecciosos Residuos capaces de transmitir las infecciones que se indican en el cuadro 4b El cuadro 4b recoge todos estos residuos procedentes de pacientes con enfermedades infectocontagiosas que pueden ser el origen de transmisión de la enfermedad 15

21 Cuadro 4b Residuos sanitarios infecciosos INFECCIONES RESIDUOS CONTAMINADOS CON Fiebres hemorrágicas víricas: Fiebre del Congo-Crimea Todos Fiebre de Lasa Marburg Ébola Fiebre argentina (Junin) Fiebre boliviana (Machupo) Complejo encefálico transmitido por artrópodos vectores (arbovirus): - Absettarow - Hanzalova - Hypr - Kumlinge - Kianasur forest disease - Fiebre de Omsk - Russian spring-summer encephalitis Brucelosis Difteria Cólera Encefalitis de Creutzfeldt-Jakob Muermo Tularémia Ántrax Peste Rabia Fiebre Q Tuberculosis activa Pus difteria faríngea: secreciones respiratorias difteria cutánea: secreciones de lesiones cutáneas Heces Líquido cefalorraquídeo, tejido nervioso y linfático Secreciones de lesiones cutáneas Tularémia pulmonar: secreciones respiratorias Tularémia cutánea: secreciones de lesiones cutáneas Ántrax cutáneo: pus Ántrax inhalado: secreciones respiratorias Peste bubónica: pus Peste pneumónica: secreciones respiratorias Secreciones respiratorias Secreciones respiratorias Secreciones respiratorias 16

22 4.2.2 Grupo IV La definición del Decreto 27/99 establece que los residuos de este grupo son: los especiales no incluidos en el grupo III y los citotóxicos, es decir: los citotóxicos los radiactivos restos de sustancias químicas medicamentos otros (pilas, fluorescentes, etc.). Para su gestión, estos residuos están sujetos a requerimientos especiales desde el punto de vista higiénico y medioambiental, tanto dentro como fuera del centro generador: Los residuos citotóxicos son, fundamentalmente, los restos de medicamentos citotóxicos y todo el material que ha estado en contacto.con éstos. Presentan propiedades cancerígenas, mutagénicas y teratogénicas. Proceden principalmente de: restos de medicamentos citotóxicos que ya no son aptos para el uso terapéutico como: los viales con restos, caducados, y las botellas de suero con soluciones generadas normalmente por cambios o paros en las prescripciones de la medicación, o por incorrecciones en la preparación, etc. material punzante o cortante utilizado en la preparación o administración de estos medicamentos material sanitario de un solo uso que ha estado en contacto con los medicamentos y que contiene restos de sustancias citotóxicas como: tubuladuras, botellas de suero, gasas, jeringas, viales vacíos, etc. restos de productos químicos citotóxicos utilizados en laboratorios de investigación (p. ej.: los geles de bromuro de etidio) El riesgo asociado a los residuos citotóxicos se fundamenta en el hecho que presentan propiedades cancerígenas, mutagénicas o teratogénicas. No obstante, las investigaciones todavía no han dejado claro en qué circunstancias este tipo de residuos representan un riesgo para la salud humana. Las indicaciones existentes apuntan que, como condición de riesgo real, hace falta una exposición frecuente e intensa. Los residuos radiactivos de periodo de semidesintegración largo son competencia de ENRESA. Los de periodo de semidesintegración corto se almacenan en el mismo centro sanitario y cuando pierden su radioactividad 17

23 tienen que ser gestionados según su caracterización (ya sean del grupo I, II o III) Los restos de sustancias químicas incluyen una gran cantidad de productos que se generan en los laboratorios clínicos, de anatomía patológica, de salud pública, experimentales y de investigación (ver el cuadro 4 c) Los residuos de medicamentos, que proceden en general de medicamentos que no son aptos para su administración: porque están caducados, porque no tienen las especificaciones adecuadas o porque se sospecha que su naturaleza puede haber sido alterada (ver el cuadro 4 c) Otros residuos que no pertenecen a ninguno de los anteriores, pero que sin embargo también son residuos especiales y tienen que gestionarse como tales: pilas, fluorescentes, marcapasos, aceites, etc. (ver el cuadro 4 c) 18

