Manejo de las complicaciones agudas en el Cáncer de Pulmón. Dr. Jackson Lio R3 Oncología Radioterápica. Abril 2012

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1 Manejo de las complicaciones agudas en el Cáncer de Pulmón Dr. Jackson Lio R3 Oncología Radioterápica. Abril 2012

2 Resumen del Caso Clínico Hombre de 48 años. Fumador de 60 paq-año. Inicia en Sep 2011 clínica de tos seca Rx de Tórax: masa mal definida en LSD TAC tórax: masa LSD 45 mm y adenopatía a nivel 4R PFR: VEMS 95%. PAAF lesión LSD: positivo para ADENOCARCINOMA. PET-TAC: confirma masa de 52 x 48 mm en LSD y adenopatías paratraqueales derechas (4R). Ecobroncoscopía confirma positividad de adenopatías a nivel 4R. VAL: ADENOCARCINOMA de LSD pulmonar, ct2 pn2 (4R), estadío III A.

3 Inicia Tratamiento Cisplatino+VNL x 3 ciclos 16/11/08 Resp Parcial radiológica Dic 2008 Toracotomía posterolateral derecha + lobectomía superior D linfadenectomía 4,7,11 el 2/02/09 Progresión a los 11m a pesar de tres líneas de QT RT 50 Gy en mediastino 17/03/09 ypt1b pn2 M0 estadio IIIA, cirurgia R0

4 ...Complicaciones TVP subclavia izq URG 24/05/12 Insf.Respiratoria Edema en esclavina Circulación colateral torácica Parálisis bilateral de cuerdas vocales TC: Afectación de les estructures vasculares supraaórticas SVCS

5 Complicaciones agudas Debidos a la obstrucción bronquial y a la repercusión fisiológica sobre el pulmón: Tos irritativa Hemoptisis Neumonitis con disnea obstructiva Dolor pleurítico Derrame pleural-pleuritis Infecciones respiratorias Insuficiencia respiratoria

6 Complicaciones Secundaria a invasión de estructuras periféricas: Trombosis venosa Parálisis de nervios laríngeos Síndrome de Vena Cava Superior Pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco Compresión traqueal

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8 TROMBOSIS VENOSA El cuadro puede describirse como una CID desencadenada y perpetuada a cronicidad por el tumor. 2º causa de muerte en pacientes neoplásicos Unas de las complicaciones más frecuentes en pacientes oncológicos Entre los factores descencadenantes podemos mencionar: Liberación de factores pro-coagulantes Co-morbilidades y complicaciones de las intervenciones terapéuticas. La terapia sistémica

9 La trombosis venosa profunda es frecuente en el cáncer de pulmón. Más frecuente en Adenocarcinoma que en Carcinoma escamoso Estadío avanzado, sexo masculino son factores predictivos de TVP

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11 PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA

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13 TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA

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15 PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES

16 ETIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS La causa más común es la lesión del nervio laríngeo recurrente Baumann et al. (Arc of Int Med 2003) en una revisión de 240 casos, se encontró entre las causas 58% se produjo después de tiroidectomía 22% tenían causas neurológicas 6% tumores malignos 14% por otras causas, entre ellas compresión por adenopatías mediastínicas. Se ha descrito alteraciones neurológicas secundarias a síndromes paraneoplásicos asociados a CPCP, relacionado con anticuerpos anti-hu contra las neuronas y nervios periféricos.(chang et al. Otolarygol,2004) Unas de las complicaciones más severas es la obstrucción de las vías aéreas que en casos extremos puede requerir de traqueostomía.

17 SÍNDROME VENA CAVA SUPERIOR Definición: Conjunto de signos o síntomas secundarios a obstrucción del retorno venoso de la VCS causada por la invasión / compresión de una masa en el pulmón derecho, ganglios linfáticos, las estructuras del mediastino, o una trombosis en la vena cava superior

18 Epidemiología casos por año en EE.UU. Rango de aparición entre los años (la media de 54a): Neoplasias pulmonares en mayor edad. Linfoma en jóvenes. Históricamente, los aneurismas sifilíticas aórticas, mediastinitis fibrosante e infecciones (histoplasmosis) fueron causas frecuentes Actualmente (desde 1980) el cáncer es la causa más frecuente 70-90% Causas no malignas (10-30%): Trombosis (dispositivos vasculares). El pronóstico, aproximadamente 10% a 20% sobreviven más de 2 años Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007

19 Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007

20 Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007

21 Diagnóstico SVCS Sospecha clínica Valorar situación respiratoria y hemodinámica Radiografía de tórax (alterada en el 85%): Ensanchamiento mediastínico Masa pulmonar/hiliar (75%) Adenopatías, derrame pleural (25%). Normal (15%). TAC torácica con contraste: de elección -Nivel y extensión de la obstrucción -Desarrollo de colaterales -Etiología de la obstrucción RMN Venografía PET-TAC

22 Tratamiento SVCS Objetivos: aliviar los síntomas y tratar la enfermedad subyacente. El tratamiento antes del diagnóstico histológico sólo está justificado en casos aislados (urgentes). Depende del tipo histológico y la estabilidad del paciente. Tras confirmar la sospecha: Medidas generales de forma inmediata.

23 Tratamiento: medidas generales Reposo en cama. Cabecero elevado: presión hidrostática y edema Oxigenoterapia. Corticoides: DXT 4 mg cada 6 horas iv (metilprednisolona 40 mg/8h iv) - SVCS producido por linfoma/timoma - Edema laríngeo Diuréticos (furosemida 20 mg/8-12h). - Contraindicados si bajo gasto cardiaco, hipotensión o deshidratación (aumenta riesgo de trombosis). Analgesia.

