140. ADENOPATIAS. Juan Ramón Iribarren y Herminia Aguirre Servicio de Urgencias. Hospital García Orcoyen (Estella) INTRODUCCION

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1 140. ADENOPATIAS Juan Ramón Iribarren y Herminia Aguirre Servicio de Urgencias. Hospital García Orcoyen (Estella) INTRODUCCION El sistema linfático está constituido por la linfa, los conductos linfáticos y diversos órganos, entre los que figuran los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos tienen un tamaño variable de 2-10 mm de diámetro y se distribuyen por todo el organismo, concentrándose de modo particular en los denominados territorios ganglionares, que pueden ser SUPERFICIALES ( cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteos ) o PROFUNDOS ( mediastínicos, mesentéricos y retroperitoneales ).(1,3,5) El término adenopatía, linfadenopatía o linfadenomegalia, se utiliza para señalar el aumento del tamaño, de la consistencia o del número de los ganglios linfáticos. En general se puede decir que su tamaño normal es menor de 1 cm, a excepción de los inguinales que suelen medir entre 0,5-2 cm. En cualquier otra localización corporal se pueden palpar ganglios más pequeños de 0,5 cm que corresponden a infecciones antiguas. El aumento del tamaño de un ganglio linfático puede ser debido a: (2) - Proliferación de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno - Infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfáticos - Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos. - Infiltración de células malignas metastásicas. - Infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósito de lípidos. Hablamos de linfadenopatía generalizada cuando están afectadas dos o más áreas ganglionares no contiguas obliga a realizar diagnóstico rápido -, y linfadenopatía localizada cuando sólo está afecta un área. En pacientes menores de 30 años la aparición de adenopatías suele deberse a causas benignas en el 70% de los casos, mientras que en los mayores de 50 años en el 60% de los casos subyace un proceso maligno.(2) ANATOMIA Es importante conocer las diferentes áreas ganglionares y el origen de drenaje de los ganglios ya que esto nos orientará en el enfoque de la patología. Los principales grupos ganglionares son los siguientes: SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL (2,5,7) 1. Ganglios suboccipitales: entre protuberancia occipital externa y apófisis mastoides. Drenaje linfático de la cabeza. Síntomas: cefalea. 2. Ganglios posauriculares: a nivel de inserción del esternocleidomastoideo en apófisis mastoides por detrás de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de oreja y cuero cabelludo temporal. Síntomas: hipersensibilidad mastoidea. 3. Ganglios preauriculares: ubicados frente al trago de la oreja. Drenan párpados, conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja. 4. Ganglios cervicales: grupos a) G. submentonianos: bajo el mentón en línea media. Drenan labios inferiores, suelo boca, lengua y piel mejilla. b) G. submandibulares: debajo de la mandíbula cerca del arco de la misma. c) G. yugulares superiores: en el borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo maxilar hasta clavícula. Drenan lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y parótida. d) G. yugulares medios: entre el bulbo carotideo inferior y músculos hioideos. e) G. yugulares inferiores: entre músculo omohioideo inferior y clavícula. Drenan cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y de la superficie del tórax. f) G. posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torácica y mama.

