Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía Tema PARED TORÁCICA, PLEURA, PULMÓN Y MEDIASTINO

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1 14. PARED TORÁCICA, PLEURA, PULMÓN Y MEDIASTINO Contenido Temático Anatomía. Valoración del paciente. Derrames pleurales. Neumotórax. Enfisema pulmonar. Enfermedades infecciosas del pulmón. Tumores de pleura y pared torácica. Tumores pulmonares. Mediastinitis y tumores del mediastino. Trauma de tórax. Anatomía Valoración del Paciente La valoración se hace en función del procedimiento planeado. Historia clínica completa, poner énfasis en: - Disnea. * - Sibiliancias. - Hipocratismo digital. - Estado cardiopulmonar. - Edad. - Intolerancia al ejercicio. - Tabaquismo. - Tos productiva. - Obesidad. - Higiene bucal. Valoración del Paciente Función pulmonar: pruebas funcionales respiratorias, Volumen pulmonar, Espirometría, Capacidad de difusión, Determinación de gases arteriales. Mecanismos pulmonares: Capacidad Vital (CV), Volumen Respiratorio Forzado (FEV 1 ). Determinación de gases en sangre y PH en sangre arterial: El PCO 2 no debe estar por debajo de 46 mmhg y/ó el PO 2 no debe estar por debajo de 70 mmhg. * Valoración cardiaca: Prueba de Holter, que valora al paciente llevando a cabo su rutina normal durante 24 hrs, Pruebas de estrés por ejercicio o fármacos, Angiocardiogramas con radionúclido, Ecocardiografía en reposo y en esfuerzo y Arteriografía coronaria. Rehabilitación cardiopulmonar: 1-3 semanas antes de la Cirugía. Valoración del Paciente Tele de Tórax: Indicada cuando el paciente es fumador, tiene bronquitis crónica, antecedentes de tuberculosis o insuficiencia cardiaca. Pleura * Revestimiento interno, membrana serosa, mesotelial, con una importante red vascular y linfática. Dinámica de líquidos. Visceral indolora. * Parietal dolorosa. * Espacio virtual. Espacio real (aire, sangre, linfa). Derrames Pleurales Es una acumulación de líquido en el espacio pleural. Trasudado: derrame constituido por un ultrafiltrado de plasma con pocas proteínas. No está infectado. Exudado: derrame abundante en proteínas causado por alteraciones de la permeabilidad capilar por inflamación o infiltración pleural. 59

2 Derrames Pleurales Causas de Derrame Trasudativo: En ninguno hay infección. Se administran diuréticos y se trata la enfermedad de base. No sirve de nada drenar si no se trata 1ro la enfermedad, porque se vuelve a reacumular rápidamente. * - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Síndrome nefrótico. - Cirrosis. - Hipoproteinemia. - Mixedema. - Diálisis peritoneal. Causas de Derrame Pleural Exudativo: - Afección maligna. - Infección. - Infarto. - Simpáticas (pancreatitis, absceso subfrénico). - Traumática. - Enfermedades de la colágena vascular (Artritis reumatoide, lupus). Derrames Pleurales Trasudado * Exudado Color Claro, seroso Turbio, color canela Cuenta de leucocitos <1000/mm3 >10 000/mm3 Cuenta de eritrocitos <10000/mm3 >10 000/mm3 Glucosa Normal Baja en ciertos trastornos Proteínas <3.0 g/dl * >3.0g/dl Relación de proteínas <0.5 >0.5 Densidad específica <1.016 * >1.016 LDH Normal 67% límite sup de normal Relación de LDH <0.6 >0.6 PH Igual que el arterial <7.2 empiema Cultivo Negativo Positivo Citología Negativo Positivo Derrame Pleural Maligno * Afección directa del tumor a la pleura: Citología y/o biopsia pleural positiva. Efectos indirectos: neumonitis obstructiva, obstrucción linfática o venosa. Procesos primarios pleurales. Pulmón, mama, linfomas 2/3 de los casos. Con frecuencia 1er signo de cáncer. Síntomas: Disnea, Dolor pleurítico (síntoma de enfermedad pleural más frecuente), * Tos. * 25 % pueden cursar asintomáticos. Exudado. 