Evaluación y seguimiento por TC y RM del cuello tratado. Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid.

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1 Evaluación y seguimiento por TC y RM del cuello tratado. Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid. Concepción Ferreiro Argüelles 1

2 OBJETIVOS Discutir el papel actual de las diversas técnicas de imagen en el seguimiento de los pacientes con cáncer de laringe. Describir los distintos tipos de hallazgos que pueden observarse en la recurrencia del cáncer de laringe. Revisión de los protocolos de seguimiento actuales. 2

3 REVISIÓN DEL TEMA Introducción Situación actual del tema Papel ORL Técnicas de imagen Recurrencia (local/ganglionar) Enfermedad metastásica Tumores primarios secundarios Claves del informe 3

4 Introducción 4

5 Introducción El cáncer de laringe supone el 3% de los tumores malignos diagnosticados anualmente en el mundo. En los tres primeros años después del diagnóstico, la persistencia local y la recurrencia ganglionar suponen las causas más frecuente de muerte. Después de los tres años la causa más común de muerte es el desarrollo de segundos tumores (cabeza y cuello, pulmón y esófago). <3 años > 3 años descartar recurrencias descartar segundo tumor 5

6 Situación actual del tema 6

7 Situación actual del tema Los pacientes que han completado el tratamiento, normalmente realizan un seguimiento a intervalos regulares. Los principales objetivos del seguimiento después de un tratamiento potencialmente curativo son: - Detección precoz de recurrenciaslocorregionales. - Identificación de segundos tumores 7

8 Situación actual del tema Existe una variabilidad geográfica sustancial en el número y frecuencia de visitas, estudios de imagen y pruebas de laboratorio que realizan los pacientes. Sorprendentemente, hay pocos datos que respalden el valor de la vigilancia después del tratamiento, particularmente hablando en términos de mejora del grado de supervivencia. 8

9 Papel ORL 9

10 Papel ORL El examen completo, en intervalos regulares, es independiente al tipo de tratamiento o al estadio de la enfermedad. El seguimiento es más estrecho en los primeros dos o tres años por existir un mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad. El seguimiento es anual después de los cinco años y está focalizado en descartar segundos tumores. 10

11 Papel ORL Clínica. Signos de alarma Brusco empeoramiento o cambios en los síntomas: dolor, ronquera, pérdida de peso, fatiga. Persistencia del consumo de tabaco y/o alcohol. Exploración: Examen visual de las membranas mucosas. La laringoscopia es fundamental Identificar irregularidades mucosas, asimetrías, sangrados. Exploración ganglionar: se detectan únicamente el 20-25% de las recurrencias ganglionares regionales. 11

12 Papel ORL Varón de 61 años con carcinoma de cuerda vocal derecha en tratado con láser El mismo paciente. En 2005 presentó disfonía. Recurrencia de cuerda vocal derecha. Laringoscopia con fibroóptico flexible. Carcinoma de cuerda vocal derecha (T1a). Lesión exofítica en la cuerda vocal preservando la comisura anterior. La movilidad de la cuerda es normal Laringoscopia con fibroóptico rígido. Recurrencia local. Lesión exofítica en el margen posterior de la cuerda vocal derecha. La movilidad de la cuerda permanece normal. 12

13 Técnicas de imagen Ecografía TC&RM 13

14 Técnicas de imagen Las neoplasias malignas de la laringe crecen desde la superficie mucosa y son accesibles las biopsias con endoscopia. Por el contrario, las recurrencias que suelen ser submucosas y por tanto profundas así como los segundos tumores son detectados con técnicas de imagen mejor que con endoscopia. La imagen también se emplea para monitorizar la respuesta del tumor después del tratamiento no quirúrgico. Endoscopia mejor para tumor primario Técnica de imagen mejor recurrencias y segundo tumor 14

15 Técnicas de imagen. Ecografía. Es de ayuda cuando la palpación es difícil en los cuellos postoperados Evaluación de las adenopatías cervicales. Sospechosas de malignidad si: - Redondeadas - Hipoecogénicas - Ausencia de hilio central - Patrón vascular periférico o mixto con doppler-color Guía para realización de biopsia con aspiración con aguja fina 15

16 Técnicas de imagen. Ecografía. A B C D Ganglios malignos. Ecografía cervical y biopsia guiada con ecografía. Múltiples ganglios redondeados e hipoecogénicos con ausencia de hilio ecogénico central en el nivel III (A). Con el estudio doppler-color (B) y angio (C) se observa una vascularización mixta. Biopsia guiada con ecografía (D) que demostró metástasis de carcinoma epidermoide. 16