2 5. Ganglios axilares: centrales, laterales y subescapulares. Drenan extremidades superiores, pared torácica y mamas. 6. Ganglios epitrocleares: a 3 cms del epicóndilo humeral, entre m. bíceps y tríceps. Drenan superficie cubital del antebrazo. 7. Ganglios inguinales: se dividen en 1. ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de Poupart. Drenan linfa de genitales externos y zona superficial de miembros inferiores. 2. Ganglios del grupo longitudinal, a lo largo de los vasos sanguíneos. Drenan la parte baja de la pared abdominal anterior, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, región glútea y parte baja conducto anal. 8. Ganglios poplíteos: parte posterior pierna y de la rodilla, rodean arterias y venas y ayudan a recoger linfa de las piernas y pies. SISTEMA LINFÁTICO PROFUNDO a. Ganglios mediastínicos b. Ganglios abdominales, retroperitoneales y pélvicos. ETIOLOGÍA Puede ser múltiple, pero la mayor parte de los casos son por procesos infecciosos, inflamatorios o neoplásicos. Enfermedades que cursan con adenopatías (1,3) 1. Enfermedades infecciosas Virus: síndromes mononucleosicos ( VEB, CMV ), hepatitis, herpes simplex, herpes-6, V-Z, rubeola, gripe, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis epidémica, vacuna. Bacterias: estreptococo, estafilococo, brucelosis, enf. arañazo de gato, tularemia, salmonela, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, m. atípicas, sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra. Clamydeas: linfogranuloma venéreo, tracoma. Parásitos: toxoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis, filariasis. 2. Enfermedades inmunológicas Artritis reumatoide, AR juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES, dermatomiositis, S. Sjogren, enfermedad del suero, cirrosis biliar primaria, enfermedad injerto contra huesped, relacionada con implantes de silicona, hipersensibilidad a fármacos ( difenilhidantoína, alopurinol, hidralacina, primidona, oro, carbamacepina, etc. ). 3. Enfermedades malignas Hematológicas: linfomas Hodgkin, linfomas no Hodgkin, LLA, LLC, LMC, leucemia de células paludas, histiocitosis maligna. No hematológicas: metástasis. 4. Enfermedades endocrinas: Hipertiroidismo. 5. Enfermedades de depósito Gaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier. 6. Otras enfermedades diversas y de causa desconocida Enfermedad de Castleman o Hiperplasia linfoide folicular gigante. Histiocitosis benignas: enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis de células de Langerhans. Enfermedad de Kawasaki Sarcoidosis, Amiloidosis Granulomatosis linfomatoide Pseudotumor inflamatorio Fiebre mediterránea familiar Hipertriglicerinemia grave

3 VALORACION DIAGNÓSTICA (1,2,4,5,7) La pregunta más importante que nos plantearemos ante un paciente con adenopatías, es si se trata de un proceso banal que no precisa mas exploraciones o si se debe realizar exploraciones complementarias para aclarar su naturaleza. Para responder a esta pregunta es fundamental realizar una rigurosa evaluación de la presentación clínica, una correcta anamnesis y exploración física, para orientar bien el diagnóstico, antes de realizar estudios complementarios. PRESENTACIÓN CLÍNICA En general, el aumento del tamaño del ganglio requiere estudio cuando aparecen uno o más nuevos ganglios de diámetro igual o superior a 1 cm, sin una causa previa conocida. Cuando se presenta una adenopatía hay que tener presente en su valoración los siguientes factores. Naturaleza de la tumoración: Hay que asegurar que la tumoración que palpamos corresponde a una adenopatía y no confundir éstas con otras causas de tumoraciones que pueden aparecer, sobre todo, en localizaciones cervicales e inguinales. En la región cervical pueden corresponder a hipertrofia de la glándula tiroides, quiste tirogloso, quistes bronquiales, quiste dermoide de inclusión, hipertrofia de la glándula parotídea o de la submandibular, angiomas, aneurismas, tumores del glomus carotídeo, fibromas, lipomas, quistes sebáceos, adenoflemones, absceso parafaríngeo, neuroblastoma, neurinomas, cordomas, divertículos faríngeos, laringocele. En la región inguinal