25% único signo de recidiva tumoral. Habitualmente es hemorrágico. * Es un signo de mal pronóstico. * Frecuentemente es secundario de Ca de mama y pulmón. * Se puede considerar cono una enfermedad metastásica a distancia. * - Clínica. - Radiografía. - TAC. - Toracocentesis: es la clave para el diagnóstico. * - Citología. - Biopsia pleural. Modalidades terapéuticas: Paliativa. * - Diuréticos. * - Derivación pleurovenosa/pleuroperitoneal. - Toracocentesis de repetición. - Radioterapia/quimioterapia. - Pleurodesis: con talco. * - Pleurectomía. Si el derrame es extenso (> 1 L) se drena lentamente ( ml/h) para prevenir edema por reexpansión pulmonar. * Empiema Pleural Acumulación de líquido purulento en la cavidad pleural: - Turbio o claro. - Presencia de gérmenes en el examen microscópico: el más común Staphylococcus aureus. * Hipócrates hace 2,000 años describió el empiema. Diferenció el derrame paraneumónico del absceso pulmonar. 1ro hay que drenarlo quirúrgicamente: pero no hasta asegurar la sínfisis pleural, ésto requiere días. * Manifestaciones: - Al principio hay un derrame exudativo con concentración elevada de leucocitos. - Luego se forman adherencias fibrinosas. Datos clínicos: - Dolor. - Disnea. - Fiebre. 60

3 Empiema Pleural Causas: - Infección del espacio pleural foco pulmonar (neumonía bacteriana 50%). - Absceso pulmonar abierto a pleura. - Fístula broncopleural. - Tuberculosis. - Enfermedades micóticas. - Antibióticos. - Decorticación pleural es el mayor avance terapéutico: resultados en % de los casos. * + Método iniciado por Fowler y Delorme. + Desarrollada al método actual por Eggers. Empiema Pleural Empiema posoperatorio (25%): - Cirugía pulmonar: dificultad para obliterar el espacio después de una resección. - Cirugía mediastínica. Postraumático (3-5%): - Trauma penetrante. - Hemotórax retenido. Diseminación: - Subfrénico/hematógeno. Fase aguda o exudativa: Intensa inflamación. * Fase fibrinopurulenta o de transición: Se torna turbio el derrame. * Fase crónica o de organización: Formación de la corteza pleural, es necesario quitarla por completo. * - Radiografía torácica. - TAC torácica. - Ecografía del tórax. - Toracocentesis. - Broncoscopía. - Drenaje cerrado: + Sonda (Argyle ). + Catéter (Pleurocath ). + Fibrinolisis intrapleural. - Drenaje abierto: + Eloesser (1935). + Clagett (1963). - Decorticación: + Toracotomía. + Toracoscopía. Quilotórax Flujo nornal de quilo: L/día. Congénito. Quilotórax: frecuentemente es masivo y causa síntomas. * La causa más común es la Hipertensión venosa en el sistema braquiocefálico y es bilateral. * Traumático: Casi siempre es unilateral y en el lado izquierdo. * - Quirúrgico: es el más común. La causa más común es por un traumatismo al conducto torácico. * - No quirúrgico. No traumático. - Médico. - Quirúrgico. Pseudoquilotórax * Menos grasa y linfocitos. * Aspecto opalescente por complejos de globulina y lecitina. * Neumotórax Espontáneo: 80% en adultos jóvenes, más común en varones asténicos. - Primario. - Secundario. Traumático: - Penetrante-yatrógeno a tensión. - No penetrante. No Traumático: 85% por rotura de una vesícula o bula pulmonar, puede producir un neumotórax a tensión, una verdadera emergencia. ** Cuadro clínico: - Dolor. - Disnea. - Hiperresonancia. - Hipomotilidad. - Venas del cuello dilatadas. Valoración radiológica. - Sonda en tórax: línea axilar media en 2do espacio intercostal, con la punta dirigida hacia el vértice. * - Pleurodesis. - Cirugía. - Desbridación. - Recubrimiento mecánico, Desbridación. 61

