PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA

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1 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA

2 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA

3 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA Coordinador JOSÉ Mª SEGOVIA DE ARANA Serie Científica Madrid, 2008

4 ÍNDICE 9 Prólogo José Mª Segovia de Arana 11 La actual asistencia médico-sanitaria en España José Mª Segovia de Arana 29 Demografía y Sanidad Rafael Puyol 45 Discapacidad, Vejez y Dependencia. La atención sociosanitaria del anciano Dolores Claver Martín 87 Presente y futuro de la Medicina en la sociedad actual Enrique Baca Baldomero 111 La sanidad como bien de mérito: Consecuencias económico-financieras con referencia a España Leopoldo Gonzalo y González 127 Dinámica del Estado de Bienestar y la Sanidad Juan Velarde Fuertes 137 La Atención Primaria. Los contenidos sociales de la Medicina de Familia y Comunitaria Luis Aguilera García 145 Evolución de los conceptos de salud y enfermedad: visión actual Rafael Carmena 159 Proyección social de la investigación biomédica Fernando Ortiz Maslloréns 167 Política económica de la prestación farmacéutica pública en España. Evolución histórica Félix Lobo

5 PRÓLOGO JOSÉ Mª SEGOVIA DE ARANA En las sociedades occidentales se ha producido en los últimos años una gran transformación en sus estructuras, actividades, dinámica social, objetivos y contenidos culturales, bases económicas, aspectos éticos, etc. y naturalmente también en las actividades individuales y colectivas frente a la salud y la enfermedad, todo lo cual se ha ido traduciendo en distintas formas de organización de la asistencia médico-sanitaria de cada país. Entre nosotros, estas transformaciones han sido incluso más notables ya que en general, el punto de partida era más bajo que el de otros países europeos de nuestro entorno. Un aspecto muy notable de estos cambios es que se ha ido produciendo insensiblemente una evolución del concepto de asistencia médica al de atención médico-sanitaria incluyendo en la misma, no sólo la tradicional medicina curativa y rehabilitadora sino también la toma de conciencia sobre la necesidad de la medicina preventiva, de la importancia de la medicina comunitaria y de la conveniencia de adoptar posturas activas frente a la idea de salud. Ya no se cree que la salud sea la simple ausencia de enfermedad o de impedimentos físicos, sino que se entiende, siguiendo la conocida definición de la OMS, como el desarrollo de la potencialidad física, psíquica y social de cada persona en un entorno favorable. Incluso se está avanzando en este concepto al considerar que la salud no es un hecho sino que es un valor que debe incluirse dentro de la escala de valores personales y morales de cada individuo, valor que precisa un desarrollo paralelo de la propia personalidad. Nuestro tiempo ha descubierto que la buena salud individual depende mucho de los modos de vivir de una colectividad y de las condiciones de

6 vida de carácter estrictamente social. La salud depende del entorno social, tanto desde el punto de vista de su disfrute como de su génesis. El ser humano nace inmaduro y se va formando en lo que Portman llama el útero social que es el entorno protector y conformador que rodea al niño en los primeros meses de su vida y sigue con el desarrollo del ser humano el cual va formándose por la influencia plástica que el ambiente tiene tanto en la biología como en la estructura de la personalidad. La medicina es una actividad social hasta la médula de los huesos decía en el siglo XIX el gran anatomopatólogo Rudolf Virchow. Esta condición ha ido acentuándose con el tiempo de tal modo que la idea de la medicina está totalmente centrada en la sociedad y no, como ocurría anteriormente, en el individuo, en el paciente. La asistencia médica moderna es el gran escenario donde todos los ciudadanos desarrollan su propia vida fuertemente condicionada por su constitución y por el entorno, por el ambiente, por la cultura de cada país. A su vez, la medicina, ya no comprende sólo saberes científicos administrados por el médico y el resto de los sanitarios, sino que condiciona también actitudes y estilos de vida así como factores y requerimientos culturales. Se trata en definitiva de un mundo de influencias recíprocas entre la medicina y la sociedad que se va perfilando cada vez más con creciente fuerza y eficacia. Un estudio pormenorizado de estas mutuas influencias entre medicina y sociedad se expone en el presente libro en el que se recogen las conferencias desarrolladas en el verano del 2007 en la Escuela Asturiana de Estudios Avanzados de la Granda, dirigida por los profesores Teodoro López Cuesta y Juan Velarde, quienes una vez más han puesto de manifiesto el prestigio de la institución que dirigen y que es referente obligado de la cultura asturiana y española en las ciencias sociales y médicas. Al expresarles nuestro agradecimiento lo extendemos también a Concha Albalat, directora de la Cátedra de Eméritos de la Comunidad Valenciana que tan eficazmente contribuyó a la organización de esta reunión académica. Y una vez más queremos resaltar y agradecer la inestimable y generosa colaboración de Farmaindustria y de su director Humberto Arnés, no sólo en la realización del curso sino también en la impresión y distribución del presente libro.

