Revisión. Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente

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1 Revista digital de Ecografía Clínica Septiembre, 2010 Volumen 1, número 3 Revisión Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente María Velasco Ruiz, María Luz Parra Gordo, Isabel Pena Fernández, Beatriz Bandrés Carballo, Francisco Javier González Sendra, Mónica Caba Cuevas, Dámaso Peláez Suárez Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid La ecografía es el principal método de imagen para valorar el escroto. Para la exploración, el paciente debe colocarse en decúbito supino, con una toalla entre los muslos para ayudar a sostener el escroto. Se coloca el pene sobre el abdomen del paciente y se cubre éste con otra toalla. Debería usarse un gel caliente, pues el frío provoca una respuesta cremastérica y el engrosamiento secundario del escroto, que dificulta la exploración completa. ANATOMÍA Los testículos adultos son unas glándulas ovoideas que tienen 3-5 cm de longitud, 2-4 cm de anchura y 3 cm de diámetro anteroposterior. El volumen normal es de ml. El tamaño testicular disminuye con la edad. El testículo normal tiene una textura ecográfica granular homogénea, formada por ecos de intensidad media distribuidos de forma uniforme. Los túbulos seminíferos convergen para formar la rete testis, que se sitúa en el mediastino testicular. El mediastino aparece como una imagen triangular hiperecogénica alargada, de localización periférica. La rete testis conecta con la cabeza del epidídimo a través de los conductos eferentes. El epidídimo es una estructura curva de 6-7 cm de longitud que ocupa la zona posterolateral del testículo. Está formado por la cabeza, el cuerpo y la cola. La cabeza del epidídimo (10-12 mm) es semilunar, de bordes redondeados, y su ecogenicidad es similar a la del testículo. Por debajo continúa con el cuerpo (menos de 4 mm) y la cola, que son hipoecogénicos respecto al testículo (figura 1). El apéndice testicular es una pequeña estructura ovoide que suele localizarse en el polo superior del testículo o en el surco existente entre el testículo y la cabeza del epidídimo. Se identifica en las ecografías en el 80% de los casos y se visualiza mejor cuando existe hidrocele. Figura 1.- Anatomía ecográfica de testículo y epidídimo. Las flechas señalan la cabeza y la cola en la foto superior, y el cuerpo en la foto inferior. El cordón espermático está formado por el conducto deferente, las arterias (cremastérica, deferente y testicular), el plexo venoso pampiniforme, los vasos linfáticos y los nervios testiculares. En la ecografía se localiza inmediatamente por debajo de la piel y cuesta distinguirlo de las partes blandas adyacentes del conducto inguinal. Se puede visualizar dentro del escroto cuando existe un hidrocele o utilizando la ecografía doppler de flujo en color. El flujo sanguíneo testicular depende sobre todo de las arterias deferente, cremastérica y testicular. Las arterias testiculares nacen de la cara anterior de la aorta, inmediatamente por debajo de las arterias renales, y discurren por el conducto inguinal junto con el cordón espermático hacia la cara posterosuperior de los testículos. De ellas salen las arterias principales del testículo, que se localizan periféricamente y se denominan arterias capsulares. El registro arterial testicular muestra M, Peláez Suárez D. Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente. EuroEco 2010;1(3):

