ASPIRACIÓN N CON AGUJA FINA (25G) GUIADA POR TC EN PACIENTES CON PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA: CORRELACIÓN RADIOLÓGICA

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1 PUNCIÓN-ASPIRACI ASPIRACIÓN N CON AGUJA FINA (25G) GUIADA POR TC EN PACIENTES CON PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA: CORRELACIÓN RADIOLÓGICA GICA-CITOLÓGICA V. Pérez Dueñas; I. Torres Sánchez ; E. Valbuena Durán; M. Pardo Rodríguez; B. Vicandi Plaza; JM. Viguer García-Moreno Servicio de Radiología y Anatomía Patológica

2 OBJETIVOS Exponer nuestra experiencia en punción- aspiración n con aguja fina (25 G) en el diagnóstico de lesiones mediastínicas, valorando sus ventajas y las complicaciones postpunción

3 MATERIAL Y MÉTODOSM MATERIAL Se han realizado P.A.A.F.. guiadas por TC a 131 pacientes con lesiones mediastínicas durante los últimos 17 añosa Sexo: 71 varones y 60 mujeres Rango de edad: años a con una media de edad de 55 añosa MÉTODOS Las punciones-fueron realizadas por un staff de radiología torácica o por un residente de radiología a bajo la supervisión n del staff Las lesiones variaron en tamaño o desde 9 mm hasta varios centímetros

4 MATERIAL Y MÉTODOSM TECNICA PUNCIÓN-ASPIRACI ASPIRACIÓN INDICACIÓN Confirmar la condición n de malignidad o benignidad de una lesión mediastínica CONTRAINDICACIONES La única contraindicación n absoluta es el paciente no colaborador Las contraindicaciones relativas incluyen: Diátesis tesis hemorrágica con INR >1.3 o nº n plaquetas < Medicación n con efectos anticoagulantes ( dicumarínicos, AAS..) Dificultad para mantener la posición

5 MATERIAL Y MÉTODOSM TECNICA PUNCIÓN-ASPIRACI ASPIRACIÓN PASOS DEL PROCEDIMIENTO Consentimiento informado: todos los pacientes fueron informados por escrito sobre el procedimiento (riesgos, beneficios, instrucciones de alimentación, n, suspensión n temporal de medicaciones con efecto anticoagulante, etc. ). Instrucciones para el paciente: es muy importante explicar los pasos del procedimiento para una adecuada colaboración.

6 MATERIAL Y MÉTODOSM TECNICA PUNCIÓN-ASPIRACI ASPIRACIÓN PASOS DEL PROCEDIMIENTO: Posición n del paciente: en decúbito supino para las lesiones de mediastino anterior y en decúbito prono para las de mediastino posterior. En el caso de punciones de mediastino medio se decide según localización n exacta y tolerancia del paciente. Escoger plano para punción n localizando la lesión n mediante una serie de imágenes obtenidas por el TC. Marcar en la piel el sitio de punción. n.

7 MATERIAL Y MÉTODOSM TECNICA PUNCIÓN-ASPIRACI ASPIRACIÓN PASOS DEL PROCEDIMIENTO: Colocar la posición n de mesa en el plano escogido y repetir corte de TC. Medir la distancia de la piel al centro de la lesión n y el ángulo de inclinación. n. Según n la distancia escoger el tipo de aguja: calibre 25-G (gauge)) de 9, 11 ó 15 cm de longitud.

8 MATERIAL Y MÉTODOSM TECNICA PUNCIÓN-ASPIRACI ASPIRACIÓN PASOS DEL PROCEDIMIENTO: Localización n de la punta de la aguja mediante imágenes axiales de TC antes de la aspiración n. Parámetros del TC Dosis de radiación: se escoge la mínima m dosis que permita la evaluación n de la aguja en relación n con la lesión. Grosor de corte: es escogido en función n del tamaño o de la lesión. Debería a ser menos de la mitad del diámetro de la lesión (grosor de corte estándar de 3 mm).

9 MATERIAL Y MÉTODOSM TECNICA PUNCIÓN-ASPIRACI ASPIRACIÓN PASOS DEL PROCEDIMIENTO: Si la punta de la aguja está dentro de la lesión, el siguiente paso es aspirar el material mediante una jeringa de 10 cc para la inspecci ción citológica. El cito-pat patólogo presente en la sala, realiza la aspiración n y extensión del material obtenido, que es inmediatamente teñido con Diff-Quik para evaluar si es satisfactorio. Se obtienen aspiraciones adicionales cuando la muestra no es e suficiente para el diagnóstico o si requiere estudios complementarios. El resto de la muestra es fijado en alcohol, teñido con Papanicolaou, realizando si es necesario inmunocitoquímica mica,, reordenamiento genético, citometría a de flujo, etc.