4 Enfisema Pulmonar Se caracteriza por espacios aéreos crecidos por un proceso complejo de destrucción del tejido elástico, alteración de la pared alveolar y coalescencia de alvéolos dañados. Hay deterioro de ventilación e intercambio de gases. Es una manifestación de enfermedad obstructiva crónica avanzada. Las áreas afectadas pueden ser difusas o localizadas como vesículas o bulas. Difuso: tiene un proceso destructor uniforme, con efectos profundos en la función pulmonar y el intercambio de gases. Vesículas: suelen ser subpleurales, no se profundizan más allá del parénquima central. Se relaciona con la posibilidad de formación de neumotórax, la mayoría son apicales. Bulas: resultan de una coalescencia mayor de tabiques alveolares destruidos, tienden a estar en el parénquima pulmonar. - Cirugía para bulas. - Cirugía para enfisema difuso. - Transplante de pulmón. Enfermedades Infecciosas del Pulmón Absceso pulmonar. Infecciones oportunistas. Tuberculosis. Bronquiectasia. Infecciones granulomatosas crónicas. Infecciones micóticas. Absceso Pulmonar Foco de infección con necrosis del parénquima y cavitación. Antecedente de aspiración (50%). Inicio del cuadro 1 ó 2 semanas después. Densidades radiológicas con transparencia central y nivel hidroaéreo. - Médico 95% de los casos: porque es una reacción inflamatoria. - Cultivo de esputo. - Broncoscopía. se utilizan principalmente como método de diagnóstico. - Drenaje postural: consiste en hacer que el pulmón se ponga en cierta posición para drenar lo último que queda dentro. - Antibióticos. - Terapia respiratoria - Cirugía: Resección del pulmón, como último recurso. Infecciones oportunistas Las infecciones pulmonares son los procesos infecciosos más comunes en pacientes inmunocomprometidos. Pneumocystis carinii: patógeno más común y el Signo de vidrio despulido, un signo característico de este patógeno.* biopsia transbronquial y lavado bronquioalveolar. en la mayoría de los casos es eficaz el Trimetoprim Sulfasoxisol. Tuberculosis Causada por el género Mycobacterium: El más común. M. Tuberculosis, M. avium, M. Bovis: 95%.Bacterias Ácido-OH Resistente. El M. tuberculosis es endémico en México, 30,000 enfermos nuevos por año se contagia por vía respiratoria (gotas de Flush) y vía cutánea. Afecta al parénquima pulmonar. Adenomegalia mediastínica: - 1ra infección: se forman granulomas Foco de Gohn c/adenomegalia (complejo de Gohn). - 2da infección: en radiografía se puede ver sobretodo en los ápices pulmonares. Evolución autolimitada o latente: 1ro: Tos seca y fiebre tos c/esputo hemoptisis fiebre nocturna diaforesis pérdida de peso tos crónica (por abscesos). Para contagiarse debe haber antecedentes de haber estado en contacto con una persona que tenga Tuberculosis, además de estar inmunocomprometidos (cansancio, mala alimentación, etc). 62

