Teléfono: Casa: Trabajo: Ext. Celular: Información del Grupo o acompañante. Información Pasaporte/Visa. Evaluación de Habilidades

Transcripción

1 Proyecto Jimmy y Rosalynn Carter 2011 Solicitud del Voluntario Importantes instrucciones para completar esta solicitud: 1) Cada participante debe brindar la siguiente información general, contacto de emergencia e historia médica. 2) Lea cuidadosamente los Términos y Condiciones Especiales así como la Exoneración de Responsabilidad. Es requisito para todos los participantes enviar este formulario firmado dando por entendido que está de acuerdo con los Términos Especiales y la Exoneración de Responsabilidad. 3) Usted debe tener 18 años de edad o más para participar. Información General Por favor escriba en letra de molde. Fecha / / Primer nombre: Apellidos Apartado postal: Ciudad: Estado/Provincia: Código Postal: País: Tipo de Dirección: Casa Trabajo Escuela Otro Correo electrónico: Teléfono: Casa: Trabajo: Ext. Celular: Ocupación: Fecha de nacimiento: Sexo: F M Talla: Información del Grupo o acompañante Si viaja con acompañantes o es parte de un grupo, por favor indique abajo. Nombre del grupo: HPH ALC Nombre del acompañante: Los acompañantes deben estar registrados en el Proyecto Carter Relación: Pasaporte #: Información Pasaporte/Visa Jurisdicción: Fecha expiración: Evaluación de Habilidades Por favor marque solo uno: (Por favor brinde su mejor auto-evaluación) Muy experimentado Constructor profesional o retirado, actual o antiguo supervisor de sitio de Habitat o tiene experiencia en pasados CWP como líder de cuadra/casa y ha supervisado todos los aspectos de la construcción de vivienda residencial hechos por voluntariado y familias en un evento de construcción rápida. Experimentado Constructor profesional o retirado o que tiene extensa experiencia en construcción de viviendas. 1

2 Hábil Satisfecho hágalo-usted-mismo o tiene mucha experiencia con Hábitat. Sin experiencia No posee una habilidad específica, pero tiene deseos de aprender. Área de Habilidad (Marque todas las que apliquen) Construcción en block y cemento Techado Jardinería Pintura Acabados Otro, explique: Involucramiento actual o anterior (Por favor describa su experiencia con Hábitat para la Humanidad y/o su experiencia en construcción.) JCWP Localmente Otro Cómo le gustaría apoyar? (Por favor sepa que: Hábitat determinará asignación final.) Líder de cuadra Tengo experiencia como líder de cuadra en Líder de casa Tengo experiencia como líder de casa en Líder de equipo Tengo experiencia como líder de equipo en Miembro de equipo Me gustaría apoyar en un equipo de construcción. Información Contacto de Emergencia En caso de una emergencia, por favor contacte a: Nombre Relación Dirección Ciudad Estado/Provincia Código Postal País Teléfono Día: Noche: Celular: En caso de una emergencia, un hospital o un médico que no cuente con su historial médico necesitarían saber la siguiente información: Tipo de sangre: Fecha de última vacuna contra el tétano: Alergias a medicamentos, alimentos, etc.: Medicamentos que toma: Impedimentos físicos/necesidades especiales: Otros: Médico Personal Nombre Teléfono Día: Noche: Dirección Ciudad Estado/Provincia Código Postal País 2

