24/05/2010. Departamento de Cirugía. Presión negativa que ayuda al llenado cardiaco

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1 Programa 4º Curso Departamento de Cirugía Prof. Dr. M. García-Caballero Concepto de mediastino. Tumores del mediastino. Traumatismos mediastino ½ DERECHA ½ IZQUIERDA Presión negativa que ayuda al llenado cardiaco Se modifica con los movimientos respiratorios: -aumenta con la inspiración -disminuye hasta hacerse + en la espiración 1

2 FRECUENCIA RELATIVA DE LOS TUMORES PRIMARIOS DE MEDIASTINO Tipo patológico % Timomas 21 T neurogénicos 20 Quistes 19 Linfomas 13 Neoplasias células germinales 11 Carcinoma primario 3 Tumores mesenquimales 7 Tumores endocrinos 6 50% hallazgos casuales Benignos, conflicto espacio Malignos, invasión tejidos Síntomas mas frecuentes -Dolor torácico -Tos -Disnea -Disfagia -Disfonía -Estridor traqueal -Hemoptisis Síndrome mediastínico -Circulatorio: Obstrucción cava superior, tronco venoso braquicefálio, cava inferior, venas pulmonares, obstrucción arterial, compresión o desplazamiento corazón -Respiratorio: Tos, hemoptisis, expectoración espesa o purulenta. Disnea esfuerzo, cianosis -Digestivo: Disfagia, sialorrea y odinofagia -Neurológico: Vago, recurrente laríngeo, plexo cardíaco, frénico, simpático cervical, intercostales -Generales: hipoglucemia (neurosarcoma), MG o hematológicas (timoma), esplenomegalia (linfomas), etc -95% asintomáticas son benignas -47% de las sintomáticas malignas Síntomas sistémicos relacionados! Rx: tórax, esofagograma, angiografía, ecografía, TAC, RNM Gammagrafía Hormonas y serología Endoscópicos 2

3 Niño 5 años con infecciones respiratorias de repetición Aumento espacio mediastino superior Eco cardiograma Doppler, contractibilidad global y regional conservada. Cavidades y paredes normales, función diastólica normal. Válvulas normales, no hay masa intracavitaria. Pericardio normal. Inmunologicos -Alfa feto proteinas = 1.24 mg/ml (normal 0 10) -C.E.A = 2.18 mg/ml (normal 0 a 3.40) -C.A = 3.62 UI/ML (normal 0 a 39.0) -C.A-125 = UI/ml (normal 0 a 35.0) -C.A = UI/ml (normal 0 a 25.0) T A C D E T Ó R A X RESONANCIA MAGNÉTICA TÓRAX Timo hiperplásico benigno que rodeaba la traquea 12 días después de la intervención 9 años, dolor de cadera y limitación funcional. Fractura cadera y Rx tórax T mediastínico 1er síntoma: dolor cadera 3

4 T A C D E T Ó R A X Lesión lobulada, sólida e irregular con micro - calcificaciones Lesión tumoral con destrucción ósea del 3er. arco costal posterior Infiltración del tumor sólido con calcificaciones Tumor en 4to arco posterior derecho con osteolisis costal Otros Estudios -γ-grafía ósea hipercaptación en parrillla costal, cabeza fémur e isquión izqdo -Inmuno-histoquímica fémur izqdo: células atípicas -Aspirado-biopsia médula ósea: no evidencia de neoplasia -Biopsia cuello femoral izqdo: inflamación crónica osteomielítica -TAC abdomino-pélvico: lesión osteolítica pelvis, parrilla costal -TAC de tórax: lesión mediastino antero superior y costal. -Biopsia-punción tumor mediastino: células atípicas -Acido Vanilmandélico: Normal -Biopsia mediastinoscopia: material insuficiente -Biopsia toracotomía: LINFOMA NO HODGKIN DIFUSO DE CELULAS GRANDES. 27 años,"como picaduras de insectos" en tórax, abdomen y sus miembros. Tos y disnea intensos. Cardiomegalia T A C D E T Ó R A X TAC MULTIPLANAR DE TÓRAX TAC TRIDIMENSIONAL DE TÓRAX Reconstrucciones tomográficas tridimensionales 1.vía aérea, bronquios y pulmones 2.traquea pulmón derecho, silueta cardiaca y lesión sólida sobre pulmón izquierdo 3.huella sobre pulmón izquierdo al retirar digitalmente imagen del tumor sólido: : Linfoma de Hodking Nodular esclerosante tipo I 4