7 LA ACTUAL ASISTENCIA MÉDICO-SANITARIA EN ESPAÑA PROF. JOSÉ Mª SEGOVIA DE ARANA Catedrático de Patología Médica Universidad Autónoma de Madrid Introducción Dentro de las grandes transformaciones que están experimentando los países desarrollados una de las más destacadas es la asistencia médica. La relación directa del médico con su enfermo que ha caracterizado históricamente el ejercicio de la Medicina ha evolucionado a una relación más compleja, más diversificada y más amplia en la que intervienen numerosos factores. La Medicina tradicional de tipo principalmente curativo que el médico ejercía con su enfermo se ha convertido en la Sanidad actual que puede considerarse el gran escenario de la sociedad moderna donde cada individuo desarrolla su vida personal y social desde el nacimiento hasta la muerte. En su organización, desarrollo y funcionamiento intervienen no solo los médicos y el resto de profesionales sanitarios sino también sociólogos, psicólogos, políticos, economistas, administradores, cada uno de los cuales contribuye de forma decisiva al mantenimiento y eficacia del sistema asistencial. Un componente fundamental de la idea moderna de Sanidad es la concepción de la salud como algo activo, tanto desde el punto de vista individual como colectivo y social. La salud no es solo la ausencia de enfermedad, ni como la define la O.M.S. un estado de bienestar físico, mental y social ya que según esto, difícilmente podría encontrarse una persona verdaderamente sana. En el siglo pasado, Jules Romain, definía irónicamente la salud, como un estado transitorio que no conduce a nada bueno. Si la salud se identi-

8 12 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA fica con el bienestar y la felicidad, estaríamos persiguiendo siempre una utopía lo que nos conduciría a una continua e insaciable demanda de cuidados sanitarios generadora de gastos inútiles y posiblemente también de situaciones neuróticas. La salud, como afirma Diego Gracia, consiste en la capacidad de posesión o apropiación del propio cuerpo y no solo disponer de bienes o medios que produzcan bienestar. Los que son capaces de controlar su cuerpo, de poseerlo y apropiárselo tienen más salud que los que se conforman únicamente con el bienestar material. La salud no es un hecho sino un valor y no tiene sentido más que en el conjunto de un determinado sistema de valores. La salud se convierte de esta manera en un valor cultural y constituye un elemento básico del concepto moderno de Sanidad que ha de concebirse como un amplio campo donde convergen numerosos elementos que se articulan en torno al hecho básico del enfrentamiento del ser humano con el malestar, el dolor, la enfermedad y la muerte. Colectivización de la asistencia médico-sanitaria La socialización o colectivización de la asistencia médica ha sido fundamental en la configuración de los sistemas nacionales de salud europeos. Constituye uno de los grandes fenómenos sociológicos de nuestro tiempo, y como señala el Prof. Laín Entralgo, ha terminado con la injusta separación entre medicina de pobres y medicina de ricos, que ha predominado en toda la historia de la medicina de la antigüedad clásica hasta la implantación de las diferentes formas de seguro de enfermedad o de sistemas nacionales de salud. Las diversas modalidades de mutualismo que se inician en Inglaterra en el siglo XVIII como Friendy Societies se extienden rápidamente a Francia y a Alemania y con algún retraso también a España, especialmente en Cataluña, donde la asistencia médica con carácter gremial se desarrolla en el siglo XIX y comienzos del XX. Sin embargo, las formas más decisivas para el comienzo de la socialización de la asistencia médica fue la conocida implantación de las Krankenkassen por Bismarck en Alemania, en 1883, que fue el origen de los sistemas de seguro de enfermedad para los trabajadores, costeados por éstos y por sus patronos de forma obligatoria. La filosofía aseguradora se extendió rápidamente por diversos países europeos y en España se crea en 1908 el Instituto Nacional de Previsión implantándose en 1919 el seguro de maternidad y el de accidentes de trabajo en No obstante, la esencia misma de la colectivización de la asistencia médica hay que buscarla en la configuración de un modelo de Estado que surge en Suecia a partir de 1932 con el propósito de hacer frente a la crisis

9 JOSÉ MARÍA SEGOVIA DE ARANA 13 de consumo derivada de la gran crisis económica de 1929 aumentando la capacidad de consumo social. Para ello se utiliza, como mecanismo principal, el fomento del gasto público a través de inversiones en obras públicas, y en la instauración de una serie, progresivamente creciente, de servicios sociales, que suponían de hecho una financiación del consumo por parte del Estado. Esto coincide con la presión política que el socialismo ejerce sobre los gobiernos que se ven obligados a hacer concesiones sociales. En los años 60 se había generado la idea de que los derechos de los ciudadanos eran mucho más amplios que los puros derechos políticos y que era necesario exigir al Estado la resolución de problemas que anteriormente se habían considerado propios de cada individuo. De hecho, la práctica totalidad de los Estados europeos establecieron después de la II Guerra Mundial grandes sistemas de seguros entre los cuales destacaba el seguro obligatorio de enfermedad. Había recursos suficientes, por lo que el mercado sanitario se desarrolla con rapidez, se construyen hospitales con equipamientos modernos, la industria química acelera la investigación de los medicamentos y los hospitales, hasta entonces poco acogedores, se convierten en residencias lujosas. En España el Seguro Obligatorio de Enfermedad se implanta en 1942 comenzando a funcionar en Lo que al principio cubría solo el sector más débil económicamente de los trabajadores, se fue extendiendo de forma progresiva, de tal modo, que en 1975 afectaba al 85,2% de la población y en 1984 al 93% de los trabajadores. La Ley General de Sanidad promulgada en 1986 establece un cambio trascendente en la filosofía política de la asistencia médico-sanitaria ya que transforma un sistema de Seguridad Social que era el que imperaba hasta ese momento, en un modelo de Sistema Nacional de Salud con la universalización del derecho a la asistencia sanitaria que en 1999, cubre al 99,6% de la población total. La financiación de la asistencia sanitaria hasta 1989 estaba a cargo de los presupuestados de la Seguridad Social, pero a partir de esa fecha la financiación se hace con impuestos, es decir, a través de los presupuestos generales del Estado, contribuyendo la Seguridad Social solo con un 27% del total, cifra que ha ido disminuyendo progresivamente hasta anularse en la actualidad. La universalización de la asistencia sanitaria conseguida por el Sistema Nacional de Salud constituye un hito social. Su financiación, pública, ha permitido la equidad básica de acceso a los servicios médicos tanto hospitalarios como extrahospitalarios que en conjunto ofrecen una gran calidad asistencial.

