TIMOMA Y CARCINOMA TIMICO. Ricardo Segura Fang MIR 1º AÑO MFyC Sesión Clínica de M. Interna

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1 TIMOMA Y CARCINOMA TIMICO Ricardo Segura Fang MIR 1º AÑO MFyC Sesión Clínica de M. Interna

2 CASO CLINICO

3 CASO CLINICO ANTECEDENTES PERSONALES: Varón de 30 años. No alergias farmacológicas conocidas. Fumador esporádico. Dos pólipos nefríticos no complicados desde el No tratamiento farmacológico habitual. ENFERMEDAD ACTUAL: Desde julio de 2010 el paciente relata dolor en región torácica derecha asociado a sibilancias autoaudibles en los grandes esfuerzos. No relata fiebre, sudoración nocturna, anorexia, ni pérdida de peso. No clínica neurológica. El paciente acude a su Neumólogo de ambulatorio a últimos de octubre que le realiza un Rx de tórax donde se aprecia elevación del diafragma derecho.

4 CASO CLINICO

5 CASO CLINICO

6 CASO CLINICO Por este motivo solicita un TAC TORACO- ABDOMINO-PÉLVICO que se realiza el : masa en mediastino anterior de 8x5.4x3.5 cm. con densidad de partes blandas y presencia de calcificaciones. Sugestivo de timoma, teratoma y mucho más improbable linfoma. Elevación del hemidiafragma derecho que puede estar en relación a parálisis frénica. Cambios atelectásicos en lóbulo inferior, dada la elevación del hemidiafragma derecho. El paciente es remitido a Urgencias de Medicina para ingresar al paciente para estudio.

7 CASO CLINICO EXPLORACIÓN FÍSICA: Normotenso y afebril. Buen estado general. Pares craneales normales. A.C: rítmica a 80 x. A.P: hipoventilación en base derecha. Abdomen: no masas ni visceromegalias. Extremidades: normales. No adenomegalias periféricas. ANALÍTICA: Perfil general y hepático: normal. CK y LDH: normales. Proteinograma, Beta 2MG, alfafetoproteina y HCG-B: normales. Hb 14 con volúmenes normales. Plaquetas ; leucocitos con fórmula normal. Orina y sedimento: normal. H. tiroideas: normales. Colinesterasa: normal. Estudio de coagulación: normal

8 CASO CLINICO E.C.G.: Sinusal, BIRDHH. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: Restricción leve. PET : Sobre mediastino anterior se observa un incremento patológico de captación con morfología abigarrada y distribución heterogénea del trazador de moderada-elevada actividad metabólica (SUV entre 4,3-6,6) que es congruente con la masa mediastínica conocida.

9 CASO CLINICO EVOLUCIÓN: Paciente estable durante todo el ingreso manteniendo buen estado general, aquejando únicamente malestar torácico sobre todo en decúbito supino. Se intenta biopsia guiada por ecografía de masa mediastínica, no siendo por esta técnica accesible. Se comenta con Servicio de Radiología (TAC) para intentar biopsia por este método, recomendando dicho Servicio y estando de acuerdo en que el rendimiento diagnóstico iba a ser escaso y sería mucho más rentable la biopsia quirúrgica con resección de la masa en el mismo acto si fuera posible. Valorado por Servicio de Cirugía Torácica absolutamente de acuerdo con la decisión tomada. Alta de M. Interna el

10 CASO CLINICO : Intervención quirúrgica: Hallazgos: Masa mediastínica anterior de aproximadamente 5x8 cm con infiltración importante de hemipericardio derecho. Adherido de forma importante a tronco venoso innominado y vena cava superior. El tumor infiltra el nervio frénico derecho congruente con la parálisis frénica derecha conocida preoperatoria. Técnica: Resección del tumor en bloque incluyendo el nervio frénico derecho y hemipericardio derecho. Reconstrucción pericárdica con parche de goretex. Sin

11 CASO CLINICO EVOLUCION POSTOPERATORIA: Satisfactoria en el Servicio de Reanimación y planta de hospitalización encontrándose el paciente en todo momento afebril y hemodinámicamente estable. A las primeras h elevación difusa del ST en todas las derivaciones del ECG en probable relación a pericarditis postoperatoria. Coincidiendo con el bajo débito de líquido seroso a través de los drenajes torácicos son retirados los mismos comprobándose en Rx de tórax de control al alta reexpansión pulmonar completa y ausencia de complicaciones. En las analíticas seriadas de control postoperatorio se objetiva anemización moderada sin precisar trasfusiones.