5 Tuberculosis Datos relevantes: - Cultivo de esputo: se tarda de 24 hrs 7 días. - Lavados gástrico y traqueal: evita que el paciente aspire secreciones. - Líquido pleural: tipo exudado. - Biopsia pleural y pulmonar. - Radiología torácica. Tratamiento Médico: Durante 6 meses. Cuando se sospecha infección se da Isoniacida y se toma una Tele de Tórax. Si se cambia de medicamento, éste debe ser gradual. - Isoniacida 5-10 mg/k día. - Etambutol mg/k día daña la vista - Rifampicina 600 mg/día daña la vista durante los 1ro 4 meses y se monitorean PFH s porque dañan - Estreptomicina g/día. las transaminasas. - Pirazinamida mg/k día. Tratamiento Quirúrgico: - Fracaso en quimioterapia. - Procedimientos diagnósticos. - Resección de pulmón destruido. - Fístulas. - Hemorragia. - Empiema. Bronquiectasia Dilatación bronquial, evolución crónica y afección variable del parénquima vecino. Manifestaciones clínicas: tos y producción de esputo mucopurulento que varía en volumen de 500-1,000 ml/día, fiebre baja con exacerbaciones agudas, hipocratismo digital y osteoartropatía pulmonar. Broncoscopía, TC (se ve mejor con este estudio, se ve como anillo de sello) sirve para descartar patología cardiaca o respiratoria. Drenaje postural, fisioterapia torácica, antibioticoterapia, cirugía. Infecciones granulomatosas crónicas Las más frecuentes, pero no se pueden identificar por clínica. Causas más frecuentes: - Actinomicosis. - Nocardiosis. Otras: - Sarcoidosis: enfermedad de las minas. Infecciones micóticas con Anfotencina B. Causas: - Blastomicosis. - Aspergilosis. - Criptococosis. - Histoplasmosis: más frecuente en E.U. - Coccidioidomicosis: más frecuente en México, 2da en E.U. fiebre del Valle. + Saprofito Hifas Artrosporas Esférulas Endosporas. Tumores de la Pared Torácica Benignos: - Displasia fibrosa: más común, lugar más común en las costillas. * - Osteocondroma: 2do más común. * - Granuloma eosinofílico: poco frecuente. - Tumores desmoides: poco frecuente. - Condroma: poco frecuente. Malignos: - Sarcomas. Tumores de la Pleura Mesotelioma. Tumores metastásicos de la pleura. 63

6 Mesotelioma * Se considera tumor maligno, agresivo (por haber invasión tisular agresiva incluyendo pulmón, pared torácica, diafragma y mediastinos). Se presenta después de los 40 años y predomina en el varón 2:1. Se origina en el recubrimiento mesotelial de cavidades serosas. * Se presenta en un 80% en la pleura (tumor de pleura maligno o benigno más frecuente) y 20% en peritoneo. * Antecedente de exposición de Asbesto. * Manifestaciones clínicas: - Dolor torácico. - Disnea. - Derrame. - Engrosamiento pleural. - Nódulos pulmonares. - TC: el menos invasivo. - Toracotomía. Más invasivos pero más específicos. - Biopsia pleural abierta. - Cirugía, radioterapia. Tumores Pulmonares: cuando hay tumor en pulmón siempre se debe tratar como si fuera maligno. Tumores benignos: raro 1%. - Hamartoma: más frecuente. - Adenoma: menos frecuente. Tumores malignos: - Carcinoma primario de pulmón : factor causal es el tabaquismo. * Pueden ser asintomático hasta el momento del diagnóstico. Adenocarcinomatoso es el más frecuente. * - Nódulos pulmonares solitarios: generalmente es por metástasis. El Tx es Qx solo cuando es 1 solo. - Tumores carcinoides: neoplasias neuroendócrinas originadas en células de Kutchitsky. 80% en bronquios proximales. Edad promedio de 40 años, también en niños. - Tumores de glándulas bronquiales: Carcinoma Adenoquístico (cilindroma) y los tumores mucoepidermoides son las neoplasias más comunes. - Carcinosarcoma. Tumores metastásicos: la mayoría por Ca de pulmón y mama. Enfermedades Pulmonares Neoplasias pulmonares: Primarias: las que se encuentran originalmente en pulmón. Metastásicas. Cáncer Pulmonar Incidencia 150,000 nuevos casos/año. Frecuencia en aumento. Mortalidad 100,000 por año: 1ra causa en varones. * 6ta década de la vida. Relacionado con tabaco y contaminantes ambientales. El asbesto y el arsénico son carcinogénicos. * Manifestaciones clínicas: Asintomático 5-10 %. Síntomas intratorácicos: - Tos, hemoptisis, sibilancias y neumonía Signos y síntomas relacionados con - Síndrome de Pancoast: compresión del n. Laríngeo y paquete vasculonervioso. el crecimiento local del tumor. - Dolor torácico, Ronquera, Edema de cuello o cara, Derrame pleural Síntomas relacionados con la extensión local de la enfermedad. - Si tiene localización apical puede dar lugar al Síndrome de Horner. * Síntomas extratorácicos: - Secundarios a metástasis. * Síndromes paraneoplásicos: - Metabólicos. - Neuromusculares. - Óseos. - Dermatológicos. - Vasculares. - Hematológicos. 64

7 Síntomas no específicos: resultante de la propagación metastásica. Más a hueso y cerebro. - Pérdida de peso. - Debilidad. - Anorexia. - Laxitud. - Malestar general. Clasificación TNM: Tx N 0 M x T is N 1 M 0 T 1 N 2 M 1 T 2 N 3 T 3 T 4 - Clínico. - Radiológico. - Broncoscopía. * - Toracotomía. - Mediastinoscopía: procedimiento quirúrgico utilizado para estadificar el Ca de pulmón. * Estadios clínicos: - IA T 1 N 0 M 0. - IB T 2 N 0 M o. - IIA T 1 N 1 M 0. - IIB T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0. Hasta aquí es util la cirugía. - IIIA T 1 N 2 M 0 T 2 N 2 M 0 T 3 N 1-2 M 0. - IIIB cualquier T N 3 M 0 T 4 cualquier N M 0. - IV cualquier T cualquier N M 1. No cirugía cuando hay derrame pleural maligno y afecta ganglios contra laterales o supraclaviculares. - Quirúrgico: I y II c/cel no pequeñas. - Quimioterapia. II y III - Radioterapia. - Braquiterapia. - Inmunoterapia. Enfermedades Pulmonares Nódulo pulmonar solitario: - Es la presencia de un nódulo en el pulmón que puede ser de cualquier origen y frecuentemente es asintomático. - Es 3-9 veces mayor en el varón. - Datos clínicos. - Laboratorio. - Imagenología: + Tele de tórax. + Tomografía lineal. + Tomografía computarizada. + Broncoscopía. + Mediastinoscopía. - Observación: Crecimiento del tumor + Maligno: mayor 37 y/o menor 465 días. + Benigno: menor 37 y/o mayor de 465 días. - Quirúrgico: indicación para resección en pacientes de alto riesgo más de 50 años, tabaquismo, etc. ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO Mediastinitis y Tumores del Mediastino * Mediastino: en los 3 compartimentos hay ganglios. * - Mediastino antero-sup: timo, tiroides, paratiroides, aorta, tejido adiposo y ganglios linfáticos. - Mediastino medio: corazón, pericardio, aorta, tráquea, bronquios principales, ganglios linfáticos, nervio vago y frénico. - Mediastino posterior: aorta descendente, esófago, conducto torácico, nervios y ganglios nerviosos autónomos. Mediastinitis Causas: - Contaminación directa. - Contaminación hematógena o linfática. - Extensión desde cuello o retroperitoneo. - Extensión directa de pulmón o pleura. 65

8 Mediastinitis Patología más frecuente: * - Aguda: + Perforación esofágica (causa más frecuente 90%). * + Cirugía del esófago, corazón: 1-4%. Por S. Aureus, Streptococos, Epidermidis. - Crónica: + Hematógena o linfática granulomatosas. - Otras menos frecuentes: + Tb, Histoplasmosis, Infecciones por hongos. Mediastinitis aguda * Causas de Perforación esofágica: - Vómito (Boerhaave). - Yatrógeno: por endoscopía. - Trauma penetrante. - Ingesta de corrosivos. - Cáncer: más el Ca de esófago. Extensión directa del cuello: - Cirugía en cavidad oral. - Celulitis. - Abscesos periodontales: mediastino problemas de columna osteomelitis (rara). - Cirugía en cuello: en radicales de cuello. Complicación más frecuente es el empiema torácico. * Datos clínicos: muy parecidas a las demás patologías (neumonitis, pleuritis, empiema, problemas