La nueva clasificación TNM del cáncer de pulmón

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1 La nueva clasificación TNM del cáncer de pulmón Ramón Rami Porta Servicio de Cirugía Torácica Hospital Universitari Mútua de Terrassa Terrassa, Barcelona Reunión de la Societat Catalana de Cirurgía Toràcica 16 de junio de 2010 Barcelona

2 Cronología del proyecto de la IASLC 1996 propuesta de base de datos internacional 1998 aprobación del proyecto y constitución del Comité Internacional de Estadificación identificación de bases de datos 2001 beca educativa sin restricciones de Eli Lilly and Company. CRAB, data managers 2002 hoja de recogida de datos recopilación de datos Goldstraw P, Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6

3 Peter Goldstraw John Crowley

4 Base de datos de la IASLC recopilación de casos entre 1990 y 2000 procedentes de 20 países originados en 46 bases de datos diferentes total de casos: útiles para el análisis: no microcíticos: microcíticos: Goldstraw P, Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6

5 Base de datos de la IASLC Australia Asia América del Norte Europa Total Goldstraw P and Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6

6 Base de datos de la IASLC Registros Series quirúrgicas Ensayos clínicos Series con todos los tts Consorcios Registros institucionales Registros quirúrgicos Total Goldstraw P and Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-6

7 IASLC Staging Project Treatment Modalities Surgery 41% Chemotherapy 23% Surgery + Chemo 4% Tri-modality 3% Chemo + RT 12% Surgery + RT 5% RT 11% 14% BSC Goldstraw P, Crowley JJ. J Thorac Oncol 2006; 1:

8 Validación & Metodología interna: región geográfica tipo de base de datos externa: registro SEER metodología de la UICC y el AJCC SEER: Surveillance, Epidemiology and End Result (USA)

9 General & History JTO, 2006; 1: T JTO, 2007; 2: N JTO, 2007; 2: M JTO, 2007; 2: Validation & Metho. JTO, 2007; 2: Stage grouping JTO, 2007; 2: Clinical small cell JTO, 2007; 2: Prognostic factors JTO, 2008; 3: Carcinoids JTO, 2008; 3: Visceral pleura JTO, 2008; 3: Nodal map JTO, 2009; 4: Path prognost. factors JTO, 2009; 4: Path small cell JTO, 2009; 4:

10 General & History JTO, 2006; 1: T JTO, 2007; 2: N JTO, 2007; 2: M JTO, 2007; 2: Validation & Metho. JTO, 2007; 2: Stage grouping JTO, 2007; 2: Clinical small cell JTO, 2007; 2: IASLC Staging Committee Prognostic factors JTO, 2008; 3: Article Carcinoids JTO, 2008; 3: Visceral pleura JTO, 2008; 3: Nodal map JTO, 2009; 4: Path prognost. factors JTO, 2009; 4: Path small cell JTO, 2009; 4:

11 7ª edición TNM del cáncer de pulmón Editorial Rx Press, Orange Park, FL, USA, 2009 Staging Manual in Thoracic Oncology Libro Peter Goldstraw, FRCS Executive Editor CD Staging Handbook in Thoracic Oncology

12 7ª edición TNM del cáncer de pulmón

13 T Tamaño tumoral 2 cm 5 cm 7.3 cm pt1n0m0-r0 pt2n0m0-r0

14 T Tamaño tumoral Deaths / N MST 5-Year p pt1, <=2cm 492/ 1816 NR 77% pt1, >2-3 cm 582/ % < pt2, <=5 cm 1311/ % < pt2, >5-7 cm 461/ % < pt2, > 7 cm 240/ % < pt3 338/ % NS

15 Supervivencia global: T3p vs nódulo en mismo lóbulo vs diseminación pleural vs otros factores T4p vs M1p. Clasificación de la UICC 6 T Deaths / N MS T 5-Year p pt3 864/ % pt4 by same-lobe nodules 267/ % pt4 by other T4 factor 264/ % pm1 by same-side nodules 143/ % pt4 by pleural dissemination 208/ % * * Comparción con ct4 por otro factor T4 ; <0.0001