2 un patrón de baja resistencia. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE Uno de los principales papeles de la ecografía es la evaluación de las masas escrotales y su situación dentro o fuera del testículo: la gran mayoría de las masas extratesticulares son benignas, pero las masas intratesticulares tienen gran probabilidad de ser malignas. Además de la localización, también es importante determinar si la masa es quística o sólida, si tiene vascularización interna detectada con doppler y si es palpable. Lesiones extratesticulares La masa testicular más frecuente es el espermatocele. Consiste en una lesión quística en la cabeza del epidídimo y rellena de líquido que contiene espermatozoides (figura 2). Pueden verse ecos débiles en el interior y tabiques en los de gran tamaño. Los quistes de epidídimo contienen líquido seroso. Ambas lesiones son benignas, indistinguibles y no suelen producir síntomas, excepto los relacionados con el efecto de masa (figura 3). complicados por infecciones o hemorragias. Aparecen como colecciones complejas con ecos y septos internos, y, a menudo, con hiperemia de la pared escrotal (figuras 5 y 6). Figura 4.- A) Hidrocele moderado no complicado. B) Hidrocele de gran tamaño. Figura 5.- A) Hidrocele complejo multitabicado que contiene ecos débiles, también llamado piocele (P). B) Piocele con aumento de la vascularización testicular (T) en el estudio doppler en el contexto de una orquitis. Figura 2.- A) Espermatocele anecoico de pequeño tamaño en la cabeza del epidídimo. B) Espermatocele de gran tamaño con ecos internos. Figura 6.- A) Hidrocele postraumático multitabicado que contiene ecos débiles, también llamado hematocele (flecha). B) Hematocele con ecos internos (flecha). Figura 3.- Quiste de pequeño tamaño anecoico en la cabeza del epidídimo. Los hidroceles son colecciones líquidas que se originan en el espacio virtual de la tunica vaginalis (figura 4). La mayoría son idiopáticos. Cuando el líquido se acumula en el cordón espermático recibe el nombre de funiculocele o hidrocele del cordón. Los pioceles y hematoceles son hidroceles Los varicoceles son venas peritesticulares dilatadas (más de 2 mm) que se forman como consecuencia de válvulas incompetentes en las venas espermáticas (figura 7). Debido a que la arteria mesentérica superior comprime a la vena renal izquierda, la presión sobre el lado izquierdo es superior a la del lado derecho, y esto explica por qué el 85% de los varicoceles son izquierdos; el 15% son bilaterales. Si se detecta un varicocele aislado en el lado derecho, debe considerarse la posibilidad de compresión de la vena espermática derecha por masas retroperitoneales, o un situs inversus. Generalmente no provocan dolor o molestias hasta que alcanzan un tamaño grande. Sin embargo, incluso los pequeños no palpables, pueden causar infertilidad. La ecografía testicular muestra los varicoceles como numerosos canales tubulares, tortuosos y dilatados en los tejidos pe- M, Peláez Suárez D. Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente. EuroEco 2010;1(3):

3 ritesticulares. El diagnóstico debe hacerse cuando el flujo aumentado mediante maniobra de Valsalva es persistente (más de 1 segundo) o las venas aparecen dilatadas en la ecografía en la escala de grises. Algunas veces afectan a las venas intratesticulares (figura 8). Los tumores extratesticulares son raros. El más frecuente es el tumor adenomatoideo, lesión benigna que procede del epidídimo o de la tunica vaginalis, con apariencia ecográfica variable (figura 10). Figura 10.- Tumor adenomatoideo, hiperecogénico y de morfología ovoidea, con vascularización periférica en el estudio doppler. Los tumores de partes blandas (lipomas, liposarcomas, leiomiomas, leiomiosarcomas) y las metástasis también pueden desarrollarse en el escroto. Debemos sospechar la existencia de una neoplasia cuando se observan grandes masas sólidas o complejas en la región peritesticular. Figura 7.- Varicocele en situación basal (A) y tras maniobra de Valsalva en estudio doppler (B). Lesiones intratesticulares Los quistes intratesticulares no suelen ser palpables, aun cuando sean de gran tamaño. Debemos sospechar un tumor quístico si son multitabicados, con ecos en su interior, componentes sólidos, una pared engrosada o presentan vascularización interna detectable (figura 11). Una variedad son los quistes de la túnica albugínea, que suelen palparse con facilidad (figura 12). Figura 8.- Varicocele intratesticular con vascularización en el estudio doppler. Podemos encontrar otras lesiones benignas, como las calcificaciones en la bolsa escrotal o escrotolitos (figura 9). Figura 11.- Quiste intratesticular. Figura 9.- Escrotolitos con sombra acústica posterior. La ectasia de la rete testis muestra múltiples espacios tubulares o quísticos de pequeño tamaño que reemplazan y agrandan el mediastino del teste. Suele ser bilateral. No requiere seguimiento periódico (figura 13). En la microlitiasis testicular se forman concreciones laminadas en la luz de los conductos seminíferos, que aparecen como pequeñas ecorrefringencias sin sombra acústica en el parénquima testicular. La microlitiasis clásica se define como la observación de 5 o más microlitos (figura 14). Se asocia a numerosas patologías, la más M, Peláez Suárez D. Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente. EuroEco 2010;1(3):