de tórax, etc). - Dolor. * - Fiebre, escalofríos. - Choque: séptico. - Disfagia. * únicas diferencias con las demás patologías. - Neumomediastino o enfisema subcutáneo * - Sospecha clínica. - Radiografía de tórax. * - Esofagograma (contraste hidrosoluble). * - Restitución de líquidos. - Drenaje y Desbridación. - Antibióticos: de amplio espectro como Quinolonas, Cefalosporinas, Aminoglucósidos (Gentamicina y Amicina), Metronidazol. - Apoyo nutricional: porque estos pacientes se manejan entubados, están en sepsis y tienen que sobrellevar la infección. Mortalidad: - Perforación por instrumentación 10%. - Debida a vómito 20%. - Posoperatoria 35%. - Corrosivos 80%. Causa más frecuente. * - Tratamiento con retraso después de 24 horas 90%. (Por lo que hay que checar bien a los Px c/heridas punzocortantes para evitar complicaciones). Mediastinitis crónica Poco común. Causas: - Inflamación crónica, fibrosis del mediastino. - Infección granulomatosa (TB, Histoplasmosis). - Obstrucción esófago, tráquea, Vena cava sup (más frecuente). * - Radiografía. - TAC de tórax. - Médico: Ketoconazol. - Quirúrgico. Síndrome de Vena Cava Superior (VCS) * 85% de obstrucción de VCS es por Ca broncogénico (40% de cel. pequeñas.) * Etiología: cáncer (mayoría es linfoma en laringe, cuerdas vocales), mediastinitis crónica, trombosis de VCS, aneurisma. Datos Clínicos: Red venosa colateral, dilatación venosa, edema facial, cefalea, disnea, edema cerebral. * - Clínico. - TAC con contraste IV. - Radioterapia. * - Quimioterapia. 66

9 Masas mediastínicas Son raras. Tipos: - Congénitas: más importantes en niños. - Traumáticas. - Infecciosas. - Degenerativas. - Neoplásicas: más importantes en adultos. Tumores de Mediastino Tumores neurógenos: - Neurilemoma: 40-50%. * - Neurofibroma: 10%. - Neuroblastoma: 75% en menores de 4 años. - Ganglioneuroma: surgen de neuronas maduras en ganglios simpáticos. - Ganglioneuroblastoma: surgen de neuronas maduras e inmaduras en ganglios simpáticos, en menores de 3 años. - Tumores paraganglionares: * + Feocromocitoma: secreta Catecolaminas. + Quimiodectomas: rara vez secretan Catecolaminas. Timoma: 17% más común benigno. Más común en mediastino anterior. * Linfoma: 16% más común maligno. Tumores teratodermoides: Menos del 10%, casi siempre en mediastino anterior. Signo patognomónico (raro): tos c/pelos y sebo. * Tumores de células germinales: menos del 1 %, más común en mediastino anterior y del tipo Seminoma. Tumores mesenquimatosos: 7%, el más común es el lipoma, también el linfangioma tipo linfovascular. * Tumores endócrinos: más común tumores de tiroides y paratiroides. Quistes mediastínicos: 20% son quistes congénitos. Más común en mediastino medio. - Quistes pericárdicos: tipos de lesión más común en mediastino. - Quistes broncógenos: generalmente detrás de la carina o broquios principales. - Quistes entéricos: 60% en menos de 1 año. Más común en mediastino posterior cerca del esófago. Timoma Masa mediastínica anterior. Frecuente entre los 40 y 60 años. Se clasifica en: - Linfocíticos 25%. - Epiteliales 45%. - Linfoepiteliales 30%. Datos clínicos: - 50% son asintomáticos. - Dolor torácico. - Disfagia. - Disnea. - Miastenia Gravis: más común el Tratamiento con Timectomía. * - Síndrome de la vena cava superior. - Quirúrgico-timectomía total. - Radioterapia: etapas II y III. - Corticoesteroides. - Anticolinesterasa (Bromuro de Neostigmina): sobretodo cuando tiene Miastenia Gravis. * 67

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