Diagnóstico actual del cáncer pulmonar: rol de EBUS-TBNA desde la perspectiva del Anátomo-Patólogo.

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1 Diagnóstico actual del cáncer pulmonar: rol de EBUS-TBNA desde la perspectiva del Anátomo-Patólogo. Dra. Yumay Pires N. Servicio de Anatomía Patológica Clinica Alemana

2 12,9% del total de nuevos casos de cáncer en 2012 Mortalidad Incidencia = 0,87 19,4% del total de muertes por cáncer Globocan 2012

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4 Procedimientos diagnósticos en cáncer de pulmón Fibrobroncoscopía con biopsia transbronquial, cepillado y lavado bronquial Biopsia percutánea transtorácica con aguja fina guiada por TAC Mediastinoscopía con biopsia

5 Etapificación del mediastino Imágenes (CT, PET-CT) Quirúrgica (Mediastinoscopía cervical, Video- Mediastinoscopía) TBNA convencional, PPC Punción guiada por US (EBUS, EUS) Detterbeck F, et al., Chest 2007; 132: 202S

6 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 45 (2014)

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9 Rintoul R. Endoscopy 2006; 38(S1): S110-S113

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12 ROSE: Rapid on-site evaluation

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15 ROSE: Rapid on-site evaluation Falsos positivos y negativos Consume material necesario para estudios complementarios Consume tiempo del Patólogo Prolonga duración del procedimiento En manos de operadores de EBUS-TBNA experimentados no aumenta el rendimiento

16 ROSE: Rapid on-site evaluation Debería aplicarse en casos seleccionados: Repetición del procedimiento luego de muestra no diagnóstica Reservar muestra para citometría de flujo o cultivo Fase precoz de entrenamiento del operador de EBUS- TBNA (curva de aprendizaje)

17 ADECUACY : Calidad de la muestra Cualitativo: Presencia de linfocitos e histiocitos con pigmento antracótico o cuerpos tingibles Presencia de tumor Contaminantes (células epiteliales bronquiales, histiocitos, células mesoteliales, cartílago y células glandulares) Cuantitativo: > 40 linfocitos / 10 HPF > 5 LPF con > 100 linfocitos en c/u < 2 grupos de células bronquiales / LPF

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20 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo de biopsias pequeñas y citologías (IASLC/ATS/ERS 2011) J Thorac Oncol 2011

21 Nueva terminología para biopsias pequeñas y citologías (IASLC/ATS/ ERS 2011) Adenocarcinoma (patrones) Adenocarcinoma con patrón lepídico Adenocarcinoma invasor mucinoso/con patrón lepídico Adenocarcinoma con carácterísticas coloideas Adenocarcinoma con carácterísticas fetales Adenocarcinoma con características entéricas Morfología / tinciones Clasificación OMS 2015 Patrones morfológicos claros de adenocarcinoma Lepídico Acinar Papilar Sólido Micropapilar Adenoca. mínimamente invasor, AIS, Adenocarcinoma invasor con componente lepídico Adenocarcinoma invasor mucinoso Adenocarcinoma coloideo Adenocarcinoma fetal Adenocarcinoma entérico

22 Nueva terminología para biopsias pequeñas y citologías (IASLC/ATS/ ERS 2011) Adenocarcinoma (patrones) Adenocarcinoma con patrón lepídico Adenocarcinoma invasor mucinoso/con patrón lepídico Adenocarcinoma con carácterísticas coloideas Adenocarcinoma con carácterísticas fetales Adenocarcinoma con características entéricas Morfología / tinciones Clasificación OMS 2015 Patrones morfológicos claros de adenocarcinoma Lepídico Acinar Papilar Sólido Micropapilar Adenoca. mínimamente invasor, AIS, Adenocarcinoma invasor con componente lepídico Adenocarcinoma invasor mucinoso Adenocarcinoma coloideo Adenocarcinoma fetal Adenocarcinoma entérico

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24 Nueva terminología para biopsias pequeñas y citologías (IASLC/ATS/ ERS 2011) Carcinoma no células pequeñas, favorece adenocarcinoma Morfología / tinciones Clasificación OMS 2015 Sin patrones morfológicos claros de adenocarcinoma pero TTF1+; Napsin A+ Adenocarcinoma (patrón sólido puede ser un componente del tumor) Carcinoma escamoso Patrones morfológicos claros de carcinoma escamoso Carcinoma escamoso Carcinoma no células pequeñas, favorece carcinoma escamoso Sin patrones morfológicos claros de carcinoma escamoso pero p40+ Carcinoma escamoso Carcinoma no células pequeñas Sin patrones morfológicos ni inmunohistoquímicos claros de adenocarcinoma, carcinoma escamoso ni neuroendocrino Carcinoma de células grandes