12 CASO CLINICO INFORME DE ANATOMIA PATOLÓGICA: Tumoración mediastínica parcialmente capsulada de 116 gr de peso y dimensiones de 9 x 8 x 5 cm. En cortes seriados se observa una tumoración blanquecina con punteado amarillento y aspecto trabecular. Presenta áreas calcificadas. En uno de los extremos superficie anfractuosa infiltrada por tumor. Secciones muestran tumor epitelial maligno tipo adenocarcinoma, interpretado como tímico. Cápsula incompleta e infiltración de pericardio. INMUNOHISTOQUÍMICA: Sorprendentemente CD5 negativo. Sin embargo, conclusión: adenocarcinoma tímico (clínica, topografía).

13 CASO CLINICO SEGUIMIENTO: TAC CÉRVICO-TORÁCICO ( ): Motivo: Control de resección de carcinoma tímico para inicio de QT adyuvante. Elevación de diafragma derecho. Derrame encapsulado LID.

14 MEDIASTINO

15 MEDIASTINO Es el espacio extrapleural que existe entre ambos pulmones. Sus límites son el istmo cervical por arriba, el diafragma por abajo, la columna y arcos costales por atrás y el esternón por delante. Engloba por tanto normalmente : Corazón y grandes vasos Hilios pulmonares Timo Tráquea Esófago

16 MEDIASTINO DIVISION División: Anterior : por delante del pericardio, la aorta y los vasos braquiocefálicos. Medio: entre las hojas del pericardio e incluye los grandes vasos. Posterior: entre el pericardio y los canales vertebrales.

17 MEDIASTINO DIVISION

18 MEDIASTINO CONTENIDO Anterior: Timo. Aorta extrapericárdica y sus ramas. Ramas de las arterias y venas mamarias internas. Ganglios y tejido adiposo. Medio: Pericardio. Corazón. Grandes vasos intrapericárdicos. Arterias y venas braquiocefálicas. Nervio frénico y porción superior del vago. Tráquea, tejido ganglionar. Arterias y venas pulmonares.

19 MEDIASTINO CONTENIDO Posterior: Aorta descendente. Esófago. Conducto torácico. Vena ácigos y hemiácigos. Tejido adiposo y ganglionar. Nervios autonómicos.

20 MEDIASTINO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MASA MEDIASTINAL

21 EPIDEMIOLOGIA MASA MEDIASTINAL Incidencia: Primarios 1 cada habitantes Secundarios > de 20 cada habitantes Relación hombre/mujer: Primarios 1/1 Secundarios 5/1 Distribución por edades (primarios): Adultos: 30% son malignos Niños: 50% son malignos Distribución por localización: Adultos: Anterior > Medio > Posterior Niños: Posterior > Anterior > Medio Secundarios: Medio > Anterior > posterior

22 MASA MEDIASTINAL Compartimiento Probabilidad de afectación (%) Probabilidad de malignidad (%) Anterosuperior Medio Posterior 25 16

23 MEDIASTINO SINTOMATOLOGIA Compresión o infiltración: Respiratoria: tos, disnea, estridor, hemoptisis Pleural: derrame pleural Digestiva: disfagia, reflujo Cardíaca: ICC, taponamiento, arritmias Nerviosa: dolor, parálisis frénica, síndrome medular, Claude Bernard Horner, disfonía Vascular: síndrome de vena cava superior Neurohormonal: Fiebre, miastenia gravis, aplasia medular, hipogammaglobulinemia, osteopatía hipertrófica, ginecomastia, HTA, taquicardia, sudoración, hipoglucemia.

