FISCALÍA DEL CONDADO DE MARION DECLARACION DE IMPACTO

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1 FISCALÍA DEL CONDADO DE MARION DECLARACION DE IMPACTO DA # ESTADO CONTRA: VÍCTIMA: PARTE A: INFORMACIÓN GENERAL Sus pensamientos sobre el delito en que fue víctima son muy importantes para nuestra oficina. Antes de empezar, sugerimos que lea el formulario una vez para familiarizarse con las preguntas. Si necesita más espacio favor use páginas adicionales. El abogado defensor recibirá una copia de este formulario. Es probable que el acusado también vea sus respuestas. Si el acusado es condenado, información en este formulario será proporcionado al tribunal y al departamento de correcciones. Reconocemos que contestar estas preguntas puede ser difícil o doloroso para usted. Su participación voluntaria es apreciada. Si necesita asistencia, por favor comuníquese con el Programa de Asistencia Para Víctimas al (503) o gratis al Por favor firme y devuelva el formulario dentro de 10 días. Si necesita una extensión, favor de comunicarse con nuestra oficina. Por favor describa brevemente el impacto que este delito ha tenido en si. En describir el impacto quizás quisiera considera y describir lo siguiente: Si fue herido físicamente como resultado de este delito Si este delito le ha afectado emocionalmente Si este delito ha afectado su capacidad para trabajar o asistir la escuela Cómo cambio el delito el estilo de vida de usted o de su familia Si el delito hay causado otros efectos en si o en su familia Si tiene algunos pensamientos o sugerencias sobre la sentencia que el tribunal le imponga al acusado por este delito 1

2 Nombre de la Persona Completando la Forma Fecha 2

3 PARTE B: INFORMACIÓN DE RESTITUCIÓN INSTRUCCIÓNES: FAVOR, a) Apunte solamente los artículos que no han sido recuperados (o que fueron recuperaron dañados) por usted, la policía o una compañía de seguranza. b) Apunte costos de reparación o limpieza a su propiedad personal. c) Incluye pruebas de pérdidas donde sea posible (por ejemplo copias de recibos, de facturas, estimaciones, reparación, y cheques cancelados. Por favor no envíe los originales.) d) Proporcione información de su seguranza si va ser o ha hecho un reclamo. 1. LISTA DE CUENTAS MÉDICAS POR LESIONES: (costo de medicamento, de ambulancia, hospital, etc.) Medico/Dirección/Teléfono Número de Cuenta Cantidad 2. DAÑOS/PERDIDA DE PROPIEDAD PERSONAL: (costo para substituir o reparar artículos que NO están detenidos como evidencia) Artículo Valor Costo de Reemplazo 3. CONSEJERIA: Si ha recibido consejeria como resultado de este delito, favor de proporcionar la siguiente información. Consejero: Teléfono: Dirección: Costo por Sesión: $ Número de Sesiones hasta la fecha: Número de Sesiones Anticipados: 4. SI NO HA RECIBIDO CONSEJERIA, es por: a) inhabilidad de pagar las sesiones? b) incertidumbre sobre a quien consultar? c) otra razón: 3

4 5. SALARIO PERDIDO: Por favor proporcione la siguiente información si perdió salario debido al delito. Ocupación: Empleado Desde: Empleador: Teléfono: Número de días que fallo del trabajo: Desde Hasta Tasa de Salario Diario: $ Perdida Total: $ Si fui No fui cubierto por beneficios de enfermedad o vacaciones durante mi ausencia. Mi pérdida del salario fue no fue cubierta por compensación del trabajado, SAIF, u otro seguranza. (Favor Marque.) 6. GASTOS ANTICIPADOS: (Especifique) 7. INFORMACIÓN DE SEGURANZA: Ha hecho o va ser un reclamo con la seguranza? Sí No Si si, favor proporcione lo siguiente información: Compañía de Seguranza: Dirección: Ajustador: Teléfono: Número de Reclamo: Deducible: $ Se ha resuelto el reclamo? Sí No Cantidad que la seguranza ha pagado o va pagar por sus pérdidas: $ 8. INDEMNIZACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRÍMEN: Ha archivado un reclamo con el programa de Indemnización de Víctimas de Crimen del Estado de Oregón? (No cubre daños o pérdida de propiedad) Sí No Si no, ha recibido una solicitud para el programa de Compensación para Víctimas? Si No 9. PERDIDA FINANCIERA TOTAL: $ El hecho de archivar un reclamo de restitución no garantiza que una orden de restitución será ordenada, o que si es ordenada, será pedida por completo o en parte. Tampoco garantiza que, si es pedida, que será pagada en completo o en parte. Archivando un reclamo de restitución no impide su derecho de archivar un reclamo civil o de tomar una acción civil por daños o para solicitar para el programa de Indemnización Para Víctimas de Crimen del Estado de Oregón. 4

5 PARTE C: NOTIFICACIÓN Como víctima, tienes el derecho de asistir las audiencias y si hay una convicción, la sentencia del acusado. Su horario será considerado cuando se programe el juicio o la sentencia. Favor indique las fechas que no estará disponible en los próximos meses para asistir las audiencias. El tribunal podrá preguntar por que no esta disponible. Si usted recibe un citatorio o notificación de la sentencia y hay un conflicto con su horario, comuníquese con La Fiscalía inmediatamente. No estoy disponible para asistir el tribunal en las siguientes fechas: No estoy disponible esas fechas por las siguientes razones: Firma Fecha 5

6 PARTE D: INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Esta información no será proporcionado al abogado defensor ni al acusado, pero si estará disponible para las agencias de policías. Es importante que usted nos mantenga informados de cualquier cambio de su dirección. Una dirección actual nos permitirá mantenerlo informado sobre el estatus del caso y si restitución es ordenado y pagado, le permitirá al clérico del tribunal remitirle cualquier dinero. 1. INFORMACIÓN PERSONAL Nombre: Dirección de Correo: Dirección Física: (Si es diferente) Teléfono: Casa # Celular # Trabajo # Fecha de Nacimiento: Coreo Electrónico: Licencia de Conducir #: Estado: 2. PERSONA DE CONTACTO: Familiar o amigo que no viva con usted y que sepa comunicarse con usted. Nombre: Relación: Dirección de Correo: Dirección Física: Teléfono: Casa # Celular # Trabajo # 3. EMPLEADOR: Si perdió salario debido al delito, favor de proporcionar la siguiente información sobre su empleador quien estaba trabajaba en ese tiempo. Nombre del Negocio: Teléfono: Dirección de Correo: POR FAVOR ENVIE EL FORMULARIO DENTRO DE 10 DIAS. Si necesita una extensión, por favor comuníquese con nuestra oficina al o gratis al Envíe a: División de Asistencia Para Víctimas Fiscalía del Condado de Marion P.O. BOX 14500, Salem, OR

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