se suelen confundir con hernias de dificil reducción. Tamaño: No existe un tamaño que nos indique la benignidad o malignidad de una adenopatía. Para algunos es uno de los criterios mas importantes. Los ganglios se consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto los inguinales que se consideran normales hasta 2 cm y los epitrocleares son normales hasta 0,5 cm. Pero se acepta que a partir de 2 cm ( en niños a partir de 1 cm ), con un periodo de evolución de 3 semanas, que no tienen una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, requiere una valoración detallada etiológica. Si son mayores de 4 cm, requieren estudio urgente. No olvidar los de pequeño tamaño, que los estudiaremos según su localización, características físicas, edad del paciente y contexto clínico, pues pueden ser el primer signo de un proceso maligno. Características físicas: La consistencia de los ganglios puede ser blanda, firme, elástica o dura. Además pueden ser móviles o fijos. Las adenopatías de origen infeccioso o inflamatorio suelen ser dolorosas, de consistencia blanda, a veces fluctuantes, asimétricas e irregulares, con bordes mal definidos y la piel que las recubre puede estar enrojecida y caliente. Si una adenopatía se fistuliza sugiere origen tuberculoso, aspergilosis, actinomicosis, aunque también en ocasiones linfogranuloma venéreo y neoplasias. Las adenopatías de origen neoplásico suelen ser indoloras, duras, se adhieren a piel o planos profundos, no son móviles, sus bordes están bien definidos y a veces forman conglomerados. Las adenopatías de los linfomas son móviles, de consistencia elástica, indoloras, crecimiento rápido, múltiples y simétricas a veces. Localización: De gran valor para orientar el diagnóstico. Las adenopatías supraclaviculares, mediastínicas, abdominales, epitrocleares y poplíteas ( en ausencia de lesión local en estas dos últimas ) deben considerarse siempre patológicas. ADENOPATÍAS LOCALIZADAS Suelen indicar una lesión vecina, ye sea una herida, excoriación etc., pero también pueden ser la única manifestación de una neoplasia. Las diversa localizaciones con sus posibles causas son: - Preauriculares: infección párpados, conjuntiva, CAE. - Retroauriculares: infección cuero cabelludo, rubéola, linfomas. - Occipitales: infección cuero cabelludo, rubéola, linfoma, mononucleosis, toxoplasmosis, lúes. - Submandibular: infecciones de la cabeza y cuello, senos, oídos, ojos, cuero cabelludo y faringe.

4 - Yugulares o mandibulares unilaterales: sugieren linfoma o tumor maligno de cabeza o cuello. Si son bilaterales sarcoidosis, lúes secundaria o tularemia. - Supraclaviculares y/o escalenos: siempre son anormales, con alto riesgo de malignidad ( 90% en mayores de 40 años y 25% en menores de 40 años ). Las derechas se asocian con cáncer de mediastino, pulmón o esófago. El ganglio de Virchow es un ganglio supraclavicular izquierdo y se asocia con metástasis de un primario gastrointestinal. También puede observarse en tumores testiculares, ováricos, renales, pancreáticos y de próstata - Axilares: infecciones de MMSS, enfermedad por arañazo de gato, neoplasias de mama, linfomas, infecciones del tórax, implantes de silicona, brucelosis, melanoma - Hiliares unilaterales: metástasis de neo de pulmón - Hiliares bilaterales: sarcoidosis, TBC, infecciones fúngicas sistémicas. La asociación de adenopatía hiliar bilateral con masa mediastínica anterior y derrame pleural es sugestivo de neoplasia. - Mediastínicas bilaterales: linfoma de Hodgkin. - Epitrocleares unilaterales: infeciones mano y antebrazo. - Epitrocleares bilaterales: sarcoidosis, tularemia, lúes secundaria. - Inguinales: infecciones o traumatismos de las piernas y pies, ETS, linfomas, metástasis de recto, genitales y melanoma de extremidades inferiores. Aunque raro, el ganglio de la hermana Josefa (paraumbilical), puede ser señal de una neoplasia abdominal o pélvica. - Retroperiotoneales y abdominales: son en general malignos. Entre los benignos tuberculosis y entre los malignos linfomas y enfermedades neoplásicas. ADENOPATÍAS GENERALIZADAS Suelen producirse por enfermedades sistémicas, en la mayoría de