10 MATERIAL Y MÉTODOSM TECNICA PUNCIÓN-ASPIRACI ASPIRACIÓN PASOS DEL PROCEDIMIENTO: Protocolo post-aspiraci aspiración: Placa simple (2-4 4 horas después s de la PAAF) para evaluar la existencia de neumotórax rax, hemorragia u otras complicaciones. Aconsejar evitar actividades físicas f o estresantes durante 24 horas. Tratar las posibles complicaciones si las hubiera.

11 Fig. 1 Pasos del procedimiento: localizar el punto de punción n en el plano escogido, medir la distancia desde la piel al centro de la lesión n (D1 7.2cm), el ángulo (An( 90º), inserción n de la aguja (25G 9cm), aspiración n y por último repetir corte de TC en la misma posición n de mesa para descartar complicaciones. La lesión n a estudio es de atenuación n heterogénea con abundante contenido graso y calcio. La sospecha radiológica era de teratoma maduro y la citología a confirmó el diagnóstico stico.

12 RESULTADOS RENTABILIDAD DIAGNÓSTICA 4% 96% MATERIAL VALORABLE MATERIAL NO REPRESENTATIVO

13 RESULTADOS LOCALIZACIÓN N DE LAS LESIONES MEDIASTÍNICAS 5% 16% 79% MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO POSTERIOR MEDIASTINO MEDIO

14 RESULTADOS Diagnóstico de las lesiones mediastínicas en los 131 pacientes 6% 13% 39% 42% LESIONES MALIGNAS METASTÁSICAS TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS LESIONES BENIGNAS NO TUMORALES TUMORES BENIGNOS

15 RESULTADOS LESIONES MALIGNAS 0,76% 0,76% 1,52% 1,52% 1,52% 4,58% 15,26% 33,58% 19,84% METÁSTASIS DE CARCINOMA PULMONAR LINFOMAS NEUROBLASTOMAS LIPOSARCOMAS TERATOMA INMADURO TIMOMAS M ET ÁST AS IS D E C AR C IN O M AS N O PU LM O N AR ES SEMINOMAS MIELOMA

16 RESULTADOS LESIONES MALIGNAS Metástasis de cáncer c de pulmón 44 (34%) - carcinomas de células c grandes tumores microcíticos ticos 8 - carcinomas de células c pequeñas as carcinomas epidermoides adenocarcinomas pobremente diferenciados... 5 Timomas (2 infiltrantes) 26 (20%) Linfomas (15%) Enfermedad de Hodgkin.. 8 (6%) Linfomas no Hodgkin.. 12 (9%)

17 RESULTADOS LESIONES MALIGNAS Lesiones metastásicas sicas no pulmonares 6 (4.5%) - adenocarcinomas de mama 3 - carcinomas gástricosg stricos carcinoma esofágico gico 1 Tumores malignos restantes..8 ( 6%) - Neuroblastomas 2 - Seminomas Liposarcomas 2 - Mielomas múltiples m Teratoma inmaduro.. 1

18 Fig. 2a P.A.A.F.. de masa retroesternal en una paciente de 45 años a que inició estudio por ptosis palpebral y fue diagnosticada de miastenia gravis.. La masa en la teórica localización n del timo, es homogénea, bien delimitada y de atenuación n partes blandas. Presentaba un ligero realce difuso en el estudio con contraste. La sospecha clínico nico-radiológica era por tanto de timoma.

19 Fig. 2b Tinción n con Diff-Quik del material obtenido en el procedimiento anterior. Se observan células c epiteliales, fusiformes no atípicas junto con población linfocitaria.. Se realizó timectomía confirmándose ndose la sospecha diagnóstica de timoma. El timoma es la causa más m s frecuente de lesiones en mediastino anterior en los adultos y normalmente no son invasivos.

20 Fig. 3a P.A.A.F.. de masa mediastínica anterior en un paciente que ingresa por un cuadro de fiebre y sudoración n nocturna de dos meses de evolución, con pérdida p de peso importante en los últimos 3 meses y prurito. Se realizó TC toracoabdominal que mostró esta masa, la cual correspondía a a conglomerado adenopático tico.. Además se observa un infiltrado con bronquiectasias en lóbulo l superior izquierdo.