3 Términos y Condiciones Especiales Política de viajes locales e internacionales Especialmente en el contexto posterior al 11 de setiembre, debemos ser sensibles a la problemática de seguridad que pueden afectarnos cuando viajamos, especialmente en el plano internacional. Tomaremos todas las precauciones posibles en términos de seguridad de todos los participantes de viajes con Hábitat. La seguridad puede verse comprometida por razones de inestabilidad política, actos de violencia o terrorismo, condiciones climáticas extremas, riesgos a la salud y otras circunstancias. Por consiguiente, Hábitat para la Humanidad Internacional (HPHI) se reserve el derecho a posponer o cancelar su viaje en cualquier momento incluso en la fecha de salida. Si llegara a ocurrir alguna circunstancia durante su viaje que, según a discreción de exclusiva de HPHI, pone en peligro su seguridad, HPHI se reserva el derecho de cancelar el viaje. Varios entes, incluyendo el Departamento de Estado de los Estados Unidos y el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, han emitido advertencias en cuanto a viajes a Haití. Cada participante deberá revisar y considerar detenidamente esta información antes de aplicar. Al enviar una solicitud, cada participante certifica que entiende los riesgos de viajar y trabajar en Haití. Además, HPHI espera que todos los participantes respeten a sus colegas participantes y los residentes de las comunidades en las cuales se queden. HPHI se reserve el derecho de pedirle a cualquier participante que deje el grupo si el participante se ve involucrado en actos de conducta inapropiada severa, incluyendo violaciones de las políticas de Hábitat para la Humanidad, violaciones a la ley (del país anfitrión o del país de envío si usted viaja internacionalmente), o en actos que sea determinado por Hábitat para la Humanidad o su líder de grupo que constituyen en un acto de conducta inapropiada severa. Si su viaje se cancela o acorta, Hábitat para la Humanidad no será responsable de rembolsarle su cuota de participación ni ningún otro gasto no reembolsable. Si a usted se le solicita dejar el grupo debido a un acto de conducta inapropiada severa, usted deberá hacerlo corriendo con sus propios gastos. Cuota por Voluntario Para cubrir los costos del autobús exclusivo, transporte interno, alimentación, agua, materiales de construcción y lo más importante para brindar los fondos necesarios para el trabajo de reconstrucción en Haití, este año la cuota por voluntario Latinoamericano o del Caribe es de US$2,500 por persona. Para reservar un espacio como voluntario en el proyecto, a los participantes se les va a pedir que hagan un depósito no-reembolsable de US $500 el cual debe hacerse dentro de las dos semanas posteriores de haber recibido la notificación oficial de haber sido aprobada su solicitud por Hábitat. Este depósito se deducirá del total de la cuota de US$2,500 por voluntario. Todas las personas voluntarias dentro del grupo HPH ALC deberán haber recaudado US$2,000 para ser elegibles para participar en el evento al 30 de octubre de Los US $2,500 deberán haber sido pagados en su totalidad al 30 de noviembre de Los voluntarios que no lleguen a esta meta estarán sujetos a ser declarados no elegibles para participar del evento. Los voluntarios de América Latina y el Caribe deberán haber recaudado US$2,000 al 30 de octubre para ser elegibles de participar en el evento. En el caso de que un voluntario no llegue a la meta de recaudación y sea declarado no elegible para participar en el proyecto, o en el caso de que no pueda asistir por alguna razón, el depósito y los fondos recaudados hasta ese momento no podrán ser reembolsados y serán destinados a la construcción de viviendas en Haití. Cuota de Registro: US$ 3