4 importante de ellas el tumor testicular. Cuando un paciente comienza con un tumor en uno de los testículos y tiene microlitiasis en el contralateral, el riesgo de neoplasia intratubular de células germinales (carcinoma in situ) está claramente aumentado, por lo que es necesaria la biopsia del testículo no afectado. pared del escroto. La primera consecuencia hemodinámica es la obstrucción venosa, seguida de la Figura 15.- Epididimitis. Cola del epidídimo (E) aumentada de tamaño, hipoecoica y con aumento de la vascularización. Figura 12.- Quiste de la túnica albugínea (A). Figura 13.- Ectasia de la rete testis (flechas). Figura 14.- Microlitiasis testicular. Pequeñas ecorrefringencias sin sombra acústica. En la orquioepididimitis se visualiza aumento del tamaño con disminución de la ecogenicidad y aumento de la vascularización del epidídimo (figuras 15 y 16). El paciente presenta dolor en la exploración sin una masa palpable. Puede evolucionar a un absceso, que se visualiza como colección líquida compleja, avascular, con intensa hiperemia periférica (figura 17). La torsión testicular se produce como resultado de una débil inserción de los testículos en la Figura 16.- A) Orquitis izquierda con áreas hipoecoicas correspondientes a pequeños abscesos (flecha). B) Hipervascularización en el estudio doppler. la obstrucción del flujo arterial y la isquemia testicular. Se puede producir el infarto cuatro horas después de la aparición de los síntomas. Sin embargo, si el grado de torsión es bajo ( grados), los testículos pueden permanecer viables durante más de 24 horas. La ecografía convencional muestra anomalías inespecíficas; la clave M, Peláez Suárez D. Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente. EuroEco 2010;1(3):

5 diagnóstica es la ausencia de vascularización o la disminución asimétrica de la misma en el testículo afectado (figura 18). Figura 17.- Absceso intratesticular: colección hipoecogénica compleja (flecha), avascular en el estudio doppler. La ecografía tiene alta sensibilidad (95-100%) para la detección de tumores testiculares. Existen numerosas lesiones que pueden simular tumores testiculares (infartos, orquitis focales, fibrosis, hematomas, abscesos, sarcoidosis, tuberculosis y tejido suprarrenal no funcionante). La historia clínica del paciente nos ayuda en el diagnóstico. Es importante tener en cuenta que la mayoría de las lesiones intratesticulares palpables son tumores y que la mayoría de los tumores tienen vascularización detectable. Los tumores testiculares de células germinales son las neoplasias más frecuentes en varones jóvenes. Suelen manifestarse como una masa palpable dolorosa. Los seminomas son homogéneos e hipoecogénicos, hasta que adquieren un gran tamaño y en ese momento se convierten en heterogéneos. Las calcificaciones y las alteraciones quísticas son raras en estos tumores (figuras 20 y 21). Los tumores mixtos de células germinales comprenden distintas combinaciones de seminoma, teratoma, carcinoma de células embrionarias y coriocarcinoma. Habitualmente son heterogéneos y, a menudo, tienen calcificaciones y elementos quísticos. Figura 18.- Torsión testicular derecha con áreas hipoecoicas (flecha), distorsión del parénquima y disminución de la vascularización con respecto al contralateral. En el traumatismo testicular hay que valorar si la túnica albugínea está o no rota. Si está rota, se requiere la intervención en las primeras 72 horas para mantener la viabilidad testicular. El traumatismo testicular puede aparecer como defectos lineales testiculares, con la ecogenicidad aumentada o disminuida o deformidad y distorsión testicular (figura 19). El traumatismo pueden inducir la torsión testicular, por lo que el estudio doppler debe realizarse de forma rutinaria. Figura 19.- Traumatismo testicular. Teste izquierdo con traumatismo agudo, hipoecoico y distorsionado (A). En control ecográfico a los 6 meses, se aprecia ausencia de vascularización intratesticular (B). Figura 20.- Seminoma de gran tamaño, hiperecogénico y ovoideo con vascularización periférica en el estudio doppler. Figura 21.- Seminoma hipoecocico, lobulado y con vascularización intratumoral en teste con microlitiasis. La mayoría de los tumores germinales tienen vascularización interna en el estudio doppler; algunos tienen gran vascularización. Es útil el estudio de adenopatías retroperitoneales cerca de los riñones en masas testiculares y a la inversa: siempre que se detecte una adenopatía retroperitoneal en un varón joven, debe descartarse la existencia de un tumor testicular. Los tumores de células no germinales representan el 5-10% de los tumores testiculares. La mayoría son tumores de células de Leydig y de Sertoli (figura 22). Aunque la mayoría son benignos, pueden producir alteraciones hormonales, y siempre deben extirparse, pues no pueden diferenciarse de los tumores de células germinales. Aparecen como masas sólidas con ecogenicidad variable y vascularización detectable. M, Peláez Suárez D. Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente. EuroEco 2010;1(3):