24 Cuadro 4c. Resumen de las sustancias químicas y ejemplos. Sustancias químicas Compuestos halogenados y sus mezclas Ejemplos Mezcla de alcoholes y ácido clorhídrico, diclorometano, dicloroetano, triclorometano, mezclas de ácidos halogenados, etc. Compuestos no halogenados y sus mezclas (hidrocarburos alifáticos y aromáticos, aldehídos, amidas, aminas, ésteres, alcoholes, glicoles, etc.) Soluciones acuosas que contienen metales pesados (arsénico, cadmio, mercurio, plomo, etc.), colorantes orgánicos, etc. Líquidos residuales concentrados de los analizadores, contaminados con compuestos tóxicos Ácidos fuertes Bases fuertes Metanol, etanol, isopropanol, formol, acetona, xilol, tolueno, butilacetato, benceno, hexano, ciclohexanona, óxido de propileno, parafina, éter, etc.. Acetato de uranilo, citrato de plomo, wolframio, cloruro de oro, IC-bisulfito metálico, nitrato de plata, tiosulfato de sodio, tetraóxido de osmio, etc.. Líquidos residuales de los analizadores que utilizan la técnica del cianuro de hemoglobina Sulfúrico, clorhídrico, nítrico, perclórico, etc. Hidróxido de sodio, de potasio, de amonio, etc.. Baños de revelador y fijador agotados Medicamentos Medicamentos que no son aptos para su administración Baños de revelador y fijador agotados - caducados - en unidosis sin especificación o fecha de caducidad - de nevera, estabilidad que se sospecha que ha sido alterada Otros Otros residuos que no pertenecen a los grupos ya considerados anteriormente Marcapasos, filtros de las campanas, placas radiográficas, geles, resinas, parafina, aceites lubricantes, aceites con PCB, mercurio, fluorescentes, luces de mercurio, pilas, baterías, lodos de depuradora, etc. 19

25 5. Gestión intracentro El Decreto 27/99 da una importancia especial a la gestión intracentro de los residuos sanitarios y especifica que esta gestión tiene que hacerse con criterios de segregación, asepsia, inocuidad y economía, con el fin de preservar la salud del personal sanitario y de limpieza, de los pacientes y de los visitantes, en general. Además, es preciso que el planteamiento general de la gestión intracentro en un espacio sanitario sea práctico y operativo, ya que de éste depende su buen funcionamiento. La gestión intracentro de los residuos de los grupos II y III, y de los residuos citotóxicos se estructura en las fases siguientes: Segregación y envasado Almacenaje intermedio Traslado al almacén final Control y seguimiento de la generación 5.1 Segregación y envasado La segregación en origen es el punto de partida para la realización de una gestión intracentro de residuos sanitarios que sea operativa y con unos costes económicos y ambientales razonables. La importancia de la segregación en origen reside en: reducir al mínimo la posibilidad de la contaminación cruzada 20