17 Técnicas de imagen. TC&RM En la mayoría de los pacientes, los estudios con TC o RM son las modalidades de imagen de elección para la evaluación pre y postratamiento. No obstante, es difícil identificar el tejido maligno cuando las estructuras anatómicas están alteradas por cirugía, quimioterapia y/o radioterapia. Por tanto es fundamental: El conocimiento de los cambios normales después del tratamiento. La comparación con estudios anteriores. 17

18 Técnicas de imagen. PET-TC Algunos autores recomiendan la realización de PET-TC como estudio basal inicial. Sin embargo no se ha demostrado todavía en ensayos prospectivos el PET-TAC mejore las detecciones precoces de enfermedades recurrentes. 18

19 Recurrencia Local Ganglionar 19

20 Recurrencia Local Se recomienda TC o RM de seguimiento a los 3-6 meses post-tratamiento en los pacientes con un perfil de alto riesgo. El estudio basal tiene una importante información predictiva en lo que respecta a la respuesta local. La TC es útil en la detección precoz distinguiendo entre pacientes que responden o no a tratamiento. Curado: resolución radiológica completa (no serían necesarios más estudios radiológicos). Fallo en el tratamiento: reducción del tamaño del tumor menos del 50% (considerar otras opciones terapéuticas). Indeterminados: pacientes con reducción del tumor entre 50-75% (seguimiento estrecho y realización de pruebas de imagen). 20

21 Recurrencia Local. Estudio postratamiento A B C TC pretratamiento. Carcinoma del seno piriforme (A) extendiéndose a la grasa paraglótica (B) y al área glótica (C). Ganglios en los niveles IIA, IIB, III y IV con necrosis central e invasión extracapsular. Estudio basal después de quimio y radioterapia. Perfil Indeterminado. Edema post-radioterapia con reducción de tamaño entre 50-75%. Resolución completa de los ganglios. 21

22 Recurrencia local En la TC o RM la recurrencia local aparece como una masa de partes blandas en el sitio primario después de la radiación. Después de la cirugía la recurrencia del tumor aparece como una masa de partes blandas en los márgenes de resección quirúrgica. La recurrencia precoz del tumor puede ser difícil de diferenciar de los cambios provocados por el tratamiento. * TC CIV. Un año después de laringuectomía supracricoidea. Recurrencia local visualizada como masa de partes blandas (*) 22

23 Recurrencia local La erosión o esclerosis ósea o cartilaginosa puede ser vista en recurrencias del tumor. * Recurrencia local en la cuerda vocal derecha y comisura anterior. TC CIV dos meses después de una laringuectomía frontolateral (carcinoma glótico). Los cartílagos aritenoides( ), cricoides( * ) y la rama posterior derecha del tiroides( > ) aparecen esclerosos. Se realizó una laringuectomía total con resultado de carcinoma en cuerda vocal, comisura anterior y cartílagos aritenoides y cricoides. Los ganglios de nivel III izquierdos( ) también resultaron positivos para malignidad. 23

24 Recurrencia ganglionar Las recurrencias ganglionares ocurren principalmente en pacientes con carcinomas supraglóticos y transglóticos. Los tumores glóticos son menos propensos a la recurrencia ganglionar. Los sitios de recurrencia ganglionar suelen ser los niveles II, III y IV. Las recurrencias son comunes tanto ipsilaterales como contralaterales. 24

25 Recurrencia ganglionar * c Recurrencia ganglionar de pequeño tamaño en el nivel IIB. El área central de necrosis es altamente sugestivo de recurrencia de carcinoma epidermoide. Ganglios necróticos con invasión extracapsular en el nivel IIB. No existe plano graso de separación con el músculo ECM ( ) ni con la arteria * carótida (c). Recurrencia ganglionar cervical izquierda extendiéndose al mediastino superior. 25

26 Recurrencia ganglionar Varón de 56 años diagnosticado 3 meses antes de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado de laringe T2N0Mx, tratado quirúrgicamente (laringectomía parcial con extirpación del cartílago tiroideo, ambas cuerdas vocales y aritenoides derecho). Se realiza PET TC observándose un incremento patológico del metabolismo de la FDG en ganglio cervical izquierdo (nivel IV) en relación con recurrencia ganglionar del tumor. 26

27 Enfermedad metastásica 27

28 Enfermedad metastásica El pulmón es el sitio más común de afectación. También se afecta el mediastino, hueso, sistema nervioso central, etc. 28

29 Enfermedad metastásica Metástasis pulmonares de carcinoma transglótico. TC torácico con contraste iv. Ventana de pulmón. Múltiples metástasis pulmonares un año después del diagnóstico. Metástasis mediastínicas. Corte axial y coronal de TC cervicotorácico mostrando una masa de partes blandas peritraqueostomía (>) y en el mediastino superior y anterior ( ) * * > * 29