las veces no malignas como procesos víricos ( mononucleosis, rubéola, citomegalovirus, etc., ); bacterianos; micosis; enfermedades inmunológicas. Entre las malignas linfoma de Hodgkin y LLA mediastino o supraclavicular -, linfoma no Hodgkin y LLC aquí lo más frecuente es que sean simétricas -. - Contexto clínico: La presencia de síntomas generales del tipo de síndrome febril, sudoración profusa, astenia, mialgias, malestar general o de signos específicos de determinadas áreas como lesiones cutáneas, tos, disnea, ronquera, hinchazón de la cara, cuello, nos orientarán a la causa que está originando la adenopatía. ANAMNESIS Ahora recogeremos los datos y aspectos de la historia clínica relevantes que nos ayudarán a orientar el diagnóstico. Los puntos fundamentales de la historia a tener en cuenta son: Edad: los niños y jóvenes presentan adenopatías sin significado patológico con mayor frecuencia debido a la mayos reactividad inmune. En menores de 40 años el riesgo de malignidad es del 0.4% frente al 4% en mayores de 40 años. Sexo: en mujeres predominan las inflamatorias, colagenósicas e inmunoalérgicas. En hombres más las neoplásicas y por linfomas. Antecedentes personales: cirugía reciente, hábitos sexuales, adicción a drogas, inmunosupresión, contacto con animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no pasteurizada, toma de fármacos ( difenihidantoína, alopurinol, hidralacina, atenolol, captopril, sulfadiacina, quinidinas, cefalosporinas, oro, etc., ) Antecedentes familiares: enfermedades infecciosas en la familia ( TBC, toxoplasmosis, rubéola,...) Cronología: es muy importante valorar el tiempo de evolución de la adenopatía. Si es inferior a 15 días probablemente sea de origen infeccioso o enfermedad hematológica maligna, si es superior a 1 mes puede ser de origen tuberculoso o neoplásico Contexto clínico: exige una valoración más profunda de los síntomas constitucionales que se acompañan como sensación distérmica, pérdida de peso, prurito, astenia, anorexia, algias, sudoración y otros síntomas de localización que pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico.

5 EXPLORACIÓN FÍSICA Se deben explorar todas las regiones ganglionares, palpando los ganglios con las yemas de los dedos segundo, tercero y cuarto con suavidad, haciendo un movimiento circular y aumentando progresivamente la presión. Observaremos los factores ya citados en la presentación clínica, como la consistencia, movilidad, tamaño, sensibilidad al tacto y calor. Se seguirá una exploración sistemática de todos los grupos ganglionares. Para explorar la región cervical, nos colocaremos detrás del paciente que estará sentado con la cabeza en ligera flexión para relajar los músculos del cuello. El borde anterior del esternocleidomastoideo constituye la línea divisoria de los triángulos anterior y posterior cervicales y sirve como punto de referencia para describir la localización. A este nivel, comenzaremos por el hueco supraesternal, palpando la pared de la traquea y seguiremos la palpación hacia otros grupos, mejor de forma unilateral, con esta secuencia: cadena yugular, submandibulares, submentonianos, cervicales, auriculares y los supraclaviculares. La exploración cervical debe completarse con una exploración general de otras localizaciones ganglionares. Para explorar los ganglios axilares, se sujeta el antebrazo del paciente y se introduce la palma plana de la mano en el hueco axilar, describiendo movimientos circulares con las puntas de los dedos y la palma, notando los ganglios centrales axilares ( mitad de la pared torácica de la axila ) y los laterales ( bajo el borde anterior del músculo dorsal ancho ). Para los ganglios epitrocleares se sujeta el codo con una mano mientras se explora con la otra la depresión que existe por encima y detrás del cóndilo medial del húmero. Para los ganglios inguinales y poplíteos se coloca al paciente en decúbito supino con las rodillas a media flexión. En la región inguinal iremos palpando en profundidad, los diferentes grupos superiores e inferiores. En la exploración general, se debe investigar la presencia de fiebre, lesiones de rascado, otras lesiones cutáneas, exantema, diátesis hemorrágica, soplos cardíacos, hepatoesplecnomegalia, signos de infección local en las áreas de drenaje, signo de Hoster ( los ganglios son dolorosos al ingerir alcohol ) y otros signos que puedan orientar hacia la etiología. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS El tercer pilar en la valoración diagnóstica lo constituyen los exámenes complementarios. A veces la anamnesis, la exploración física y una analítica permiten realizar el diagnóstico de la enfermedad, como ocurre en la mayoría de las enfermedades exantemáticas ( rubeola, mononucleosis, etc ). Las investigaciones de laboratorio deben realizarse según la valoración clínica previa. Si existen adenopatías generalizadas el estudio es parecido al de la localizada, añadiendo análisis inmunológico y serología virus de inmunodeficiencia humana. A) Iniciales en urgencias Hemograma completo, estudio de coagulación, velocidad de sedimentación El hemograma puede aportar datos útiles para el diagnóstico de leucemias, monoucleosis, linfomas, infecciones piógenas o citopenias en enfermedades como LES. Bioquímica: función hepática, función renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, iones. Pruebas de imagen: RX de tórax: para el estudio adenopatías hiliomediastínicas y visualizar los campos pulmonares. La presencia de un infiltrado o adenopatías mediastínicas debe sugerir tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, histoplasmosis, neoplasia o metástasis.(4) B) Posteriores en ingreso Serología: VEB, VIH, citomegalovirus, hepatitis, herpes-virus, brucella, toxoplasmosis, rubeola, lúes. Microbiología: hemocultivos, líquidos orgánicos, estudio de médula ósea y ganglios. Inmunología: factor reumatoide, anticuerpos anti-dna, anticuerpos antinucleares, poblaciones linfocitarias.

6 Pruebas de imagen: TAC toracoabdominal: muy sensible para detectar adenopatías entre 1-2 cms de diámetro. Permite valorar alteraciones vasculares, tumores, quistes, tanto en localización como en extensión, así como adenopatías, retroperitoneales y mesentéricas. La ecografía abdominal, en personas delgadas, puede ser mas sensible que el TAC. RNM: indicada especialmente para distinguir entre una masa residual fibrótica y una linfoproliferativa activa. Gammagrafía con galio: muy sensible para detectar los focos ocultos activos de enfermedad, en particular torácicos. Las pruebas de imagen se deben realizar de una manera escalonada desde las mas simples a las complejas. Biopsia ganglionar: es el método mas preciso; requiere en general la extirpación de la totalidad del ganglio. Sus indicaciones son imprecisas. Se debe evitar en lo posible las inguinales, submandibulares y axilares, que con frecuencia aumentan de tamaño por causas inespecíficas. La decisión de realizarla puede tomarse de forma temprana en pacientes con historia y exploración física de malignidad (adenopatía cervical solitaria, dura, no inflamatoria en viejo fumador; adenopatía supraclavicular, y adenopatía generalizada o solitaria firme, móvil y sugestiva de linfoma). En otros casos puede esperarse 2-4 semanas, realizando la biopsia si persiste o aumenta de tamaño. Cuando existe mas de una adenopatía, se escogerá la de mayor tamaño, preferentemente fuera del área inguinal. Punción aspiración con aguja fina(paaf): es sencilla y poco molesta, pero pocas veces permite establecer el diagnóstico de certeza y con frecuencia lo retrasa de forma peligrosa, ya que muchos diagnósticos precisan de mas tejido que el obtenido por punción, y cuando aportan datos, en general no evitan la punción. A veces provoca trayectos fistulosos. Lo mas aceptado es que debe reservarse para los nódulos tiroideos y para confirmar la recaída en pacientes con diagnóstico conocido. Para algunos solo está justificada en caso de imposibilidad para obtener biopsia. En algunos casos, sobre todo linfomas, será preciso realizar linfografía abdominal, biopsia hepática y/o esplenectomia. DIAGOSTICO DIFERENCIAL La historia clínica y la exploración física son la parte fundamental dela valoración, ya que en mucha ocasiones identifican una causa diagnosticable como