26 evitar que determinados residuos reciban un tratamiento fuera del centro sanitario que no les corresponda 10 prevenir los riesgos laborales y ambientales derivados de una gestión incorrecta. Considerando las diferentes características de los residuos de los grupos II, III y de los residuos citotóxicos, el Decreto 27/99 especifica unas condiciones de envasado que responden en todos los casos a criterios de asepsia, a los riesgos asociados y a su tratamiento, en el exterior del centro sanitario. A continuación, se presentan las condiciones de envasado para cada grupo Grupo II Para los residuos del grupo II tendrán que utilizarse bolsas de polietileno, preferentemente fabricadas con material reciclado. Es preciso que las bolsas tengan las características técnicas siguientes: grueso mínimo de 55 micrómetros (galga 220) resistencia a la rotura asepsia en su interior ausencia en su exterior de elementos sólidos, punzantes y cortantes volumen no superior a 90 litros identificación externa del fabricante 11 y el rótulo "G II" 12. Se recomienda la utilización de bolsas de un color diferente al de las del grupo I o bien al de las de la ropa sucia. La Direcció General de Salut Pública del Departament de Sanitat i Seguretat Social velará para que los modelos se ajusten a las características técnicas mencionadas. Estos modelos tendrán que pasar un examen técnico en un laboratorio de ensayos debidamente acreditado. El Decreto también establece que las bolsas tendrán que estar depositadas, en todo momento, dentro de un recipiente o en una estructura de soporte. 10 Por ejemplo, que los residuos del grupo II se traten en una autoclave o que los residuos del grupo III se depositen en un vertedero de residuos municipales. 11 Solo hace falta el nombre y el NIF del fabricante. 12 Este requerimiento es válido únicamente para los centros hospitalarios, no es necesario para los otros centros de asistencia sanitaria. 21

27 5.1.2 Grupo III La segregación en origen de los residuos del grupo III es el punto más relevante de la gestión correcta de los residuos sanitarios, ya que éstos, por su riesgo asociado, requieren una gestión intracentro, un transporte y un tratamiento diferenciados, en el exterior del centro sanitario. Tanto por su riesgo, como por el coste de su gestión, hace falta segregarlos de los otros grupos de forma muy estricta y con mucho cuidado. El Decreto 27/99 dispone que la recogida de los residuos sólidos del grupo III se haga en recipientes con las características técnicas siguientes: Rígidos estancos 13 opacos a la vista con resistencia a la rotura 14 de asepsia total en el interior impermeables con ausencia total en el exterior de elementos sólidos, punzantes y cortantes preferentemente, de material reciclado de un volumen no superior a 60 litros de cualquier color, diferente al azul 15, y con el letrero indicativo "Residuos de riesgo" 16. El Decreto 27/99 también establece que dispondrán obligatoriamente de estos recipientes las salas de operaciones, los servicios ginecológicos y de anatomía patológica, los laboratorios y los bancos de sangre. La Direcció General de Salut Pública reconocerá los modelos de recipientes que se ajusten a las características técnicas mencionadas, los cuales tendrán que pasar un examen técnico en un laboratorio de ensayos debidamente acreditado. El personal sanitario deberá tener en cuenta algunas buenas prácticas, en el momento de segregar los residuos del grupo III: 13 Los recipientes destinados a recoger muestras de sangre, hemoderivados y otros residuos especiales en forma líquida tienen que ser rígidos, impermeables y herméticos. Nunca deben tirarse en recipientes destinados a recoger punzantes y cortantes, ya que éstos no son herméticos. 14 Además, cuando se destinan a recoger residuos punzantes y cortantes tienen que ser a prueba de pinchazos. 15 El color azul está reservado específicamente para los envases de citotóxicos. 16 Hay que identificar los envases que recogen selectivamente los animales inoculados biológicamente, atendiendo la necesidad de seguir una línea de tratamiento individualizada en la planta de esterilización. 22