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27 Nueva terminología para biopsias pequeñas y citologías (IASLC/ATS/ERS 2011) Clasificación OMS 2015 Carcinoma de células pequeñas Carcinoma no células pequeñas con morfología y marcadores neuroendocrinos +, posible carcinoma neuroendocrino de células grandes Patrones morfológicos de adenocarcinoma y carcinoma escamoso: Carcinoma de células no pequeñas (comentario) Sin patrones morfológicos de adenocarcinoma ni carcinoma escamoso, pero TTF1+ y p40+: Carcinoma de células no pequeñas (comentario) Carcinoma de células pequeñas Carcinoma neuroendocrino de células grandes Carcinoma adenoescamoso (cada componente 10%) Adenocarcinoma, Carcinoma escamoso, carcinoma adenoescamoso o carcinoma de células grandes con IHQ poco clara Carcinoma de células no pequeñas con carcinomas de células fusadas y/o de células gigantes Carcinomas pleomórfico, de células fusadas y/o de células gigantes

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29 Cromogranina

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32 When Should Molecular Testing of Lung Cancers Be Performed? 1.3: Recommendation: In the setting of more limited lung cancer specimens (biopsies, cytology) where an adenocarcinoma component cannot be completely excluded Arch Pathol Lab Med. 2013

33 When Should Molecular Testing of Lung Cancers Be Performed? 1.4: Recommendation: To determine EGFR and ALK status for initial treatment selection, primary tumors or metastatic lesions are equally suitable for testing. Arch Pathol Lab Med. 2013

34 When Should a Patient Specimen Be Tested for EGFR Mutation or ALK Rearrangement? 2.1a: At the time of diagnosis for patients presenting with advanced stage disease (stage IV according to the 7th edition Tumor Node Metastasis (TNM) staging system) who are suitable for therapy or at time of recurence or progression in patients who originally presented with lower stage disease but were not previously tested. Arch Pathol Lab Med. 2013

35 How Rapidly Should Test Results Be Available? 3.1: Expert consensus opinion: EGFR and ALK results should be available within two weeks (10 working days) of receiving the specimen in the testing laboratory. Arch Pathol Lab Med. 2013

36 How Should Specimens Be Processed for EGFR Mutation Testing? 4.2: Expert consensus opinion: Cytologic samples are also suitable for EGFR and ALK testing, with cell blocks being preferred over smear preparations. Arch Pathol Lab Med. 2013

37 How Should EGFR Testing Be Performed? 6.2: Expert consensus opinion: Laboratories should use EGFR test methods that are able to detect mutations in specimens with at least 50% cancer cell content, although laboratories are strongly encouraged to employ (or have available at an external reference laboratory) more sensitive tests that are able to detect mutations in specimens with as little as 10% cancer cells. Arch Pathol Lab Med. 2013

38 How Should ALK Testing be Performed? 9.1: Recommendation: Laboratories should use an ALK FISH assay using dual-labeled break-apart probes for selecting patients for ALK-TKI therapy Arch Pathol Lab Med. 2013

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40 ROS1 Activación por fusión con otros genes (CD74 y SLC34A2) Target para inhibidor ALK-EML4/MET/ROS1 (Crizotinib) 57% de respuesta Sobrevida libre de progresión de 6 meses

41

42 Manejo de muestras pequeñas Fijación de biopsias en formalina durante 6-24 hrs Fijación de citologías en alcohol Citología block celular Diagnóstico de tipo histológico Marcadores IHQ limitados

43 Manejo de muestras pequeñas Determinar calidad/suficiencia de la muestra para tests moleculares standard (secuenciación Sanger/Cobas) Selección de la zona más adecuada (microdisección) Re-biopsias (nuevo tipo histológico, nuevos tests moleculares)

44 Otras aplicaciones de EBUS-TBNA

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46 CDX2

47 7913

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49 BRST2 RPG CerbB2

50 9449

51 CD10

52

53 CD99

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55 Calretinina

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57 S100

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63 Conclusiones EBUS-TBNA Procedimiento de empleo creciente para la evaluación de patologías pulmonares y mediastínicas Primera elección para el diagnóstico y etapificación de cáncer pulmonar en guías de Sociedades clínicas y quirúrgicas en USA/Europa

64 Conclusiones EBUS-TBNA Mínimamente invasivo Bajo riesgo realizado por operador experimentado Sedación Ambulatorio Costo-efectivo Elevada sensibilidad, especificidad y VPN Permite la realización de IHQ y tests moleculares Requiere máxima optimizacíon de la muestra por parte del Patólogo

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