24 MEDIASTINO MASA MEDIASTINAL ANTERIOR 4 T : Timo Tiroides Tumores de células germinales (Teratoma). Terrible linfoma.

25 TIMOMA

26 TIMOMA Neoplasia tímica benigna o de bajo grado de origen epitelial 2da. neoplasia mediastinal (20% en adultos), primera causa en mediastino anterior. Adultos, edad media ( 70% encima de 40 años) Encapsulados, circunscritos, sólidos, polilobulados. Bandas de estroma fibroso. Van de lesiones microscópicas hasta más de 30cm de diámetro. Quísticos en 40%, con necrosis en 25%. Mayoría rodeados de cápsula fibrosa que puede estar calcificada. Bandas colágenas gruesas conectadas a la cápsula dividen el tumor en múltiples lóbulos, esta arquitectura es característica.

27 TIMOMA Photomicrograph shows the multilobulated architecture characteristic of thymoma, with thick fibrous trabeculae that separate the tumor into lobules of varying size. (Hematoxylin and eosin, magnification 25x).

28 TIMOMA Noninvasive thymoma Surgical specimen shows a well- circumscribed, solid mass with a tan-ivory and lobulated cut surface.

29 TIMOMA Lento crecimiento. Metástasis infrecuentes. Variedad histológica : Compuestos por células neoplásicas epiteliales y linfocitos T no neoplásicos inmaduros: Predominantemente epiteliales Predominantemente linfocíticos Mixtos linfoepiteliales 2 tipos de células neoplásicas: Poligonales Fusiformes Espacios perivasculares: 70% de timomas.

30 TIMOMA CLASIFICACION WHO Clase de Timoma Hallazgos Citológicos Frecuencia (%) Invasividad / GV Tipo A Medular y Fusiformes %/ 0% Tipo AB Mixto %/ 3.9% SV 20 a 100% 87% Tipo B1 Rico en linfocitos, Linfocitico, Predominantemente cortical, Organoide %/ 7.3% 91% Tipo B2 Cortical %/ 17.5% 59% Tipo B3 Epitelial atípico, Cel escamosas, Ca tímico bien diferenciado %/ 19.2% 36%

31 TIMOMA Predominantly lymphocytic, invasive thymoma This thymoma is predominantly composed of lymphocytes with scattered epithelial cells; it invades the surrounding mediastinal fat tissue but does not reach the inked surgical margin. (Hematoxylin and eosin, magnification 25x)

32 TIMOMA HISTOQUIMICA Células epiteliales: Leu-7 Linfocitos: LCA CD3 CD1 CD99 (MIC2)

33 TIMOMA Presentación clínica Asintomática: 50%. Sintomática: Síntomas locorregionales: compresión, invasión Síndromes paraneoplásicos: 70% Miastenia gravis: 40% Aplasia de serie roja: 5% Hipogamaglobulinemia Otros: LES, Addison, DM-PM, PAR, ES

34 TIMOMA Paraneoplastic syndromes associated with thymoma Autoimmune Systemic lupus erythematosus Polymyositis Myocarditis Sjogren's syndrome Ulcerative colitis Hashimoto's thyroiditis Rheumatoid arthritis Sarcoidosis Scleroderma Endocrine disorders Addison's disease Hyperthyroidism Hyperparathyroidism Panhypopituitarism Hematologic disorders Red cell aplasia Hypogammaglobulinemia T-cell deficiency syndrome Pancytopenia Erythrocytosis Amegakaryocytic thrombocytopenia Neuromuscular syndromes Myasthenia gravis Eaton Lambert syndrome Myotonic dystrophy Myositis Miscellaneous Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy Nephrotic syndrome Minimal change nephropathy Pemphigus Chronic mucocutaneous candidiasis

35 TIMOMA Thymoma CT scan of a thymoma originating from the right lobe of the thymus. A large rounded mass is seen in the retrosternal location, to the right of the midline (arrow).

36 TIMOMA Thymoma Thymoma originating from the left lobe of the thymus. There is a large rounded inhomogeneous retrosternal mass located to the left of the midline (arrow).