10 14 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA Progreso científico y tecnológico de la Medicina Los dos grandes motores de los cambios producidos en la asistencia médicosanitaria de los países desarrollados, y en especial en el nuestro, y que siguen siendo activos en la configuración de la Sanidad actual son, por un lado, la socialización de la asistencia sanitaria antes mencionada y el progreso científico y tecnológico de la Medicina. Estos dos factores, que al principio eran independientes, hoy día están actuando en una estrecha relación de tal modo, que se influyen mutuamente y condicionan los aspectos organizativos del sistema asistencial así como su desarrollo y ejecución. De la misma manera, influyen en la economía de la salud, en la formación del personal sanitario, en la manera de ejercerse la profesión, en la moral colectiva, en la ética personal, en la educación para la salud de la población, etc. La Medicina científica que se inició a finales del siglo XVIII en Europa se fue desarrollando durante el pasado siglo y acelera su progreso en el actual. El gran impulso moderno se produce en los Estados Unidos al final de la II Guerra Mundial, cuando se invierten muchos recursos económicos, los que ya no se necesitaban para la contienda bélica, en la investigación científica y más concretamente en los hospitales, en los que junto a los clínicos, empiezan a trabajar investigadores básicos, bioquímicos, físicos, matemáticos, etc. que hacen florecer el método científico y dan un extraordinario impulso a las disciplinas básicas que contribuyen poderosamente al conocimiento de las enfermedades además de constituirse en ciencias de contenidos y objetivos propios. En este mismo orden de ideas se encuentran disciplinas como la Inmunología, la Biología celular y la Genética clínica que están revolucionando los conceptos tradicionales sobre las enfermedades y la explicación de las mismas, abriendo caminos, insospechados hasta ahora, para nuevos tratamientos que constituyen brillantes expresiones modernas del desarrollo científico de la Medicina. Forzosamente, el continuo progreso de la expansión de la Medicina ha conducido a la especialización en áreas cada vez más concretas del saber médico, creando nuevas especialidades médicas y quirúrgicas o remodelando las antiguas, de acuerdo con las nuevas exigencias de la investigación y de la asistencia a los enfermos. El médico ya no trabaja solo, sino que ha de actuar dentro de equipos multidisciplinarios formados por otros médicos, ayudantes sanitarios, técnicos, físicos, químicos, etc. según la índole de la especialidad que cada vez va teniendo más apoyo en instrumentos y en el desarrollo tecnológico. Por otra parte se hace necesario que sus equipos hagan un trabajo cooperativo para evitar los errores y omisiones a los que una superespecialización puede conducir.

11 JOSÉ MARÍA SEGOVIA DE ARANA 15 Las especialidades, nuevas o remodeladas, encuentran su sede natural en el hospital moderno que se convierte así en un centro tecnológico de referencia en el que se confía, como el sitio más seguro para la curación de las enfermedades y que hereda el atractivo mágico que la sociedad depositaba antes en otras esferas. El hospital moderno, en nada se parece al tradicional hospital benéfico-cristiano de los desheredados de la fortuna, de los marginados y moribundos que clásicamente constituían la clientela de estos centros sanitarios. La imagen del hospital moderno resulta atrayentemente y confiable para los enfermos y sus familiares, por lo que el hospital se convierte en el centro de referencia confiable de la Medicina moderna, descuidándose en gran parte la atención primaria. Esto ha conducido a un desequilibrio en las estructuras y en el funcionamiento de los sistemas asistenciales. Este desequilibrio, que ha sido muy intenso y nocivo para el buen funcionamiento de la asistencia médico sanitaria de nuestro país, empieza a corregirse en los últimos años. En España el desarrollo creciente de la red hospitalaria es una de las principales características de nuestra Medicina. El Seguro Obligatorio de Enfermedad instaurado en 1944, al ir adquiriendo más recursos económicos y organizativos empieza a construir sus propios hospitales, que al principio eran imitación de los sanatorios privados, pero que a partir de 1964 son concebidos como hospitales modernos propicios para el desarrollo de las técnicas, cada vez más exigentes, de la Medicina científica, con buenas dotaciones en recursos humanos e instrumentales y con un funcionamiento de trabajo en equipo. Los servicios de urgencia de los grandes hospitales se han transformado en el lugar de referencia inmediata de todas las situaciones graves o supuestamente urgentes de la comunidad. En ocasiones, eso supone tal afluencia de pacientes que se bloquea el trabajo planificado de los diferentes servicios, especialmente los quirúrgicos con los ingresos en las camas destinadas a un trabajo programado. En nuestro país, el auge del hospital moderno está suponiendo un desequilibrio notable en la asistencia extrahospitalaria y el propio hospital lo que exige adoptar medidas correctoras que afortunadamente ya se han iniciado, pero que es preciso impulsar aún más si no se quiere entorpecer el funcionamiento de los hospitales víctimas en estos casos de su propio éxito. La introducción de la docencia y de la investigación clínica y básica en gran número de los hospitales públicos, ha contribuido notablemente ha mejorar la calidad asistencial de los mismos, al tiempo que influían de manera decisiva en el proceso de la Medicina española. El sistema de formación postgraduada de médicos internos y residentes (MIR) iniciado dentro de la Seguridad Social en 1964 en la Clínica Puerta de Hierro, un hospital piloto y experimental, fue extendiéndose progresivamente al resto de los grandes hospitales españoles, incluidos los universitarios, de tal forma que a