infección respiratoria, enfermedad periodontal, conjuntivitis, picaduras, etc., y no serán necesarias mas valoraciones. A nivel cervical hay que diferenciar entre adenopatías inflamatorias y no inflamatorias. Las adenopatías no inflamatorias englobarían a las neoplásicas. De estas un 50% son tumores de los ganglios linfáticos y un 40% son metástasis de otros tumores. En cuanto a la localización del primario se puede decir que los ganglios retrofaringeos suelen corresponder a una neoplasia de cavum. Las adenopatías submaxilares y submandibulares están en relación con la cavidad oral y amígdalas. Las de la región cervical superficial nos orientan hacia neoplasias laríngeas o del seno piriforme. Las supraclaviculares hacia localización esofágica o bronquial o son metástasis de neoplasias digestivas, pulmonares, de mama o próstata. Las adenopatías inflamatorias pueden ser agudas o subagudas/crónicas. La agudas están relacionadas con procesos infecciosos de vías aereodigestivas altas, en el contexto de un síndrome febril y no requieren ninguna prueba complementaria y su evolución espontánea es hacia la curación en dos o tres semanas, quedando una hipertrofia ganglionar residual durante bastante tiempo. Dentro de las adenopatías subagudas/crónicas hay que destacar las siguientes entidades: - Tuberculosis cervical: adenopatía única, laterocervical, a nivel del triángulo cervical posterior o submandibular, que puede fistulizar dejando una cicatriz característica-escrófula-. Su diagnóstico es por cultivo de muestra obtenida por PAAF o por estudio del ganglio extirpado. - VIH: inicialmente síndrome compuesto por adenopatías, fiebre y artralgias que posteriormente pasa a tener adenopatías palpables y no dolorosas en dos o mas regiones ganglionares.

7 - Toxoplasmosis: síntomas similares a los de una gripe con adenopatías inflamatorias occipitales y/o submandibulares. - Sarcoidosis: adenopatías mediastínicas y supraclaviculares asociado a alteraciones oculares, de las glándulas lagrimales y salivares. - Otras: tularemia, enf. por arañazo de gato, sífilis, brucelosis. TRATAMIENTO El tratamiento de las adenopatías va a ser el de la enfermedad de base. Es importante valorar la presencia de enfermedad sistémica. En general no se aconseja la administración de antibióticos, salvo que exista una prueba clara de infección bacteriana. Tampoco es aconsejable la administración de corticoides porque entorpece el diagnóstico de algunos procesos y puede además contribuir a la reactivación de alguna infección subyacente. Se pautará tratamiento sintomático con AINES ante la presencia de adenopatías dolorosas. Una adenopatía se debe valorar de nuevo a los 15 días de su aparición junto con ls pruebas complementarias y orientar su estudio en función de la evolución. Algoritmo diagnóstico (3,8,9) ADENOPATÍA Anamnesis Exploración física Localizadas Generalizadas Signos de infección P. Complementarias Locoregional Hemograma Extensión sangre Bioquímica, VSG SI NO Serología VEB SI Mantoux RX tórax Tto. Antibiótico Observación Evolución natural (desaparecer o disminuir) CURACIÓN Persiste mas 15 días NO Diagnóstico SI Tto Otras pruebas Serología VIH,CMV,VHB.. Inmunología SI Tto Diagnóstico Tto Control y seguimiento SI Nueva biopsia Diagnóstico TAC/ECO BIOPSIA/PAAF

8 BIBLIOGRAFÍA 1. Haynes BF. Adenomegalias y esplecnomegalia. En: Principios de Medicina Interna. Harrison 13ª edición. Vol I. McGraw-Hill- Interamericana de España 1994; Hernandez N, Miró JM, Moreno A. Protocolo diagnóstico diferencial del paciente con fiebre y adenopatía. Medicine 2002, 8(71) Monserrat E, Díaz Mediavilla J. Enfermedades ganglionares. Farreras Rozman. Medicina Interna. Madrid 13ª ed. Mosby-Doyma Libros SA 1995; Terol MJ. Manejo clínico y diagnóstico diferencial de la adenopatía única o múltiple. Medicine 1997; 7(61): Sanchez E. Adenopatías cervicales. En: Medicina Integral. Volumen 36. Número 2. Junio P: Cormack L. Sistema linfático en Histología de Ham. México, 10ª ed. Harla 1997; P: Alina Lourdes. Examen Clínico de las Adenopatías. Revista de Guías Médicas. Nº 1-Junio 2004

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