5 27 años,"como picaduras de insectos" en tórax, abdomen y sus miembros. Tos y disnea intensos. Cardiomegalia Control 8 días postoperatorio -Discreta radiopacidad con velamiento seno costo-frénico izquierdo -Elevación diafragma pulmones totalmente expandidos -Pleuritis residual ANTERIOR Tiroides subesternal Timoma POSTERIOR Neurilemoma Neurofibroma T U M O R E S D E L M E D I A S T I N O ANTERIOR Teratomas Seminomas Linfomas malignos Tumores endocrinos Carcinoma primario TUMORES DEL MEDIASTINO MEDIO Pericárdicos Quistes y dilataciones Broncogénicos Entéricos Bocio heterotópico Adenomas paratiroideos Teratoma Linfoma Lipomas M E D I O Vascular: Aneurisma, Corazón agrandado Ganglios: Linfoma, Ca. Metastásico Esógafo: Acalasia, Divertículos Quistes: Broncogénico o pericárdico Ganglioneuroma T Células Schwan POSTERIOR Neurilemmomas Neurofibromas Ganglioneuromas Neuroblastomas -Varios tipos tejidos extraños a su localización (piel, anejos, cartílago, hueso, ) -Jóvenes. 80% benignos -Síntomas en momento diagnóstico -Pueden abrirse a bronquios, pleura, pericardio -30% sólidos son malignos muy invasivos -Benignos extirpación completa -Malignos Quimioterapia+Resección -Mujeres años. Muy malignos -Clínica florida: Dolor retro-esternal, disfagia, SVC, pérdida peso, grave afectación estado general -Sensible a Radio- y Quimio-terapia -Supervivencia de hasta 75% a 5 años 5

6 -50% Hodgkin (5% T 1rios mediastino) tienen ganglios mediastínicos afectados -También T no Hodgkin -Diagnóstico se confirma con biopsia -Tratamiento: Radio- y Quimio-terapia En NIÑOS es el 2º tumor en frecuencia # $ %& -Bocios endotorácicos (a. torácicas) -Diagnóstico: compresión traquea, recurrente o esófago. γ-grafía I 131 -Tratamiento: Si síntomas o duda identidad. Esternotomía media (irrigación torácica) -Adenomas paratiroideos (5-10%, cerca timo) -Diagnóstico: Síndrome hipercalcémico -Tratamiento: Como adenomas eutópicos -Tumores carcinoides Cushing por producción excesiva ACTH ectópico 6

7 24/05/2010 TUMORES MEDIASTINO M E D I O Carcinoma Primario de Mediastino - Parecido al Células Escamosas Pulmón - Muy agresivo local y a distancia Mesenquimatosos!"#!$ "% -Asintomáticos -Cápsula fina. Agua cristalina - Lipoma, el mas frecuente -Rx, Eco, TAC - Solo dan síntomas si malignizan -Cirugía con fines diagnósticos TUMORES MEDIASTINO M E D I O &!%'"%()' "% TUMORES MEDIASTINO M E D I O ' )!"% -Se sitúan a lo largo del esófago -Pulmón y carina (capa muscular sin comunicar con luz) -Tos y disnea. Compresión esófago, abrirse bronquio Síntomas compresión traquea y esófago -Tejido respiratorio en pared -Rx: nivel hidroaéreo -Cirugía por compresión e infección -60% niños<1 año. -Pared epitelio intestinal (úlcera si mucosa gástrica) y respiratorio -Rx: defecto repleción esófago. A veces conexión meninges -Cirugía por diagnóstico o complicaciones!* ++%+, -!%.&!%+, -Origen en Cel Schwann -Origen en Cel Schwann y fibras nerviosas (25% E von Recklinghausen) -Rx: calcificaciones -Duras y bien encapsuladas -25% malignizan -Solo se distinguen neurilemmomas en AP (predomina en 3ª y 4ª década vida) Reloj de arena -25% casos malignizan 7

8 /,'(*%'!%+, -Células maduras cadena simpática (el tumor mas frecuente en niños. Alcanza gran tamaño) -Catecolaminas: diarreas, enrojecimiento, sudoración -AP: necrosis. C Schwann, nerviosas y ganglionares 0!%&*,%+, Mas frecuentes en la 1ª infancia - 5%-7% tumores malignos edad infantil - 1 / 6000 niños de 5 años - 1 / 100,000 por año en US - Media edad al diagnóstico 2 años - 25% diagnósticados en niños < 1 año - Niños < 1año índice de curación hasta 90% 0!%&*,%+, Diagnóstico difícil -Fiebre, astenia, anorexia, vómitos y diarrea, (metástasis cerebrales y óseas al diagnóstico) -Incluso con biopsia (linfoma, rabdomiosarcoma) - 90% casos catecolaminas y sus metabolitos (AVM) (screening) -Rx: calcificaciones (25%) Tratamiento Cirugía, intenta quitar toda la masa posible. Antes o después citorreducción (Qxt y/o Rxt) Rxt, externa o interna Qxt, daunorubicin, cyclophosphamide, carboplatin, y epotoside Trasplante médula ósea, Autologo Nuevos -Immunoterapia, con anticuerpos monoclonales -Dosis terapéuticas de I-131 mibg + Qxt - Vacunas para iniciar SI contra la enfermedad (IL-2) -Nuevas combinaciones citostáticos BSO/melphalan -Derivado vitamin A, fenretinide Traumatismos mediastínicos Contusiones -Con lesiones órganos: sangre, aire, linfa (compresión mediastínica) -Sin lesiones órganos (conmoción): trastornos ritmo cardiaco o respiratorio, disnea, broncospasmo 8

9 Traumatismos mediastínicos Heridas Penetrantes y/o perforantes por arma blanca de fuego o accidentes de trabajo tráfico Mediastinitis Esofagograma, broncoscopia, Reparación órganos lesionados 9

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