12 16 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA partir de 1977 con la promulgación del Real Decreto de Especialidades Médicas, empieza a establecerse un sistema nacional que sigue vigente y ha dado óptimos frutos en la docencia y en la preparación profesional de los médicos españoles. Igualmente se ha propiciado en los hospitales públicos la formación en enfermería, la de técnicos sanitarios y desde la década de los 70, también de estudiantes de Medicina mediante convenios con la Universidad. La creación de departamentos de investigación en algunos de los grandes hospitales, ha sido muy importante para el desarrollo de la investigación clínica y básica, que prácticamente no existía en nuestro país y que se ha ido incrementando gracias a instituciones oficiales como el Fondo de Investigaciones Sanitarias, la Comisión Interministerial de Ciencia y Tecnología, Consejerías de las Comunidades Autónomas y ciertas Fundaciones privadas. La modernización conseguida en la red hospitalaria pública española, cuyas características se han adoptado también por algunos hospitales privados, ha permitido superar el retraso histórico de nuestros hospitales, agravado por la Guerra Civil y también hacer frente a los retos crecientes de la Medicina científica y tecnológica moderna, que después de la II Guerra Mundial, fue avanzando con gran ímpetu, creando nuevas especialidades y nuevas tecnologías que era necesario aplicar con gran rapidez en las estructuras asistenciales. Los gastos de la asistencia hospitalaria especializada son los más elevados del sistema nacional de salud y los de mayor crecimiento. En 1990 representaron el 62,7% del gasto sanitario público total frente al 54,8% de 1982 lo que supone un aumento del 61% en pesetas constantes en el período 1982/1990 frente a un práctico estancamiento del coste de la asistencia primaria (excluidos gastos de farmacia). Los costes crecientes de la asistencia hospitalaria se deben por una parte a los gastos de personal y por otra a las fuertes inversiones y renovaciones de instrumentales lo que hace que los recursos vayan siendo cada vez más insuficientes produciéndose carencias y dificultades funcionales. La complejidad y diversidad de las funciones y las estructuras necesarias para que el hospital moderno funcione, hacen que la organización y el funcionamiento se hayan ido desplazando del campo profesional del médico hacia nuevos estamentos de gestión y de administración, que funcionan con criterios empresariales y terminología de mercado. Los enfermos son usuarios y se habla de cuentas de resultados, productos sanitarios, controles de calidad, mercado sanitario, etc. El médico, que en tiempos había compaginado su actividad profesional asistencial y docente con la organización y dirección del hospital ha sido, necesariamente, marginado de estas actividades a veces de forma excesiva lo que ha conducido a recientes formas de desencanto que se han expresado en conflic-

13 JOSÉ MARÍA SEGOVIA DE ARANA 17 tos como los que se han producido en los últimos años. Junto a su exclusiva responsabilidad diagnóstica y terapéutica con el paciente, el médico es responsable del gasto sanitario originado por la asistencia a los enfermos. Logros de la Medicina Pública Española Durante los años de su desarrollo el S.N.S. español ha conseguido unos logros importantes que han influido decisivamente tanto en la calidad de la asistencia como en la salud general de los españoles corrigiendo las desigualdades sociales que tradicionalmente existían en la asistencia médica. El S.N.S. tiene un dispositivo clínico de servicios y prestaciones de los más extensos del mundo y ha conseguido a partir de la Ley General de Sanidad de 1986 la universalización de la asistencia médica que en la actualidad cubre a toda la población española. Los niveles de calidad técnica y profesional del sistema son altos. Como datos representativos de la salud general de la población española en el momento actual pueden fijarse los siguientes: Según el informe anual (2001) de la O.M.S. la esperanza de vida al nacer en España es de 75,3 años para los hombres y de 82,1 para las mujeres. En lo que se refiere a la esperanza de vida saludable que se mide no solo por el número de años sino por la calidad de vida de los años sin enfermedad, ocupamos el quinto lugar a nivel mundial, detrás de Japón, Australia, Francia y Suecia. La O.M.S. ha evaluado también por primera vez los sistemas de salud de sus 191 países miembros analizando en cada uno de ellos la esperanza de vida, el nivel y el servicio para los diferentes grupos sociales, la satisfacción del paciente, el grado de eficiencia general del sistema y el reparto de los costes sanitarios ocupando España el séptimo lugar en el mundo. Si en este ranking se eliminan países como San Marino, Andorra, Malta y Singapur, no comparables por sus dimensiones y complejidad a los grandes Estados, España queda ocupando el tercer puesto mundial. La mortalidad infantil (4,5 por cada mil nacidos vivos) nos coloca también entre los mejores países del mundo, sobre todo si se comparan las cifras actuales con las de la mortalidad infantil de comienzos del siglo XX que era de 300 por mil nacidos vivos. En nuestro país, junto con la transición demográfica que ha llevado al envejecimiento masivo de la población, se ha producido también la transición epidemiológica pasándose del predominio de procesos agudos infecciosos y parasitarios con una elevada mortalidad ondulante entre los 30 y 50 por mil habitantes, al predominio de procesos crónicos y degenerativos (cáncer, arterioesclerosis, procesos cardiovasculares, enfermedades neurodege-