6 Figura 22.- A) Tumor de células de Leydig, que aparece como lesión hipoecoica, de morfología redondeada. B) Tumor de células de Leydig (flecha) hipervascularizado en el estudio doppler. El quiste epidermoide es un tumor benigno que contiene derivados ectodérmicos. Se muestran como masas hipoecogénicas con un anillo calcificado hiperecogénico, o múltiples láminas internas concéntricas que simulan capas de cebolla. Los testículos pueden ser asiento de metástasis, más en ancianos. Se visualizan una o varias masas focales con ecogenicidad variable. En el linfoma y la leucemia la quimioterapia no atraviesa la barrera sanguínea del testículo y la enfermedad puede persistir mientras remite en el resto del organismo. Pueden aparecer como masas hipoecogénicas focales unilaterales o bilaterales o como una infiltración testicular difusa. La atrofia y la fibrosis testicular pueden causar regiones hipoecogénicas en el testículo que se disponen en un patrón lineal y producen una imagen estriada de los testículos. Si se van haciendo confluentes, pueden confundirse con tumores (figura 23). Figura 23.- Testículo derecho atrófico. Testículo izquierdo normal. Criptorquidia Aproximadamente el 80% de los testículos no descendidos al escroto se localizan en el canal inguinal. Los testículos intraabdominales se retienen en el retroperitoneo desde el nivel de los riñones hasta el anillo inguinal interno. El riesgo de que en ellos aparezcan tumores de células germinales es más de 40 veces superior al de la población general. Este riesgo se iguala si se recolocan los testículos en el escroto antes de los cinco años de edad (figura 24). Figura 24.- Testículo criptorquídico con seminoma, que aparece en imagen A como una lesión hipoecoica, compleja y de morfología lobulada (flecha), con aumento de la vascularización intratumoral en el estudio doppler (B). CONCLUSIÓN La ecografía sigue siendo el principal método de imagen empleado para valorar el escroto. En las lesiones hipoecoicas podemos utilizar la clínica y el patrón de vascularización para un diagnóstico diferencial (tabla 1). La correcta identificación de las lesiones evitará actuaciones yatrogénicas en nuestros pacientes. Tabla 1.- Diagnóstico diferencial de los testículos hipoecogénicos aumentados de tamaño. PATOLOGÍA EXPLORACIÓN FLUJO Orquitis Dolor Aumentado Torsión Dolor Disminuido Linfoma No dolor Aumentado Seminoma No dolor Disminuido BIBLIOGRAFÍA Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scrotum. Radiology 2003;227: Bhatt S, Dogra VS. Role of US in Testicular and Scrotal Trauma. Radiographics 2008;28: Dogra VS, Gottlieb RH, Rubens DJ, Liao L. Benign intratesticular cystic lesions: US Features. Radiographics 2001;21:S273-S281. Leung ML, Gooding GA, Williams RD. High resolution sonography of scrotal contents in asymptomatic subjects. AJR Am J Roentgenol 1984;143: Silverberg E. Cancer in young adults (ages 15 to 34). CA cancer J Clin 1982;32: Middlenton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Aparato genitourinario. En: Ecografía. 2ª edición. Madrid: Marban 2007; Thurston W, Wilson SR. El escroto. En: Rumack CM. Diagnóstico por ecografía. 3ª edición. Madrid: Elsevier Mosby 2006; M, Peláez Suárez D. Evaluación ecográfica de la patología testicular más frecuente. EuroEco 2010;1(3):

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