21 Fig. 3b Tinción n con Diff-Quik de la muestra obtenida en el procedimiento anterior se observan células c de Hodgkin sobre un fondo de linfocitos pequeños. Se confirmó así la sospecha clínica y radiológica de linfoma de Hodgkin. Los linfomas son la segunda causa más m s frecuente de masa en mediastino anterior en nuestra serie de pacientes.

22 Fig.4a P.A.A.F.. de masa redondeada, de bordes bien definidos y atenuación n homogénea, localizada en el espacio prevascular.. El paciente se palpaba adenopatías as cervicales y en fosa supraclavicular izquierda por lo que se indicó TC toracoabdominal confirmándose ndose la existencia de adenopatías as mediastínicas nicas.. El paciente presentaba febrícula de dos meses de evolución, por lo que realizó la punción n para descartar un linfoma.

23 Fig. 4b Tinción n con Diff-Quik de la muestra obtenida en la P.A.A.F. anterior, observándose linfoblastos de mediano tamaño o con hendiduras y mitosis por lo que se hizo el diagnóstico de linfoma linfoblastico T. Las masas mediastínicas son más m s frecuentes en el caso de linfomas no Hodgkin que en la enfermedad de Hodgkin.

24 Fig.5a Punción n de masa mediastínica posterior en decúbito lateral izquierdo pues el paciente no toleraba el decúbito prono y es necesario que no se mueva nada durante el procedimiento. Se observa una masa paratraqueal derecha, pequeño o derrame pleural y un nódulo n subpleural en paciente fumador de 58 años. a En TC previo se veía a aumento del hilio derecho. Ante la sospecha de neoplasia pulmonar se indicó P.A.A.F.. guiada por TC.

25 Fig.5b Tinción n de Papanicolaou de la muestra obtenida en la punción n anterior. Se observan numerosas células c de pequeño tamaño, con marcada atipia,, sin citoplasmas, con moldeamiento y abundante cariorrexis diagnosticándose ndose un carcinoma microcítico de pulmón.

26 Fig. 6a P.A.A.F.. de masa mediastínica anterior en paciente con tos persistente desde hacía a un mes. Ante el ensanchamiento mediastínico nico,, dudoso nódulo n pulmonar en hemitórax izquierdo y derrame pleural bilateral observado en un radiografía a de tórax t se realiza TC torácica confirmándose ndose la sospecha de masa mediastínica nica,, y nódulo n pulmonar por lo que se indicó PAAF guiada por TC de la lesión mediastínica nica,, puesto que era más m s fácilmente f accesible para la punción n y minimizaba el riesgo de neumotórax.

27 Fig. 6b Tinción n de Papanicolaou de la muestra obtenida en la punción n anterior. Se observa un grupo tridimensional de núcleos n vesiculosos con nucleolo prominente y citoplasmas poco densos. El diagnóstico fue de adenocarcinoma pulmonar.

28 Fig.7 P.A.A.F.. de masa en mediastino posterior en paciente con mastectomía a bilateral y prótesis mamaria derecha por carcinoma de mama multicéntrico. En el TC de control se observó una masa paravertebral,, de la cual se realizó punción-aspiraci aspiración n que transcurrió sin complicaciones. La citología a demostró metástasis de carcinoma de mama. Las lesiones metastásicas sicas son el diagnóstico más s frecuente en masas de mediastino posterior.

29 Fig.8a Punción-aspiraci aspiración n de masa paravertebral derecha, homogénea, de morfología a fusiforme y bien delimitada. Se descubrió incidentalmente en una radiografía a de tórax, t realizándose RM torácica en la que el tumor tenía a una intensidad de señal intermedia en secuencias potenciadas en T1 y muy alta en T2, con realce difuso tras la administración n de Gd- DTPA por lo que se dieron como primeras posibilidades diagnósticas el schwannoma o el neurofibroma.

30 Fig. 8b Tinción n con Diff-Quik de la muestra obtenida en el aspirado, observándose grupos laxos de células c fusiformes con moderada atipia y estroma fibrilar correspondientes a tumor de vaina nerviosa que son los tumores primarios más m s frecuentes en mediastino posterior. Se extirpó y la histología a demostró que se trataba de un neurofibroma.