14 18 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA nerativas, obesidad, diabetes tipo II, etc.) con una mortalidad de 9,3 por mil habitantes, una de las más bajas de la Comunidad Europea. Una encuesta sobre la valoración general de los ciudadanos españoles de los servicios sanitarios públicos, realizada en abril del año 2001 por el Centro de Investigaciones Sociológicas reveló que el 68% de los españoles opina que el sistema funciona bien refiriéndose principalmente a la calidad, accesibilidad y al equipamiento de las instalaciones. Los cambios reflejados en la opinión de los encuestados respondían principalmente a una distinta apreciación social, derivada de un mejor conocimiento del sistema por su mayor utilización además de la mejoría introducida en su organización y funcionamiento en los últimos años. Problemas del S.N.S. español y sus posibles soluciones El sistema sanitario español está sometido, como el de otros países industrializados, a grandes presiones que restan eficacia a su actual organización y funcionamiento. El S.N.S. español, se ha desarrollado según un sistema centralizado y rígido que ha sido capaz en el pasado de dotar a nuestro país de una asistencia médico-sanitaria eficaz basada en su mayor parte en la red asistencial de la Seguridad Social. Ese desarrollo ha estado regido por los principios del derecho administrativo pero ya ha alcanzado el límite de su eficacia resultando insuficiente para atender las transformaciones que le exige la Medicina, los profesionales sanitarios, la sociedad, los políticos y en definitiva los usuarios del sistema. A esto se añade el denominador común de la progresiva limitación y escasez de recursos que afecta a todos los países europeos y que se ha convertido en el principal problema de todos los que afectan a la asistencia sanitaria. Ya en el primer informe de la Fundación de Encuentros (1993) se hacía un análisis de las causas más importantes que influían sobre el gasto y su déficit y que consistía en: envejecimiento de la población, las mayores exigencias de la sociedad en prestaciones sanitarias, los avances científicos y tecnológicos de la Medicina, los cambios introducidos por la promulgación de la Ley General de Sanidad de 1986 sobre universalización de las prestaciones y también el crecimiento del gasto sanitario en el consumo de medicamentos. La Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Sanitario (Informe Abril) además de incidir también sobre los mismos argumentos, señalaban como factores negativos o defectuosos del Sistema Nacional de Salud otros del tipo estructural y funcional como son los siguientes:

15 JOSÉ MARÍA SEGOVIA DE ARANA 19 1 El porcentaje del gasto sanitario público designado a la asistencia especializada ha aumentado notablemente en los últimos años con un simultáneo descenso del que corresponde a la atención primaria. 2 La Medicina preventiva y la salud pública no alcanzan el relieve que le corresponden en una concepción global y moderna de la medicina, la educación sanitaria de la población y la promoción de la salud. 3 El sistema público carece de una visión global y empresarial de servicio, coarta la libertad de elección de los usuarios y adolece de relaciones despersonalizadas con falta de información al paciente y sus familiares. 4 El marco laboral estatutario no responde a las necesidades actuales y no encauza los conflictos que plantea la relación del personal en el ámbito sanitario. 5 Hay una ausencia general de estructuras y mecanismos de información, evaluación y análisis del sector sanitario público y privado. 6 En su estructura de gestión, organización funcional y financiación, el Sistema Nacional de Salud está orientado básicamente al cumplimiento de los procedimientos formales de la función pública más que al logro de altos resultados mediante el empleo de recursos humanos y materiales de gran cualificación. Finalmente señalaba dicho informe que los instrumentos de gestión y financiación son los que peor se han adaptado a las nuevas necesidades de los servicios sanitarios modernos. Estas y otras críticas parecidas que han ido surgiendo sobre el Sistema Nacional de Salud español, y en gran medida también en el de otros países industrializados, está obligando a la adopción de medidas de organización y gestión que en cierto modo rompen frontalmente con las que existían, intentando vencer la rigidez centralizadora que ha estado presidiendo históricamente todo el desarrollo del sistema sanitario español. Un hecho muy importante que en cierto modo ha venido a facilitar los propósitos de reforma en algunas regiones españolas ha sido la transferencia de la asistencia sanitaria inicialmente a ciertas comunidades autónomas y recientemente a la totalidad de ellas. Al separarse de la organización estatal central, la oportunidad de introducir innovaciones que pudieran superar las dificultades señaladas, aunque en algunos casos, se ha reproducido las tendencias al centralismo y la burocratización. Las soluciones a los problemas planteados pasan por la instauración de un conjunto de reformas de categoría y profundidad distinta pero que tendrán que irse aplicando con decisión y rapidez. No obstante, cualquier tipo de reforma que se plantee y las que ya se están iniciando han de tener muy

16 20 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA presente la necesidad de preservar el núcleo básico de equidad y solidaridad que constituyen la esencia del sistema sanitario español y que pueden considerarse como uno de sus principales logros. Las reformas se han ido introduciendo por algunos organismos tanto centrales como autonómicos tratan de incorporar un mayor grado de responsabilidad de los sectores del sistema al alcanzar una mayor eficiencia en el uso de los recursos disponibles tanto humanos como materiales. Se ha buscado también una mayor satisfacción de los usuarios haciendo ciertos grados de libertad de elección de facultativos tanto de atención primaria como especializada. Se está intentando crear una conciencia del coste sanitario tanto entre el profesional sanitario como en los ciudadanos y fundamentalmente se pretende aplicar métodos de funcionamiento y de gestión flexibles y autónomos dentro de las autorizaciones presupuestarias. Crecimiento del gasto sanitario. La Medicina gestionada Los aspectos económicos de la asistencia sanitaria han ido adquiriendo progresivamente una importancia cada vez mayor en todos los países. El gran salto de la concepción de la salud como tarea individual a empresa colectiva supone fuertes implicaciones económicas, gastos considerables y crecientes que sin duda constituyen el problema sanitario más importante de los tiempos actuales que supera incluso a los de la organización y funcionamiento de los sistemas nacionales de salud en cualquiera de sus modalidades. Los gastos sanitarios han ido creciendo constantemente incluso más deprisa que la riqueza de los países desarrollados de tal forma que cada año hay que dedicar una mayor cantidad de los recursos al área sanitaria en detrimento de otras áreas sociales. Las causas del crecimiento del gasto sanitario son variadas pero las principales están constituidas por el progreso científico y técnico de la medicina y por el aumento de la demanda de la asistencia médica que a su vez depende de factores tan variados como una mayor cultura sanitaria de la población, los niveles más altos de vida, la aparente gratuidad de la asistencia médica, el neohedonismo de la sociedad actual que desea disfrutar de la vida lo mejor y más ampliamente posible y sobre todo por el envejecimiento progresivo de la población que por sí mismo aumenta el consumo de medicamentos y de asistencia médica. El resultado final es que en todos los países con sistemas nacionales de salud el problema económico es el más importante y preocupante ya que los gastos crecen sin cesar en tanto que los recursos están forzosamente limita-