28 separar las agujas de las jeringas (las jeringas se tirarán en las bolsas de grupo II) recoger los residuos cortantes y punzantes en los recipientes impermeables, rígidos y a prueba de pinchazos, especialmente destinados para recibir estos residuos no llenar los recipientes más del 75% de su volumen. En lo que concierne a los residuos de líquidos biológicos, se recomienda utilizar el desagüe 17. El mejor destino de los residuos de líquidos biológicos es su vertido por el desagüe conectado a la red de saneamiento del centro sanitario. No es necesaria la desinfección previa de los residuos. La única excepción a esta práctica la constituyen los residuos líquidos procedentes de pacientes con infecciones no endémicas en Catalunya y los cultivos líquidos de microbiología, que deben tratarse como residuos sólidos del grupo III. Es importante que el vertido por el desagüe se realice de forma que se eviten al máximo las salpicaduras y la formación de aerosoles. Nunca debe agujerearse o forzar ningún recipiente que contenga residuos líquidos que sea difícil de abrir. En este caso, hay que rechazarlo como residuo sólido del grupo III Citotóxicos Los residuos citotóxicos se segregarán de los otros grupos y se acumularán en recipientes, que deben cumplir estas características técnicas: rígidos estancos opacos a la vista con resistencia a la rotura asepsia en el interior con ausencia en el exterior de elementos sólidos, punzantes y cortantes preferentemente de material reciclado de un volumen no superior a 60 litros de color azul y tienen que disponer del letrero indicativo "Material 17 Hay que tener en cuenta que las alcantarillas están concebidas para recibir grandes cantidades de materias orgánicas infecciosas. Por otra parte, los residuos de líquidos biológicos representan un volumen ínfimo en comparación con las materias fecales que se eliminan normalmente por la red de saneamiento. 23

29 contaminado químicamente. Citotóxicos." de un solo uso de polietileno, poliestireno o polipropileno 18 resistentes a los agentes químicos y a los materiales perforantes. La Direcció General de Salut Pública reconocerá los modelos de recipientes que se ajusten a las características técnicas mencionadas, los cuales tendrán que pasar un examen técnico en un laboratorio de ensayos debidamente acreditado. 5.2 Almacenaje intermedio El almacén intermedio es el espacio donde se guardan provisionalmente las bolsas y los recipientes procedentes de los lugares de generación en espera de su recogida y traslado hasta el almacén final. El Decreto 27/99, en su artículo 7, punto 7.5, prohibe que los residuos se depositen en otro lugar que no sea la zona de producción (en el mismo servicio) o bien en el almacén intermedio. En el caso que no se disponga de este, hace falta delimitar un espacio señalizado. Es conveniente que este almacén intermedio tenga ventilación y que disponga de un desagüe para el vaciado de líquidos, como las bolsas de orina u otros recipientes de drenaje. Además, es preciso que las paredes sean de materiales lisos, con un desagüe en el suelo y sin ángulos, con el fin de facilitar su limpieza. Sin embargo, no presenta problemas el hecho de almacenar las bolsas y los recipientes de los residuos de los grupos II, III, y citotóxicos, dentro de sus correspondientes envases, juntos en una misma estancia, ni tampoco en otras estancias de uso diverso, como en espacios reservados en el almacén del material de limpieza. Pero este almacenaje no se realizará nunca en zonas de paso público (pasadizos, ascensores, etc.) 5.3 Traslado al almacén final El Decreto 27/99 establece que, en general, el traslado de los residuos dentro del centro sanitario tiene que realizarse atendiendo unos criterios de responsabilidad, agilidad, rapidez, asepsia, inocuidad y seguridad. Los residuos 18 de forma que permitan su incineración completa 24

30 tienen que transportarse al almacén de residuos sanitarios del mismo centro (almacenaje final) con una periodicidad máxima de 12 horas 19. Además, se recomienda que el traslado interno garantice en todo momento que los residuos segregados en origen se transporten de tal forma que los diferentes grupos (II, III y citotóxicos) se mantengan separados y, además, que también se mantengan separados los residuos que serán objeto de recogida selectiva: papel, vidrio, plástico, pilas, fluorescentes, etc. Durante el transporte de los residuos al almacén final, se recomienda observar éstas buenas prácticas: no arrastrar nunca las bolsas de residuos ni los recipientes por el suelo. Es importante que las bolsas de los residuos del grupo II se cojan por la parte superior y se mantengan alejadas del cuerpo, con el fin de evitar accidentes con residuos cortantes y punzantes mal envasados hay que utilizar contenedores o medios de transporte dentro del centro sanitario, sobre todo para el traslado de las bolsas y que éstos se ajusten a criterios técnicos: capacidad máxima litros facilidad de limpieza y desinfección ausencia total en su interior de elementos perforantes trasladar los recipientes convenientemente cerrados, garantizando que en todo momento los residuos que contienen no queden al descubierto. Cuando estén cerrados, no es imprescindible crear circuitos exclusivos 20 para su traslado (por ejemplo, ascensores) destinar los carros, contenedores y otros elementos utilizados en el traslado sólo para este uso. Asegurar que tengan un diseño que impida la caída de los recipientes o de las bolsas durante el transporte y formatos con paredes lisas y fáciles de limpiar. Conviene que se limpien periódicamente con agua, jabón y lejía. 19 Esto representa que los recipientes pueden estar diversos días en el almacén intermedio, mientras no estén totalmente llenos y siempre que no produzcan molestias. Una vez llenos, deben trasladarse al almacén final, antes de 12 horas. 20 No obstante, si hay la posibilidad de utilizar circuitos diferenciados a los de los pacientes, de los visitantes o de la comida, tienen que aprovecharse. 25

