Ficha de Identificación del Inversor (Entidades Bancarias / Seguros / Operadores de Valores Autorizados)

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1 PARA USO EXCLUSIVO DE LA BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA Fecha: N Portafolio: N Contrato: Los campos señalados con asterisco (*) son de obligatorio cumplimiento, en caso de no poseer la información solicitada, coloque N/A en el ítem correspondiente. I.*DATOS GERENALES DEL INVERSOR *Razón Social de la Empresa: *R.I.F.: *Objeto Social de la Empresa: (Indique la Actividad Económica) Coloque la información solicitada, de acuerdo a lo indicado en el Documento Constitutivo de la Empresa *Nombre del Registro Mercantil en el cual fue inscrita la Empresa: *Fecha de Registro: *Número de Registro: *Tomo: *Protocolo: *Tipo de Empresa: Pública: Privada: Otro: *Teléfono: *Fax: *Correo Electrónico de la Empresa: I.2 *PERSONAS CONTACTO Indique las personas que se encuentran facultadas y autorizadas para emitir información relacionada a la Empresa. PERSONA CONTACTO N 1 *N Cédula de Identidad o Pasaporte: *Nacionalidad: *Si posee otra Nacionalidad, indique: *Correo Electrónico: *Teléfono Oficina: *Teléfono Celular: Fax: PERSONA CONTACTO N 2 *N Cédula de Identidad o Pasaporte: *Nacionalidad: *Si posee otra Nacionalidad, indique: *Correo Electrónico: *Teléfono Oficina: *Teléfono Celular: Fax: I.3 *DIRECCIÓN FISCAL DEL INVERSOR. Indique la Dirección Fiscal de la Empresa, la cual debe coincidir con el Registro de Información Fiscal *Dirección: *Ciudad: *Municipio: *Estado: Código Postal:

2 * La empresa posee filiales, sucursales u otra sede en otro País? Si: No: En caso de ser afirmativa la respuesta, complete la información solicitada. En caso contrario, coloque N/A en cada ítem. *Dirección: *Calle o Avenida: *Casa o Edificio: *Ciudad: *Código Postal: *Estado o Provincia: *Teléfono: *País: Indique donde enviar la correspondencia: Dirección Fiscal: Correo Electrónico: II.*INFORMACIÓN LEGAL Coloque la información solicitada, de acuerdo a lo indicado en el Documento Constitutivo de la Empresa. *Duración de la Empresa: *Capital Social: *Capital Suscrito: *Capital Pagado: *Capital de la Empresa: *Porcentaje Nacional: Nacional: Extranjera: Mixta: *N de Clausula donde aparece el Régimen de Administración de la Empresa: *Porcentaje Extranjero: *Indique el N de Clausula correspondiente a la designación de los miembros de la Junta Directiva: N Clausula: *Indique si los miembros de la Junta Directiva Requieren autorización de alguno de los siguientes: Asamblea: Junta Directiva: Ninguno: III. *JUNTA DIRECTIVA Indique los miembros de la Junta Directiva vigentes, según lo establecido en el Documento Constitutivo. MIEMBRO N 1 MIEMBRO N 2

3 MIEMBRO N 3 MIEMBRO N 4 MIEMBRO N 5 MIEMBRO N 6 III.2 *APODERADOS En caso de poseer apoderados, indique la información solicitada, de lo contrario coloque N/A en cada ítem. APODERADO N 1 *N Cédula de Identidad o Pasaporte: *Nacionalidad: *Si posee otra nacionalidad, indique: *Nombre de la Notaría o Registro: *DATOS DE AUTENTICACIÓN O REGISTRO *Fecha: *N : *Tomo: *Libro: *Folio:

4 APODERADO N 2 *N Cédula de Identidad o Pasaporte: *Nacionalidad: *Si posee otra nacionalidad, indique: *Nombre de la Notaría o Registro: *DATOS DE AUTENTICACIÓN O REGISTRO *Fecha: *N : *Tomo: *Libro: *Folio: APODERADO N 3 *N Cédula de Identidad o Pasaporte: *Nacionalidad: *Si posee otra nacionalidad, indique: *Nombre de la Notaría o Registro: *DATOS DE AUTENTICACIÓN O REGISTRO *Fecha: *N : *Tomo: *Libro: *Folio: *FIRMAS AUTORIZADAS PARA OPERAR EN LA BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA Las firmas facultadas para operar en la Bolsa Pública de Valores Bicentenaria, son aquellas que integran la Junta Directiva o las autorizadas mediante poder. APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CLASE DE FIRMA FACULTADES ESPÉCIMEN DE FIRMA

5 APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD CLASE DE FIRMA FACULTADES ESPÉCIMEN DE FIRMA IV.*REFERENCIAS BANCARIAS CUENTAS BANCARIAS EN BOLÍVARES La cuenta bancaria indicada como principal, será la seleccionada para recibir los pagos efectuados por la BPVB. CUENTA BANCARIA N 1 *1.Nombre de la Entidad Bancaria (Principal): *Indique el tipo de cuenta: Corriente: Ahorros: *Indique Número de Cuenta: *Saldo Promedio: *2.Nombre de la Entidad Bancaria: CUENTA BANCARIA N 2 *Indique el tipo de cuenta: Corriente: Ahorros: *Indique Número de Cuenta: *Saldo Promedio: *3.Nombre de la Entidad Bancaria: CUENTA BANCARIA N 3 *Indique el tipo de cuenta: Corriente: Ahorros: *Indique Número de Cuenta: *Saldo Promedio: *4.Nombre de la Entidad Bancaria: CUENTA BANCARIA N 4 *Indique el tipo de cuenta: Corriente: Ahorros: *Indique Número de Cuenta: *Saldo Promedio: CUENTAS BANCARIAS EN DIVISAS La cuenta bancaria indicada como principal, será la seleccionada por usted para recibir los pagos efectuados por la BPVB. CUENTA BANCARIA N 1 *1.Nombre de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *N de Cuenta de la Entidad Bancaria Beneficiaria:

6 *Tipo de Cuenta: Convenio N 20: *Banco Corresponsal: Cuenta en el Extranjero: *Dirección del Banco Corresponsal: *Saldo Promedio *SWIFT: ABA: N IBAN: *Dirección de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *Nombre del Beneficiario Final: *N de Cuenta Beneficiario Final: En caso que seleccione Cuenta en el Extranjero, completar lo siguiente. En caso contrario colocar N/A en cada ítem. *Ciudad: *Estado o Provincia: *País: *2.Nombre de la Entidad Bancaria Beneficiaria: CUENTA BANCARIA N 2 *N de Cuenta de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *Tipo de Cuenta: Convenio N 20: *Banco Corresponsal: Cuenta en el Extranjero: *Saldo Promedio *Dirección del Banco Corresponsal: *SWIFT: ABA: N IBAN: *Dirección de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *Nombre del Beneficiario Final: *N de Cuenta Beneficiario Final: En caso que seleccione Cuenta en el Extranjero, completar lo siguiente. En caso contrario colocar N/A en cada ítem. *Ciudad: *Estado o Provincia: *País: *3.Nombre de la Entidad Bancaria Beneficiaria: CUENTA BANCARIA N 3 *N de Cuenta de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *Tipo de Cuenta: *Saldo Promedio Convenio N 20: *Banco Corresponsal: Cuenta en el Extranjero: *Dirección del Banco Corresponsal: *SWIFT: ABA: N IBAN: *Dirección de la Entidad Bancaria Beneficiaria: *Nombre del Beneficiario Final: *N de Cuenta Beneficiario Final: En caso que seleccione Cuenta en el Extranjero, completar lo siguiente. En caso contrario colocar N/A en cada ítem. *Ciudad: *Estado o Provincia: *País:

7 V. *PREVENCIÓN Y CONTROL DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO Los siguientes campos son requisitos establecidos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, Ley Orgánica de Drogas, Ley de Régimen Cambiario y sus Ilícitos y las Normas relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos derivados de los delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo. *Indique el Origen de los Fondos a Invertir: *Indique el Destino de los Rendimientos: Aporte de Socios: Otro: (Especifique) * La empresa tiene ingresos extraordinarios distintos a los mencionados? Si: No: En caso de ser afirmativa la respuesta, complete lo siguiente. En caso contrario colocar N/A en cada ítem. *Indique el Origen de los ingresos extraordinarios: *Monto mensual de los ingresos extraordinarios: De conformidad con lo establecido en la normativa legal aplicable en materia de Prevención y Control de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, así como las disposiciones legales establecidas por el Banco Central de Venezuela en materia cambiaria, y según lo dispuesto en la Ley de Régimen Cambiario y sus Ilícitos, declaro bajo fe de juramento que mis fondos son lícitos, no provenientes de delitos vinculados con la delincuencia organizada, ni demás establecidos dentro del marco regulatorio de la legislación de la República Bolivariana de Venezuela. En tal sentido, acepto los términos y condiciones establecidos en el Contrato de Corretaje Bursátil, los Convenios Nacionales, Interinstitucionales e Internacionales suscritos por la BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA así como declaro haber leído y entendido notificar y actualizar cualquier cambio en la documentación solicitada por la institución, dando fe que todo lo aquí expuesto es cierto, y me someto a las acciones a que hubiese lugar, en caso de que se comprobase la falsedad de los datos aquí suministrados, autorizando a la BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA a suministrarla a las instancias correspondientes. VI.*PERFIL DEL INVERSIONISTA *Experiencia y Conocimientos como Inversor: *Objetivos de Inversión en un Ciclo de Mercado: (Indique como quiere invertir en la BPVB, de acuerdo a los Ciclos de Mercado mencionados) Ninguna: Excelente: Agresivo: Limitada: Buena: Moderado: Conservador: *Operaciones a Realizar: (Indique las operaciones que desea realizar con la BPVB) Compra/Venta de Títulos Valores en moneda nacional: Compra/Venta de Títulos Valores en moneda extranjera: Adquisición de Divisas: Oferta de Divisas: Custodia de Títulos Valores: *Ingresos Anuales: *Total de Activos Líquidos (Dinero e Inversiones) *Patrimonio Total Menos de UT Entre UT y UT Entre UT y UT Entre y UT Más de UT Menos de UT Entre UT y UT Entre UT y UT Entre y UT Más de UT Menos de UT Entre UT y UT Entre UT y UT Entre y UT Más de UT *Tipo de Operaciones a Realizar con la BPVB: (Indique si la frecuencia estimada de transacciones a realizar serán Mensual, Trimestral, Semestral o Anual) Bolívares Moneda Monto Estimado de Inversión N Promedio Estimado de Transacciones Frecuencia Estimada de Transacciones Divisas ( )

8 Exponga los motivos por los cuales solicita los servicios con la BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA: En caso de no estar en capacidad de aportar alguno de los datos identificados como obligatorio solicitados en esta Ficha de Identificación, exponga los motivos: VII. *FIRMAS PARA USO EXCLUSIVO DE LA BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA Yo, _, titular de la Cédula de Identidad N V-, en calidad de Promotor de Inversión de la BOLSA PÚBLICA DE VALORES BICENTENARIA, certifico que el inversor ha completado todos los campos de la Ficha de Identificación del Inversor, y he recibido toda la documentación requerida por parte de la institución. Asimismo, doy fe de haber sostenido una entrevista con el inversor.

9 del Promotor de Inversión Código del Promotor de Inversión

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