Claudia Inés Bagnes Oncologia Hospital Tornú PALIAR

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1 Cáncer de pulmón Estadio III Evaluación del Mediastino Claudia Inés Bagnes Oncologia Hospital Tornú PALIAR

2 TNM 7º edicion EIII: IIIA T1,T2,T3 N2 M0 T3,T4 N1 M0 T4 N0 M0 IIIB T4 N2 M0 Tcualquiera N3 M0

3 Importancia de estadificar correctamente No sobre-estadificar: Daremos un tratamiento paliativo a un paciente con posibilidad de intento curativo No sub-estadificar: Llevar a toracotomía a un pte avanzado Le doy toxicidad y morbilidad Retraso el tratamiento que corresponde

4 European Intergroup Trial ( MRC LU22 EORTC 0812 NVALT.2) 519 ptes Estadios tempranos resecables Cirugía vs 3 ciclos Qt ( Platino)/Cirugía A elección Drogas y estadificación preop. Cerrado prematuramente, lento reclutamiento 81% Resección completa vs 79% Follow-up 41 meses Sobr ½ 54 vs 55 meses T sobr a 5 años: 44% vs 45% Estadificación ineficiente: 18%sobre y 41% subestadificados

5 Estadificación del mediastino Estadificación 1-Métodos de imágenes TAC de tórax y abdomen superior. RNM de cerebro a partir E II Endoscopias ( FBC) PET 2-Metodos quirúrgicos Mediastinoscopía Mediastinostomia anterior VATS

6 Estadificación del Mediastino TAC DE TORAX Y ABD. SUPERIOR (ganglios mediastinales) Sensibilidad 52%-79% Especificidad 69% -78% Weeb-Radiology 178: ,1991 Dales.Metaanàlisis.AmRevRespDis 141: ,1990 TAC DE CEREBRO O RMN

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9 PET / TAC Exactitud de 96 % para N2 90 % para N1 (t. centrales ) Cerfolio Ann Thorac Surg 78: ,2004 Permite diferenciar derrames y atelectasias de tumor

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12 Estadificación del Mediastino PET el PET cambió la conducta en 50% de los casos La cirugía se suspendió en 35 % de los casos Thorax (1) Herder et.

13 Estadificación del Mediastino METAANALISIS PET La conclusión de 39 estudios encontró que el PET es mas exacto que la TAC para identificar compromiso ganglionar Cuando la TAC identificó compromiso ganglionar el PET fue mas sensible pero menos específico Como el PET tiene verdaderos + y los ganglios MDT tienen falsos positivos es que requieren CONFIRMACION BIOPSIA

14 Estadificación del Mediastino Procedimientos endoscópicos FBC Ecoendoscopia transbronquial Ecoendoscopia transesofagica

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16 CANCER DE PULMON LUNG CANCER Bronchoscopy

17 Fibrobroncoscopía con Punción Transbronquial ( TBNA) Schieppati E.: La punción mediastinal a través del espolón traqueal. Rev.As Med Argent 1949, 663: Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis 1983; 127: Chest 1983; 84: Ann Otol Rhino Laryngol 1984; 93: Chest 1985; 88: J Bronchol 1994; 1: Chest 1995; 106:

18 TBNA para lesiones mediastinales Diagnóstico y estadificación Requerimientos necesarios: Contacto de la lesión con la vía aérea Citopatólogo rápido Fibrobroncoscopista entrenado Meta-análisis (17 estudios): Sensibilidad 78% Especificidad 100% Chest 2007; 208s

19 Factores que influencian sensibilidad de la TBNA Ganglios aumentados de tamaño en TAC Localización de adenopatías: Paratraqueal derecha y subcarinal mayor sensibilidad ( 84% y 79%) Paratraqueal izquierda menor ( 52%) (64vs34%) Tamaño de adenopatía Aumenta con el tamaño, de <1 a 2.5cm. Harrow et al. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: Patelli et al. Ann Thorac Surg 2002; 73:

20 Factores que influencian sensibilidad de la TBNA Nº de aspiraciones realizadas Rápida evaluación del citopatólogo Naturaleza del tumor Tipo de aguja Habilidad y experiencia del operador Técnica para guía

21 Ventajas de la TBNA Alta especificidad, costo efectiva Puede ser realizada durante la 1º FBC de rutina Puede tomar muestra de distintos sitios ganglionares Puede en lugares difíciles para procedimientos quirúrgicos ( subcarinal, retrotraqueal, hiliar) Seguro Bajo costo

22 Cómo puedo mejorar la sensibilidad? Con un método que me guíe

23 Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer Kazuhiro et al. Lung Cancer 2005; 50: Ecoendoscopía y biopsia transbronquial. 150 ptes. 163 muestras EBUS-TBNA: Sensibilidad: 94.6% Especificidad: 100% Valor predict negativo:89.5%

24 Real time, Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration:a new method for sampling mediastinal lymph nodes. Herth et al. Thorax 2006; 61: Ecoendoscopía y biopsia transbronquial. 502 ptes. EBUS-TBNA: Sensibilidad: 94% Especificidad: 100%

25 Effectiveness and Safety of Endobronchial ultrasound- transbronchial needle aspiration:a Systematic Review. Varela-Lema et al ERJ 2009; 33: Revisión Sistemática de 14 publ. Sobre EBUS-TBNA en Ca de pulmón, estadificación mediastinal. Sensibilidad: % Especificidad: 100% Ningún estudio reportó complicaciones serias.

26 EBUS-TBNA SU USO PUEDE SER JUSTIFICADO EN Estaciones 2R, 2L (donde la tráquea es un tubo y no tiene landmarks Ganglios pequeños < 1 cm Luego de FBC convencional con TBNA negativa ( +fr en <1 cm y 4L) PET ( estudio Herth 9% + en PET-.

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29 Métodos quirúrgicos de evaluación del Mediastino Mediastinoscopía Mediastinostomia anterior VATS

30 Mediastinoscopía Cervical Util para biopsiar N4 N7 N10

31 Métodos quirúrgicos de evaluación del Mediastino Mediastinostomía anterior: Util para biopsiar lado izquierdo N5 N6

32 Rol de la VATS Util para biopsiar > número de estaciones N8, N9, N4 N5, N6 Además pleura y Derrame

33 Métodos quirúrgicos de evaluación del Mediastino Se considera suficiente si se han evaluado las estaciones ganglionares N4 y N7. Si fueron negativas Algunos consideran además invasión de grasa mediastinal. Otro tema en discusión es sistemática o selectiva.

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35 Como optimizar la estadificación Gasparini S. Clinical Lung Cancer 2006

36 MUCHAS GRACIAS

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