17 JOSÉ MARÍA SEGOVIA DE ARANA 21 dos planteándose graves problemas de difícil solución entre los que se encuentran los de tipo ético que tienen que ver mucho con el principio de justicia distributiva. En efecto los responsables de las políticas sanitarias tienen que competir con otras áreas de los gobiernos nacionales para financiar prestaciones sanitarias que van en aumento por el progreso de la medicina siendo necesario que los recursos para su aplicación deban ser detraídos a otros servicios sociales y públicos. Para muchos expertos en economía sanitaria se plantea frecuentemente valorar el coste-beneficio social de una inversión en salud para proporcionar los recursos disponibles a los que mayor beneficio producen con ese gasto. Las consideraciones éticas se mezclan con las puramente económicas lo que plantea gravísimos problemas de decisión en las autoridades responsables. Además de los difíciles dilemas en la distribución y asignación de fondos públicos colectivos, las reformas que se introduzcan tienen que hacerse sobre un sistema que ya viene funcionando durante varios años y al que la población está acostumbrada por lo que es la primera en rechazar y poner dificultades para las reformas. El planteamiento puramente economicista de los servicios de salud que estudia qué proporción del producto interior bruto de cada país debe ser aplicado a la sanidad, debe ser sustituido por la formulación del tipo de sanidad que puede y debe ser establecido para los ciudadanos de cada país. En todo caso, las decisiones han de ser consensuadas con la propia sociedad que ha de recibir la mayor información posible antes de establecer las medidas que se elijan. Las diferentes soluciones que se están considerando en los países con sistemas nacionales de salud que presentan los problemas económicos mencionados son las siguientes: 1 Aumento de los impuestos. 2 Limitación o reducción de las prestaciones sanitarias. 3 Nuevos sistemas de gestión para aumentar la eficiencia de los recursos empleados. 4 Sistemas mixtos de financiación en forma de copago o participación del aseguramiento privado. Los sistemas mixtos de financiación consiste en abonar por el enfermo o usuario todo o parte del conjunto de gastos sanitarios producidos por su asistencia bien directamente o través de aseguramientos privados. Es una formula que se va abriendo paso sobre todo para aquellas prestaciones complementarias no incluidas en la definición de prestaciones básicas del sistema y que en cada país pueden tener modalidades diferentes. De una forma u otra en un sistema social moderno, equitativo y universal, los cuidados de salud tienen que ser dictados por las necesidades que en

18 22 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA materia de enfermedad tenga cada individuo y no por su capacidad de financiación o pago de los servicios. Además de estas medidas orientadas fundamentalmente a los aspectos económicos de los servicios de salud se preconiza también la introducción de otros criterios que han de mejorar el sistema y hacerlo más factible, tanto en el momento presente como el inmediato futuro. Siguiendo a Sir Duncan Nichol antiguo jefe ejecutivo del National Health Service del Reino Unido es preciso hacer más énfasis en la medicina preventiva y en la educación sanitaria de la población, conseguir una mejor preparación y autoridad de los médicos frente a la demanda de asistencia motivada por criterios personales de los usuarios y desplazar la asistencia sanitaria hacia los niveles de atención primaria. La mejor preparación de los médicos y los avances científicos y tecnológicos de la medicina van haciendo posible que muchos procesos que antes exigían la hospitalización del paciente, puedan ser tratados ahora en ámbitos extrahospitalarios. En este sentido existen actualmente tendencias en muchos países en cuanto a la preponderancia de la atención primaria desplazando la gran atracción que habían ejercido y que aún siguen ejerciendo los hospitales de procesos agudos. Esta nueva orientación de los servicios especializados hospitalarios constituye una de las más importantes facetas de la medicina actual. Los recursos destinados a la sanidad que en España representan el 7,2% del P.I.B. (6% público y 1,2% privado) son insuficientes frente al continuo aumento de la demanda asistencial. En la evolución de la asistencia médico sanitaria llega un momento en el que los avances de la Medicina permiten ofrecer un conjunto de actividades y posibilidades médicas ( las prestaciones sanitarias ) cada vez más atractivas y numerosas. Esto coincide con el progresivo aumento de la demanda asistencial, con una mayor cultura sanitaria de la población, un mayor bienestar económico y sobre todo un envejecimiento progresivo y masivo de la población. Esto hace que los costes sanitarios vayan aumentando sin cesar y que los recursos económicos destinados a la salud aunque se amplíen, vayan siendo insuficientes. Se plantea entonces la preocupación económica que hasta ese momento había sido poco evidente para políticos y profesionales sanitarios, pero que ya comienza a ser el principal problema, creciente y obsesivo para todos. Surge así la necesidad de la llamada Medicina gestionada ( managed care ) que iniciado en USA rápidamente se extiende por todos los sistemas públicos europeos con modalidades distintas, pero con el denominador común de la insuficiencia relativa de recursos frente a la creciente demanda de las prestaciones sanitarias. Esto hace que disminuyan las críticas