4 Salud y Estado Físico del Voluntario para participar Debido a que las condiciones de trabajo serán extremas, las personas voluntarias deben contar con una excelente condición física para participar. A pesar de que se contará con servicios de primeros auxilios, la atención médica en el sitio será limitada. Además, los hospitales locales se encuentran aun muy dañados o no pueden atender pacientes con lesiones o enfermedades críticas. Los participantes deberán estar en condiciones físicas aptas para viajar vía aérea y luego terrestre diariamente al sitio de construcción y otras labores físicas en temperaturas extremadamente altas. Las emergencias médicas y servicios hospitalarios graves pueden requerir evacuación a la Republica Dominicana o Miami, Florida, dependiendo de las circunstancias. Doy fe de que me encuentro en aptas condiciones físicas y medicas para participar en el proyecto y entiendo y estoy de acuerdo con los términos y condiciones descritas arriba. Exoneración de Responsabilidad POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE! ESTE ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL QUE AFECTA SUS DERECHOS LEGALES! Esta Exoneración de Responsabilidad (la Exoneración ) es ejecutada en este día de, 2011, por, (el Voluntario ), a favor de Hábitat para la Humanidad Internacional, Inc., Hábitat para la Humanidad Haití y cualquier otra organización afiliada a Hábitat para la Humanidad y sus respectivos directores, personeros, administradores, empleados, voluntarios y agentes (colectivamente, las Partes Exoneradas ). YO, el Voluntario, deseo trabajar para uno o más de las Partes Exoneradas e involucrarme en actividades relacionadas con ser un voluntario ("Actividades"). Entiendo que mis Actividades pueden incluir pero no estarán limitadas a lo siguiente: trabajar en las oficinas de Hábitat para la Humanidad o en operaciones ReStore de Habitat para la Humanidad; viajar hacia y desde los sitios de construcción, pueblos, ciudades o países; consumir alimentación disponible o provista; hospedarse en sitios provistos para voluntarios; construir y mejorar edificaciones residenciales; y otras actividades de construcción. YO, el Voluntario, por este medio libremente, voluntariamente y sin coacción ejecuto esta Exoneración bajo los siguientes términos: Exoneración. YO, el Voluntario, por este medio libero por siempre eximo de responsabilidad a las Partes Exoneradas y sus sucesores y asignados de cualquier y toda obligación, reclamos y demandas que yo o mis herederos, asignados, parientes más cercanos o representantes legales puedan tener o que en adelante puedan proceder con respecto a alguna lesión corporal, lesión personal, enfermedad, muerte o daños a la propiedad que surjan o que estén de cualquier forma relacionada con mis Actividades con cualquiera de las Partes Exoneradas, causados ya sea en su totalidad o parcialmente por la simple negligencia, falta o alguna otra conducta inapropiada, a no ser que sea por conducta negligente intencional o negligencia grave de cualquiera de las Partes Exoneradas o de otros voluntarios. Entiendo y acepto que por medio de esta Exoneración asumo conscientemente el riesgo de lesión, daño o pérdida asociada con las Actividades. También entiendo que las Partes Exoneradas no asumen ninguna responsabilidad u obligación para brindar asistencia financiera u otro tipo de asistencia, incluyendo pero no limitado a seguro medico, de salud o incapacidad en caso de una lesión, enfermedad o daños a la propiedad. Tratamiento Médico. YO, el Voluntario, por este medio exonero y libero incondicional y definitivamente a las Partes Exoneradas de cualquier reclamo o cualquier acción que acontezca por causa de primeros auxilios, tratamientos o servicios prestados en asociación con mis Actividades con cualquiera de las Partes Exoneradas. Responsabilidad por Riesgos. YO, el Voluntario, entiendo que mis Actividades pueden incluir trabajo que puede ser peligroso para mí, incluyendo, pero que no se limita a, lo siguiente: construcción; carga y descarga; viajar hacia y desde sitios de trabajo; y exposición al plomo, asbesto y moho lo cual puede causar o empeorar enfermedades, especialmente si no utilizo equipo de protección, si estoy expuesto por periodos prolongados o si tengo una deficiencia pre existente en el sistema inmunológico. También entiendo que existen ciertos riesgos inherentes al consumir alimentos locales y hospedarme en alojamientos locales en la ciudad(es) país(es) visitados. Además entiendo que puedo estar viajando hacia y desde lugares donde hay riesgo de terrorismo, guerra, insurrección, acciones criminales, clima riguroso u otras circunstancias que podrían amenazar mi salud o mi seguridad. También entiendo que como política de las Partes Exoneradas no se paga rescate o ningún otro pago para asegurar la liberación de rehenes. Yo por este medio expresamente y específicamente asumo el riesgo de lesión o daño en las Actividades y exonero a las Partes Exoneradas de toda responsabilidad por cualquier pérdida, costo, gasto, lesión, enfermedad, muerte o daños a la propiedad como resultado directo o indirecto de las Actividades. 4

5 Seguro. YO, el Voluntario, entiendo que, excepto acordado distinto con las Partes Exoneradas por escrito, las Partes Exoneradas no están bajo ninguna obligación de brindar, llevar o mantener un seguro de salud, medico, de viaje o incapacidad para ningún Voluntario. Cada Voluntario es responsable y se espera que obtenga su propio seguro de salud, medico, viaje, incapacidad o cualquier otra cobertura. Permiso para Derecho Fotográfico. YO, el Voluntario, por este medio otorgo y confiero a Hábitat para la Humanidad Internacional, Inc., todos los derechos, títulos e interés en cualquier y todas las fotografías, video o grabaciones de audio de mi imagen o que incluye mi imagen o mi voz, hecha por cualquiera de las Partes Exoneradas durante mis Actividades con las Partes Exoneradas, incluyendo, pero no limitado a, el derecho de utilizar esas fotografías o grabaciones para cualquier propósito y cualquier regalía, ganancia o beneficio derivadas de ellas. Otros. YO, el Voluntario, expresamente estoy de acuerdo que esta Exoneración tiene como intención ser tan amplia e inclusiva como lo permiten las leyes del país donde las Actividades se lleven a cabo. YO además estoy de acuerdo de que en el caso de que alguna clausula o disposición de esta Exoneración fuera invalidada por cualquier corte con jurisdicción competente, la invalidación de tal clausula o disposición no deberá afectar las clausulas o disposiciones restantes en esta Exoneración, los cuales deben permanecer siendo procedentes. Además, la renuncia de un derecho bajo esta Exoneración no impide el ejercicio de cualquier otro derecho. Para expresar mi entendimiento y acuerdo con esta Exoneración, firmo en presencia de un testigo. Voluntario: Nombre (use letra de molde): Firma: Testigo: Nombre (use letra de molde): Firma: 5