31 Fig. 9 P.A.A.F.. de masa en mediastino posterior en paciente de 65 años a con disfagia y pérdida p de peso de tres meses de evolución. Se realizó esofagograma baritado que mostró una masa ulcerada en la pared del esófago cervical con crecimiento endoluminal y exofítico tico.. En el estudio de extensión n la TC mostró adenopatías as mediastínicas y el estudio citológico del material aspirado demostró carcinoma epidermoide esofágico.

32 Fig. 10 Punción-aspiraci aspiración n de masa heterogénea en mediastino anterior en una paciente de 75 años a sin antecedentes de interés, asintomática tica.. La lesión n fue descubierta de forma casual en una radiografía a de tórax t PA para un preoperatorio de cataratas. La citología a fue sospechosa de liposarcoma,, tumor primario muy infrecuente y la biopsia confirmó el diagnóstico.

33 Fig. 11 P.A.A.F.. de lesión n en mediastino anterior de gran tamaño, atenuación n heterogénea, con áreas de degeneración n quística y calcificaciones groseras en una paciente con masa cervical de rápido crecimiento, dolorosa y disfonía. Ante la agresividad de la lesión n se sospechó cáncer de tiroides (papilar o medular por las calcificaciones groseras). La citología a demostró carcinoma tiroideo de tipo papilar.

34 RESULTADOS LESIONES BENIGNAS 13% 6% 81% LESIONES MALIGNAS LESIONES BENIGNAS NO TUMORALES TUMORES BENIGNOS

35 RESULTADOS LESIONES BENIGNAS Tumores benignos.. 8 (6%) - Hemangiomas Tumor mixoides Tumor miofibroblástico inflamatorio 1 - Teratomas maduros Mielolipomas Paragangliomas Ganglioneuromas Enfermedad de Castleman.. 1 Lesiones no tumorales.. 17 (13%)

36 RESULTADOS LESIONES BENIGNAS NO TUMORALES 18% 34% 24% 24% QUISTES BOCIO COLOIDE MATERIAL INFLAMATORIO Y LINFOCITOSIS REACTIVA HEMATOMA ORGANIZADO

37 Fig.12 Punción n en decúbito prono de lesión n situada en mediastino posterior (prevertebral( prevertebral), de características radiológicas benignas y que fue un hallazgo casual en un estudio de TC toracoabdominal por septicemia (véase el derrame pleural izquierdo reactivo). Obsérvese el artefacto de sombra en la punta de la aguja, que está dentro de la lesión. La citología a mostró un hemangioma capilar, diagnóstico infrecuente en mediastino.

38 Fig. 13 Punción-aspiraci aspiración n en decúbito prono de masa en mediastino posterior en una paciente de 63 años a con leucemia mielocítica crónica en remisión n completa. En el TC de control se vió esta lesión n junto a esplenomegalia, y en el hemograma se detectó anemia. El estudio del material obtenido diagnosticó una metaplasia mieloide, es decir, la lesión n correspondía a a un foco de hematopoyesis extramedular en mediastino posterior.

39 Fig. 14 Punción- aspiración n de nódulo n tiroideo en una paciente que acude por importante pérdida p de peso y masa cervical. La masa correspondía a a un aumento de la glándula tiroides, que se hacía endotorácica y se visualizó un nódulo n de bajo valor de atenuación n en lóbulo tiroideo izquierdo. En la ecografía a no parecía a un nódulo n coloide. Para descartar malignidad se obtuvo material para estudio citológico que demostró sin embargo nódulo n coloide, sin evidencia de malignidad. La clínica nica se debía a a hiperfunción n glandular pues los análisis mostraron una TSH baja.

40 Fig. 15 P.A.A.F.. de lesión n en mediastino anterior que presenta un nivel hidroaéreo reo en su interior lo que sugiere que se trate de una lesión n quística benigna. El paciente estaba asintomático. tico. No se obtuvieron evidencias de malignidad en el estudio citológico del material aspirado filiándose la lesión n como quiste broncogénico nico.

41 Fig. 16 P.A.A.F.. de masa paravertebral derecha, fusiforme, bien delimitada y homogénea, de atenuación n partes blandas en un paciente de 25 años a asintomático. tico. La masa se detectó en un TC realizado 1 año a o después s traumatismo en accidente de tráfico. En el TC no se observaban otras lesiones por lo que se indicó punción para descartar tumor de vaina nerviosa. Tras tres frotis hemorrágicos la lesión n se filió como hematoma postraumático. tico.