19 JOSÉ MARÍA SEGOVIA DE ARANA 23 hacia sistemas de salud como el norteamericano que no tiene una cobertura universal para todos sus ciudadanos y que por otra parte, los médicos en cuyas decisiones cuentan la disponibilidad y administración de los recursos para el diagnóstico y tratamiento de sus enfermos, tengan, por primera vez, que plantearse las consecuencias económicas de sus actuaciones cosa que no había ocurrido antes y que incluso éticamente parecía reprobable. Ahora empieza a ocurrir lo contrario, el médico junto a sus saberes, habilidades y actitudes clínicas, en el momento de su decisión, ha de considerar también el aspecto económico de la misma. En la Medicina gestionada han de intervenir todos los estamentos y protagonistas del sistema. Los políticos y economistas con una visión lo más ajustada a la realidad de un país y de su sociedad han de considerar que no se tarta de obtener ahorros en el gasto sanitario sino definir el tipo de sanidad más eficiente que el país puede darse con los recursos de que dispone. Los gerentes y directores sanitarios que ejercen sus funciones en los hospitales y centros de salud, preocupados por la contención del gasto, deben tener en cuenta también otras consideraciones y necesidades de las instituciones que dirigen, tales como la docencia y la investigación y las características del personal del centro. Por su parte los médicos han de colaborar también en la gestión clínica no solo con sus decisiones ante el enfermo sino también en la organización y funcionamiento del centro en la proporción correspondiente a su categoría profesional. Por último, los pacientes o usuarios del sistema, en los que cada vez más se va centrando la organización y funcionamiento del mismo, han de ser conscientes de la necesaria reducción de la demanda asistencial, colaborando con sus actuaciones personales al mantenimiento y promoción de su salud y limitando sus demandas a las situaciones realmente indispensables. En este sentido la educación sanitaria de la población debe potenciarse al máximo y proseguirse continuamente hasta lograr el cambio de actitudes y conductas de la sociedad. Dentro de las fórmulas que más éxito están teniendo en distintos países y en algunas comunidades autónomas españolas es el llamado mercado interno que parece contribuir en parte a la solución de los problemas de los sistemas asistenciales públicos. Consiste en la separación de la financiación, de la compra y de la provisión de los servicios sanitarios, que han estado y en gran parte continúan estando unidas. Según sus defensores, la implantación del mercado interno, produce un estímulo competitivo entre las unidades de provisión de servicios, es decir entre hospitales y centros de salud, lo que influye en la calidad y el coste de las prestaciones. Al mismo tiempo se proporciona al usuario mayor margen de elección entre los proveedores.

20 24 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA En los países o regiones en los que el mercado interno se está implantando, los cambios más importantes afectan a los grandes hospitales muy especializados, tienen que atender a los servicios asistenciales del área de salud a la que pertenecen al tiempo que prestan servicios a otros sectores. Para ello han de actuar con fórmulas de autonomía y autogobierno que los liberen en parte de la dependencia de los organismos centrales y de los controles administrativos previos a la acción. La experiencia ha ido demostrando que la dirección, la gestión y el funcionamiento de un gran hospital son en gran parte incompatibles con la fiscalización previa de la intervención del Estado. A medida que los hospitales van adquiriendo mayor autonomía y se organizan con un carácter más empresarial que los actuales, se desarrollan con mayor transparencia las relaciones contractuales con los compradores de servicios y se analizan mejor los resultados obtenidos. Se logra así una gestión más dinámica de acuerdo con las exigencias actuales. Igualmente, las clínicas y hospitales privados que trabajan en régimen de conciertos con los sistemas asistenciales públicos tienen también cabida en el mercado interno, dentro de la competitividad regulada o gestionada. En los últimos años se han ido introduciendo diversas formas de financiación de los servicios sanitarios especialmente los que se prestan en los servicios hospitalarios. Entre ellos se cuenta el coste por procesos, los GRD (grupos relacionados de diagnóstico), los casemix, etc. Los cambios del mercado interno afectan también a la asignación de recursos y especialmente a una profunda modificación de la vinculación laboral del personal sanitario así como del personal de gestión lo que supone una gran transformación, en el régimen laboral de muchas profesiones que han tenido y tienen una gran tendencia a la funcionarización, a los escalafones y a la propiedad del puesto de trabajo. El mercado interno puede tener inconvenientes como puede ser el incremento de las ofertas a la población por parte de los proveedores de servicio. También puede ser peligrosa la selección adversa por entes aseguradores que implique la discriminación de los usuarios con mayores riesgos y consumo asistencial. Descentralización En el proceso evolutivo del S.N.S. están surgiendo fuertes tendencias descentralizadoras que coinciden con las transferencias sanitarias a las comunidades autónomas.