24 Quimioterapia Tratamiento de elección para SVCS sintomático 2ª a tumores quimiosensibles (mejoría en el 80% de los pacientes): Carcinoma microcítico de pulmón - Platino, etopósido y RT concurrente - Mejoría en los 7 días siguientes al inicio del tratamiento. - RT inicial, seguida de QT, ofrecía la mayor probabilidad de control, con una tasa de recurrencia de los síntomas del 29 %; mientras que la QT aislada tenía una tasa de reaparición del 94%. (Sculier J, Asco 1994) Linfoma no hodgkin - QT con/sin RT. - Consolidación con RT en linfoma de células grandes y masas mediastínicas > 10 cm. Tumores de células germinales

25 Radioterapia En tumores menos quimiosensibles. Una opción es comenzar con RT Indicado si: Carcinoma no microcítico de pulmón Obstrucción respiratoria (estridor) Compromiso hemodinámico Edema cerebral Inconvenientes: Pacientes previamente irradiados. Mejoría sintomática en las 1º 72 horas, resolución en 2 semanas en el 75%.

26 RADIOTERAPIA Es el tratamiento de elección del SVCS producido por tumores no sensibles a la QT. La mayoría de los autores recomiendan iniciar el tratamiento con fracciones grandes, con la idea de conseguir una respuesta más rápida Se han usado muy distintos tipos de fraccionamientos: 30 Gy en 10 fracciones, 50 Gy en 25 fracciones. Incluso, en un estudio, más del 90% de los pacientes alcanzaron una respuesta parcial o completa con un régimen de 3 semanas de 8 Gy en una fracción cada semana hasta una dosis total de 24 Gy. (Rodrigues CI, Lung Cancer Vol 10,1993) En un estudio de Armstrong y cols, la tasa de respuestas fue similar con fracciones iniciales grandes (3 ó 4 Gy) o con fracciones estándar de 2 Gy. Sin embargo, los pacientes tratados con fracciones iniciales más grandes respondieron antes (70% a las 2 semanas, en comparación con 56% a las 2 semanas con 2 Gy/fracción)(Amstrong BA, J Radiat Oncol, Vol 13,1994).

27 Endoprótesis (stent) Alivio sintomático rápido y completo, en horas en el 95% de los pacientes. Indicaciones: Casos urgentes SVSC asociado a catéter Recurrencia Post RT Mesoteliomas Ventaja: no interfiere en el diagnóstico posterior. Inconveniente: alivian pero no tratan (tratamiento paliativo) Controversia en cuanto la necesidad de ACO /doble antiagregación posterior. Complicaciones (5%): infección, embolismo pulmonar, migración endoprótesis, trombosis, hemorragia, reoclusión La recurrencia post-stent es <40% (el promedio es de 13%)

28 Meta-analysis, 2002 "Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review." (Rowell NP, Clin Oncol 2002 Oct) Objetivo: Determinar la efectividad de los tratamientos actualmente utilizados para SVCS. Criterios de selección: Ensayos aleatorios y no aleatorios realizados en pacientes con carcinoma pulmonar y diagnóstico de SVCS que habían sido tratados con cualquier combinación de esteroides,qt, RT o Stent. Se incluyeron 2 estudios aleatorizados y 44 estudios no aleatorizados. SVCS presentes en el 10% de los pacientes con CPCP y el 2% de los pacientes con CPCNP.

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30 Meta-analysis, 2002 "Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review." (Rowell NP, Clin Oncol 2002 Oct) Quimioterapia y radioterapia: CPCP: 77% alivio sintomático, 17% recurrencias CPCNP: 60% alivio síntomático, 19% recurrencias Inserción de stents: Alivio sintomático en el 95%, un 11% recurrencia CONCLUSION: La quimioterapia y la radioterapia son efectivas en el alivio sintomático del SVCS en algunos pacientes, mientras que la inserción de un stent puede resolverlos en una mayor proporción y con mayor rapidez. Son inciertos la efectividad de los esteroides.

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34 CONCLUSIONES El tratamiento del SVCS debe ser multidisciplinar. En pacientes estables, la QT y /o RT permite además de un alivio sintomático, el tratamiento etiológico de la neoplasia. En paciente sintomáticos, con signos de obstrucción de la VCS, recurrencia o persistencia después de tratamiento, una opción podría ser la colocación de un stent que permite un alivio más rápido.

35 MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN Según estadío IIIA,el esquema de tratamiento incial: -Platino VRL + RT ( 60 Gy/ a 2 Gy/fr) neoadyuvante El paciente presentó progresión a varias líneas de QT y complicaciones como cuadro de trombosis, parálisis bilateral de las cuerdas vocales y SVCS. Parálisis de cuerdas vocales: vigilar si presenta empeoramiento de la disnea y estridor ya que podría necesitar un abordaje quirúrgico de urgencia Trombosis de la subclavia : La anticoagulación profiláctica debe estar presente en el inicio del tratamiento del paciente por riesgo elevado de trombosis. Plantearíamos LMWH. SVCS implica el tratamiento del cáncer y el alivio de la síntomas obstructivos.

36 ALGORITO DE MANEJO SVCS Protocolo de manejo de Urgencias oncológicas. Hospital del Mar

37 MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN En este caso hay dos opciones de tratamiento: Colocación de Stent Ventajas: Alivio rápido de síntomas QT+RT previa Inconvenientes: - No permite tratar toda la extensión de la enfermedad

38 MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN Radioterapia descompresiva Ventajas: -Permite tratamiento etiológico Incoveniente: -Condicionado a RT previa Propondremos la mayor dosis tolerable, teniendo en cuenta la irradiación previa y limitando toxicidad a la médula. Dosis única de 8 Gy, DT 20 Gy a 4Gy por fracción en 5 días o incluso 30 Gy a 3 Gy en 10 sesiones.

39 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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