16 Descriptores T tamaño tumoral nódulos tumorales adicionales derrame pleural maligno invasión pleura visceral atelectasia/neumonitis localización endobronquial pared torácica diafragma nervio frénico pleura mediastínica pericardio parietal mediastino corazón grandes vasos tráquea n recurrente esófago cuerpo vertebral carina

17 N Supervivencia por N

18 N

19 Supervivencia por número de zonas N 1 zona N1p Varias zonas N1p 1 zona N2p Varias zonas N2p

20 Supervivencia global: la mejor estadificación M Deaths / N Median in Months P 1. T4M0 Any N 919 / Pleural Dissemination 704 / < Contralateral Lung Nodules 357 / M1 Distant 4155 / <0.0001

21 Cambios en la 7ª edición del TNM T1: 2 cm T1a T1: > 2-3 cm T1b T2: > 3-5 cm T2a T2: > 5-7 cm T2b T2: > 7 cm T3 Nodulo/s mismo lóbulo (T4) Nodulo/s otro lóbulo ipsi (M1) Diseminación pleural (T4) Metástasis intratorácicas (M1) Metástasis extratorácicas (M1) T3 T4 M1 M1a M1b

22 Cambios en la 7ª edición del TNM T1: 2 cm T1a T1: > 2-3 cm T1b T2: > 3-5 cm T2a T2: > 5-7 cm T2b T2: > 7 cm T3 Nodulo/s mismo lóbulo (T4) Nodulo/s otro lóbulo ipsi (M1) Diseminación pleural (T4) Metástasis intratorácicas (M1) Metástasis extratorácicas (M1) T3 T4 M1 M1a M1b

23 13 mm Tamaño axial

24 Tamaño coronal 22 mm

25 Tamaño axial T3 8 cm

26 Sagital Coronal

27 Tamaño axial modificado por PET 4 cm T2b

28 Ca escamoso & absceso periférico Tamaño p: 4 cm T2b

29 Agrupación por estadios Ca oculto Tx N0 M0 Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1a, T1b N0 M0 Estadio IB T2a N0 M0 Estadio IIA T1a, T1b T2a T2b N1 N1 N0 M0 M0 M0 Estadio IIB T2b T3 N1 N0 M0 M0 Estadio IIIA T1, T2 T3 T4 N2 N1, N2 N0, N1 M0 M0 M0 Estadio IIIB T4 Cualquier T N2 N3 M0 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, M1b

30 Agrupación por estadios clínicos UICC-6 IASLC

31 Ca oculto Tx N0 M0 Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1a, T1b N0 M0 Estadio IB T2a N0 M0 Estadio IIA T1a, T1b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Estadio IIB T2b N1 Inducción y resección? Estadio IIIA Estadio IIIB Agrupación por estadios T3 N0 T1, T2 N2 T3 N1, N2 T4 N0, N1 T4 N2 Cualquier T N3 Tratamiento adyuvante? M0 Resección inicial M0para ciertos M0 tumores M0 y cirujanos? M0 M0 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, M1b

32 Rusch V et al. J Thorac Oncol 2009; 4:

33 Mapa ganglionar de la IASLC Nueva zona supraclavicular: N3

34 Mapa ganglionar de la IASLC Nueva zona supraclavicular: N3 Ampliación de la estación subcarínica

35 Mapa ganglionar de la IASLC Menos pacientes con tumores N3; más pacientes con tumores N2 para terapia de inducción y posible resección Ampliación de la estación subcarínica

36 Mapa ganglionar de la IASLC Traslado de la línea media anatómica al borde paratraqueal izquierdo

37 Zielinski M, Rami-Porta R. J Thorac Oncol 2007; 2: 3-6

38 N2 para cáncer derecho N3 para cáncer izquierdo

39 N2 para cáncer derecho Inclusión de más pacientes con tumores N2 en protocolos de inducción; y más pacientes para valorar resección después de inducción N3 para cáncer izquierdo