21 JOSÉ MARÍA SEGOVIA DE ARANA 25 A los sistemas centralizados se les encuentra en casi todos los países grandes inconvenientes: escasa eficiencia, lentitud en la innovación y en el ritmo de los cambios así como falta de capacidad para responder a las influencias del entorno en la salud y en la asistencia sanitaria de la población. Por el contrario la descentralización proporciona a las instituciones mayor flexibilidad y capacidad de respuesta a los cambios en las diferentes circunstancias así como para afrontar las necesidades que surgen en cada momento. El personal sanitario de primera línea se encuentra en mejores condiciones para identificar los problemas, resolverlos y aprovechar las oportunidades que puedan presentarse. La descentralización proporciona mayor motivación, más dedicación y un rendimiento mayor en el trabajo realizado. Por otra parte las estructuras descentralizadas favorecen la cooperación con los ciudadanos y con las instituciones locales para elaborar políticas sanitarias y participar en medidas preventivas y en la educación sanitaria para promoción de la salud. No obstante, las ventajas de la descentralización solo pueden lograrse cuando ha existido una fase previa de organización y desarrollo de tipo centralizado lo que evita anarquías, improvisaciones y desigualdades iniciales. La experiencia observada en muchos países en años recientes indica que en ciertos aspectos no se debe descentralizar la capacidad de toma de decisiones referentes al marco básico de la política sanitaria, es decir, de la política general o de los conceptos organizadores. También deben considerarse las decisiones estratégicas sobre el desarrollo de los recursos económicos, la regulación relacionada con la seguridad pública y el seguimiento, evaluación y análisis del funcionamiento de todo el sistema y de su influencia sobre la salud de la población. No obstante la descentralización constituye una de las tendencias más extendidas en el momento actual en la mayoría de los países que han logrado desarrollar un sistema nacional de salud potente. En España este proceso iniciado a finales de los años 80 ha coincidido con la descentralización política de muchas de las competencias anteriormente en poder de la administración central que han sido transferidas a las diversas comunidades autónomas con un ritmo diferente de unas a otras. Otro hecho interesante es que dentro de la tendencia descentralizadora puede considerarse también la privatización de la asistencia sanitaria ya que en muchos aspectos esta sustituye en la toma de decisiones a la autoridad pública por sociedades de capital privado. Muchos autores estiman que las principales ventajas de la privatización consisten en la introducción de incentivos de mercado para lograr una mayor eficiencia y un aumento de calidad en la gestión. Los gobiernos que están sometidos a una gran presión

22 26 PROYECCIÓN SOCIAL DE LA ASISTENCIA MÉDICA financiera la ven como una forma de canalizar capital privado al sector sanitario, aliviando así la demanda sobre los fondos públicos que siempre resultan escasos e insuficientes. Sin embargo hay que señalar los inconvenientes que tiene la privatización ya que para obtener beneficios financieros pueden disminuir el carácter social de los servicios sanitarios, discriminando a enfermos y grupos vulnerables que requieran una asistencia costosa. Para que la privatización no interfiera con la política sanitaria general los gobiernos nacionales deben complementar la decisión de privatizar con el esfuerzo de la regulación central. Derechos y participación de los ciudadanos Uno de los aspectos más importantes sobre la medicina actual es el gran cambio producido en la tradicional relación médico-enfermo. Esta ha sido siempre de tipo paternalista y protector asumiendo el médico la responsabilidad de las decisiones en bien del paciente. La dependencia del paciente se ha sustituido ahora por una relación entre adultos que está cambiando de manera profunda la asistencia médica. Las peticiones de los pacientes a la estructura asistencial sanitaria y a los facultativos que les atienden son cada vez más numerosas, es decir se esgrime el derecho a participar en la toma de decisiones médicas no urgentes (consentimiento informado) así como la elaboración de políticas a nivel local, la potestad de elección de médico general o de especialista o incluso de hospital en los sistemas asistenciales públicos. Es evidente que cada vez más habrá que contar con el usuario de los servicios de salud tanto de gestión pública como en los de gestión privada. El papel de la salud pública Otro tema integrador es la creciente importancia que en los sistemas sanitarios actuales tiene la salud pública orientada no solo como una visión de higiene pública general sino también como promoción de la salud y la prevención de la enfermedad contribuyendo a la educación sanitaria de la población y reorientando los tradicionales servicios de salud pública. Cada vez se conoce mejor que en muchos aspectos de la salud influyen factores que no son propiamente médicos como son los aspectos sociales, culturales y económicos. En el aumento de la salud en general y de las expectativas de vida de la población de muchos países han influido no solo las medidas y los avances de la medicina sino también la educación, los

23 JOSÉ MARÍA SEGOVIA DE ARANA 27 transportes, la alimentación y la agricultura que en ocasiones han tenido una influencia más importante que las actividades propiamente médicas. Actualmente en la salud pública hay que tener en cuenta las cinco áreas propuestas en la carta de Ottawa: formulación de políticas públicas adecuadas; creación de entornos que hagan posibles las acciones sanitarias; fortalecimiento de la acción comunitaria; desarrollo de habilidades personales y, finalmente, reorientación de los servicios sanitarios. Para todas estas actividades es necesario contar con personal bien formado técnicamente por lo que están proliferando en todos los países las Escuelas o Centros de salud pública orientados en las ideas modernas que hacen de la sanidad el escenario de la vida personal de cada miembro de la sociedad. En el ámbito de las enfermedades transmisibles y de la salud medioambiental hay que emplear métodos epidemiológicos actualizados, y de seguimiento de los resultados de la política sanitaria sobre los niveles de salud de la población. Un hecho muy importante es que el papel tradicional que se atribuía a los servicios de salud pública están siendo sustituidos en muchos países por la integración de la medicina preventiva y la promoción de la salud en el sistema general de la atención primaria. Este es un acontecimiento integrador moderno de capital importancia ya que se está demostrando que la eficacia mayor de la prevención de las enfermedades se encuentra dentro de la llamada medicina clínica preventiva, en la que el médico que atiende clínicamente al enfermo y a sus familiares puede realizar una acción más eficaz que la propaganda indiscriminada a través de campañas publicitarias con más o menos fortuna en sus resultados. Resumen En la actualidad los dos grandes temas de la Medicina pública en España son, la descentralización y el gasto sanitario. La Ley General de Sanidad estableció los principios y criterios sustantivos que conferían al S.N.S. unas características generales y comunes que son la base de los servicios sanitarios de todo el país. En lo que se refiere a productos farmacéuticos y a la gestión de la asistencia sanitaria la descentralización ha seguido un ritmo distinto al de la Sanidad e Higiene traspasadas inicialmente a todas las Comunidades Autónomas. Los problemas de la descentralización a través de las transferencias no consisten solo en el traspaso de las competencias en los servicios asistenciales que ya existen sino también en conocer las tendencias y los cambios que