37 TIMOMA

38 TIMOMA

39 TIMOMA

40 TIMOMA ESTADIAJE Masaoka's clinical stage Stage I: Macroscopically completely encapsulated and microscopically no capsular invasion Stage II: Macroscopic invasion into surrounding fatty tissue or mediastinal pleura, or microscopic invasion into capsule Stage III: Macroscopic invasion into neighboring organs, ie, pericardium, great vessels, or lung Stage IVa: Pleural or pericardial dissemination Stage IVb: Lymphogenous or hematogenous metastasis

41 TIMOMA PRONOSTICO FUNDAMENTALMENTE : Invasión capsular Multifactorial??: Tipo histológico Estadio Resecabilidad

42 TIMOMA TRATAMIENTO Resección quirúrgica completa es el tratamiento de entrada siempre que sea posible. Estadío Masaoka I: NO RT o QT adyuvante. Estadío Masaoka II con resección completa: RT adyuvante postoperatoria. Estadío Masaoka II o III con resección incompleta o márgenes quirúrgicos positivos: RT postoperatoria. Estadío Masaoka III o IVa inicialmente no resecables: QT neoadyuvante Si buena respuesta: Cirugía RT adyuvante. Alternativamente RT sola o RT + QT si cirugía de entrada no es técnicamente posible.

43 CARCINOMA TIMICO

44 CARCINOMA TIMICO Compuesto de células altamente atípicas con citoarquitectura similar a carcinomas de otras localizaciones. Linfocitos B, células plasmáticas y Linfocitos T maduros (CD1a-, CD3+, CD4+, CD8+). Aparentemente: Timoma Carcinoma tímico. Masas infiltrantes firmes con frecuentes áreas de cambios quísticos y necrosis. Áreas calcificadas. Encapsulados en 15%.

45 CARCINOMA TIMICO Poorly differentiated thymic carcinoma Low power photomicrograph shows cystic changes within a thymic carcinoma. The cysts are filled with pale eosinophilic secretions and are reminiscent of an acquired multilocular thymic cyst. (Hematoxylin and eosin, magnification 2.5x).

46 CARCINOMA TIMICO WHO histologic typing of tumors of the thymus Thymoma Type A (spindle cell; medullary) Type AB (mixed) Epithelial Tumors Type B1 (lymphocyte-rich; lymphocytic; predominantly cortical; organoid) Type B2 (cortical) Type B3 (epithelial; atypical; squamoid; well-differentiated thymic carcinoma) Thymic carcinoma (type C thymoma) Epidermoid keratinizing (squamous cell) carcinoma Epidermoid non-keratinizing carcinoma Lymphoepithelioma-like carcinoma Sarcomatoid carcinoma (carcinosarcoma) Clear cell carcinoma Basaloid carcinoma Mucoepidermoid carcinoma Papillary carcinoma Undifferentiated carcinoma

47 CARCINOMA TIMICO Raro: < 1% NM timo. Usualmente no asociado a síndromes paraneoplásicos. No patrón lobulado. CD5 tiñen las células epiteliales de varios carcinomas tímicos, 40% de timomas atípicos pero no carcinomas de otros sitios incluido pulmón. p53 con alta frecuencia de expresión ha sido reportada en carcinoma tímico pero no en timoma, pero no confirmada por experiencia clínica.

48 CARCINOMA TIMICO Poorly differentiated squamous cell carcinoma of the thymus The multilobulated appearance of a thymoma is lacking. This tumor is composed of highly atypical cells with pleomorphic nuclei and a high mitotic rate. Although immature lymphocytes of T cell type are missing, a lymphoplasmacytic reaction can be prominent.

49 CARCINOMA TIMICO Tomografía de tórax en paciente con carcinoma tímico. Fotografía de la pieza quirúrgica de un carcinoma tímico.

50 CARCINOMA TIMICO PRONOSTICO Suster & Rosai (Cancer 1991; 67:1025). Low-grade histology Well differentiated squamous cell carcinoma Basaloid carcinoma Well differentiated mucoepidermoid carcinoma High-grade histology Lymphoepithelioma-like carcinoma Small cell neuro-endocrine carcinoma Undifferentiated/anaplastic carcinoma Clear cell carcinoma Sarcomatoid carcinoma

51 CARCINOMA TIMICO PRONOSTICO Grado histológico tiene significado pronóstico. Hallazgos de peor pronóstico: Márgenes tumorales infiltrados. Ausencia de patrón lobular de crecimiento. Atipia nuclear de alto grado y necrosis. > 10 mitosis/10 campos.

52 CARCINOMA TIMICO TRATAMIENTO De acuerdo a Estadiaje de Masaoka.

53 GRACIAS!!

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