30 Enfermedad metastásica * Metástasis óseas. TC de pulmón; se observa metástasis costal derecha y nódulo pulmonar izquierdo ( ). Metástasis hepáticas. TC de abdomen con civ. Muestra metástasis hepáticas. Metástasis cútanea. TC cervical con civ. Recurrencia local masiva ( * ) en la neofaringe, después de una laringuectomía total, y metástasis cutánea ( ). 30

31 Segundos tumores primarios 31

32 Segundos tumores primarios Se pensaba que los segundos tumores se desarrollaban independientemente del tumor primario después de una diseminación epitelial por la exposición al mismo tipo de agentes carcinógenos. Sin embargo, hay estudios recientes que sugieren que, al menos, algunos segundos tumores crecen desde una población de células clonales única. Suponen la principal causa de mortalidad de pacientes pasados los tres primeros años. Los más comunes son: Cabeza y cuello Pulmón Esófago 32

33 Segundos tumores primarios A B C * Tumor sincrónico. Tumores sincrónico hipofaríngeo derecho y de la amígdala izquierda. Laringoscopia fibroóptica (A) y TC CIV (B,C). (A) Lesión en amígdala izquierda ampliamente ulceraday tumor hipofaríngeo derecho. (B) Tumor en amígdala izquierda ( ) y (C) masa en el seno piriforme extendiéndose al pliegue ariepiglótico derecho, aritenoide y grasa paraglótica ( ). Metástasis ganglionar en el nivel III derecho. 33

34 Segundos tumores primarios A B C Segundo tumor primario en la lengua después de 19 meses de tratamiento de un tumor transglótico. TC con CIV (A) muestra una masa con realce de contraste en lado derecho de la lengua. Secuencias axial y coronal TSE-T1-SPIR con gadolinio (B, C) en las que se confirma los hallazgos de TC de un segundo tumor. 34

35 Segundos tumores primarios RX tórax. Pérdida de volumen del LII (Desplazamiento inferior del hilio y de la cisura mayor posteriormente( ) Opacidad proyectada sobre la aorta descendente( ). Tubo de traqueostomía. El informe radiológico no fue sugestivo de cáncer de pulmón. TC de tórax con civ un mes después de la RX simple. Se visualiza una mas en LII con pérdida de volumen del mismo. La cisura mayor está claramente desplazada con una morfología convexa en el margen ( signo de S de Golden ). La biopsia demostró carcinoma epidermoide pulmonar. En el seguimiento de rutina postratamiento incluye una RX simple de tórax para fumadores y ex fumadores. La TC a baja dosis es más recomendable que la RX, en la detección precoz de segundos tumores de pulmón en los pacientes que continúan fumando. 35

36 Segundos tumores primarios A B Carcinoma de esófago tres años después del tratamiento del una carcinoma supraglótico. TC de tórax con civ. Cortes axiales a nivel de cayado aórtico (A) y bifurcación de arterias pulmonares (B). Se observa una masa que rodea completamente el esófago. 36

37 Claves del informe 37

38 Qué necesitamos para hacer un buen informe? Conocer la localización del tumor primario y el estadio de la enfermedad al diagnóstico. Saber el tipo de tratamiento usado para reconocer los cambios postratamiento. Fundamental comparar con el estudio basal. Estudiar cuidadosamente la localización del tumor primario y/o las áreas de anastomosis. Revisar todos los niveles cervicales y la extensión extracapsular. Descartar metástasis pulmonares. Buscar segundos tumores primarios en las localizaciones más frecuentes: cabeza y cuello, pulmón y esófago. 38

39 Conclusión 39

40 Conclusión Cuándo? Los estudios de seguimiento no están recomendados de rutina. No obstante, se realiza: Seguimiento clínico basado en American Head&Neck Association Guidelines. El estudio de imagen basal se realiza 3 6 meses después de finalizar el tratamiento. Se realiza una prueba de imagen cuando hay sospecha de recurrencia / persistencia de tumor. Dónde? Los primeros tres años el seguimiento está enfocado principalmente en la detección de recurrencias en: La localización del tumor primario o los márgenes de resección quirúrgicos. Ganglios cervicales. Después de los tres años es importante descartar: Metástasis pulmonares, mediastínicas, óseas y cutáneas. Segundos tumores primarios en cabeza y cuello, pulmón y esófago. Cómo? Técnicas de imagen empleadas: La TC/RM son modalidades de imagen adecuadas. Es importante comparar con el estudio basal. Se recomienda realizar TC de tórax para la detección precoz de segundos tumores en pulmón. 40

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