31 5.4 Almacenaje final El Decreto 27/99 establece una diferenciación para el periodo de almacenaje final de los residuos del grupo III y citotóxicos en función del tipo de centro generador: para los centros hospitalarios el periodo máximo es de 72 horas, prorrogable hasta una semana si el almacén final dispone de un sistema de refrigeración adecuado para los centros sanitarios, servicios y establecimientos no hospitalarios podrán almacenarse dentro del mismo centro, en función del volumen de producción y de las características de los residuos, durante un periodo máximo de un mes. El lugar del almacenaje final de los residuos debe cumplir estas condiciones: ventilado espacioso bien iluminado debidamente señalizado acondicionado para poder realizar una desinfección y limpieza situado de manera que no pueda afectar los espacios vecinos. El Decreto 27/99 también especifica que, debe poder cerrarse, debe tener fácil acceso desde el exterior y estar protegido de la intemperie, así como de las temperaturas elevadas y de los animales, y que el acceso esté restringido al personal autorizado. Por último, el Decreto 27/99, en su artículo 4, establece que los residuos del grupo II pueden compactarse conjuntamente con los del grupo I; mientras que los residuos del grupo III y los citotóxicos no pueden ser nunca objeto de compactación. 5.5 Control y seguimiento de la generación de los residuos Llevar un control de la generación de los residuos y hacer un seguimiento de su entrega a los gestores autorizados es indispensable para su correcta gestión. Aunque esto se abordará en profundidad en el capítulo siguiente, hay que tener presente que el Decreto 27/99 (artículo 11) indica que los centros generadores de residuos sanitarios del grupo III y de citotóxicos deben tener y llevar al día el Libro de registro del control de los residuos sanitarios, en el cual tiene que constar: 26

32 el nombre del centro generador el del gerente / director médico el del responsable de los residuos sanitarios del centro dirección municipio teléfono la empresa de transporte el tratador el suministrador de las bolsas y los recipientes observaciones El libro contiene una serie de hojas para registrar la generación de residuos y hacer el seguimiento de su entrega a los gestores autorizados. Fecha de cesión Volumen de residuos generados Grupo II Grupo III Citotóxicos Núm. de la ficha de aceptación Núm. de la hoja de seguimiento Nombre y firma de la persona responsable Espacio reservado para la inspección Observaciones La Direcció General de Salut Pública facilitará a los centros sanitarios el libro mencionado y éstos deberán tenerlo a disposición de los funcionarios y de las autoridades competentes, los cuales podrán solicitar la información complementaria que consideren oportuna. Llevar al día el Libro de registro del control de residuos sanitarios es importante para el centro sanitario, ya que es un documento de comprobación de que los residuos han sido gestionados correctamente; es decir, que han sido entregados a un gestor autorizado. Este aspecto es importante si se tiene en cuenta que ante cualquier incidente con los residuos, la responsabilidad última recae en el centro sanitario que los ha generado y, concretamente, en el gerente o en el director gerente, como responsable máximo de su gestión. En Catalunya, la Ley 6/93, de 15 de julio, reguladora de los residuos, establece que el productor y su poseedor están obligados a garantizar que los que generen o los posean sean gestionados de manera correcta; es decir, de acuerdo con las prescripciones de la Ley y mediante un gestor autorizado para esta función. 27