40 Mapa ganglionar de la IASLC Algunos ganglios 10 (hiliares) están en el mediastino

41

42 Carcinoma microcítico Número total de casos Exclusiones: tipo celular mixto o conflicto con estadificación Número total para análisis Sólo enfermedad extendida / limitada 4532 Clasificación TNM TNM clínico TNM patológico 128 M0 - TNM clínico & patológico M1 clínico 4530

43 Supervivenica global de ca microcítico por estadios clínicos, datos de IASLC 100% 80% 60% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Deaths / N 135 / / / / / / / 4530 Median in Months % 20% 0% Survival, Years

44 Carcinoma microcítico: estadios TNM VALSG, 1957 IASLC, 1989 Ca oculto Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV Limited disease: confined to one hemithorax, including local extension and ipsilateral, supraclavicular nodes if encompassed in same RT field as primary tumour Extensive disease Limited disease: confined to one hemithorax, with hilar, ipsilateral and contralateral mediastinal and supraclavicular nodes, and ipsilateral pleural effusion Extensive disease

45 Carcinoma microcítico: estadios Ca oculto Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV TNM VALSG, 1957 IASLC, 1989 Limited disease: confined to one hemithorax, including local extension and ipsilateral, supraclavicular nodes if encompassed in same RT field as primary tumour Extensive disease 38% 21% 38% 18% 13% 9% Limited disease: confined to one hemithorax, with hilar, ipsilateral and contralateral mediastinal and supraclavicular nodes, and ipsilateral pleural effusion Extensive disease

46 Carcinoides broncopulmonares IASLC ( ) 520 carcinoides (209 CT, 42 CA, 279 no especificados) datos insuficientes para analizar CT vs CA o estadios c edad media 57 años (13-87) mujeres 275 (56%), hombres 217 (44%), 28 no especif. seguidos 5/10 años o hasta la muerte 75% / 29% SEER ( ) 1988 carcinoids (sin datos diferenciales CT vs CA) edad media 60 años (12-95) mujeres 1320 (66%), hombre 668 (34%) seguidos 5/10 años o hasta la muerte 60% /27%

47 Carcinoides de SEER por estadio patológico combinando IA/B y IIA/B 100% 80% 60% SEER Carcinoid cases 1990 through 2002 Proposed stage, Surgical Cases I II IIIA IIIB IV Deaths / N 189 / / / 99 5 / 8 24 / 59 5-Year Estimate 89% 83% 72% 47% 53% 40% 20% 0% Years from diagnosis

48 Invasión de la pleura visceral PL0: ---- PL1 y PL2: T2 PL3: T3 En caso de duda sobre la afectación de la pleura visceral, se recomienda el uso de tinciones para la capa elástica de la pleura visceral Copyright 2008 Aletta Ann Frazier, MD.

49 Conclusiones: TNM 2009 la clasificación TNM de 2009 sigue siendo de extensión antómica da más relevancia al tamaño tumoral reconcilia la clasificación de los nódulos tumorales acompañantes con su pronóstico real adapta la clasificación del derrame pleural maligno a su pronóstico y a la práctica clínica define mejor la diseminación metastática aplicable a carcinomas microcíticos y no microcíticos y a carcinoides indica cómo evaluar la afectación pleural visceral

50 Conclusiones: TNM 2009 la clasificación TNM de 2009 sigue siendo de extensión antómica da más relevancia al tamaño tumoral reconcilia Discrimina la clasificación de los mejor nódulos tumorales acompañantes con su pronóstico real adapta la clasificación diferentes del derrame grupos pleural maligno a su pronóstico y a la práctica clínica prognósticos define mejor la diseminación metastática aplicable a carcinomas microcíticos y no microcíticos y a carcinoides indica cómo evaluar la afectación pleural visceral

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