42 RESULTADOS La mayoría a de las lesiones fueron histológicamente malignas, siendo el diagnóstico más m s frecuente metástasis de carcinoma pulmonar. Los tumores primarios más m s comunes fueron timomas,, seguidos de linfomas y tumores de las vainas nerviosas (mucho menos frecuentes). El diagnóstico de lesión n benigna específica es más m difícil que el de lesión n maligna, ya que por lo general requiere mayor cantidad de tejido para realizar el diagnóstico. En ausencia de un diagnóstico de lesión n benigna especifica, no se puede descartar malignidad.

43 RESULTADOS Lesiones inespecíficas con ausencia de células c malignas pueden ser aceptadas como benignas siempre que se cumplan las siguientes condiciones: La punta de la aguja de punción n esté dentro de la lesión. Las muestras hayan sido obtenidas de diferentes zonas de la lesión. La muestra contenga celularidad,, no sólo s material hemorrágico. El seguimiento radiológico de la lesión demuestre que ésta no haya aumentado de tamaño.

44 RESULTADOS Complicaciones más m s frecuentes: En la literatura, la complicación n más m s frecuente relacionada con la PAAF es el neumotórax. La hemorragia es la 2ª 2 por orden de frecuencia. Generalmente es autolimitada. El resto de complicaciones son muy infrecuentes: - Diseminación n a través s del trayecto de la aguja - Reacciones vasovagales - Hemopericardio - Torsión n pulmonar - Embolismo aéreoa

45 RESULTADOS Complicaciones en 131 pacientes: Neumotórax ocurrió en un 2.3% (3 de las 131 aspiraciones) sin precisar tubo de tórax t en ningún n caso. Hematoma ocurrió en un 1.5% (2). En todos los casos fue un sangrado autolimitado. No hubo exitus ni otras complicaciones.

46 Fig. 17 P.A.A.F.. de masa en mediastino medio en un paciente con SIDA y síndrome febril a estudio. Adyacente al aumento de partes blandas mediastínico se observa un infiltrado parenquimatoso. El estudio citológico y microbiológico demostró infección n por micobacterias atípicas. En el último corte de TC comprobamos que no se produjo neumotórax que es la complicación n más m frecuente de este procedimiento.

47 Fig. 18 P.A.A.F.. de masa de atenuación n partes blandas en mediastino anterior. La citología a mostró carcinoma de células c pequeñas. En el corte de TC postpunción se detecta un pequeño o neumotórax derecho. El paciente permaneció en observación n 8 horas, asintomático tico repitiéndose una radiografía a en la que no se observó aumento del aire intrapleural por lo que fue dado de alta. El neumotórax que pueda ocasionarse con agujas de 25G rara vez requiere la colocación n de tubo de drenaje.

48 CONCLUSIONES La PAAF con aguja 25 G es un método m seguro y eficaz (96%) para el diagnóstico de lesiones mediastínicas nicas,, con mínimas m complicaciones. La colaboración n entre radiólogos y citólogos es imprescindible para alcanzar una alta rentabilidad diagnóstica evitando así pruebas más m s invasivas.

49 BIBLIOGRAFÍA Assaad MW, Pantanowitz L, Otis CN Diagnostic accuracy of image- guided percutaneous fine needle aspiration biopsy of the mediastinum. Diagn Cytopathol Nov;35(11): Powers CN, Silverman JF, Geisinger KR, Frable WJ. Fine-needle needle aspiration biopsy of the mediastinum.. A multi-institutional institutional analysis. Am J Clin Pathol Feb;105(2): Shin HJ, Katz RL.Thymic neoplasia as represented by fine needle aspiration biopsy of anterior mediastinal masses.. A practical approach to the differential diagnosis. Acta Cytol Jul- Aug;42(4):855 ;42(4): Munjal K, Pancholi V, Rege J, Munjal S, Bhandari V, Nahar R.. Fine needle aspiration cytology in mediastinal myxoid liposarcoma: : a case report. Acta Cytol May-Jun;51(3):456 Jun;51(3): Naidich, Webb, Müller, Krinsky, Serhouni, Siegelman. Tórax TC y RM.. 3ª 3 edición, Lee, Sagel,, Stanley, Heiken. Body TC con correlación n RM.. 4ª 4 edición, 2007.

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