33 Cuadro 5.1 Resumen de la gestión intracentro del residuos de los grupos II, III y citotóxicos Residuos Envasado Almacenaje intermedio Almacenaje final Grupo II Bolsas reconocidas por la Direcció General de Salut Pública, de un grueso mínimo de 55 micrómetros (galga 220), resistentes a la rotura, de volumen no superior a 90 l, con el NIF del fabricante y el letrero "G II" (sólo hospitalaria) y de un color diferente a las utilizadas para las del G I En su soporte o en un contenedor Máximo 12 horas En un contenedor con compactación o sin. Máximo 72 horas Grupo III Recipientes reconocidos por la Direcció General de Salut Pública, rígidos, estancos, opacos a la vista, con resistencia a la rotura, de asepsia total en el interior, ausencia en el exterior de elementos sólidos, punzantes y cortantes, preferentemente de material reciclado, volumen no superior a 60 l, de cualquier color diferente al azul, con el indicativo "Residuos de riesgo" En los mismos recipientes Máximo 12 horas (una vez llenos) En los mismos recipientes En centros hospitalarios, máximo 72 horas (prorrogable a una semana si el almacén dispone de sistema de refrigeración adecuado) En centros, servicios y establecimientos no hospitalarios, dentro del centro en función del volumen de producción y de las características del residuo durante un periodo máximo de un mes Citotóxicos Recipientes reconocidos por la Dirección General de Salud Pública, rígidos, estancos, opacos a la vista, con resistencia a la rotura, de asepsia total en el interior, ausencia en el exterior de elementos sólidos, punzantes y cortantes, preferentemente de material reciclado, volumen no superior a 60 l, de color azul, con el indicativo "Material contaminado químicamente. Citotóxicos.", desechables, de polietileno, poliestireno o polipropileno, y resistentes a los agentes químicos y a los materiales perforantes En los mismos recipientes Máximo 12 horas (una vez llenos) En los mismos recipientes En centros hospitalarios, máximo 72 horas (prorrogable a una semana si el almacén dispone de sistema de refrigeración adecuado) En centros servicios y establecimientos no hospitalarios, dentro del centro en función del volumen de producción y de las características del residuo durante un periodo máximo de un mes 28

34 6. Elaboración de un plan de gestión Todos los centros sanitarios tienen que planificar las actuaciones relacionadas con la gestión de sus residuos. Pero la elaboración de un plan de gestión intracentro es una obligación sólo para los centros hospitalarios 21, según lo que dispone el artículo 10 del Decreto 27/99. Este plan tiene que estar a disposición de la autoridad competente. El Decreto 27/99 también especifica que en el plan tienen que constar, como mínimo, estos puntos: el responsable del plan la especificación de los circuitos de clasificación, recogida y almacenaje intracentro el programa de formación del personal implicado en la gestión de los residuos sanitarios una previsión de medidas de minimización unas medidas de control y seguimiento del plan. También es conveniente que la elaboración del plan de gestión no se improvise. Por eso, la Guía incorpora una metodología organizativa para el desarrollo correcto de la gestión, que incluye los requerimientos especificados en el marco legal. El plan de gestión tiene que diseñarse teniendo en cuenta que la gestión escogida: no tiene que presentar complicaciones innecesarias y tiene que interferir, lo menos posible, en las tareas propias de la actividad sanitaria, facilitando el rigor y la continuidad en su implantación y cumplimiento no tiene que suponer inversiones o costes de operación inadecuados o injustificados para el centro sanitario o para la sanidad catalana en su conjunto. 21 No lo es para todos los centros sanitarios. 29